Esofagite eosinofílica e alergia alimentar: há ou não relação estabelecida?
Caso clínico
Introdução
O primeiro caso de esofagite eosinofílica (EE) foi descrito em 1977, sendo que
até 1990 a presença de infiltrado eosinofílico foi sinónimo de doença refluxo
gastroesofágico (DRGE). Apenas em 1993 a EE foi considerada como entidade
clínica distinta.
De facto os sintomas de EE são semelhantes aos da DRGE, daí constituir uma
importante dificuldade diagnóstica. No entanto, as características patológicas
e os sintomas de EE não respondem ao tratamento de supressão ácida. A EE é uma
condição clínica caracterizada por: sintomas gastrointestinais, principalmente
esofágicos, associados à presença de densa eosinofilia (≥ a 15 eosinófilos
intraepiteliais/CGA) no material de biópsia, com hiperplasia do epitélio
escamoso. A ausência de DRGE deve ser descartada por pHmetria ou falta de
resposta clínica após tratamento prolongado com elevada dose (> 2 mg/kg/dia) de
inibidor da bomba de protões1-4.
A eosinofilia esofágica não é exclusiva da EE. A sua presença encontra-se em
inúmeras patologias como: DRGE, oenças infeciosas, doenças do tecido
conjuntivo, resposta de hipersensibilidade a drogas, síndrome
hipereosinofílica, doenças inflamatórias intestinais ou gastroenterite
eosinofílica, entre outras.
A EE afeta mais frequentemente o sexo masculino (3:1 a 4:1), não estando clara
qualquer relação étnica ou racial. Dada a falta de mortalidade, a prevalência
ao longo do tempo tende a aumentar, mesmo que a incidência continue
semelhante5.
Há evidências de que a EE tem forte associação familiar.
Existe uma resposta do tipo T helper, com desgranulação de eosinófilos, que
irão provocar lesão imediata. Os eosinófilos são células capazes de iniciar
respostas imunológicas adaptativas, além de manterem e propagarem reações
inflamatórias. Estudos in vitro têm demonstrado que os grânulos constituintes
dos eosinófilos são citotóxicos, conduzem ao aumento da reatividade do músculo
liso, induzindo desgranulação de mastócitos e basófilos. Os eosinófilos
produzem citocinas pró-inflamatórias, levando a fibrose e angiogénese, com
perda de elasticidade e estreitamento luminal. Importante salientar a boa
resposta que se verifica com a modificação ambiental3,6-8.
As manifestações clínicas da EE variam entre: intolerância alimentar/aversão,
RGE refratário ao tratamento médico ou cirúrgico, vómitos/regurgitação, impacto
alimentar/ corpos estranhos, atraso desenvolvimento estaturoponderal, dor
abdominal epigástrica ou disfagia. O diagnóstico tem por base a importante
suspeição clínica, que leva à realização de endoscopia digestiva alta com
biópsia9,10. As alterações encontradas são as estrias longitudinais, maior
friabilidade da mucosa, edema, placas/exsudados esbranquiçados, traqueização
esofágica (anéis), mucosa em papel de celofane, destacamento da mucosa com
microabcessos, menor motilidade e estreitamento. Não esquecer que
macroscopicamente pode tratar-se de uma mucosa sem alterações visíveis.
A pHmetria é normal em 90-100% das crianças, não tem valor diagnóstico.
O estudo contrastado pode ser benéfico em crianças com vómitos para exclusão de
etiologia anatómica (má rotação) e pode ser útil para realização subsequente de
endoscopia, na decisão do calibre do endoscópio/necessidade de dilatação.
A histologia tipicamente associada a EE é a presença de mais de 15 eosinófilos
intraepiteliais/CGA: é controverso se será critério único. Não desvalorizar a
importância da clínica. Habitualmente há microabcessos eosinofílicos (agregados
de 4 ou + eosinófilos), infiltrado inflamatório eosinofílico em camadas
superficiais (terço superior até terço médio do epitélio escamoso), hiperplasia
da camada basal (quando ocupa > 20% do epitélio) e alongamento das papilas;
sendo que nenhuma destas alterações é patognomónica.
Deve realizar-se um número de biópsias considerável, a maioria dos centros
realiza pelo menos 6, uma vez que se trata de uma doença focal. Devem ser
efetuadas igualmente a 2 níveis, esófago proximal e distal, na tentativa de
excluir outras causas de eosinofilia esofágica. A biópsia gástrica e duodenal
simultânea também é aconselhada para descartar outras patologias, nomeadamente
gastroenteropatia eosinofílica.
