Sépsis em gastrenterologia: uma entidade subvalorizada?
Introdução
As patologias infeciosas são uma causa comum de recurso aos serviços de
urgência e de internamento hospitalar. Potencialmente, qualquer infeção é
passível de complicar-se de sépsis e algumas evoluem mesmo para formas mais
severas, de sépsis grave e choque séptico. Estas situações apresentam uma
elevada letalidade, que chega a atingir os 50%, pelo que devem ser encaradas
como verdadeiras emergências médicas1,2. À semelhança do que acontece para o
enfarte agudo do miocárdio ou o acidente vascular cerebral, uma abordagem
dirigida, precoce e adequada, permite minimizar a morbilidade e mortalidade que
daí advêm3,4.
A sépsis é uma síndrome clínica que decorre da ativação de uma resposta
inflamatória sistémica desencadeada pela infeção, com consequente lesão
tecidular generalizada. Doenças não infeciosas, como a pancreatite aguda,
também podem associar-se a um quadro deste tipo, denominado síndrome de
resposta inflamatória sistémica (SIRS). A coexistência de SIRS e de infeção é
definida como sépsis. A gravidade da sépsis é estabelecida mediante a
existência de disfunção de órgãos e de compromisso hemodinâmico. Daqui surgiram
os conceitos de sépsis grave e de choque séptico para designar as situações de
sépsis que cursem com sinais de disfunção orgânica e hipoperfusão tecidular
persistente, respetivamente5. Na realidade sépsis, sépsis grave e choque
séptico representam um contínuo de gravidade que culmina na falência múltipla
de órgãos, tratando-se de um processo dinâmico e que pode evoluir rapidamente
para as formas mais graves2,6.
Os princípios de abordagem do doente séptico assentam no reconhecimento de que
a adequada ressuscitação nas primeiras horas permite reduzir a mortalidade de
forma significativa. Os principais pilares desta abordagem são a precocidade do
diagnóstico e a rapidez e eficácia das intervenções terapêuticas instituídas,
consistindo fundamentalmente no suporte das funções vitais e no controlo do
foco infecioso. Esta estratégia foi subscrita por várias organizações médicas e
mereceu consenso internacional, dando origem a uma campanha à escala global
denominada Surviving Sepsis Campaign (SSC)3,4,7,8. Esta campanha serviu de mote
à instituição de protocolos de atuação a nível local em diversas instituições
hospitalares e à organização dos serviços e treino dos profissionais de saúde
para atuação neste contexto. A implementação destas medidas demonstrou um
impacto positivo nas taxas de mortalidade observadas9,10.
Apesar de a sépsis ser um problema transversal em medicina e do interesse
crescente da comunidade médica nesta área, a sua real prevalência e o seu
impacto na prática clínica diária permanecem muitas vezes subestimados.
Este estudo teve como objetivos avaliar o impacto da sépsis num serviço de
gastrenterologia e, simultaneamente, determinar se a abordagem inicial a estes
doentes foi a mais adequada, à luz das recomendações vigentes.
Doentes e métodos
Foi efetuado um estudo retrospetivo, abrangendo todos os internamentos urgentes
ocorridos num serviço de gastrenterologia, durante o período de um ano (de
setembro de 2009 a agosto de 2010).
Caracterização dos serviços
O estudo decorreu num hospital terciário, universitário, que integra um serviço
de urgência (SU) polivalente. Os doentes admitidos no SU são encaminhados para
a urgência geral ou para as diversas especialidades de acordo com a triagem
inicial efetuada por enfermeiro, segundo o sistema de Manchester. Após uma
primeira abordagem por parte da equipa da urgência geral, da medicina interna
ou da cirurgia geral, os doentes com patologias do foro da gastrenterologia e
hepatologia são orientados pelo gastrenterologista. O serviço de
gastrenterologia comporta 2 enfermarias, com um total de 42 camas, e uma
unidade de cuidados intensivos de gastrenterologia e hepatologia (UCIGH), com 4
camas.
