EuPTCVHe0872-81782012000600006

Utilização e administração racional de albumina humana intra-hospitalar Utilização e administração racional de albumina humana intra-hospitalar

Rationaluse and administration of human albumin in hospitals

Daniel Trabulo∗, Cláudia Cardoso, João Mangualde, Ricardo Freire, Isabelle Cremers e Ana Paula Oliveira Serviço de Gastrenterologia, Hospital de São Bernardo, Centro Hospitalar de Setúbal, Setúbal, Portugal *Autor para correspondência

Introdução A albumina humana é um expansor plasmático derivado do plasma sanguíneo.

Promove o aumento da pressão oncótica em 70% e causa mobilização de líquido intersticial para o espaço intravascular, levando à expansão de volume intravascular e à manutenção do débito cardíaco1.

A albumina deve ser administrada com precaução em doentes com insuficiência renal ou hepática devido ao seu conteúdo proteico. Infusões rápidas devem ser evitadas devido ao risco de desencadear quadros de sobrecarga volémica1.

A albumina humana 5% é isotónica, enquanto as albuminas 20 e 25% são hipertónicas, provocando aumento do volume intravascular pelo seu próprio volume e pelo retorno do volume extravascular para o intravascular (pelo aumento da pressão oncótica intravascular). Estimase que o aumento do volume intravascular com o uso da albumina hipertónica seja de cerca de 5 vezes o volume infundido1,2.

A administração de albumina tem sido parte do tratamento de doentes críticos há mais de 50 anos. Em doentes aguda ou cronicamente enfermos, os níveis séricos de albumina estão inversamente relacionados com a mortalidade; este achado, associado aos efeitos hemodinâmicos da albumina, tem servido de justificação para o seu uso em situações de choque ou outras condições em que a reposição de volume é urgente, no tratamento de queimados e em situações de hipoproteinémia3-8.

No entanto, devido principalmente ao elevado custo e baixa disponibilidade da albumina, o seu uso deve ser restrito às situações para as quais a eficácia tenha sido efetivamente demonstrada.

Com esta revisão, os autores pretendem identificar as principais evidências que justificam ou não a utilização da albumina humana e fornecer orientações clínicas para a sua utilização correta e racional, de acordo com os seguintes níveis de evidência: A. Resultados de múltiplos ensaios clínicos randomizados ou de metanálises ou revisões sistemáticas.

B. Resultados de um único ensaio clínico randomizado ou de estudos controlados não---randomizados.

C. Recomendações baseadas em séries de casos ou diretrizes baseadas na opinião de especialistas.

Doentes críticos Hipovolémia As evidências disponíveis na literatura sugerem que não há vantagens - podendo haver desvantagens - no uso de albumina, em relação às soluções cristalóides, para a correção da hipovolémiaou do choque hipovolémico. De facto, os cristaloides são a terapêutica de escolha para a reposição inicial de fluidos.

A associação de cristaloides com coloides pode estar indicada quando os hemoderivados não estão imediatamente disponíveis, sendo os coloides não- proteicos (dextranos ou gelofundina) preferenciais em relação à albumina.

O grupo Cochrane realizou uma revisão sistemática em 1998, que incluiu 30 ensaios clínicos em que a albumina foi comparada com cristaloides, doses menores de albumina ou com o não-uso de albumina em pacientes críticos com hipovolémia, trauma ou hipoalbuminémia4. A administração de albumina associou- se a uma mortalidade 6% maior, sugerindo-se que fosse repensado o uso de albumina nestas condições.

Posteriormente, uma metanálise3 reavaliou o uso de albumina analisando 55 ensaios clínicos randomizados, totalizando 3.504 pacientes com várias indicações para albumina (cirurgia ou trauma, queimados, hipoalbuminémia, recém-nascidos de alto risco, ascite e outras indicações). Não foi encontrado aumento de mortalidade associado à administração de albumina. No entanto, mais uma vez não houve benefício em qualquer das categorias incluídas, com risco relativo geral de 1,11.

