Peritonite por Candida albicans
INTRODUÇÃO
As espécies de Candidatornaram-se patogénios predominantes em doentes críticos,
causando um largo espectro de doenças invasivas como candidémia associada a
dispositivos intra-vasculares, candidíase disseminada, endocardite,
tromboflebite, osteomielite, entre outros. As formas mais frequentes de
candidíase invasiva são a candidémia e a peritonite por Candida, mas
contrariamente à candidémia, as dificuldades clínicas e microbiológicas
inerentes ao diagnóstico de peritonite são o principal problema1.
Uma peritonite é definida como uma inflamação da membrana serosa que reveste e
delimita a cavidade abdominal e os órgãos nela contidos. É normalmente
ocasionada pela ocorrência de uma infecção no ambiente estéril peritoneal,
resultando no desenvolvimento de um exsudato purulento na cavidade peritoneal.
De acordo com o mecanismo de produção da peritonite, que condicionará os
germens nela implicados, as infecções peritoneais são classificadas como
primárias (espontâneas), secundárias (relacionada com um processo patológico de
um órgão visceral) ou ainda terciárias (infecção peritoneal persistente ou
recorrente após uma correcta terapêutica inicial), esta última uma entidade mal
definida.
CASO CLÍNICO
Doente do sexo masculino, de 54 anos de idade, com o diagnóstico estabelecido
de cirrose hepática etílica, classe C da classificação de Child-Pugh, admitido
por hemorragia digestiva alta (hematemeses e melenas) com instabilidade
hemodinâmica. Ao exame objectivo apresentava encefalopatia porto-sistémica de
grau 2, coloração ictérica da pele e mucosas e uma volumosa ascite sob tensão.
Analiticamente apresentava anemia (hemoglobina - 7,5 g/dL), leucocitose (14,1
G/L), protrombinémia de 24%, hiponatrémia (123 mmol/L), hipoalbuminémia (1,7
mg/dL) e alteração das provas hepáticas: aspartato aminotransferase de 59 U/L
(< 35), alanina aminotransferase de 45 U/L (< 45), γ-glutamil-transpeptidase de
22 U/L (< 55), fosfatase alcalina de 76 U/L (40 - 150) e bilirrubina total de
3,7 mg/dL (0,3 - 1,2). A endoscopia digestiva alta mostrou uma esofagite
extensa e múltiplas ectasias vasculares antrais (Fig. 1). O estudo do líquido
ascítico foi compatível com peritonite bacteriana (contagem celular diferencial
com 438 polimorfonucleares neutrófilos/mm3) e o seu exame microbiológico
positivo para Staphylococcus aureosmeticilino-resistente. Com o início de
terapêutica antibiótica com vancomicina assistiu-se a uma melhoria clínica
inicial, traduzida por uma redução da contagem de polimorfonucleares
neutrófilos (144/mm3) no líquido ascítico, sem identificação de bactérias mas
com isolamento de Candida albicansno exame microbiológico da ascite. A
citologia demonstrou abundantes hemácias, alguns linfócitos e células
mesoteliais em placards, muito balonizadas e necrosadas. Ao exame objectivo,
no estudo radiográfico do tórax e abdómen (Fig. 2) e no exame do líquido
ascítico (proteínas totais - 1,3 g/dL, glicose - 122 mg/dL e LDH - 68 U/L) não
se verificaram alterações suspeitas da presença de perfuração de víscera oca.
Apesar da terapêutica com fluconazol ocorreu agravamento da função renal, dos
parâmetros hemodinâmicos e alterações electrolíticas graves. Uma segunda
amostra de líquido ascítico mostrou um agravamento da contagem de
polimorfonucleares neutrófilos (5200 células/mm3 com 81% de neutrófilos)
persistindo o isolamento de Candida albicans no exame microbiológico. O estudo
bioquímico desse líquido foi o seguinte: proteínas totais - 1,9 g/dL; glicose -
61 mg/dL; LDH - 396 U/L; amilase - 1308 U/L. O agravamento clínico traduziu-se
num desfecho fatal, impossibilitando a realização de outros exames
complementares.
