Carcinoma de Pequenas Células do Esófago: Apresentação de dois Casos
INTRODUÇÃO
O carcinoma de pequenas células caracteriza-se por um comportamento biológico
agressivo e um mau prognóstico. Esta neoplasia, que tem como origem mais comum
o pulmão, tende a disseminar-se precocemente e, em mais de 60% dos casos, o
paciente apresenta doença disseminada no momento do diagnóstico. Este tipo de
tumor tem uma boa resposta inicial à quimioterapia, porém na maioria das vezes
esta resposta é temporária. A localização esofágica do carcinoma é rara, com
uma incidência estimada de 0,8% a 2,4% das neoplasias malignas do esófago.
Actualmente, existem cerca de 350 casos publicados desde a sua primeira
descrição em 1952, e na maioria, evidenciam a sua agressividade, mau
prognóstico e incertezas quanto à natureza da patologia e qual a melhor opção
terapêutica1-3.
CASO CLÍNICO
Caso 1:Paciente D.S., sexo masculino, de 64 anos, procurou apoio médico em
Dezembro de 2006, com queixas de disfagia progressiva e perda de peso (16 kg)
há oito meses. Referia ser ex-alcoólico (90 a 120 gramas de etanol/dia durante
20 anos, abstinente há 5 anos) e manter hábitos tabágicos (aproximadamente 30
cigarros/dia há 45 anos). Fazia-se acompanhar do resultado da Endoscopia
Digestiva Alta (EDA) que evidenciou uma lesão úlcero-vegetante aos 20 cm da
arcada dentária, friável e sangrante ao toque do aparelho e determinando
estenose parcial do lúmen esofágico. Foram realizadas biopsias da lesão que
revelaram um carcinoma neuroendócrino de pequenas células, o que foi confirmado
pelo estudo imuno-histoquímico (Fig. 1 e 2).
Fig. 1. Fotomicrografia de ninho de células tumorais ' Caso I. (Hematoxilina e
Eosina ' 200 x).
Fig. 2. A. Painel imuno-histoquímico ' Pancitoqueratina ' 400 x.
Fig. 2. B. Painel imuno-histoquímico ' Sinaptofisina ' 400 x.
Fig. 2. C. Painel imuno-histoquímico ' TTF1 ' 400 x.
No momento da admissão, o paciente apresentava anemia normocítica e
normocrómica, sem outras alterações em exames laboratoriais. Foi realizada
Tomografia Computadorizada (TC) de Tórax, que evidenciou a presença de dois
processos expansivos arredondados, estreitamente relacionados com as paredes
esofágicas, com efeito compressivo extrínseco sobre o lúmen, situados na porção
superior do esófago. Estas lesões expansivas estavam estreitamente relacionadas
e exerciam efeito compressivo sobre a aurícula esquerda e as veias pulmonares
superiores e inferiores anteriormente, sendo que posteriormente, estendiam-se
até a coluna vertebral e aorta. Adicionalmente, observou-se uma grande lesão
expansiva mediastínica apresentando áreas sugestivas de necrose no seu
interior, comprometendo a porção distal do esófago de maneira circunferencial,
iniciando-se na porção intertraqueobrônquica e estendendo-se caudalmente,
aparentemente fazendo corpo com uma lesão ganglionar localizada inferiormente à
carina. O parênquima pulmonar não apresentava alterações, excepto por enfisema
pulmonar com múltiplas bolhas subpleurais. A ecografia abdominal era normal.
Foi instituído tratamento com quimioterapia associada à radioterapia por se
tratar de um tumor localmente avançado. O paciente foi submetido a seis ciclos
de quimioterapia com a combinação dos agentes etoposido e carboplatina. Seguiu-
se tratamento com radioterapia sobre o mediastino, na dose de 50 Gy, que
terminou em Setembro 2007.