O maior ensaio clínico atual, realizado em 16 hospitais da Austrália e Nova Zelândia, prospetivo, randomizado e duplamente cego, incluiu 6.997 doentes admitidos em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) e que necessitavam de reposição volémica; foram randomizados para receber albumina 4% ou solução salina 0,9% para reposição volémica (estudo SAFE)9. Não houve diferenças estatisticamente significativas na mortalidade após 28 dias de follow-up (endpoint primário). Da mesma forma, os endpointssecundários foram semelhantes entre os grupos: disfunção orgânica, tempo de permanência na UCI, no hospital, em ventilação mecânica ou em diálise.

Outro estudo que incluiu 1.013 doentes em UCI, com choque, demonstrou que a administração de albumina a 20% estava significativamente associada a insuficiência renal ou a risco aumentado de mortalidade na UCI10.

Relativamente a doentes com sépsis graveou choque sético, as recomendações atuais não recomendam a utilização de albumina para a reposição da volémia e estabilização hemodinâmica nestes doentes, considerando os cristaloides como terapêutica inicial11.

Conclusão: o uso de albumina humana para reposição volémica em doentes críticos não está recomendado, devido à ausência de benefícios clínicos − Grau de Evidência A.

Hipoalbuminémia A hipoalbuminémia é um preditor de morbilidade e mortalidade em doentes cirúrgicos ou em UCI. No entanto, o benefício de correção da hipoalbuminémia com albumina não foi ainda estabelecido, nem existe um valor a partir do qual a administração de albumina seja benéfica ou até essencial. De facto, estudos mostram que, apesar de a hipoalbuminémia estar associada a um aumento da mortalidade, a administração de albumina não esteve associada a reduções da mortalidade, duração do internamento na UCI, ventilação mecânica, ou à necessidade de terapêutica de substituição da função renal1,3-5,12. Deste modo, não existe evidência que justifique a utilização de albumina nestes doentes.

Conclusão: o uso de albumina humana para correção da hipoalbuminémia em doentes críticos não está recomendado, devido à ausência de benefícios clínicos − Grau de Evidência A.

Peritonite bacteriana espontânea A peritonite bacteriana espontânea (PBE), definida como a contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico > 250 cels/mm3, é uma complicação comum e grave em doentes com cirrose e ascite. Cerca de um terço dos pacientes com PBE desenvolve lesão renal aguda e este parece ser o principal fator predisponente de mortalidade nesta situação. Desta forma, acredita-se que a expansão do volume plasmático poderia atenuar estas alterações circulatórias, ajudando a preservar a função renal.

De acordo com a American Association for the Study of Liver Diseases, recomenda-se administrar albumina (1,5 g/kg nas primeiras 6 horas do diagnóstico e 1,0 g/kg no terceiro dia) na suspeita de PBE e contagem PMN > 250 cels/mm313. Não foram identificadas revisões sistemáticasou metanálises avaliando especificamente esta indicação para o uso da albumina.

Num ensaio clínico14, 126 pacientes com cirrose e PBE foram randomizados para receber cefotaxime ou cefotaxime + albumina (1,5 g/kg nas primeiras 6 horas do diagnóstico e 1,0 g/kg no terceiro dia). Os seguintes endpoints foram avaliados: desenvolvimento de insuficiência renal (10% no grupo que recebeu albumina vs 33% no grupo controlo, p = 0,002), mortalidade intra-hospitalar (10% no grupo da albumina vs 29% no grupo controlo, p = 0,01) e mortalidade em 3 meses (22% para o grupo da albumina vs 41% para o grupo controlo, p = 0,03).

Salienta-se que no subgrupo de pacientes com bilirrubina < 4 mg/dl e ureia < 60 mg/dl a mortalidade foi zero, independentemente do uso de albumina, podendo considerar-se a não-utilização de albumina neste subgrupo de doentes; no entanto, este dado não é definitivo pois resulta da análise de um número pequeno de pacientes. Como limitações do estudo, cita-se a dose alta de albumina, o facto de ser um estudo aberto e a ausência de controlo com outros expansores plasmáticos mais baratos.