Fig. 1. Múltiplas ectasias vasculares antrais radiando para o piloro.
Fig. 2.Radiografia do tórax sem evidência de ar ou calote gasosa subfrénica ou
de pneumoperitoneu.
DISCUSSÃO
A etiologia mais comum da peritonite primária é a peritonite bacteriana
espontânea. Sobrevém como complicação em 10 a 30% dos indivíduos com doença
hepática crónica e ascite. O termo espontânea foi-lhe atribuído de forma a
distingui-la de uma peritonite cirúrgica ou secundária2. As evidências actuais
sugerem que as formas espontâneas da infecção de líquido ascítico são a
consequência de um sobrecrescimento de um organismo específico no intestino e
sua translocação através do epitélio gastrointestinal para os nódulos
linfáticos mesentéricos, resultando numa bacteriémia espontânea e subsequente
colonização do líquido ascítico3. Em mais de 90% dos casos a infecção
monomicrobiana é causada por bactérias habituais da flora intestinal. Os mais
comuns são os bacilos entéricos Gram-negativos, predominando a Escherichia
colique se identifica em metade dos casos. Os cocos Gram-positivos
(Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus) sobrevêm em 30% dos casos, e uma
miscelânea residual, tal como Listeria monocitogenes, Pasteurela multocida,
organismos anaeróbios ou microaerófilos, está presente muito casualmente4.
A peritonite secundária, a mais frequente forma de peritonite, resulta de um
processo infeccioso da cavidade peritoneal secundária à inflamação, perfuração
ou isquémia de um órgão intra-abdominal ou estrutura retroperitoneal. A causa é
normalmente mecânica, como uma úlcera péptica perfurada ou um lúmen apendicular
obstruído originando apendicite. Enquanto os antibióticos são a base da
terapêutica da peritonite primária, uma intervenção cirúrgica ou uma drenagem
percutânea são necessárias para a resolução de uma peritonite secundária. Estas
medidas, combinadas com um suporte fisiológico adequado, resultam no tratamento
do processo infeccioso na maioria dos casos. No entanto, é reconhecido que o
tratamento anti-microbiano ou cirúrgico adequado nem sempre resulta na
resolução de todos os casos de peritonite, primária ou secundária,
principalmente em doentes com comorbilidades graves associadas. Alguns destes
doentes desenvolvem uma síndrome caracterizada por uma infecção intra-abdominal
difusa, disfunção orgânica progressiva e inflamação sistémica prolongada em
relação com infecção peritoneal recorrente com organismos de baixa
patogenicidade intrínseca. A mortalidade é elevada e a terapêutica
invariavelmente ineficaz. Esta síndrome tem sido denominada como peritonite
terciária e poderá ser definida como a persistência ou recorrência de uma
infecção intra-abdominal apesar de uma terapêutica aparentemente adequada
contra uma peritonite primária ou secundária5. Em casos de peritonite
bacteriana secundária as culturas são normalmente polimicrobianas, com uma
flora onde predominam organismos aeróbios Gram-negativos como Escherichia colie
anaeróbios como Bacilus fragilis, Clostridiume Enterococcus spp.Em contraste,
microrganismos relativamente não patogénicos (Candida spp.e Staphylococcus
epidermidis) predominam nos episódios de peritonite terciária5. Este facto
poderá ser o reflexo de pressões bacteriológicas desencadeadas pela
antibioterapia, uma vez que estes microrganismos são resistentes à maioria dos
antibióticos de primeira linha usados numa fase inicial, ou, alternativamente,
reflectir um grau crescente de disfunção imunitária coincidente com a
deterioração da função orgânica global. A sua incidência em doentes requerendo
admissão em Unidades de Cuidados Intensivos por infecções abdominais graves
pode atingir valores de 50 a 74%, podendo a taxa de mortalidade atingir os 63%
em doentes com infecção por Candida6. A superinfecção da peritonite terciária
poderá resultar de uma translocação das espécies infectantes do tracto
gastrointestinal adjacente, uma vez que a flora característica da peritonite
terciária inclui os mesmos organismos que mostram um sobrecrescimento no tracto
digestivo proximal em doentes com doença grave.
