Tenofovir como 1ª opção terapêutica na hepatite B
Tenofovir como 1a opção terapêutica na hepatite B
Tenofoviras first therapeutical option of hepatitis B
Pedro Pimentel-Nunesa,b
a Serviço de Fisiologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto,
Porto, Portugal
b Serviço de Gastrenterologia do IPO-Porto, Porto, Portugal
Correio eletrónico: pedronunesml@msn.com
O artigo Custo-utilidade do tenofovir (TDF) comparado com entecavir (ETV) no
tratamento em primeira linha da hepatite B crónica'', publicado no presente
volume do Jornal Português de Gastrenterologia, avaliou qual dos fármacos de
primeira linha utilizados na terapêutica da Hepatite B crónica seria o mais
custo-eficaz para utilização a longo prazo1. Trata-se de um artigo que usa a
metodologia adequada a um estudo de custo-utilidade, utiliza dados de estudos
de grande evidência científica, bem estruturado, e que se dedica a um assunto
de aplicação diária numa consulta de Hepatologia. As conclusões são muito
interessantes e confirmam de forma clara uma vantagem em termos económicos (e
provavelmente não só) do tenofovir em relação ao entecavir. É um estudo
inovador já que é o primeiro estudo sobre o assunto a ser realizado em
Portugal, confirmando resultados já obtidos noutros países2,3.
As mais recentes Guidelinespara o tratamento da hepatite B crónica., quer as
Europeias quer as Americanas, consideram que ambos os fármacos (tenofovir e
entecavir) são de 1alinha para o tratamento da hepatite B crónica, não fazendo
distinção entre nenhum dos dois4,5. Não havendo estudos comparativos entre os
dois fármacos, nem sendo previsível que estes venham a acontecer, a escolha
entre os dois na prática clínica muitas vezes poderá ocorrer por razões
pessoais (conhecimento e experiência maior do clínico com um dos fármacos),
institucionais (protocolos de cada Hospital) ou até mesmo pontuais. De facto,
comparando os resultados clínicos em termos de eficácia a longo prazo dos dois
fármacos é difícil optar-se de forma objectiva por um dos dois. Poder-se-á
dizer que a possibilidade de nefrotoxicidade do tenofovir poderá levar alguns
clínicos a optar pelo entecavir, contudo, a nefrotoxicidade do tenofovir em
doentes com hepatite B e sem HIV é de relevância clínica questionável1. Por
estas razões, a vertente económica da utilização de ambos os fármacos, isto é,
uma análise de custo-utilidade, torna-se de grande relevância, principalmente
face ao panorama económico Nacional e Mundial.
Em Portugal estima-se que a prevalência actual da doença se situa em cerca de
1,0 e 1,5%, com cerca de 6500 doentes a apresentarem critérios para efectuar
terapêutica, apesar de apenas 1800 doentes se encontrarem em tratamento6. Os
autores estimam que, com uma eventual alteração da terapêutica nos doentes que
fazem entecavir para tenofovir, se poupariam cerca de 5,3 milhões de euros! Não
parecendo lícito (mas também não totalmente ilícito...) mudar a terapêutica a
um doente com resposta positiva a um fármaco apenas por razões económicas, o
caso muda de figura quando se consideram os novos doentes que ainda não estão a
fazer qualquer terapêutica. De facto, os autores sugerem mesmo que o tratamento
inicial com tenofovir resulte numa redução em 20% (!) nas falências
terapêuticas em 1alinha, com uma menor evolução a longo prazo para cirrose,
carcinoma hepatocelular e transplante hepático. Esta afirmação deve ser,
contudo, interpretada com algum cuidado, já que o estudo em questão não foi
desenhado nem permite concluir com toda a certeza esta afirmação. Apesar desta
limitação inerente ao tipo de estudo, parece difícil arranjar justificações
para escolher o entecavir como primeira linha na terapêutica da Hepatite B em
detrimento do tenofovir.
Em conclusão, este artigo de custo-utilidade refere-se a um tema de grande
interesse clínico e também económico, chegando a conclusões de grande
relevância clínica e que podem (e devem) ajudar o Hepatologista na sua prática
diária. Estabelece de forma concludente que, pelo menos em Portugal e face ao
custo actual do entecavir, o tenofovir deve ser considerado a terapêutica de
1alinha na Hepatite B. Neste momento de grandes dificuldades económicas em que
são negados aos doentes em diversos hospitais do país as melhores opções
terapêuticas alegando-se não existirem estudos de custo-eficácia que mostrem a
vantagem destes novos fármacos, como por exemplo na Hepatite C em que muito
doentes com genótipo 1 não têm acesso às novas terapêuticas dirigidas ao vírus
que em estudos clínicos mostraram resultados superiores na ordem dos 20-30%
(!), não se pode deixar de salientar a importância ainda maior destes estudos.
Aliás, parece claro que cada vez mais vão ser necessários este tipo de
trabalhos e análises se queremos ter a possibilidade de oferecer aos nossos
doentes as melhores opções terapêuticas.