Um estudo de 2007 mostrou que a albumina deve ser administrada quando a creatinina sérica > 1 mg/dL, ureia > 30 mg/dL ou bilirrubina > 4 mg/dL, não sendo necessária em doentes que não apresentam estas alterações analíticas15.

Outro ensaio clínico randomizado16 comparou o efeito da utilização de albumina e do expansor plasmático amido de hidroxietil (colóide) na hemodinâmica de doentes com PBE. Concluiu-se que a albumina esteve associada a um aumento significativo da pressão arterial e a uma supressão da atividade da renina plasmática, indicando uma melhoria na função circulatória, com um aumento na pressão cardiopulmonar, volume sistólico e resistência vascular sistémica. Pelo contrário, não se encontraram diferenças significativas em doentes que receberam o referido expansor plasmático.

Conclusão: em pacientes com diagnóstico clínico de PBE e contagem PMN > 250 céls/mm3 no líquido ascítico e com creatinina sérica > 1 mg/dL, ureia > 30 mg/ dL ou bilirrubina > 4 mg/dL recomenda-se utilizar albumina humana (1,5 g/kg nas primeiras 6 horas do diagnóstico e 1,0 g/kg no terceiro dia) − Grau de Evidência B.

Ascite sob tensão e ascite refratária O tratamento da ascite sob tensão (associada a dor ou desconforto abdominal, ou dispneia) baseia-se na paracentese evacuadora, a qual se mostrou superior aos diuréticos em ensaios clínicos randomizados da década de 80, sendo associada a menor tempo de internamento e menores taxas de complicações13.

A ascite refratária é definida como aquela que não responde à restrição de sal da dieta e a altas doses de diuréticos ou aquela em que o desenvolvimento de complicações impede a utilização desses fármacos. A falência da terapêutica com diuréticos manifesta-se por: • perda de peso mínima ou ausente e excreção urinária de sódio inadequada (< 78 mmol/dia) em resposta ao seu uso (diurético-resistente); • desenvolvimento de complicações importantes como encefalopatia, hipercaliémia, hipocaliémia, hiponatrémia ou insuficiência renal (diurético- intratável); • recorrência da ascite 4 semanas após paracentese terapêutica.

A remoção de grandes volumes de líquido ascítico está associada à ativação do sistema renina-angiotensinaaldosterona e a alterações circulatórias que se associam à perda da função renal, recorrência da ascite e pior prognóstico.

Segundo as recomendações da American Association for the Study of Liver Diseases, a infusão de albumina após paracentese pode não ser necessária para uma única paracentese de menos de 5 litros. Para paracenteses de grandes volumes, a infusão de albumina de 8 a 10g por litro de fluido removido pode ser considerada (com base em estudos de coorte ou caso-controlo)13.

Uma revisão sistemática de 79 ensaios centrados na utilização de albumina, incluindo 10 ensaios em doentes com ascite, não foi conclusiva acerca do seu uso (exceto em casos de PBE)17.

Não foram identificadas revisões sistemáticas ou metaanálises avaliando especificamente a indicação para o uso da albumina em doentes com ascite refratária ou sob tensão. No entanto, alguns ensaios clínicos pequenos analisaram o uso de albumina associado a paracenteses de grandes volumes18-21.

Estes estudos avaliaram alterações hemodinâmicas, circulatórias ou laboratoriais assintomáticas (alteração de provas de função renal ou hiponatrémia). O uso da albumina parece melhorar estes parâmetros, sem influenciar a duração do internamento, readmissões ou mortalidade.

Existe também um estudo que compara albumina com outros expansores plasmáticos (dextrano 70 e poligelina), onde o desenvolvimento das alterações circulatórias foi menor no grupo que recebeu albumina22.

