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Ecoendoscopia digestiva na prática clínica parte IIa: utilidade na avaliação do pâncreas

Introdução A ecoendoscopia (EE) permite avaliar toda a espessura da parede gastrointestinal e discriminar as suas diferentes camadas histológicas através da respetiva correspondência ultrassonográfica, assumindo um papel único na caracterização das lesões parietais e no estadiamento locoregional das neoplasias gastrointestinais (Ecoendoscopia digestiva na prática clínica - avaliação da parede gastrointestinal, GE 2011 vol.18). As outras indicações advêm da sua capacidade de fornecer imagens de alta resolução das estruturas adjacentes à parede digestiva, nomeadamente do pâncreas.

A possibilidade de posicionar o transdutor muito próximo da área pancreática minimiza os efeitos de artefacto que são produzidos pela interposição de ar luminal digestivo, que constituem uma das principais limitações da abordagem ultrassonográfica transparietal convencional. As sondas de alta frequência utilizadas fornecem imagens de alta resolução espacial, permitindo identificar estruturas milimétricas.

A opção pela modalidade de abordagem linear ou radial depende das particularidades anátomo-clínicas a avaliar, da experiência do operador e da disponibilidade do equipamento. No entanto, é aceite que a ecoendoscopia linear permite uma melhor caracterização de alguns detalhes anatómicos do pâncreas, além de proporcionar a colheita de material para cito-histologia através de punção aspirativa com agulha fina (PAAF). Desde a sua introdução, em 1992, que a punção aspirativa com agulha fina guiada por ecoendoscopia (PAAF-EE) se tem evidenciado como um procedimento eficaz e seguro, encontrando-se atualmente incluída em grande parte dos algoritmos de diagnóstico e estadiamento de lesões pancreáticas.

A EE é considerada uma técnica minimamente invasiva, apresentando uma reduzida taxa de complicações (1-3%), associadas na maioria à realização de PAAF (perfuração, infeção, hemorragia, pancreatite, disseminação tumoral)1,2. Tem como principais limitações o facto de ser operador dependente e ter uma baixa reprodutibilidade.

Lesões sólidas do pâncreas A natureza das lesões sólidas do pâncreas é vasta. As entidades malignas compreendem o adenocarcinoma ductal (ADC), os tumores neuroendócrinos (TNE), o linfoma pancreático, as metástases de tumores extrapancreáticos, o carcinoma de células acinares, a neoplasia pseudopapilar sólida e, ainda, as neoplasias quísticas com componente sólido. As lesões benignas incluem os pseudotumores inflamatórios, que podem ocorrer no contexto de pancreatite crónica, pancreatite focal ou pancreatite autoimune (PAI), e as lesões quísticas complexas.

A aplicação clínica da EE na abordagem das lesões sólidas do pâncreas tem sido avaliada segundo a sua capacidade na deteção e diagnóstico, bem como no estadiamento e determinação da ressecabilidade das mesmas.

Estudos comparativos datados de há 2 décadas reportam uma maior sensibilidade da EE na deteção de lesões sólidas do pâncreas (94-99%) comparativamente com a ultrassonografia abdominal (67%), tomografia computorizada (TC) (69-77%) e ressonância magnética (RM) (83%), uma superioridade mais notória no caso das lesões com menos de 3 cm (sensibilidade 93-100% para a EE, 50-89% para a TC e 67% para a RM)3-6. A EE permite detetar e puncionar lesões com menos de 1 cm7.

O seu valor preditivo negativo (VPN) aproxima-se dos 100%, sendo os falsos negativos geralmente resultantes de aspetos infiltrativos difusos das lesões tumorais, coexistência de pancreatite crónica ou episódio recente (< 4 semanas) de pancreatite aguda8.

Em contraste com a elevada sensibilidade, a EE apresenta uma especificidade diagnóstica relativamente baixa, porque as características da imagem ultrassonográfica convencional em modo B não permitem diferenciar tumores pancreáticos malignos de massas inflamatórias pseudotumorais. No entanto, a realização de PAAF-EE possibilita o diagnóstico diferencial na maioria dos casos9.

A EE pode ser utilizada no estadiamento loco-regional das lesões malignas do pâncreas (sistema TNM, American Joint Committee on Cancer), ao permitir avaliar a sua relação com os órgãos e as estruturas vasculares adjacentes, aspeto crítico na determinação do estádio T e da ressecabilidade tumoral, e a existência de linfadenopatias malignas peripancreáticas. A validade dos estudos existentes acerca do valor da EE neste contexto é, contudo, limitada, sendo os resultados heterogéneos. Em geral, admite-se que a EE é superior à TC no estadiamento T e na avaliação da invasão vascular do confluente esplenoportal, e equivalente na determinação do estadiamento N e na predição da ressecabilidade tumoral6,10.