A patogénese da EE está diretamente relacionada com atopia. É sem dúvida uma
doença crónica do foro imune. A maioria dos doentes apresenta evidências de
hipersensibilidade a alimentos/alergénios aéreos/história de alergias
respiratórias, muitas vezes associados a eosinofilia periférica e aumento de
IgE. Os doentes com EE em 50-80% dos casos são atópicos (rinite alérgica/asma/
dermatite atópica/sensibilização alérgica da pele). Doentes com rinite alérgica
apresentam elevações sazonais dos eosinófilos esofágicos. Doentes com EE também
apresentam variações sazonais dos seus sintomas. Aproximadamente 2/3 dos
doentes têm testes cutâneos positivos a pelo menos um alergénio alimentar4,11.
Os alimentos mais comumente relacionados são: amendoim, ovo, soja, leite de
vaca e trigo. A eliminação de alguns alimentos da dieta conduz a 77% de
resolução de alterações histológicas.
Desconhece-se ainda o impacto do tratamento a longo prazo e o dano final da
doença12.
A supressão ácida com inibidores da bomba de protões é útil no diagnóstico.
Sabemos que a acidez irrita mais o esófago, já inflamado, logo é igualmente uma
terapia adjuvante.
A dilatação esofágica de estenoses é fundamental para o bem-estar do doente. A
dilatação está indicada quando ocorrem sintomas secundários à estenose. Traduz-
se em riscos do próprio procedimento: perfuração, laceração (mucosal tearing)e,
apesar do sucesso, 7-50% dos doentes tem recorrência dos sintomas e necessita
de novas dilatações.
A corticoterapia sistémica traduz melhoria clínica e histológica. É útil na
necessidade de rápido alívio dos sintomas (disfagia grave, desidratação devida
a dificuldade em deglutição, perda de peso, estenose esofágica). Não esquecendo
os efeitos laterais desta medicação em idade pediátrica.
O corticoesteroide tópico tem associada melhoria clínica e histológica. Os
efeitos adversos mais frequentes são a candidíase esofágica e sensação de «boca
seca». Entre os mais usados a fluticasona (220-440 ug 2 x /dia) dose inalada; >
750 ug/dia; apesar de não estar ainda aprovado no tratamento da EE, tem uma
resposta de 95% aos 3 meses, resposta rápida. Não esquecer que os estímulos se
mantêm e portanto a doença tende a perpetuar-se.
Os antagonistas do recetor de leucotrienos promovem alívio dos sintomas, mas
sem efeito benéfico na eosinofilia.
O tratamento dietético com remoção de antigénios alimentares/alimentos
específicos (história clínica + testes) controlam os sintomas, bem como as
alterações histopatológicas: ainda é um tratamento controverso. O uso de dieta
empírica deve ser monitorizado de perto por nutricionista. A remoção de 6
alimentos (leite, trigo, soja, frutos secos, ovo) durante 4-6 semanas, seguida
de reintrodução individual a cada 4-6 semanas. A dieta guiada por testes
alergológicos (PRICK, PATCH) muitas vezes associada a evicção do leite para ser
melhor aceite pelo doente. O uso de fórmula de aminoácidos é o padrão-ouro para
determinar se os antigénios alimentares são responsáveis pela EE. Mas têm baixa
palatabilidade, baixa adesão e elevado custo7,11-16.
Tratamentos recentes com anticorpos para já ainda sem eficácia comprovada17,18.
Caso clínico
D.T.C., sexo masculino, 14 anos de idade.
Antecedentes pessoais de relevo:
- Baixo peso desde os 19 meses (percentil 5 até aos 12 anos, sem
desaceleração).
- Asma brônquica diagnosticada aos 3 anos.
Antecedentes familiares eram irrelevantes.
Adolescente seguido em consulta de imunoalergologia desde 2001. Em 2006 ocorreu
a realização de phadiatop, positivo para atopia a alergénios inalantes. Em 2010
revelou: IgE 187 KU/L, atopia a alergénios inalantes, positividade para ervas
daninhas, gramínea, atopia a pelo de gato, positividade para IgE específica
para Dermatophagoides pteronyssinus e farinae (classe 2). Pesquisa de
alergénios alimentares positivos.