Os dados dos principais ensaios estão sumarizados na tabela_1.

Ensaios clínicos randomizados com um pequeno número de doentes não demonstraram benefícios do uso de albumina como adjuvante da paracentese em doentes com ascite sob tensão sintomática em endpointsprimários (mortalidade, readmissões e tempo de internamento). O potencial benefício em endpointssecundários (parâmetros hemodinâmicos, circulatórios e na função renal), embora aparentemente consistente em estudos pequenos, é de valorização e magnitude clínica questionável, além de ter sido demonstrado apenas para paracenteses de grandes volumes.

Conclusão: o uso da albumina não está recomendado quando o volume da paracentese for menor do que 5 litros. Em doentes com ascite sob tensão ou refratária com remoção maior do que 5 litros, o uso de albumina pode ser considerado (administrada após o procedimento na dose de 8 a 10 g/litro de ascite retirada) − Grau de Evidência B.

Síndrome hepatorrenal A síndrome hepatorrenal(SHR) tipo 1é uma complicação da cirrose avançada, caracterizada por redução rapidamente progressiva da função renal e alterações circulatórias, estando associada a um péssimo prognóstico, sendo o transplante hepático a opção terapêutica de escolha, mas nem sempre possível devido à evolução rapidamente fatal desta situação24.

Para este diagnóstico, devem estar presentes todos os critérios majorapresentados na tabela_2 (os critérios minor corroboram o diagnóstico)25.

As recomendações da American Association for the Study of Liver Diseasesrecomendam a inclusão dos pacientes com SHR tipo 1 em lista de transplante hepático e sugerem considerar o uso de albumina associada a substâncias vasoconstritoras como a terlipressina, octreótido e midodrina (baseado em estudos controlados não-randomizados)13.

Os estudos que avaliam tratamentos medicamentosos para a síndrome hepatorrenal tipo 1 são, em geral, séries pequenas de casos ou estudos não-randomizados com controlos históricos. Estes estudos, com número pequeno de pacientes, reportam altas taxas de reversão da síndrome hepatorrenal com recuperação da função renal (em torno de 70 a 80%), para vários esquemas que incluem vasopressores e albumina: terlipressina + albumina, noradrenalina + albumina, midodrina + octreótido + albumina26-29. Isto possibilitaria um maior número de doentes com possibilidade de sobreviver até ao transplante hepático, embora este benefício não tenha sido demonstrado diretamente. No entanto, nestes estudos não ocorreu redução da mortalidade ou do número de hospitalizações, devido à taxa elevada de recidiva.

Um estudo americano multicêntrico, randomizado e controlado, comparando terlipressina com placebo, em 112 doentes com SHR tipo 1, não demonstrou vantagem na sobrevida30. Um estudo europeu multicêntrico, randomizado e controlado com 46 doentes com SHR tipo 1 ou 2, demonstrou uma melhoria na função renal, mas não na sobrevida aos 3 meses, com a associação de albumina+terlipressina31. Uma meta-análise de 2006 demonstrou reversão do SHR em 52% dos casos com a utilização da terlipressina32.

Um estudo controlado não-randomizado (21 doentes) comparou o uso de terlipressina com ou sem albumina em pacientes com SHR tipos 1 e 233. Neste estudo, 77% dos doentes que receberam albumina e terlipressina tiveram reversão completa, em comparação com 25% dos doentes que receberam apenas terlipressina (p = 0,03). A associação mostrou uma diminuição acentuada da creatinina sérica, um aumento da pressão arterial e supressão do eixo renina-angiotensina- aldosterona. A ocorrência da resposta completa esteve associada a um aumento da sobrevida aos 50 dias.

A síndrome hepatorrenal tipo 2caracteriza-se por não apresentar um curso tão rapidamente progressivo como na SHR tipo 1, constituindo uma causa comum de morte em doentes que sobrevivem a outras complicações da cirrose.