Na última década a disponibilidade da alta definição e a capacidade de aquisição volumétrica da TC helicoidal multicorte revolucionou a resolução da imagem pancreática por TC, elevando a sensibilidade global da técnica para 97- 100% e a predição de ressecabilidade para quase 100% na avaliação das lesões sólidas11. Igualmente as novas modalidades da RM associam-se a taxas de sensibilidade de 83-87% e especificidade de 81-100%11, emergindo como uma alternativa à TC no estudo do pâncreas, embora mais dispendiosa. O valor da tomografia de emissão de positrões acoplada à tomografia computorizada (PET-TC) foi avaliado numa meta-análise recente, que reporta uma sensibilidade e especificidade diagnósticas de 81-90% e 83- 93%, respetivamente12. Embora o seu valor no diagnóstico diferencial dos tumores pancreáticos seja reduzido, a PETTC com contraste (18F-fluorodeoxyglucose) apresenta uma acuidade superior a 80% na determinação da invasão local e de 94% na identificação de metástases distantes. Além da capacidade na avaliação da resposta ao tratamento, tem uma elevada sensibilidade no diagnóstico da recorrência pós-operatória, superior à TC13-15. Considerando as potencialidades emergentes da PET-TC, também o seu valor no estadiamento N tem sido avaliado, revelando uma sensibilidade de 46- 71% e uma especificidade de 63-100%16.

Na prática clínica, a TC de última geração realizada segundo protocolo pancreático (multifásico) é o melhor método de imagem inicial em caso de suspeita de lesão pancreática focal, por se encontrar amplamente disponível e por permitir diagnosticar, bem como estadiar e predizer a ressecabilidade da maioria das lesões. A RM é especialmente útil na deteção e caracterização de massas pancreáticas que não alteram o contorno pancreático e de pequenas metástases hepáticas, peritoneais e do epíploon17. A realização da EE deverá ser considerada em 2 circunstâncias principais e consensuais: para confirmar a ausência de lesões pancreáticas segundo outros métodos de imagem (TC/RM), perante forte suspeita clínica, ou clarificar imagens equívocas e inconclusivas por estes detetadas; e nas situações de irressecabilidade tumoral, para obtenção de um diagnóstico cito-histológico através de PAAF-EE. Em caso de lesões potencialmente ressecáveis (15-20%), a necessidade de diagnóstico definitivo pré-operatório continua em debate, sobretudo no caso das massas localizadas no corpo distal e cauda, pelo risco de disseminação peritoneal ou implantação tumoral na parede gástrica. Este risco é, no entanto, significativamente inferior ao da PAAF guiada por TC, estando apenas relatados alguns casos isolados (0,5-3% )1,2,18. Quando utilizada no estadiamento loco- regional de lesões com indicação duvidosa para resseção (borderline ressectable), a EE pode detetar disseminação metastática previamente insuspeita em mais de 10% dos casos, evitando assim a cirurgia19. Se o estudo inicial por TC ou RM evidenciar metástases à distância, a EE não está formalmente indicada e a punção lesional poderá ser realizada por via percutânea.

O papel da PAAF-EE no diagnóstico das lesões sólidas do pâncreas foi avaliado numa meta-análise recente, que reporta uma sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e VPN para malignidade de 85-91%, 94-98%, 98-99% e 65- 72%, respetivamente20. Este último valor significa que uma PAAF negativa para malignidade não permite excluir em definitivo essa possibilidade, pelo que está recomendada a sua repetição se persistir a suspeita clínica21. O diagnóstico diferencial entre lesão maligna e pseudotumor inflamatório continua a ser uma das grandes limitações da técnica22.

A avaliação da qualidade da amostra no local do procedimento por um citopatologista (Rapid On-Site Cytologic Evaluation - ROSE)aumenta globalmente a sensibilidade e a acuidade diagnóstica da PAAF-EE em 10-15% e pode diminuir o número de passagens necessárias, embora nem todos os estudos o tenham demonstrado23-26. Encontra-se por determinar o papel do citotécnico experiente ou do endossonografista com treino em citopatologia, na impossibilidade da presença do citopatologista. A seleção do calibre da agulha de PAAF depende das características e da localização da lesão a puncionar, sendo a sua acuidade e segurança globalmente similares. Dados recentes da literatura conferem à agulha de 25 gauge (G) uma vantagem na qualidade da amostra menor contaminação e uma sensibilidade superior no diagnóstico de malignidade pancreática comparativamente com a agulha 22G (93 versus85%), no entanto, sem qualquer diferença quanto à acuidade diagnóstica, número de passagens necessárias e complicações27,28. Uma vantagem técnica indiscutível da agulha 25G é a sua aplicação nas lesões sólidas do processo uncinado.

Encontram-se em avaliação as novas agulhas desenhadas para obter fragmentos de biopsia (como as agulhas ProCoreTM 19, 22 e 25 G), desenvolvidas para ultrapassar as limitações técnicas das agulhas tru-cut(19 G), mas os resultados iniciais são comparáveis aos das agulhas de PAAF29,30. Além disso, o material obtido com as agulhas de PAAF pode ser enviado para preparação citobloco (cellblock) em complemento aos esfregaços, proporcionando uma análise histológica e estudos de imuno-histoquímica, genética e citometria de fluxo, particularmente úteis na suspeita de TNE, linfoma ou PAI.

