Rastreio de varizes esofágicas em doentes com hipertensão portal: Haverá lugar
para um método não endoscópico?
Rastreio de varizes esofágicas em doentes com hipertensão portal
Haverá lugar para um método não endoscópico?
Prediction of oesophageal varices in portal hypertension
Is there a place for a non-invasive method?
Luís Jasmins1
1Local de trabalho: Serviço de Gastrenterologia do Hospital do Funchal; Email:
luismjasmins@sapo.pt
A hipertensão portal é uma manifestação frequente da cirrose hepática e o
desenvolvimento de varizes esofágicas (VE) uma das suas principais
complicações.
A prevalência de VE em doentes com cirrose hepática descompensada situa-se
entre os 60% e os 80 %.
A hemorragia por rotura de VE constitui um dos eventos com maior impacto
negativo na história natural da cirrose comportando uma mortalidade
compreendida entre os 17% e os 57%. O risco de hemorragia está relacionado com
o tamanho das VE, a presença de sinais vermelhose o estadio da doença na
classificação de Child-Pugh.
Tendo em conta a significativa morbi e mortalidade associada à hemorragia por
rotura de VE, está recomendada desde 1996, após a reunião - Single Topic
Symposium ' da American Association for the Study of the Liver - o rastreio
desta patologia através da realização de uma esofagogastroduodenoscopia (EGD).
Esta deve ser repetida no intervalo de 2 a 3 anos em doentes sem varizes e no
intervalo de 1 a 2 anos nos doentes com varizes de pequeno calibre.
Reuniões de consenso mais recentes (Reunião conjunta AASL e EASL em 2008 e
Baveno V em 2010) reiteram esta recomendação a fim de identificar precocemente,
os doentes que podem beneficiar da terapêutica profilática.
A profilaxia primária em varizes de alto risco com fármacos beta bloqueantes ou
laqueação elástica endoscópica, reduz a incidência de hemorragia em
aproximadamente 50%.
A EGD é contudo um método invasivo, desconfortável, e implica disponibilidade
de recursos económicos, podendo nalguns países, não estar disponível em todas
as áreas do seu território.
Por outro lado a compliancedos doentes cirróticos muitas vezes distancia-se da
ideal e necessária para cumprir um programa de rastreio de VE.
Com a finalidade de reduzir o numero de EGD no estudo da hipertensão portal,
múltiplos métodos não invasivos tem sido propostos para selecionar os doentes
com e sem VE.
Estes métodos são baseados fundamentalmente em parâmetros laboratoriais
(contagem de plaquetas, INR, albuminémia, índice de Forns , índice de Lok) e
imagiológicos (diâmetros hepático , esplénico e da veia porta).
Testes recentes e de patente registada baseados em marcadores séricos,
Fibrotest-Fibrosure ou na elastografia, Fibroscan, por serem dispendiosos, não
estão ainda disponíveis na maioria dos hospitais.
A trombocitopenia tem sido indicada como um parâmetro com valor preditivo da
existência de VE, contudo, existem múltiplas causas que podem influir na
contagem das plaquetas (hiperesplenismo, destruição plaquetar por anticorpos,
diminuição da trombopoietina e o efeito mielotóxico do álcool) alterando o seu
valor preditivo quando utilizado isoladamente.
Já a esplenomegália nos doentes com cirrose está relacionada principalmente com
as alterações vasculares da hipertensão portal.
Vários autores obtiveram melhores resultados discriminativos com a utilização
de parâmetros compostos, isto é a razão entre um valor laboratorial e um
imagiológico (razão do diâmetro do lobo hepático direito/ albumina ou a
contagem das plaquetas/diâmetro bipolar do baço).
Este ultimo método (razão da contagem das plaquetas/ diâmetro bipolar do baço)
(CP/DB), foi proposto em 2003 por Giannini E,. Neste estudo foi descrito o cut-
offde 909 como tendo um valor preditivo negativo de 100% e preditivo positivo
de 96% para a existência de VE de qualquer calibre.
Este mesmo autor publicou em 2006, um estudo prospectivo, multicêntrico e
internacional em que obtém resultados ligeiramente inferiores aos anteriormente
descritos. Contudo refere que a eficácia deste método foi confirmada em
diferentes populações, nos diversos estadios de gravidade da cirrose(escala de
Child-Pugh) assim como nas várias etiologias da doença( viral ,alcoólica e
metabólica).
Como consequência prática da validação deste método (CP/DB), o autor propõe no
âmbito da profilaxia primária da hemorragia por rotura de VE, que os doentes
com uma razão da CP/DB superior a 909 não necessitam de ser submetidos a EGD ou
a terapêutica profilática.
Este método não invasivo, pelos altos valores discriminativos que obteve (valor
preditivo negativo de 100%) tem sido objecto de estudos confirmativos.
Alguns trabalhos validam o valor deste método e advogam a sua utilização embora
sem nunca obterem os resultados descritos nos trabalhos de Giannini. Outros
estudos porém não confirmam a validade deste parâmetro na descriminação da
presença de VE e não recomendam a substituição da EGD pelo score CP/DB.
Esta falta de afirmação transparece, aliás, nas conclusões de Baveno V, quando
referem que as técnicas não invasivas para identificar os doentes com
hipertensão portal clinicamente significativa, constituem ainda uma área em que
são necessários mais estudos.
Neste número do GE, Miguel Afonso do Serviço de Gastrenterologia do Centro
Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho publica o artigo Manifestações da
hipertensão portal grave: validação de score não invasivo9. Trata-se de um
estudo retrospectivo de 170 doentes com cirrose hepática e tem por objectivo
testar, numa população portuguesa, a validação do score CP/DB utilizando o cut-
offde 909, na previsão da presença de VE e outras manifestações de hipertensão
portal grave.
Em relação às conclusões, remete-vos para a leitura do interessante artigo de
Miguel Afonso, limitando-me apenas a referir que estão de acordo com a mais
recente literatura publicada.
