Tumor de Buschke - Löwenstein: um caso em doente com coinfeção Vírus da
imunodeficiência humana e Vírus papiloma humano
Introdução
O tumor de Buschke-Löwenstein (TBL), também designado por condiloma
acuminatumgigante, é uma variante rara de condiloma que se apresenta
clinicamente como uma lesão tumoral extensa na região genital, anal e/ou
perianal. Foi descrito pela primeira vez em 1896 por Buschke numa lesão do
pénis1,2. Desde então, foram publicados vários casos clínicos, a maioria em
localização genital. Este tumor, com alta taxa de transformação maligna,
comporta-se localmente como uma neoplasia com capacidade de invasão das
estruturas adjacentes, apesar de apresentar características histológicas
benignas e de não ter potencial metastático3. A cirurgia é considerada a melhor
opção terapêutica inicial pela maioria dos autores, mas o tumor possuiu uma
alta taxa de recorrência pós-cirúrgica.
Caso clínico
Doente do sexo masculino, 35 anos, caucasiano, observado em agosto de 2007 em
consulta de Proctologia por vegetação perianal, proctalgia, proctorreia e
incontinência anal passiva com 10 meses de evolução. Referia consumo etanólico
(100 g/dia) desde os 18 anos. O doente tinha hepatite crónica C e infeção VIH-
1 diagnosticadas aos 28 anos, apresentando na altura da consulta uma contagem
de 67 células CD4/_l. Estava medicado com lamivudina, estavudina e efavirence.
Ao exame proctológico apresentava uma volumosa lesão vegetante e infiltrativa
ocupando a região perianal e o canal anal (fig._1). O diagnóstico histológico
da lesão revelou condiloma acuminatum, sem transformação maligna (fig._2).
Efetuou uma ressonância magnética (RM) pélvica que revelou uma lesão expansiva,
exofítica em relação ao canal anal, com 10×6 cm de diâmetro, contactando com o
esfíncter anal externo na sua porção superior (fig._3).
Foi submetido a ressecção cirúrgica (fig._4), tendo as lesões condilomatosas
residuais sido tratadas com imiquimod tópico e crioterapia. O exame
anatomopatológico da peça operatória mostrou condiloma acuminatum, confirmando
a ausência de transformação maligna.
Doze meses após a cirurgia encontrava-se assintomático e não apresentava lesões
ao exame objetivo (fig._5). A reavaliação clínica, com ecografia endoretal e RM
pélvica (fig._5) não revelaram recorrência da doença.
Discussão
Apresentamos um caso raro de TBL perianal e anal, em doente jovem com hábitos
etanólicos e infeção VIH, 2 fatores de risco descritos para o aparecimento
desta lesão, que foi tratado cirurgicamente com sucesso.
O TBL é uma lesão genital ou perianal volumosa com características histológicas
de condiloma acuminatum. Foi descrito pela primeira vez em 1896, mas foi
definida como entidade nosológica, com a designação de «carcinomalike
condylomata acuminata» apenas em 1925 por Buschke e Löwenstein1,2. Nessa data
ficaram também estabelecidas as principais diferenças entre o TBL, o condiloma
acuminatum simples e o carcinoma pavimento celular do ânus (SCC), 3 entidades
com características clínicas semelhantes mas com comportamento biológico e
características histológicas diferentes3,5.
O tumor localiza-se mais frequente na área genital. Afeta predominantemente a
vulva e a área balanoprepucial, mas pode atingir o escroto, a bexiga ou o reto.
O envolvimento anorretal e perianal é raro e estão descritos pouco mais de 50
casos. Numa meta-análise de TBL anorretais publicados na literatura inglesa, no
período de 1958 a 2000, foram encontrados apenas 51 casos. A doença foi mais
frequente nos homens (ratiomasculino/ feminino 2,7:1), a idade média de
diagnóstico foi de 43,9 anos4.
A sua etiologia, patogénese e história natural não estão completamente
esclarecidas. Há evidência de que seja causado pelo vírus papiloma humano
(HPV), estando implicados os tipos 6 e 11. Os fatores de risco descritos são a
imunossupressão (quimioterapia, corticoterapia, diabetes mellitus e infeção
VIH), a gravidez, o consumo de álcool e tabaco, a má higiene local e a infeção
pelo vírus Herpes simplex5,8.
Não está esclarecido se o condiloma acuminatum, o TBL e o SCC representam
entidades clínicas separadas ou um espetro contínuo de evolução, promovido por
cofatores carcinogénicos do condiloma acuminatumpara TBL e deste para o SCC3,5.
O comportamento biológico do TBL é intermédio entre o condiloma simples e o
SCC, possuindo crescimento lento, sofre transformação maligna em 30-56% dos
casos, num período médio aproximado de 5 anos, e raramente metastiza. O TBL
pode ser localmente muito invasivo, estendendo-se para os órgãos pélvicos e
estruturas ósseas e complicar-se de infeção, abcesso ou fistulização5-7.
A história natural do TBL no doente VIH é pouco conhecida e estão descritos
poucos casos na literatura. Contudo, está estabelecido que a competência
imunológica do doente desempenha um papel importante na infeção pelo HPV: as
doenças anogenitais causadas pelo HPV são mais frequentes em doentes com
infeção por VIH e imunodeprimidos e o risco de desenvolver carcinoma anal é
maior nos doentes coinfetados com VIH e HPV8. Parece existir uma interação
complexa entre o VIH, o HPV e os mecanismos imunológicos da mucosa local: o VIH
aumenta a transcrição do HPV e este provoca diminuição do número de magrófagos,
células de Langerhans e células CD4 na mucosa, com consequente diminuição do
controlo imunológico local da infeção HPV e aumento da proliferação deste
vírus8,9.