A elastografia e o contraste endovenoso têm vindo a ser aplicados à EE, com o objetivo de colmatar o VPN limitado da PAAF. A elastografia-EE permite estimar a elasticidade dos tecidos em tempo real. A sua utilização baseia-se no princípio de que os tecidos malignos apresentam uma maior dureza. Os primeiros dados publicados referem-se a uma avaliação qualitativa, que utiliza uma escala de cores para representar diferentes graus de dureza tecidual. Recentemente, foi desenvolvida a elastografia quantitativa ou de 2.a geração que fornece um resultado numérico comparativo, tornando a interpretação dos resultados menos subjetiva. Estudos iniciais reportam uma acuidade superior a 85% na diferenciação entre lesões pancreáticas malignas e benignas, comparável à PAAF- EE, embora os valores cut-offde referência careçam de validação31,32. A elastografia-EE pode contribuir para o diagnóstico diferencial entre ADC e pancreatite crónica (sensibilidade 100%, especificidade 96%) e entre ADC e TNE (sensibilidade 100%, especificidade 88%)31. Por sua vez, a administração de contraste endovenoso (hexafluoreto de enxofre, Sonovue®) (fig._1) permite analisar o padrão de microvascularização das lesões. O ADC tem uma aparência hipovascular, contrariamente aos TNE e às lesões de pancreatite crónica e autoimune, que têm aparência hiper ou isovascular33. O achado de uma massa hipocaptante exibe uma sensibilidade de 94% e especificidade de 89% no diagnóstico de ADC do pâncreas34. A análise quantitativa da captação de contraste pode vir a aumentar a acuidade da técnica, particularmente no diagnóstico diferencial entre ADC e pancreatite crónica34. Outras aplicações possíveis dos agentes de contraste incluem a avaliação das estruturas vasculares perilesionais, permitindo melhorar a acuidade da EE no estadiamento T, e a deteção de lesões de pequenas dimensões não identificadas por EE em modo B, particularmente nos doentes com pancreatite crónica ou com próteses biliares. Embora não possam substituir a PAAFEE, estas 2 modalidades podem contribuir para a tomada de decisões clínicas na abordagem de casos com cito- histologia negativa para malignidade e podem ser utilizadas para guiar e potenciar os resultados da PAAF-EE de lesões pancreáticas e de gânglios linfáticos, permitindo selecionar as áreas suspeitas a puncionar35,36.

O ADC compreende 90% das neoplasias sólidas do pâncreas. Localiza-se mais frequentemente na região cefálica. O aspeto ecomorfológico mais representativo deste tumor é o de uma massa heterogénea, hipoecóica e com margens irregulares (fig._2), tendo como achados preditivos a dilatação do ducto pancreático principal e a presença de um halo hipoecóico periductal (sinal hipoecóico periductal)37.

Dada a elevada sensibilidade da angio-TC na avaliação da invasão arterial, a EE deve ter o papel de confirmar o grau de envolvimento vascular já determinado por este método de imagem, após exclusão de metastização à distância38. Os tumores irressecáveis ou borderline ressectablepodem ser incluídos em protocolos de terapêutica neoadjuvante em validação e com diferentes finalidades39. Nestes casos é mandatório o diagnóstico cito-histopatológico prévio obtido por PAAF-EE. Igualmente, a presença de linfadenopatias malignas pode justificar a realização de terapêutica neoadjuvante. As características ecomorfológicas dos gânglios linfáticos associadas a malignidade são a forma arredondada, dimensão superior a 5mm, ecotextura hipoecóica e margens bem definidas. Quando presentes em conjunto, apresentam uma acuidade diagnóstica de 80%, o que ocorre em apenas 25% dos gânglios malignos, podendo ser necessário recorrer à PAAF para confirmação cito-histológica37. A EE possibilita, também, a identificação e punção de bolsas de efusões peritoneais e pleurais, lesões nodulares hepáticas e adenopatias à distância.

Um estudo com um número limitado de doentes comparou a eficácia da EE e da TC na determinação da ressecabilidade pós-terapêutica neoadjuvante do ADC localmente avançado e mostrou uma acuidade idêntica (89 e 75%, respetivamente)40.

Os TNE totalizam 3-5% das neoplasias sólidas pancreáticas. Com frequência, as suas características ecomorfológicas são discriminativas, sendo tipicamente homogéneos, hipoecóicos, com margens bem delimitadas e hipervasculares (fig.

3). O seu diâmetro médio é inferior a 1,5 cm, mas podem atingir grandes dimensões, particularmente no caso dos tumores não funcionantes. Variantes morfológicas incluem lesões isoecóicas ou hiperecóicas, com calcificações e aspetos de degenerescência quística. Alguns achados ecomorfológicos podem predizer malignidade, nomeadamente a existência de uma área central ecogénica e irregular, áreas quísticas ou a dilatação obstrutiva do sistema ductal pancreático41. O diagnóstico pode ser confirmado por PAAF-EE e estudo imuno- histoquímico, que se caracteriza pela marcação com sinaptofisina e cromogranina A. A análise molecular com quantificação do Ki-67tem provado utilidade na avaliação do comportamento maligno dos TNE, sendo preditiva da sobrevida aos 5 anos42. O sistema de estadiamento é idêntico ao dos tumores pancreáticos exócrinos.