Houve remissão da doença, com melhoria dos sintomas. A EDA realizada cinco
meses após o tratamento não evidenciou lesão neoplásica. Porém, a resposta
obtida com a terapêutica não se manteve, havendo progressão local e sistémica
da doença, com óbito devido a infecção respiratória e metástases 16 meses após
o diagnóstico.
Caso 2:Paciente A.E.S., sexo masculino, 61 anos, procurou apoio médico em Maio
de 2009, com queixas de pirose há 6 meses, de início insidioso, progressiva,
agravada pela ingestão de alimentos cítricos, acompanhada de anorexia, perda de
peso (12 Kg em 6 meses) e disfagia para sólidos. Refere tabagismo (20 cigarros/
dia há 40 anos) e história de etilismo (60 a 90 gramas de etanol/dia nos dias
úteis e quantidades superiores a 150 gramas de etanol/dia nos fins-de-semana
durante 30 anos, abstinente há 10 anos).
A EDA revelou lesão irregular no segmento distal do esófago, junto à junção
esofago-gástrica, friável e sangrante ao toque da pinça, determinando estenose
parcial do lúmen esofágico. Foi realizada a biópsia da lesão, que revelou um
carcinoma neuroendócrino de pequenas células, o que foi confirmado pelo estudo
imuno-histoquímico (Fig. 3 e 4). A TC de Tórax evidenciou espessamento parietal
circunferencial do terço distal do esófago, determinando estenose luminal, sem
sinais de obstrução completa, de aspecto indeterminado, provavelmente
neoplásico. O parênquima pulmonar e grandes vasos apresentavam-se sem
alterações, excepto sinais de enfisema centro-acinar e subpleural. A TC do
Abdómen evidenciou pequenas formações nodulares hipodensas no fígado, medindo
aproximadamente 1 cm de diâmetro, somente visualizadas na fase portal,
localizadas nos segmentos hepáticos VII e VIII, de aspecto indeterminado. A
Cintigrafia Óssea demonstrou captação aumentada, em grau moderado, de 99 mTc '
MDP, na extremidade anterior do sétimo arco costal direito, não podendo
excluir-se doença metastática.
Fig. 3. Fotomicrografia de ninho de células tumorais ' Caso II. (Hematoxilina
e Eosina ' 200 x).
Fig. 4. Fotomicrografia de ninho de células tumorais evidenciando núcleos
ovais, atípicos e hipercromáticos ' Caso II. (Hematoxilina e Eosina ' 400 x).
Instituiu-se tratamento com quimioterapia e radioterapia local, devido à
extensão da doença. Após finalizar o quarto ciclo de quimioterapia com os
agentes Etoposido e Cisplatina e receber tratamento com radioterapia na dose de
46Gy, observou-se excelente resposta ao tratamento, com resolução completa dos
sintomas. Aguardam-se exames complementares após a terapêutica para correcta
avaliação prognóstica e eventual abordagem posterior.
DISCUSSÃO
O carcinoma de pequenas células de esófago caracteriza-se por uma rápida
progressão e agressividade, que resulta numa curta sobrevida e elevada
mortalidade. A sobrevida média estimada dos pacientes com carcinoma de pequenas
células de esófago é de 5,1 meses, independentemente do tratamento instituído4.
No 1º caso relatado neste artigo, o paciente teve uma sobrevida de 16 meses
após o diagnóstico, superando a média observada nos estudos publicados. Casas e
col (1996) realizaram a revisão dos casos de 199 pacientes e estimaram o tempo
de sobrevida média em 8 meses para pacientes com doença limitada, com uma
sobrevida de 17% aos 24 meses. O tempo de sobrevida média foi de 3 meses5. Já
Beyer e col(1997) realizaram uma revisão de 134 casos e evidenciaram um tempo
de sobrevida média de 5,3 meses, com uma probabilidade de sobrevida de 10% aos
24 meses2. Em relação à apresentação clínica, o sintoma mais frequente é a
disfagia que, geralmente, surge dois a três meses antes de ser efectuado o
diagnóstico7. Os dois pacientes dos casos relatados neste artigo tinham como
queixa a disfagia, embora um deles tenha valorizado mais a pirose. A idade
média dos pacientes varia dos 58 anos aos 63,8 anos5,6. A patologia é mais
prevalente no sexo masculino, com proporções relatadas que variam de 1,3:1 a
3,2:15,7.