Uma peritonite em indivíduos com doença hepática e ascite pode ser secundária a
uma condição local abdominal que exija cuidados cirúrgicos, ou,
alternativamente, ser espontânea na sua origem. O significado do isolamento de
fungos do líquido ascítico de doentes com cirrose hepática é questionável e não
existem quaisquer critérios definindo uma entidade que se poderia designar como
peritonite fúngica espontânea. De facto, excluindo-se casos de peritonite
secundária por perfuração de víscera oca, abcesso abdominal ou cirurgia
recente, o isolamento de fungos de ascite cirrótica é um evento muito raro,
estando até à data muito poucos casos descritos na literatura7-10. A esse
propósito, Wormser e col.defendem que a presença de espécies de Candidano
líquido ascítico destes doentes, embora pouco comum, será bastante
significativa e o seu isolamento na ausência de diálise peritoneal, cirurgia
abdominal recente ou factores para candidíase disseminada, deverá sugerir
especificamente perfuração gastrointestinal11. Contrariando esta opinião e
tendo como objectivo determinar o verdadeiro significado clínico e prognóstico
do isolamento de espécies de Candidano líquido ascítico, Sang-Ho Choi e
col.apresentaram um estudo retrospectivo de uma série de pacientes com cirrose
hepática e amostras de líquido ascítico positivas para espécies de Candida,
cuja investigação diagnóstica excluiu a presença de peritonite secundária.
Neste estudo, uma peritonite espontânea por Candidaestaria presente na
existência de um ou mais sinais de peritonite na ausência de outra possível
explicação. Na ausência de sinais de peritonite, estar-se-ia perante uma ascite
assintomática por Candida. A comparação destes dois grupos revelou que naqueles
com peritonite espontânea por Candidaestavam presentes os seguintes factores:
scoreMELD mais elevado, uso de antibióticos no mês anterior, dor abdominal,
contagem superior de polimorfonucleares neutrófilos no líquido ascítico (3530/
mm3versus 4/mm3), elevação da contagem leucocitária (8700/mm3versus 3300/mm3) e
uma taxa de mortalidade bastante mais elevada (cerca de 50%). A maioria dos
doentes pertencia à classe C da classificação de Child-Pughou era portadora de
carcinoma hepatocelular. Uma contagem de polimorfonucleares neutrófilos
superior a 315/mm3 foi, neste estudo, o valor associado a maior acuidade
diagnóstica, inferindo-se assim que o valor normalmente usado para a peritonite
bacteriana espontânea (250/mm3) poderia também servir como marcador da
peritonite espontânea por Candida12.
Porém, a maior frequência de casos de peritonites fúngicas descritos na
literatura não corresponde a doentes cirróticos, mas a doentes com substratos
clínicos bem definidos, nomeadamente doentes em programas de diálise
peritoneal, onde o organismo acede à cavidade peritoneal através de
contaminação exógena como complicação das frequentes manipulações próprias da
técnica13 ou após cirurgia abdominal por contaminação endógena ou exógena6. Há
também casos descritos relacionados com pancreatites e colecistites
necrosantes, abcesso ou pseudoquisto pancreático infectado em doentes com
pancreatite14, após perfuração do tracto gastrointestinal15, neoplasias intra-
abdominais, e, raramente, como complicação de uma candidíase disseminada
(muitas vezes associada a doença hematológica grave, medicação
imunossupressora, antibioterapia de largo espectro, quimioterapia e
dispositivos intra-vasculares). Alguns autores imputam as espécies de Candida
como o microrganismo mais frequentemente isolado na peritonite secundária ou
terciária1. Por este motivo, devemos ter em consideração a possibilidade do
envolvimento de espécies de Candidaem doentes com peritonite terciária, uma vez
que o crescimento destes microrganismos é despoletado pela exposição a
antibióticos de largo espectro e estados imunodeprimidos1.