Colheita de dados
A colheita de dados realizou-se a partir da consulta de registos clínicos.
Todos os registos no SU e relatórios clínicos de internamento são realizados em
suporte informático. Os resultados de exames complementares de diagnóstico,
registos de prescrição e diagnósticos finais estão também acessíveis no sistema
informático.
Seleção de doentes
Efetuou-se uma primeira seleção dos doentes que apresentavam critérios de SIRS
na admissão hospitalar. Posteriormente, foi executada uma análise exaustiva dos
dados informáticos de cada internamento, de forma a selecionar apenas aqueles
com sépsis, obtendo-se um total de 56 internamentos (55 indivíduos) para
estudo. Os parâmetros omissos ou não avaliados foram considerados como
ausentes.
Definições de síndrome de resposta inflamatória sistémica, sépsis e falência de
órgão
Definiu-se SIRS pela presença de pelo menos 2 dos seguintes critérios:
temperatura superior a 38 ◦C ou inferior a 36 ◦C; frequência cardíaca superior
a 90 batimentos por minuto; frequência respiratória superior a 20 ciclos por
minuto ou pressão parcial de CO2 arterial inferior a 32 mmHg; leucopenia
(inferior a 4.000 leucócitos/mL) ou leucocitose (superior a 12.000 leucócitos/
mL). Foi considerada infeção a existência de estudo microbiológico positivo
obtido nas primeiras 24 horas de admissão hospitalar (exceto se referido como
«contaminação») e/ou qualquer diagnóstico final de patologia infeciosa.
Definiu-se sépsis como associação de SIRS e infeção e designou-se de sépsis
grave quando existissem sinais de falência de órgão. Os critérios de disfunção
de órgão considerados foram adaptados das recomendações da SSC8 (tabela_1).
Considerou-se a presença de choque séptico sempre que houve necessidade de
introdução de agentes vasopressores para manutenção de valores de pressão
arterial sistólica superiores a 90 mmHg. Não foi possível definir choque como
hipotensão sem resposta à administração de fluidos, uma vez que não existem
registos do volume de soros administrado e respetivo ritmo de perfusão.
Avaliação do reconhecimento da sépsis e da abordagem instituída
A avaliação do correto reconhecimento das situações de sépsis teve por base a
referência aos diagnósticos «sépsis», «sépsis grave» ou «choque séptico» nos
registos clínicos do SU, relatórios do internamento ou diagnósticos finais. No
que respeita à avaliação da adequação da abordagem instituída, de acordo com as
recomendações internacionais da SSC8, foram considerados os seguintes
parâmetros:
1. avaliação da gravidade da sépsis (monitorização de sinais de falência de
órgão);
2. instituição de medidas terapêuticas prioritárias (tratamento de suporte e
antibioterapia);
3. identificação dos agentes infeciosos envolvidos (realização de culturas).
As variáveis avaliadas para cada um destes pontos são especificadas na tabela
2. Registaram-se ainda o horário da primeira prescrição de antibiótico, a
enfermaria de destino e o tempo de permanência no SU, assim como a demora do
internamento e o destino final do doente. Todos os parâmetros não constantes
nos registos clínicos foram considerados como não tendo sido avaliados/
efetuados.
Análise estatística
Procedeu-se a análise estatística descritiva, com recurso ao SPSS® versão 17.
Para comparação de grupos, foi usado o teste de Qui quadrado; consideraram-se
significativos valores de p inferiores a 0,05. Os dados estatísticos gerais do
serviço de gastrenterologia (número total de internamentos e taxa de
mortalidade) foram fornecidos pelo serviço de estatística do hospital.
Resultados
Selecionaram-se para estudo 56 internamentos, correspondendo a 3,9% do total de
internamentos do serviço de gastrenterologia no mesmo período.
Dos 55 doentes abrangidos, 33 (60%) eram do sexo masculino, com idades
compreendidas entre 41-100 anos (média de idades de 74,9±13,8 anos). Os
critérios de SIRS mais frequentes foram a taquicardia (71,4%) e a leucocitose
(66,1%). As infeções das vias biliares constituíram o foco infecioso mais
frequente, em 36 casos (64,3%), seguidas de outras infeções intra-abdominais
(17,9%), como é o caso da peritonite bacteriana espontânea (tabela_3).