A EE tem uma acuidade diagnóstica global de 57-89% para os TNE da área pancreato-duodenal. A sensibilidade varia entre 80-90% para os tumores de localização pancreática, e entre 30-50% para os tumores de localização extrapancreática43-47. Assim, é útil na suspeita clínica de TNE cuja localização primária não foi identificada pelos métodos de imagem convencionais (TC), permitindo detetar a quase totalidade dos insulinomas e também dos gastrinomas, exceto quando estes se localizam na parede duodenal, em que apresentam geralmente dimensões mais reduzidas48. Comparativamente à cintigrafia com 111In-Pentatreótido-OctreoscanTM, a EE tem uma sensibilidade diagnóstica superior, além de permitir a caracterização citohistológica do tumor primário e de eventuais metástases49. O uso de contraste para deteção do padrão hipervascular lesional é um valioso método para localizar e diagnosticar pequenos TNE50.

O linfoma primário do pâncreas, que corresponde geralmente a um linfoma não Hodgkin (LNH) de grandes células B, representa 0,5% das neoplasias sólidas do pâncreas e 3% dos casos de LNH extranodal51. O envolvimento pancreático secundário é mais comum, ocorrendo em cerca de 1/3 dos doentes com LNH52.

Assume tipicamente a forma de uma massa homogénea e hipoecóica, bem circunscrita, localizada na cabeça do pâncreas, regra geral sem invasão das estruturas vasculares e sem dilatação do ducto pancreático principal53. Quando o padrão é infiltrativo pode confundir-se com aspetos da pancreatite aguda.

Coexistem, habitualmente, múltiplas linfadenopatias peripancreáticas, que têm uma localização caraterística inferior às veias renais54. O diagnóstico pode ser confirmado pela PAAF-EE, mediante análise por citometria de fluxo e/ou estudo imunohistoquímico. Em caso de suspeita clínica deverá ser enviado material para citobloco ou ser utilizadas agulhas que permitem obter fragmentos de biopsia.

O carcinoma de células acinares representa 1% das neoplasias sólidas do pâncreas, atingindo tipicamente homens na 6.a ou 7.a décadas da vida.

Apresenta-se, habitualmente, como uma massa volumosa localizada no corpo ou cauda, encapsulada e com um padrão de crescimento que pode ser acinar ou sólido. O diagnóstico depende da presença de grânulos de zimogénio (coloração ácido periódico Schiff [PAS]) e análise imuno-histoquímica com marcação para a tripsina, quimiotripsina, lipase, amilase e fosfolipase A255. As células tumorais podem produzir marcadores que mimetizam os TNE, conduzindo frequentemente a erros diagnósticos56.

Em aproximadamente 1% dos casos, as neoplasias sólidas ressecadas correspondem a metástases pancreáticas, mais frequentemente de tumores do rim (carcinoma de células renais), mas também do pulmão, mama, cólon, melanoma, sarcoma e ovário57. Estas lesões podem aparecer vários anos após o diagnóstico do tumor primário, pelo que devem ser sempre consideradas quando há antecedentes de neoplasia maligna. A ecomorfologia é muito variada, podendo corresponder a lesões de natureza sólida e/ou quística, com ecogenicidade variável, muitas vezes hipervasculares, e podem apresentar-se na forma de uma lesão única, localizada preferencialmente no segmento da cabeça, lesões múltiplas ou com um padrão de infiltração difusa58. A PAAF-EE contribui, geralmente, para o diagnóstico definitivo.

Nos últimos anos, tem vindo a ser discutida a implementação de um programa de rastreio para os indivíduos com risco familiar de carcinoma pancreático (história familiar, síndrome de Peutz-Jeghers, Familial Atypical Multiple Mole Melanoma Syndrome, mutações no gene BRCA2, síndrome de Lynch, pancreatite hereditária), eventualmente baseado na EE, tendo em conta a elevada acuidade desta técnica na avaliação do pâncreas e ao fato de não utilizar radiação ionizante. Contudo, a evidência que suporta o rastreio e vigilância nestes indivíduos de elevado risco é limitada a estudos observacionais, permanecendo por determinar a efetividade desta estratégia em termos clínicos e económicos59-61. Além disso, não há consenso quanto à idade em que se deve iniciar a vigilância, ao intervalo ótimo entre as avaliações, bem como aos métodos de imagem a utilizar. A abordagem das várias lesões que possam ser identificadas (vigilância versuscirurgia) constitui, igualmente, um grande desafio. No momento atual, o rastreio do carcinoma pancreático em indivíduos de elevado risco só deverá ser realizado em centros especializados, sob orientação de equipas multidisciplinares e preferencialmente no contexto de protocolos de investigação62.

Lesões quísticas do pâncreas As lesões quísticas do pâncreas são, muitas vezes, detetadas de forma incidental, estimando-se uma prevalência acima de 3% nos estudos por TC e de 20% por RM63-65. Estudos baseados em autópsia reportam a existência de lesões quísticas pancreáticas infracentimétricas em até 24% dos indivíduos66.

