Sépsis em gastrenterologia: uma oportunidade para melhorar a nossa prática
clínica
EDITORIAL
Sépsis em gastrenterologia - uma oportunidade para melhorar a nossa prática
clínica
Sepsis in Gastroenterology - an opportunity to improve our clinical practices
Isabelle Cremers
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar de Setúbal, EPE, Hospital de São
Bernardo, Setúbal, Portugal
Correio eletrónico: cremers.tavares@gmail.com, cremers_tavares@hotmail.com
Sépsis é uma resposta inflamatória sistémica a uma infeção que pode levar à
sépsis grave (disfunção aguda de órgão secundária a infeção documentada ou
suspeitada) e ao choque séptico (sépsis grave associada a hipotensão não
reversível com reanimação com fluidos)1.
A sépsis é bem conhecida de todos os clínicos como uma entidade grave, devendo
ser tratada de forma urgente e com os meios adequados. De facto, um estudo
multicêntrico da Surviving Sepsis Campaign mostrou uma mortalidade de 34,8% em
15.022 doentes, sendo que esta mortalidade desceu de 37 para 30% nos hospitais
que participaram neste estudo, em consequência de uma melhor adesão às
recomendações internacionais sobre sépsis2.
A elevada mortalidade desta entidade levou um grupo de peritos internacionais a
elaborar guidelines designadas como Surviving Sepsis Campaing, publicadas em
20043, atualizadas em 20084 e em 20121. Estas guidelines pressupõem o
diagnóstico de sépsis, que se baseia na presença ou suspeita de infeção
associada à presença de síndrome de resposta inflamatória sistémica, ou seja, à
presença de 2 ou mais dos seguintes dados: temperatura> 38 ◦C ou < 36 ◦C,
frequência cardíaca > 90, frequência respiratória > 20 ou PaCO2< 32 e
leucocitose > 12.000 ou leucopenia < 4.000. A sépsis grave consiste na sépsis
com disfunção de ≥2 órgãos, ou seja, hipoperfusão com acidose láctica (lactato
≥4 mmol/L, alteração do estado de consciência, falência hepática, respiratória,
renal ou cardíaca agudas e coagulopatia ou trombocitopenia «de novo»). O choque
séptico define-se como sépsis com pressão arterial média (MAP) < 65 ou pressão
arterial sistólica < 90, que não responde a um bolus de cristaloide na dose de
20-40 mL/kg ev5.
Quando na presença de sépsis, devem ser seguidos protocolos rigorosos, que
incluem, nas primeiras 3 horas, o doseamento de lactato, hemoculturas antes da
administração de antibióticos, prescrição de antibióticos de largo espectro e a
administração de 30 mL/kg de cristaloide, se houver hipotensão ou lactato ≥4
mmol/L. Nas primeiras 6 horas devem ser efetuados os seguintes passos:
administração de vasopressores, medição da pressão venosa central, medição da
saturação venosa central de oxigénio e reavaliação dos níveis de lactato6.
Do acima descrito depreende-se que, para tratar estes doentes, é necessário um
diagnóstico rápido, seguido de uma atuação igualmente célere, organizada e
monitorizada, a fim de ser eficaz.
É nestes aspetos que se foca o estudo publicado por Liliana Eliseu et al.7
neste número do GE. Trata-se de um estudo retrospetivo, que identifica todos os
doentes internados num serviço de gastrenterologia e que apresentaram sinais de
sépsis na admissão hospitalar, no período de um ano. Os autores concluem que,
na sua série, a sépsis foi raramente reconhecida e nem sempre abordada de forma
adequada. De facto, registou-se uma deficiente avaliação dos sinais de
gravidade, sendo de salientar a ausência de avaliação/registo da gasometria
arterial com lactatos, assim como o défice de algaliação e de registo do débito
urinário, num número elevado de casos. Também se verificou o número reduzido de
colocação de cateteres centrais, que permitiriam a avaliação da pressão e
saturação venosas centrais e a administração adequada de fluidos e
vasopressores. Por outro lado, a colheita de sangue para hemoculturas e outros
exames, que devem ser feitas nas primeiras 3 horas, não foram efetuadas em
muitos doentes. Verificou-se, ainda, um atraso no início da antibioterapia,
considerada como um passo crítico no tratamento destes doentes. Os autores
também referem a baixa percentagem de internamentos em unidade de cuidados
intensivos (UCIGH), apesar de existir no próprio serviço uma unidade com 4
camas.
Algumas medidas acima apontadas, que não respeitaram as guidelines no que
concerne ao diagnóstico e tratamento da sépsis, estão relacionadas com a
estrutura hospitalar e a abordagem ao doente na urgência, com passagem pela
triagem de Manchester, transferência tardia para o serviço, levando ao atraso
da implementação das medidas consideradas críticas. A sobrecarga de trabalho no
serviço de urgência é outro fator apontado pelos autores como potencialmente
responsável pelo atraso na avaliação e tratamento destes doentes. A correção
deste atraso, no futuro, passará pela formação dos profissionais que trabalham
no serviço de urgência e pela implementação do protocolo de avaliação dos
doentes a fim de serem reconhecidos precocemente os casos de sépsis, que
deverão ser encaminhados para uma equipa que os oriente de forma eficaz. A
correção de fatores como a sobrecarga de trabalho e a organização do serviço de
urgência são da responsabilidade das direções dos hospitais.
Os autores referem, ainda, que o registo clínico e a codificação de sépsis
foram reduzidos. Este dado é interessante, já que demonstra a subvalorização
desta entidade, assim como o desconhecimento de que a codificação adequada dos
doentes, ao aumentar o índice de case-mix, leva a uma valorização do serviço e
do financiamento do hospital.
Deve ser realçado que este estudo foi realizado na sequência da implementação,
no respetivo hospital, das recomendações internacionais para o tratamento da
sépsis e da Via Verde de Sépsis. É de esperar que o cumprimento destas
recomendações, aliado à avaliação dos dados deste e doutros estudos, venha a
diminuir a mortalidade que os autores encontraram nesta série, que foi de 30%,
semelhante ao referido noutras séries publicadas.
A importância deste estudo reside, principalmente, na avaliação crítica da
prática clínica neste grupo de doentes e na reflexão sobre as medidas a tomar,
quer na formação dos profissionais quer no registo e monitorização dos doentes,
no seu estudo e tratamento adequados e atempados.