Um estudo não-controlado envolveu a utilização de terlipressina para o tratamento de 11 doentes, seguido de TIPS em 9 doentes, com melhoria significativa da função renal34. Outro estudo não controlado da colocação de TIPS em 18 doentes reportou a remissão total da ascite em 8 doentes e ausência da necessidade de paracentese em 10 doentes35.

Conclusão: não existem estudos bem delineados que permitam um parecer formal para o uso ou não da albumina em pacientes com síndrome hepatorrenal. A administração de albumina associada a agentes vasoativos como a terlipressina, o octreótido e a midodrina poderá ser considerado em doentes com SHR tipo 1 - Grau de evidência B.

Recomenda-se administrar a terlipressina (0,5 - 2 mg ev 4/4 h) associada a albumina da seguinte forma: • D1: 1 g/kg de albumina • D2-16: 20-50 g de albumina/dia Desnutrição /enteropatia/síndrome de malabsorção A albumina não é uma boa fonte proteica, principalmente quando comparada aos lisados proteicos das soluções entéricas. A sua reduzida composição de aminoácidos essenciais (como o triptofano, isoleucina ou metionina) e semivida longa (19-21 dias) não tornam o seu uso viável na nutrição parentérica1.

Conclusão: o seu uso não está indicado nos casos de desnutrição ou enteropatia - Grau de Evidência A.

Síndrome nefrótica Na síndrome nefrótica, a albumina é perdida por via renal. A correção da hipoalbuminémia consequente não é útil, uma vez que a maior parte é rapidamente eliminada de novo1. No entanto, pode estar indicada em doentes com edemas marcados, refratários aos diuréticos (derrame pleural, pericárdico ou ascite volumosos). Nestes casos, a terapêutica com albumina visaria a resolução da descompensação aguda do doente e seria de curta duração.

Conclusão: não há indicação para o uso de albumina no tratamento da hipoalbuminémia em doentes com síndrome nefrótica, podendo estar indicada nos casos de edemas marcados, refratários aos diuréticos, que coloquem em risco a vida dos doentes --- Grau de Evidência A.

Plasmaferese A albumina está indicada como líquido de reposição na plasmaférese. As recomendações da American Society for Apheresis36 indicam a albumina a 5% como fluido padrão de reposição, caso o volume de plasma retirado por sessão seja igual ou superior a 20 mL/kg. Conclusão: a albumina está indicada como líquido de reposição na plasmaferese --- Grau de Evidência A.

Grandes queimados Desde os anos 70, a albumina tem sido rotineiramente utilizada no tratamento dos grandes queimados. O protocolo clássico recomenda a infusão de albumina 24 a 48 h depois da queimadura. O efeito da albumina seria o de manter a pressão oncótica do plasma, compensando as abundantes perdas proteicas apresentadas pelos grandes queimados. No entanto, os cristaloides são preferíveis para a reposição de volume. Na revisão sistemática do grupo Cochrane, o grupo de grandes queimados apresentou os piores resultados, com risco relativo de 2,4.

Noutro estudo, foi demonstrada a ausência de eficácia de albumina a 5% para a reposição de fluidos em grandes queimados com disfunção multiorgânica1. Face a estes estudos, o uso de albumina é questionável.

Conclusão: a utilização de albumina não está recomendada para a reposição da volémia nas primeiras 24 horas em grandes queimados - Grau de Evidência A. Os cristaloides ou coloides não-proteicos são considerados a terapêutica inicial de eleição. A albumina a 20 ou 25% pode ser utilizada nas 24-48 h após a queimadura - Grau de Evidência B.

Cirurgia hepática A correção da hipovolémia em doentes submetidos a cirurgia hepática majortem sido considerada uma indicação para a utilização de albumina, sobretudo em cirurgias em que mais de 40% do fígado é ressecado e no transplante hepático, quando existe ascite e edema no pós-operatório, quando a albumina sérica é inferior a 2,5 g/dL e a pressão oncótica é superior a 12mmHg37. A utilização de coloides não proteicos pode ser igualmente eficaz. Num estudo prospetivo e randomizado de 40 doentes submetidos a transplante hepático, a administração de albumina humana a 20% não resultou em benefício clínico38.