Correspondem a um vasto espetro de entidades, com um comportamento biológico variável e, nalguns casos, com uma história natural pouco conhecida. Cerca de 50-60% são de natureza neoplásica67. Quatro entidades totalizam 90% destas lesões: neoplasia quística serosa (NQS), neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI), neoplasia quística mucinosa (NQM) e neoplasia sólida pseudopapilar (NSP). As neoplasias mucinosas (NQM/NMPI) revestem-se de particular importância pelo seu potencial comportamento maligno68. Os restantes 10% incluem o cistadenocarcinoma, a variante quística dos TNE e do carcinoma de células acinares, o hamartoma quístico, o teratoma quístico ou quisto dermoide, o quisto epidermoide/baço acessório e os quistos metastáticos. Raramente podem ser identificados tumores não epiteliais, como o linfangioma e o sarcoma69.

Entre as lesões quísticas não neoplásicas destacam-se o pseudoquisto (PQ), mais comum, que corresponde a uma coleção líquida inflamatória não revestida por epitélio, e o quisto linfoepitelial, de retenção ou congénito.

A caracterização das lesões quísticas pancreáticas visa discriminar as lesões que devem ser abordadas cirurgicamente e as lesões que requerem vigilância. Na prática, importa identificar os quistos neoplásicos e determinar o seu potencial de malignidade. A EE está em posição privilegiada para avaliação destas lesões por permitir a aquisição de imagens de elevada resolução dos quistos e do restante parênquima pancreático, e possibilitar a colheita do conteúdo quístico por PAAF-EE, devendo ser considerada após estudo dirigido por TC multicorte e, preferencialmente, RM com pancreato-RM.

A subdivisão das lesões quísticas pancreáticas segundo a sua dimensão contribui para a decisão interdisciplinar da abordagem das mesmas. A EE tem um papel particularmente importante na avaliação dos quistos com dimensões entre 1-3 cm (questionável se < 2 cm) dado que a eventual vigilância não invasiva (TC/RM) deve ser precedida da confirmação da natureza mucinosa da lesão por PAAF70.

Além disso, a realização de EE justifica-se sempre que a TC ou RM coloque a possibilidade da presença de um componente sólido ou de dilatação focal ou difusa do ducto pancreático principal.

Os detalhes ecomorfológicos das lesões quísticas pancreáticas apresentam uma acuidade de 50-73% na determinação da sua natureza71, pelo que devem ser conjugados com os aspetos anamnésicos e os biomarcadores obtidos por análise do fluido quístico (citologia, marcadores tumorais, amilase, mucinas e análise do DNA). O valor de CEA no fluido quístico pode ser útil na determinação da etiologia mucinosa, não permitindo distinguir entre NQM e NMPI ou avaliar o risco de malignidade72,73. Um valor de antigénio carcinoembrionário (CEA) < 5 ng/ml é indicativo da presença de NQS ou PQ com um VPP de 94% e uma acuidade de 70%, enquanto um valor de > 800 ng/ml é a favor de natureza mucinosa com um VPP de 94% e uma acuidade de 79%39. A quantidade de fluido necessária para o seu doseamento é de 1,0 mL, pelo que os quistos a puncionar deverão ter uma dimensão mínima de 1 cm, e preferencialmente mais do que 2 cm. Um valor elevado de amilase constitui um indicador de comunicação ductal, e sugere tratar-se de um PQ ou NMPI. A presença de mutações do gene K-rasé considerada altamente específica para a deteção de lesões mucinosas, embora com baixa sensibilidade.

A citologia tem uma sensibilidade de apenas 50% para o diagnóstico de malignidade. A PAAF-EE das lesões quísticas pancreáticas está associada a uma baixa taxa de complicações (2-5%), que incluem a hemorragia, mais frequente nas NQS e TNE dada sua natureza vascular, infeção e pancreatite aguda. A infeção intraquística é, hoje, um evento raro dada a recomendada profilaxia antibiótica74.

O pseudoquisto é mais comum no sexo masculino. Está quase sempre associado a história de pancreatite aguda ou crónica, consumo de álcool, traumatismo abdominal ou sinais imagiológicos de pancreatite crónica75. O aspeto ecomorfológico mais habitual é o de uma coleção arredondada, unilocular, sem septos ou nódulos murais (fig._4). Em 10-20% dos casos tem uma aparência multilocular76. A parede pode ser praticamente impercetível ou apresentar-se uniformemente espessada, correspondendo a tecido de granulação e fibrótico não epitelizado. Uma característica altamente específica do PQ é a presença de detritos no seu interior, identificados por EE como material hiperecóico mobilizável com a mudança de posição do doente. Este achado pode ser confundido com o aspeto granular da mucina de algumas NQM. Tipicamente o PQ apresenta comunicação com o ducto pancreático, que nem sempre é identificada pela EE38.

Através da PAAF-EE pode ser recolhido um conteúdo líquido que tem baixa viscosidade e uma elevada concentração de amilase, excluindo-se virtualmente o seu diagnóstico quando o este valor é < 250 UI/L39.