Também o efeito da terapêutica antirretroviral (TARV) no curso clínico do TBL
não foi estudado sistematicamente. A TARV não inibe a replicação do HPV e pode
até ter efeito paradoxal, precipitando o aparecimento de TBL em doentes com
infeção prévia pelo HPV8,9. Em 2003, Moussa et al. descreveram um caso de
desenvolvimento de TBL numa doente com condilomas perianais e infeção VIH, após
TARV e restabelecimento da imunidade. Os autores consideram que poderá tratar-
se de um síndrome de restauração imunoinflamatória, relacionada com o aumento
de células imunológicas que promovem uma resposta atípica à infeção já
existente por HPV, com consequente desenvolvimento de uma lesão tumoral de
grandes dimensões9.
O diagnóstico do TBL exige a realização de biopsia que deverá ser
suficientemente grande e profunda, para permitir o diagnóstico histológico e
avaliar a presença de focos de células malignas. No exame histológico, o TBL
distingue-se do condiloma acuminatumsimples pela sua marcada proliferação e
penetração profunda nos tecidos adjacentes e, do SCC pela ausência de invasão
da membrana basal e capacidade de metastização (critérios de Buschke-
Löwenstein)3-5.
O estadiamento deverá ser efetuado com TC ou RM pélvica que permitem
caracterizar a extensão da lesão antes do tratamento.
O tratamento deve ser instituído o mais precocemente possível, para prevenir
invasão e destruição local dos tecidos bem como para evitar a transformação
maligna.
As modalidades terapêuticas existentes incluem a cirurgia, a radioterapia, a
quimioterapia e a imunoterapia mas nenhum dos métodos é universalmente
eficaz10-14.
Não há guidelines que orientem a decisão terapêutica, mas a escolha inicial é
geralmente a excisão cirúrgica. A cirurgia, para além do tratamento, permite
também a obtenção de amostras amplas de toda a lesão para exame histológico e
avaliação de transformação maligna. A ressecção abdominoperineal é preconizada
em doentes com lesões extensas, infiltração do esfíncter anal ou pélvica e/ou
transformação maligna, dada a elevada taxa de recorrência nestas situações5,10.
A radioterapia está descrita como terapêutica de recurso em doentes que
recidivaram após tratamento cirúrgico, podendo também ser utilizada como
terapêutica neoadjuvante na doença localmente avançada ou em doentes não
candidatos a cirurgia. Este método é pouco eficaz quando utilizado isoladamente
e pode complicar-se de fibrose e estenose do canal anal. Alguns estudos sugerem
que pode induzir transformação anaplásica da lesão, pelo que a maioria dos
autores recomenda o uso de doses elevadas de radiação, para minimizar o risco
de aparecimento de novas mutações10,13,14.
A quimioterapia neoadjuvante é recomendada por alguns autores nos casos de
doença localmente avançada que impeça a ressecção com margens de segurança. Têm
sido utilizados a mitomicina, o 5-fluoruracilo e a bleomicina14.
A imunoterapia, utilizando o interferão clássico alfa 2b sistémico,
intralesional ou tópico, baseia-se na hipótese de etiologia viral e tem em
conta as ações antiproliferativa, antiviral e imunomoduladora do fármaco. A
utilização intralesional tem demonstrado maior taxa de eficácia (até 45-60%),
mas com elevadas taxas de recorrência (47 a 62%) e de efeitos secundários10-12.
O podofilino, o ácido tricloroacético e o imiquimod de aplicação tópica, apesar
de eficazes em condilomas perianais simples e pequenos, não têm eficácia
comprovada nas lesões de TBL, pelo que não devem ser utilizados5,10.
É necessário um seguimento periódico para identificar e tratar precocemente as
recorrências. O risco de recorrência após a excisão é de 60-66% (tempo médio de
10 meses) e as complicações não são desprezáveis, nomeadamente infeção da
ferida operatória e dificuldade de cicatrização10. A taxa de mortalidade é de
20-30%. O prognóstico é mau nos doentes não tratados, uma vez que o tumor,
apesar de ter crescimento lento, é fatal por envolvimento dos órgãos
adjacentes. Quando adequadamente tratado, o prognóstico é favorável4,6.
No presente caso, as características clínicas, com volumoso tumor ocupando toda
a região perianal e canal anal, associadas aos achados no exame histológico de
lesões de hiperqueratose, papilomatose e coilocitose, confirmam o diagnóstico
de TBL. A presença de coilócitos, alterações celulares típicas da infeção pelo
HPV, apoia a hipótese do papel deste vírus como agente etiológico. A
imunossupressão marcada do doente (67 células CD4/_l) resultante da infeção
pelo VIH terá também contribuído como fator predisponente para o aparecimento
da lesão.
Neste caso, a idade de apresentação foi cerca de 10 anos inferior à idade média
referida na literatura, acompanhando a tendência atual para o TBL ocorrer em
idades mais precoces5. O facto de ser uma doença de curta duração (10 meses de
evolução) terá contribuído para a inexistência de focos de malignidade e para a
eficácia duradoura da terapêutica cirúrgica.
Este caso reforça o papel da coinfeção VIH e HPV no desenvolvimento do TBL, bem
como da importância do tratamento cirúrgico no tratamento destes tumores.