Conclusão: a albumina humana pode estar indicada em cirurgias de resseção hepática, mas o uso de coloides pode ser igualmente eficaz - Grau de Evidência B.

Cirurgia cardíaca Na cirurgia cardíaca, a albumina tem sido utilizada em duas situações: para o primingda bomba de circulação extracorporal ou para compensação de perdas volémicas durante a cirurgia.

Os estudos disponíveis indicam que o uso da albumina para o primingda bomba de circulação extracorporal é aceitável, embora faltem evidências contundentes acerca da sua superioridade relativamente aos cristaloides no que concerne ao impacto sobre a incidência de complicações perioperatórias.

No que diz respeito à compensação de perdas volémicas, existem duas metanálises publicadas. Uma delas avaliou apenas alterações laboratoriais e hemodinâmicas (para as quais a albumina foi superior)7; a outra meta-análise avaliou a mortalidade, não tendo encontrado benefício para o uso de albumina8.

Conclusão: não há evidências que sustentem o uso da albumina como líquido de reposição durante a cirurgia cardíaca - Grau de Evidência B.

Hiperbilirrubinémia do recém-nascido A albumina pode ser utilizada como coadjuvante para controlo da hiperbilirrubinémia grave dos recém-nascidos com doença hemolítica perinatal.

Deve ser administrada apenas durante a exsanguinotransfusão, sob rigoroso controlo médico devido ao risco de hipervolémia39. Não deve ser administrada conjuntamente com a fototerapia. Cristaloides e coloides não-proteicos não devem ser considerados como alternativas, uma vez que não possuem propriedades de ligação à bilirrubina.

Conclusão: A albumina está indicada como coadjuvante para controlo da hiperbilirrubinémia grave dos recém-nascidos com doença hemolítica peri-natal - Grau de Evidência B.

Gravidez e hiperestimulação ovárica Não existem estudos controlados acerca da reposição da volémia durante os primeiros meses de gravidez. No entanto, a hipovolémia grave (por exemplo no contexto de cirurgia) pode constituir uma possível indicação, já que os fabricantes de coloides sintéticos não recomendam o seu uso. As recomendações do Core Summary of Product Characteristics for Human Albumin Solutionafirmam que não são expectáveis danos fetais ou durante a gravidez. No entanto, a albumina deve ser apenas administrada a uma mulher grávida quando estritamente necessário1.

A albumina também pode ser utilizada para prevenção da hipovolémia causada pela síndrome de hiperestimulação ovárica, quando administrada no dia em que o óvulo vai ser recolhido.

Conclusão: a albumina humana pode ser administrada para reposição de volémia durante a gravidez e para prevenção da hipovolémia na síndrome de hiperestimulação ovárica − Grau de Evidência C.

Contra-indicações A albumina humana está contraindicada nas seguintes situações: • alergia conhecida à albumina ou ao agente solubilizante; • estados hipervolémicos (uma vez que a albumina causa aumento do volume intravascular), como a insuficiência cardíaca congestiva com edema pulmonar agudo; • estados de hipocoagulabilidade (devido ao aumento da volémia e consequente hemodiluição).

Conclusão A ausência de evidência científica definitiva baseada em estudos randomizados, com elevado número de doentes, bem como o seu custo elevado, tornam a utilização de albumina uma opção terapêutica controversa, que deve ser criteriosa e restrita às indicações para as quais tenha sido efetivamente demonstrada eficácia, nomeadamente na prevenção da disfunção circulatória após paracentese evacuadora de grande volume, da insuficiência renal na peritonite bacteriana espontânea, bem como no tratamento da síndrome hepatorrenal tipo I, quando administrada em conjugação com vasoconstritores (tabela_3).