A neoplasia quística serosa, ou cistadenoma seroso, corresponde a 30% das lesões quísticas neoplásicas e a 16% dos quistos neoplásicos ressecados77. O pico de incidência ocorre na 6.a década de vida e tem maior prevalência no sexo feminino. A sua localização pancreática não tem predileção segmentar78. É habitualmente assintomática, exceto quando tem dimensões superiores a 4 cm, o que pode condicionar sintomas por efeito compressivo. Embora seja considerada uma lesão benigna, a sua transformação maligna é possível, ainda que extremamente rara, estando publicados com alguns casos de cistadenocarcinoma78.

Tipicamente tem um padrão ecomorfológico multiquístico, com quistos menores que 2 cm. Pode existir uma área microquística constituída por um agregado de microquistos de 2-3mm cada e em número superior a 679. Os espaços quísticos estão separados por septos fibrosos hipervasculares, que podem coalescer numa cicatriz estrelada central, por vezes calcificada, presente em até 30% das lesões (fig._4). A presença desta cicatriz constitui um achado patognomónico, mas é identificada por EE em apenas 11% dos casos80. Em 30% dos casos a NQS assume uma aparência pseudosólida, em «favo de mel», devido a uma densa septação que produz inúmeras interfaces entre os pequenos quistos81. A variante oligo ou macroquística ocorre em mais de 10% dos casos e caracteriza-se por um número reduzido de espaços quísticos e septos e ausência de componente microquístico, pelo que se confunde facilmente com a NQM80. Os doentes com síndrome de Von Hippel-Lindau têm frequentemente NQS múltiplas de padrão oligoquístico. Habitualmente, a NQS tem contornos lobulados, reduzida diferenciação com o parênquima pancreático adjacente, não tem evidência de parede e não comunica com o ducto pancreático.

A PAAF-EE não é necessária nas lesões com detalhes ecomorfológicos caraterísticos de NQS, devendo ser reservada para diferenciar a variante macroquística da NQM, mediante avaliação dos biomarcadores do fluido quístico.

A punção deve ser dirigida ao compartimento de maiores dimensões. O fluido recolhido não é viscoso e apresenta um componente celular cuboide com citoplasma rico em glicogénio e cromatina densa. Está recomendada uma abordagem conservadora, mas na presença de sintomas ou se existir incapacidade de excluir o potencial de malignidade das formas macroquísticas deve ser considerada a resseção cirúrgica.

A neoplasia quística mucinosa, ou cistadenoma mucinoso, corresponde a 25% dos quistos neoplásicos do pâncreas ressecados77. Ocorre quase exclusivamente no sexo feminino e tem um pico de incidência na 4.a e 5.a décadas de vida.

Localiza-se mais frequentemente no corpo e cauda do pâncreas. É considerada uma lesão pré-maligna, apresentando uma incidência de carcinoma invasivo de 12- 29%82. São considerados fatores preditivos de malignidade a idade avançada, dimensão quística superior a 4 cm e presença de espessamento parietal, nódulos murais ou calcificações periféricas83. Não está descrita malignidade em NQM com dimensões < 4 cm e sem nódulos murais.

Habitualmente, apresenta-se como uma lesão única, arredondada, unilocular, bem definida e sem comunicação com o ducto pancreático. No entanto, pode ser multilocular, com múltiplos macroquistos (1-2 cm cada e em número inferior a 6) divididos por septos, dando o aspeto de «quistos em quisto». A parede pode apresentar calcificações em «casca de ovo», características da NQM e preditivas de malignidade, embora presentes em apenas 10-25% dos casos84. O conteúdo é mucoide e quando é mais espesso pode condicionar alguma ecogenicidade granular interior. O revestimento é constituído por uma camada de células epiteliais produtoras de mucina, que podem exibir graus variáveis de atipia, de adenoma a carcinoma invasivo, e um estroma semelhante ao ovárico85.

Dada a idade relativamente jovem da maioria dos doentes, o risco de progressão para malignidade e a localização frequente no corpo ou cauda, está recomendada a resseção cirúrgica, sobretudo na presença de aspetos preditivos de malignidade86.

A neoplasia mucinosa papilar intraductal é reconhecida como uma entidade que engloba diferentes aspetos epidemiológicos e clínicos. Pode ter origem no epitélio do ducto pancreático principal (neoplasia mucinosa papilar intraductal do ducto principal [NMPI-DP]), nos ductos secundários (neoplasia mucinosa papilar intraductal dos ductos secundários [NMPI-DS]) ou em ambos (NMPI-misto ou combinado), constituindo 3 subtipos específicos com diferente potencial de malignidade.