No que respeita à monitorização e avaliação de sinais de gravidade (tabela_4),
verificou-se que em apenas 6 casos (10,7%) foi registada pelo menos uma vez a
totalidade dos parâmetros considerados. O estado neurológico e os valores de
pressão arterial foram avaliados em mais de 80% dos doentes e a oximetria de
pulso e gasometria arterial com lactatos em cerca de 70%. Já a algaliação e o
registo do débito urinário foram os mais deficitários, realizados em menos de
um terço dos casos. Foi colocado um acesso venoso central no SU em 3 doentes,
dos quais 2 apresentavam sinais de hipoperfusão; em nenhum deles foi
documentado o valor de pressão venosa central. Em 27 casos (48,2%) existiam
sinais de hipoperfusão, 3 (5,4%) destes preenchendo critérios de choque
séptico.
Quanto à instituição das medidas terapêuticas de suporte prioritárias (tabela
4), a fluidoterapia foi administrada em 66,1% dos doentes, mas a administração
de oxigénio suplementar foi registada em apenas 35,7%.
Relativamente à identificação do foco séptico e dos potenciais agentes
microbiológicos implicados, foram colhidas amostras para hemoculturas nas 24
horas iniciais em 37 casos (66,1%). O tempo para a primeira prescrição de
antibiótico variou de 0,5-33 horas, com um valor médio de 10,4±6,7 horas e
mediano de 8,8 horas (tabela_4). Em apenas 15 casos a antibioterapia foi
iniciada nas primeiras 6 horas. Dois doentes iniciaram mesmo o antibiótico mais
de 24 horas após a admissão hospitalar (fig._1). O tempo médio de permanência
no SU foi de 9,7±6,5 horas, variando de menos de uma hora a 29,5 horas. Seis
(10,7%) dos internamentos efetivaram-se na UCIGH.
A demora média de internamento verificada para estes doentes foi de 12,8±11,4
dias. A taxa de mortalidade intrahospitalar foi de 30,4%, superior à taxa de
mortalidade global do serviço no mesmo período (8,6%, p < 0,0001).
O diagnóstico de sépsis constou nos registos clínicos em apenas 6 (10,7%) dos
casos.
Discussão
O presente estudo, o primeiro realizado em Portugal relativamente à abordagem
da sépsis no contexto específico da gastrenterologia, pretende realçar a
importância desta problemática na prática clínica diária e constituir um
estímulo ao constante aperfeiçoamento da atividade médica, ajustada às
recomendações mais atuais. É convicção dos autores que os dados obtidos não
diferem significativamente do que se verificará na globalidade dos hospitais
portugueses.
A população estudada pertence a uma faixa etária avançada, o que corrobora o
observado atualmente na generalidade das enfermarias hospitalares. De acordo
com diversos trabalhos publicados na literatura, a idade e a existência de
comorbilidades constituem justamente importantes fatores de prognóstico adverso
neste grupo de doentes.11-13
O foco séptico abdominal foi o mais frequente, o que está de acordo com o
expectável num serviço de gastrenterologia. Ainda assim, existe um número
considerável de infeções com outra localização, correspondendo na sua maioria a
doentes com cirrose hepática descompensada.
O raro internamento na UCIGH contrasta com a elevada proporção de casos com
hipoperfusão ou choque séptico, próxima dos 50%. É precisamente este subgrupo
de doentes que apresenta risco de mortalidade acrescido, beneficiando de uma
abordagem mais precoce e agressiva, de acordo com as recomendações da SSC8. O
número limitado de vagas desta unidade terá certamente contribuído para esta
disparidade, ainda assim este constitui um aspeto passível de alguma otimização
futura.