Histologicamente, define-se o carcinoma de pequenas células do esófago pela
presença de células pequenas, redondas, ovais ou poligonais, com núcleo
hipercromático e escasso citoplasma. A presença de grânulos neurosecretores na
microscopia electrónica é frequente, porém não essencial para o
diagnóstico4,5,8. Vários trabalhos relatam uma combinação do carcinoma de
pequenas células do esófago com o carcinoma de células pavimentosas, o que
evidencia a heterogeneidade da apresentação histológica, que pode ter origem em
reservatórios de células pluripotentes10. Há positividade para determinados
marcadores celulares, como o SYN, CD56, NSE e TTF - 1, o que indica que eles
podem ser úteis para o diagnóstico diferencial deste tumor. A verdadeira
etiologia e histogénese do tumor permanecem controversas4.
O tratamento mais eficaz para o carcinoma de pequenas células de esófago ainda
não foi estabelecido pelo pequeno número de casos descritos e falta de estudos
com um número satisfatório de pacientes11. Até ao momento, poucos pacientes
obtiveram resposta completa ao tratamento e uma sobrevida prolongada12. O
tratamento a instituir aos pacientes e o prognóstico são determinados pelo
estadiamento na ocasião do diagnóstico. Infelizmente, a maioria dos pacientes
com tumores do esófago apresenta-se com lesões localmente avançadas ou
metástases em outros órgãos, e já não são passíveis de tratamento curativo13.
Quimioterapia em combinação com radioterapia local é uma opção efectiva para
carcinomas em estadio inicial, uma vez que resultam em remissão clínica
aparente neste grupo de pacientes4,5. Um regime de quimioterapia neoadjuvante,
seguido de radioterapia e quimioterapia adjuvante foi descrito por Casas
(1995), num caso com remissão completa da doença e sobrevida superior a seis
anos após a terapêutica15. Já a quimioterapia isolada não está indicada pois
não induz remissão clínica e não promove sobrevida livre de doença4,5. Em
tumores localmente avançados, sugere-se que a terapêutica principal seja
baseada na quimioterapia11,12. No tratamento por quimioterapia, a cisplatina ou
a associação entre carboplatina e etoposido são as alternativas sugeridas4. Os
dois pacientes tiveram regressão tumoral importante e melhoria sintomática após
terapêutica com quimioterapia associada a radioterapia, entretanto um deles
teve recidiva tumoral meses após terminar o tratamento.
Devido à rápida progressão da doença, a ressecção cirúrgica não é considerada
tratamento de escolha14, porém, talvez esta afirmação possa ser contestada no
futuro, uma vez que há casos descritos com tempo de sobrevida superior a cinco
anos após a ressecção cirúrgica15. Uma opção defendida é a de que pacientes com
lesões macroscópicas com possibilidade de ressecção e sem metástases à
distância possam ser submetidos a cirurgia após quimioterapia4. Deve-se
evidenciar, no entanto, que muitos dos pacientes submetidos ao tratamento
cirúrgico têm recorrência precoce com metástases à distância e que
micrometástases, que não são detectadas antes da cirurgia, estão frequentemente
associadas ao carcinoma de pequenas células de esófago5.
CONCLUSÃO
O carcinoma de pequenas células de esófago é uma patologia rara, de etiologia e
histogénese pouco conhecidas. Trata-se de uma doença com frequente disseminação
sistémica, agressiva, cujo estudo clínico é importante para determinar qual a
melhor opção terapêutica.