A NMPI-DP ocorre mais frequentemente no sexo masculino, entre a 6.a e a 7.a décadas de vida. A sintomatologia mais comum é a dor abdominal e a perda ponderal, mas pode manifestar-se num contexto de pancreatite recorrente ou ser identificada incidentalmente. Localiza-se em 2/3 dos casos na cabeça do pâncreas, envolvendo também, com frequência, o processo uncinado87,88. A EE identifica uma dilatação segmentar ou difusa do ducto pancreático principal (> 6 mm), sem causa obstrutiva evidente. Pode observar-se um espessamento mural ductal e defeitos de preenchimento devido à presença de mucina, estando o pâncreas aumentado ou atrófico. Neste caso e na presença de calcificações, impõe-se o diagnóstico diferencial com a pancreatite crónica. A observação endoscópica da papila duodenal deve ser realizada de forma sistemática com o objetivo de despistar a extrusão papilar de mucina, conhecido como «papila em olho ou boca de peixe», sinal patognomónico da NMPI-DP ou do tipo misto, embora presente em apenas 1/3 dos casos (fig._4). A resseção é recomendada a todos os doentes com condições para cirurgia, tendo em conta a elevada incidência de malignidade e de carcinoma invasivo, respetivamente de 60 e 40%89.

A NMPI-DS é o tipo mais frequente de lesões quísticas neoplásicas do pâncreas sendo, habitualmente, assintomática. Pode apresentar-se como um quisto infracentimétrico isolado ou, mais frequentemente, como uma lesão multiquística com uma coleção de quistos dispostos em «cacho de uvas» que comunicam com o sistema ductal, correspondendo à dilatação de múltiplos ductos secundários preenchidos por mucina. Caracteristicamente apresenta um aspeto «quisto a quisto», de contorno irregular e forma não arredondada. Outras variantes incluem a morfologia tubular digitiforme ou a dilatação clubbed-likedos ductos secundários, determinando um aspeto pleomórfico, quando associados. A comunicação com o sistema ductal pode não ser visível, confundindo-se com a NQM89. Em 21-41% dos casos é multifocal, o que constitui um sinal de grande especificidade para o diagnóstico da NMPI-DS.

A abordagem da NMPI-DS deve ter em conta a possibilidade de concomitância de ADC e o seu potencial de malignidade, sendo que aproximadamente 25,5% destas lesões sofrem transformação maligna, com um risco de 20% do seu desenvolvimento num período de 10 anos. Neste contexto recomenda-se cirurgia na presença de sintomas, quando a lesão tem um componente sólido ou nódulo mural, quando há envolvimento do ducto principal (dilatação > 1 cm, mucina intraductal ou espessamento parietal), ou em caso de citologia suspeita ou positiva para malignidade89. Apesar de controverso, o critério dimensional tem vindo a ser desvalorizado, exceto em doentes jovens, em que a cirurgia deve ser considerada na presença de um quisto com dimensões superiores a 2-3 cm, pelo risco cumulativo de malignidade78. A decisão deve ser, no entanto, individualizada e dependente das condições clínicas do doente e da localização da lesão74. Em caso de vigilância a TC deve ser preterida à pancreato-RM, que apresenta uma maior acuidade na identificação de nódulos e comunicação ductal, sem aplicação de radiação ionizante.

A neoplasia pseudopapilar sólida corresponde a 1-2% das lesões quísticas neoplásicas e a 4% dos quistos neoplásicos ressecados77. Atinge tipicamente jovens do sexo feminino na 2.a ou 3.a décadas de vida90. Pode localizar-se em qualquer segmento pancreático, sendo mais frequente na cauda e ocorrendo apenas ocasionalmente na cabeça. O seu crescimento indolente poderá ser responsável pelo diagnóstico frequentemente tardio e incidental, apresentando um diâmetro médio de 6 cm no momento do diagnóstico91. Presumivelmente tem inicialmente uma natureza sólida e sofre degenerescência progressiva, acabando por assumir uma aparência quística. É geralmente hipoecóica, de ecotextura heterogénea e bem delimitada (cápsula fibrosa). É maligna em 10-15% dos casos e pode sofrer metastização, embora o envolvimento ganglionar seja excecional92. O estudo citopatológico por PAAF-EE é habitualmente diagnóstico, ao revelar um aspeto papilar ramificado com estroma mixoide, havendo imunomarcação para o CD 56 e vimentina. Está recomendada a sua resseção cirúrgica.

Pancreatite crónica A EE tem um papel importante no diagnóstico de pancreatite crónica, sobretudo das formas mais ligeiras da doença, que não são identificadas pelos métodos de imagem convencionais e para as quais os testes funcionais pancreáticos apresentam uma sensibilidade relativamente baixa, com a vantagem sobre a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) de ser minimamente invasiva. A sua especificidade neste contexto é, contudo, limitada (60%)93-96.

Várias características ultrassonográficas parenquimatosas (focos hiperecóicos com ou sem cone de sombra, faixas hiperecóicas, áreas ou lóbulos hipoecóicos, quistos) e ductais (dilatação ou irregularidade do contorno do ducto pancreático principal, hiperecogenicidade da parede do ducto pancreático principal, dilatação dos ramos secundários, cálculos intraductais) são consideradas preditivas de alterações de pancreatite crónica (tabela_1)97.

Permanece controverso o significado de outras características, como a lobularidade das margens do parênquima e a atrofia glandular, esta última frequentemente considerada como critério diagnóstico na TC e na RM.