De acordo com os resultados deste estudo, a monitorização e avaliação de sinais
de falência de órgão é deficitária. Analisando de forma mais pormenorizada os
valores encontrados, é de salientar a ausência de avaliação/registo da
gasometria arterial com lactatos, algaliação e débito urinário num elevado
número de casos. No contexto de sépsis, todos estes são parâmetros fundamentais
de monitorização, podendo traduzir falência orgânica e a necessidade de
intervenções terapêuticas específicas. Tivessem sido corretamente reconhecidos
os casos de hipoperfusão e aplicadas as recomendações vigentes, estaria
indicada a obtenção de um acesso venoso central num maior número de doentes,
para avaliação da pressão e saturação venosas centrais e adequado manejo da
administração de fluidos e vasopressores, o que não se verificou. Estes dados
devem ser interpretados com cautela. Obviamente, apenas foi possível avaliar os
parâmetros registados, pelo que os valores obtidos poderão ser fruto de
registos incompletos e não necessariamente do défice de avaliação. Além disso,
nos doentes com tempo de permanência no SU mais curto a abordagem poderá ter
sido repetida e complementada na enfermaria de destino.
A identificação do foco de infeção e dos microrganismos envolvidos é um passo
primordial na abordagem do doente séptico, embora sempre sem prejuízo da
instituição das medidas terapêuticas prioritárias. Os exames a efetuar em cada
situação estão, naturalmente, dependentes do quadro clínico e do contexto de
cada doente. Apesar de a colheita de produtos para estudo microbiológico variar
consoante a suspeita do foco infecioso e para cada doente em particular (no
doente cirrótico com ascite, por exemplo, a paracentese diagnóstica é
fundamental), a obtenção de hemoculturas deve ser comum a todos os casos. É
desejável que estas colheitas sejam realizadas nas primeiras horas, antecedendo
a toma de antibióticos. Também neste ponto se constaram limitações na abordagem
praticada, existindo uma proporção significativa de casos nos quais não foram
obtidas culturas nas primeiras 24 horas.
De acordo com os objetivos estabelecidos nas recomendações internacionais, a
antibioterapia deve ser iniciada precocemente, idealmente na primeira hora nos
casos de sépsis grave ou choque séptico8. Neste estudo verificámos tempos
alargados para a primeira prescrição de antibiótico, geralmente ultrapassando
as 6 horas. Em parte, este atraso será consequência do modelo de funcionamento
do SU, tratando-se de um aspeto que tem sido alvo de otimização através da
implementação de um protocolo de atuação (Via Verde da Sépsis)14.
O tempo de permanência no SU até ao internamento rondou as 10 horas.
Considerámos que este seria um aspeto determinante na avaliação realizada, uma
vez que tempos superiores de permanência no SU representam muitas vezes atraso
na administração de antibióticos e deficiente monitorização dos doentes, com
impacto negativo na mortalidade e na demora de internamento15. Tendo em conta
que as situações de sépsis podem evoluir rapidamente para formas mais graves,
necessitando de monitorização e avaliação regular do aparecimento de sinais de
falência de órgão, torna-se desejável que estes doentes permaneçam no SU por um
período mínimo para a abordagem diagnóstica e terapêutica imediatas, devendo
ser internados com a máxima brevidade. A opção por uma enfermaria convencional
ou por uma unidade de cuidados intensivos ou intermédios dependerá da
estratificação da gravidade. A origem desta demora reside provavelmente no
modelo de funcionamento do SU e no fenómeno de sobrelotação dos serviços, um
fator reconhecidamente associado a piores prognósticos16,17.
A taxa de mortalidade obtida, de 30%, é significativamente superior ao valor
global do serviço e está de acordo com os valores reportados na literatura. No
trabalho de Rangel-Fausto et al.2, a mortalidade aos 28 dias foi de 16, 20 e
46% para sépsis, sépsis grave e choque séptico, respetivamente. Valores
semelhantes foram encontrados no estudo multicêntrico francês de Brun-
Buisson11, variando entre 19-54%. Estes dados reforçam o conceito de que a
progressão da sépsis para os estádios mais avançados reflete um gradiente de
mortalidade crescente18. Teria sido importante estratificar os doentes de
acordo com a severidade da sépsis e determinar a taxa de mortalidade para cada
subgrupo. Esta análise não foi realizada, atendendo ao tamanho reduzido da
amostra e à indisponibilidade de todos os dados que permitissem a correta
avaliação da existência das várias falências de órgão.