O caso clínico exposto exemplifica as dificuldades diagnósticas e inerentes
implicações clínicas e terapêuticas que se seguem à identificação de Candida
albicansno líquido ascítico de um doente com cirrose hepática. Muitas vezes, a
ascite de uma peritonite secundária, ao separar o peritoneu visceral do
parietal, não permite o desenvolvimento da rigidez abdominal característica.
Deste modo, tendo presente a possibilidade de sobreposição das manifestações
clínicas entre uma peritonite espontânea e secundária nestes doentes, a sua
destrinça deverá ser baseada na análise do líquido ascítico, em estudos
imagiológicos e na resposta terapêutica. Se por um lado a mortalidade de uma
peritonite secundária atinge cerca de 100% caso a terapêutica assente apenas em
antibiótico sem intervenção cirúrgica, por outro, ela será também elevada se um
doente com peritonite bacteriana espontânea receber uma laparotomia exploradora
desnecessária. Por outro lado, são evidentes as dificuldades clínicas e
microbiológicas de um diagnóstico de peritonite fúngica. Dado que os fungos
constituem parte da flora fisiológica, a interpretação das amostras
microbiológicas pode ser complexa no que concerne à ocorrência de infecção no
seu sentido estrito. Os testes serológicos estão excluídos do arsenal
diagnóstico uma vez que, por um lado têm baixa sensibilidade, e por outro lado
não permitem a diferenciação entre colonização e infecção. Já o isolamento de
Candida em hemoculturas pode indiciar uma infecção sistémica grave, contudo o
seu valor é limitado pela técnica de obtenção da amostra, devendo os resultados
positivos não ser ignorados mas interpretados com cautela. O método mais eficaz
é o histológico. Como terapêutica, o fluconazol é o fármaco de escolha na
maioria dos casos. A dose recomendada para a candidíase invasiva é uma dose
inicial de 12 mg/kg seguida de 6 mg/kg/dia. No caso de doentes com exposição
prévia ao fluconazol, a terapêutica empírica consiste em fármacos com um
espectro antifúngico alargado: azóis (voriconazole), equinocandinas
(caspofungina, micafungina) ou anfotericina B. A terapêutica dever-se-á
prolongar durante 2 a 3 semanas1.
CONCLUSÃO
O presente caso ilustra a possibilidade de existência de infecção do líquido
ascítico por Candida, estabelecida em doentes com cirrose hepática avançada com
grave deterioração clínica. As espécies de Candidapertencem à flora normal do
tubo digestivo, sendo dos poucos organismos que fruto da sua resistência a
ambientes fortemente ácidos, residem no estômago e intestino proximal. O caso
de peritonite exposto parece englobar-se na definição de uma peritonite
terciária: uma infecção peritoneal recorrente com organismos de baixa
patogenicidade intrínseca, após uma terapêutica aparentemente adequada contra
uma peritonite bacteriana espontânea, neste caso por Staphylococcus
aureosmeticilino resistente. A colonização do líquido ascítico e posterior
infecção peritoneal por Candida albicanspoderá ter sido facilitada quer pelos
desequilíbrios provocados pela antibioterapia, que contribuíram para a
destruição da flora digestiva normal e sobreinfecção por Candida(resistente a
esses agentes), quer pela alteração da mucosa intestinal, típica em indivíduos
com hipertensão portal, permitindo a translocação parietal de formas
leveduriformes. Para isso poderá ter também ajudado a imunodepressão própria do
doente cirrótico, a deterioração clínica por insuficiência renal aguda e as
manobras terapêuticas agressivas instituídas. Todos estes factores poderiam ser
suficientes para explicar a instalação de uma peritonite terciária por
Candidana ausência de dados indicativos de uma peritonite secundária.