Em geral, a deteção de calcificações parenquimatosas e/ou cálculos intraductais constitui um achado muito específico de pancreatite crónica. Na sua ausência, o diagnóstico depende do número de critérios ultrassonográficos observados (tabela_2). O cut-offmais frequentemente utilizado é a presença de pelo menos 3 critérios para a pancreatite crónica em geral e de pelo menos 7 critérios para a pancreatite crónica moderada a grave, de acordo com classificação de Cambridge(VPP > 85%). A presença de 2 ou menos critérios tem um VPN > 85% para a pancreatite crónica moderada a grave98.

Catalano et al. procuraram avaliar a importância relativa das diferentes características ultrassonográficas no diagnóstico de pancreatite crónica e dividiram-nas em critérios majore minor- classificação de Rosemont(tabelas_1 e 2)99. Este sistema classificativo permite uma melhor estratificação diagnóstica, no entanto, não existem estudos que confirmem a sua superioridade relativamente aos critérios convencionais.

Estudos de concordância intraobservador na interpretação das características ultrassonográficas de pancreatite crónica mostraram resultados superiores aos publicados referentes à CPRE, mas a concordância interobservador é inferior. Os resultados são melhores se considerarmos o diagnóstico final ao invés das características individualmente97,100,101.

A PAAF não aumenta de forma significativa a especificidade dos achados da EE e não é realizada por rotina nos doentes com suspeita de pancreatite crónica. O rendimento diagnóstico da biópsia tru-cuté igualmente baixo e a sua realização não é recomendada dadas as complicações potenciais102. Por isso, nos doentes com probabilidade diagnóstica intermédia/indeterminada deve ser tida em consideração a existência de fatores de risco, como a ingestão alcoólica excessiva, o tabagismo ou a história familiar, e deve ser realizado um estudo complementar com colangiografia por ressonância magnética (CPRM), testes funcionais pancreáticos ou CPRE. Em conjunto, a EE e a CPRM com administração de secretina constituem a melhor combinação de acuidade e segurança, apresentando uma sensibilidade de 98% (quando pelo menos um dos testes não é normal) e uma especificidade de 100% (quando existem alterações em ambos os testes) no diagnóstico de pancreatite crónica94. A deteção precoce da pancreatite crónica permite atuar sobre as suas causas e com isso prevenir ou pelo menos atrasar a evolução da doença, e atuar sobre a sintomatologia do doente.

Episódios de agudização de pancreatite crónica ou fenómenos de pancreatite focal podem resultar na formação de uma massa inflamatória pseudotumoral, indistinguível do ADC do pâncreas nos exames de imagem. Embora seja superior à TC e à RM, a EE apresenta uma acuidade baixa na diferenciação entre lesões sólidas benignas e malignas, particularmente nos doentes com pancreatite crónica avançada, devido à sobreposição dos achados ultrassonográficos nas 2 condições clínicas, ou com pancreatite crónica calcificante, uma vez que a sombra acústica produzida pelas calcificações pode obscurecer parcialmente a glândula. A PAAF aumenta a acuidade global da técnica, mas a sensibilidade para malignidade é inferior nos doentes com pancreatite crónica (54-74%) comparativamente com aqueles em que o restante parênquima pancreático é normal (89-91%). Além disso, o número médio de passagens necessárias para estabelecer o diagnóstico definitivo é superior no primeiro grupo de doentes103-106. A introdução da elastografia e dos agentes de contraste aplicados à EE poderá vir a ser particularmente importante neste contexto (fig._5)32,35.

Encontra-se atualmente em debate a indicação para vigilância regular dos doentes com pancreatite crónica, pelo facto de esta constituir um fator de risco para carcinoma pancreático107, não existindo até ao momento recomendações formais para rastreio destes doentes, nem evidência de benefício clínico.

Pancreatite aguda Os achados endossonográficos na pancreatite aguda são variáveis e inespecíficos. O pâncreas pode ter um aspeto normal ou apresentar-se ligeiramente aumentado e hipoecóico devido ao edema, e com áreas focais hipoecóicas indicativas de necrose parenquimatosa. Podem coexistir aspetos de inflamação extrapancreática, como edema da parede duodenal e coleções líquidas peripancreáticas.

Dados preliminares sugerem um papel da EE na avaliação de fatores preditivos da evolução da pancreatite aguda108, mas mais estudos são necessários para confirmação deste potencial valor prognóstico.

Uma das principais aplicações da EE neste contexto é a investigação etiológica da pancreatite aguda idiopática (10%), particularmente na suspeita de etiologia biliar, quando a ultrassonografia abdominal e a TC não documentam a existência de litíase. A EE é comparável à CPRM na deteção de coledocolitíase109,110, mas é superior na deteção de microlitíase (< 3mm) e lama biliar111. Os microcálculos apresentam-se como focos hiperecóicos flutuantes, sem cone de sombra, e a lama biliar como conteúdo ecóico móvel no interior da vesícula ou da via biliar. Tem vindo a ser sugerida uma abordagem baseada na EE para seleção dos doentes candidatos a CPRE e papilotomia, com o objetivo de reduzir o risco de complicações. No entanto, os dados que suportam a adoção desta estratégia de triagem no contexto da pancreatite aguda são, ainda, limitados112.