Verificou-se que a referência ao diagnóstico de sépsis nos registos e a sua
codificação são raros, sugerindo o reconhecimento e valorização insuficientes
deste problema.
De uma forma global, constatámos que o reconhecimento da sépsis e suas
complicações é deficitário e a sua abordagem nem sempre é completamente
adequada. Estes problemas são comuns a outros hospitais, decorrendo da elevada
carga de trabalho nos serviços de urgência e do próprio modelo de organização
das instituições. Mesmo no patamar das unidades de cuidados intensivos, a
observância da totalidade das recomendações da SSC fica longe dos 100%, como
demonstrou o estudo nacional de Cardoso et al.19.
Uma outra análise interessante teria sido a da determinação do impacto do
correto reconhecimento da sépsis e da sua abordagem na mortalidade. Também aqui
as dimensões da amostra e a inexistência de registos completos impediu que
fosse realizada.
Este estudo sofre de algumas limitações, sobretudo as inerentes ao facto de se
tratar de um trabalho retrospetivo e realizado num único centro. Em particular,
os resultados obtidos dependem substancialmente da qualidade e pormenor dos
registos clínicos, sendo de ressalvar que a inexistência do registo de
determinado parâmetro ou procedimento não significa forçosamente que este não
tenha sido avaliado ou realizado. Ainda assim, estes dados não deixam de
fornecer uma estimativa geral e servir de mote também à melhoria dos registos
clínicos.
Uma outra limitação está relacionada com a impossibilidade de avaliar, de forma
retrospetiva, os vários sinais de falência de órgão, por se desconhecer o
estado prévio dos doentes, nomeadamente no que respeita ao estado neurológico
ou função renal. Assim, optámos por limitar a avaliação da gravidade à falência
cardiovascular, pelo que necessariamente o número de casos de sépsis grave foi
subestimado, o que só reforça os valores obtidos, já por si muito
significativos. A prevalência total de sépsis poderá também ter sido
subestimada, uma vez que, de forma retrospetiva, a existência de infeção apenas
pôde ser corroborada pela existência de culturas positivas (estas muitas vezes
não realizadas) e pela atribuição de um diagnóstico final de infeção (o qual, à
semelhança da sépsis, poderá nem sempre ser reconhecido ou referido nos
registos clínicos).
Importa salientar que este estudo foi realizado retrospetivamente na sequência
da implementação, no hospital em questão, das recomendações da SSC e da Via
Verde da Sépsis. No decurso do mesmo já vários profissionais de saúde
frequentaram cursos de sépsis, de forma a que os procedimentos diagnósticos e
terapêuticos necessários sejam executados de forma adequada e em tempo
oportuno. Será agora importante avaliar prospetivamente a correta aplicação
destas medidas e o seu impacto na diminuição das taxas de mortalidade.
Conclusão
Verificou-se que, num serviço de gastrenterologia, a sépsis é uma entidade com
impacto considerável mas raramente reconhecida. A sua abordagem é em geral
inadequada, o que se traduz pela deficiente avaliação de sinais de falência de
órgão, pelo atraso no início da antibioterapia e pelo internamento escasso na
unidade de cuidados intensivos.
Deste trabalho sobressai a necessidade de sensibilização dos
gastrenterologistas para esta patologia e da atualização de competências nesta
área. Só assim será possível otimizar a abordagem do doente com sépsis e
minimizar a mortalidade e morbilidade que lhe estão associadas. A realização de
ações de formação e a implementação de protocolos de atuação e de sistemas de
alerta e deteção precoce, medidas que vêm já sendo aplicadas, são uma
ferramenta fundamental neste contexto20,21.