Iniciou sintomas inespecíficos de disfagia intermitente, em 2010, sendo
colocada a hipótese de DRGE. Fez tratamento prolongado com IBP, embora sem
melhoria/melhoria muito ligeira dos sintomas.
Assim, em outubro de 2011 foi orientado para consulta de patologia digestiva
por queixas mais consistentes de disfagia, agora principalmente para sólidos,
com episódios de impacto alimentar, que o doente resolvia no domicílio sem
recorrência ao serviço de urgência. Refere que ingeria preferencialmente
líquidos, elevada quantidade de água e demorava mais tempo a realizar as
refeições uma vez que mastigava repetidamente cada alimento sólido.
Em janeiro de 2012 realizou trânsito esófago-gastro-duodenal que revelou
irregularidades discretas, com esboço de espiculado da parede do terço proximal
do esófago compatível com esofagite (fig._1).
Posteriormente realizou endoscopia digestiva alta (EDA), que revelou estenose a
30 cm não permitindo a passagem do endoscópio. A mucosa apresentava evidente
edema e friabilidade, estrias longitudinais, alguns ponteados ou exsudados
esbranquiçados, bem como anéis circulares fixos ou transitórios (anéis
traqueiformes) (fig._2). Foram efetuadas biópsias, compatíveis com acentuada
EE.
Iniciou tratamento com fluticasona (250 2 puffs 2 x /dia- 8 semanas) com
melhoria ligeira dos sintomas.
Em outubro de 2012 progrediu nos testes cutâneos que revelaram: positividade
para avelã, mistura de cereais principalmente o trigo. Associou assim ao
tratamento, a evicção destes alimentos, aos quais tinha alergia, revelando
acentuada melhoria clínica, com tradução em aumento de peso (p 10-25).
Repetiu EDA em fevereiro de 2013: esófago traqueiforme, agora sem estenose. As
biópsias mantêm EE, agora ligeira.
Mantém-se atualmente em seguimento em consulta externa, estando clinicamente
assintomático.
Discussão/conclusão
Dada a falta de mortalidade, a prevalência desta doença ao longo do tempo tende
a aumentar, mesmo que a incidência continue semelhante5,19.
Sem dúvida, a sua patogénese está diretamente relacionada com atopia: a maioria
dos doentes apresenta evidências de hipersensibilidade a alimentos/alergénios
inalantes4,11,12.
O controlo da doença deve englobar componente dietético, tal como este caso
clínico veio ilustrar. A remoção de alimentos específicos (história clínica +
testes) conduziu a um maior alívio dos sintomas.
Fica por esclarecer, neste doente, a data exata de início do quadro de EE. O
diagnóstico é por vezes tardio, principalmente pela semelhança ou coexistência
de RGE.
A nível histológico ficam ainda por esclarecer os dados que permitem ao
patologista afirmar o grau de eosinofilia20.
Importante refletir sobre o objetivo do tratamento. Se pretendemos uma melhoria
clínica ou uma melhoria histológica (prevenção de impacto alimentar, prevenção
de fibroestenose, risco de infeções HSV)15,21.
Quais serão os marcadores de maior risco ou maior gravidade da doença. Será que
a estenose se traduz numa doença de mais difícil controlo?
As complicações majorda EE são a remodelação e estreitamento esofágico, que
devemos evitar. Para isso são necessárias estratégias para monitorizar a
doença. Para já, acompanhamento destes doentes é curto. Não há ainda evidência
de associação a malignidade.
De salientar a realização de biópsia para o diagnóstico desta patologia, o
tratamento de 8 semanas com IBP, que não só inibe a secreção ácida como também
diminui citoquinas (IL-5 e eotaxina 3), e posterior repetição de EDA com
biópsia. Só aí se chega a conclusões definitivas e se considera a necessidade
de estudos adicionais3,7,8.
É uma doença com uma boa correlação clínico-histológica, questiona-se assim
sobre a necessidade de repetições seriadas de EDA e biópsia no doente
assintomático. Ainda por definir nos consensos mundiais os timings para a sua
realização21.
Este artigo pretende salientar a importância de pensar neste diagnóstico, para
a melhoria da qualidade de vida do doente, redução dos riscos/impactação e
prevenção de danos irreversíveis (remodelação do tecido). Devemos ponderar esta
etiologia em casos de má evolução ponderal e dificuldades alimentares5.
A terapêutica de ser adequada ao doente e em articulação com o
alergologista7,11,12,18.
