Adaptação cultural e validação da versão portuguesa da Escala Face, Legs,
Activity, Cry, Consolability: Revised (FLACC-R)
Introdução
As crianças com multideficiência apresentam um conjunto de duas ou mais
incapacidades, com vários graus de comprometimento de ordem física, psíquica ou
sensorial que em alguns casos as impedem de relatar as suas experiências de
dor. Fazem parte de um grupo populacional muito heterogéneo, sofrendo de
enfermidades como paralisia cerebral, autismo e síndromes genéticos.
A avaliação da dor em crianças incapazes de se autoavaliarem é, por si só, uma
tarefa difícil de executar. Esta é ainda mais complexa quando executada em
crianças com multideficiência, por exibirem uma enorme diversidade de compor-
tamentos subtis e inespecíficos de dor (Voepel-Lewis et al., 2002). Nestas
crianças em particular, a dor, continua a ser sistematicamente sub-
diagnosticada e sub-tratada, pela dificuldade que os profissionais de saúde têm
em identificar os seus comportamentos de dor, devido às limitações dos
instrumentos de avaliação da dor e seu uso pouco criterioso em termos
metodológicos (Parkinson et al., 2010; Solodiuk et al., 2010).
Apenas com a utilização de escalas de avaliação de dor válidas e fiáveis para
uso em crianças com multideficiência se pode garantir um correto diagnóstico e,
consequentemente, uma orientação segura do tratamento. A Direção-Geral da Saúde
(Portugal. Ministério da Saúde. Direção Geral da Saúde, 2010) recomenda para
avaliação da dor nestas crianças a escala Face Legs Activity Cry Consolability
' Revised (FLACC-R). Todavia, a sua versão Portuguesa não foi ainda alvo de
nenhum estudo que avaliasse as suas propriedades psicométricas. Por isso,
importa traduzir e validar semântica e culturalmente a escala Face, Legs,
Actvity, Cry, Consolability ' Revised (FLACC-R) para Português e avaliar as
suas propriedades psicométricas (validade e fiabilidade) em crianças com
multideficiência dos 4 aos 18 anos.
Garantido este pressuposto, a avaliação da dor nestas crianças passará a ser
válida, fiável e segura dando cabal cumprimento às orientações de boa prática
na avaliação da intensidade da dor neste particular grupo populacional
pediátrico (Ordem dos Enfermeiros, 2008; Portugal. Ministério da Saúde.
Direção-Geral da Saúde, 2010).
Enquadramento/Fundamentação teórica
Numa pesquisa realizada na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra em artigos
publicados na íntegra e de acesso livre entre 2000 e 2010 identificámos, na
Biblioteca de conhecimento online (b-on), 209 artigos usando várias combinações
dos descritores: scale evaluation pain AND children with cognitive impairment
OR children with disable, presentes em todos os campos (título, resumo,
assunto). Foram excluídos todos os artigos cuja população alvo não eram
crianças com multideficiência e cuja idade era superior a 18 anos.
Na b-on foram selecionadas as bases de dados incluídas no campo das ciências da
saúde: Annual Reviews, Elsevier- Science Direct, Springer Link, Wiley Online
Library, Academic Search Complete (EBSCO), Pubmed, Web of Science, Current
Contents, ISI Proceedings, RCAAP, tendo sido encontrados 160 artigos. No motor
de busca da EBSCO foram selecionadas as bases de dados Medline, Academic Search
Complete, CINAHL Plus, Mediclatina, Library Information Science e Technology
Abstracts, nas quais obtivemos 49 resultados.
A análise dos artigos permitiu identificar seis escalas de avaliação da
intensidade da dor: a escala Douler Enfant San Salvadour (DESS), a Non-
Communication Children's Pain Checklist ' Revised (NCCPC-R); Non-Communication
Children's Pain Checklist ' Postoperative Version (NCCPC-PV); Paediatric Pain
Profile (PPP); Face, Legs, Activity, Cry, Consolability - Revised (FLACC- R);
Individualized Numeric Rating Scale (INRS).
A escala Douler Enfant San Salvadour (DESS) foi desenvolvida no Hospital San
Salvadour (Assistance publique-Hôpitaux de Paris ' Hyères), em França, validada
no Hospital Timone, Marseille - França e traduzida para Português (Garcia e
Fernandes, 2007). Esta escala contém um dossier de base e uma grelha de
avaliação da dor. O dossier de base é composto por dez questões sobre o
comportamento habitual da criança nas diferentes situações da vida quotidiana e
destina-se a ser preenchido pelos pais/ cuidador principal em conjunto com o
profissional de saúde. A grelha de avaliação da dor é composta por dez itens
que integram três indicadores de sinais de dor: os de apelo de dor, os motores
e os de regressão psíquica. Esta grelha deve ser preenchida adotando como
referência o dossier de base e a observação efetuada nas 8 horas precedentes. A
pontuação da escala pode variar entre 0 a 40 pontos. Uma pontuação inferior a 2
indica a não existência de dor, entre 2 e 5 existe dúvida quanto à existência
de dor e igual ou superior a 6 a dor está presente (Rodrigues et al., 2008;
Garcia e Fernandes, 2007).
A Non-Communication Children's Pain Checklist ' Revised (NCCPC-R) foi
desenvolvida em 2002 e consiste numa listagem de 30 comportamentos subdivididos
em sete indicadores de dor (expressão vocal, comer e dormir, comportamento
social, expressão facial, atividade, corpo e membros e sinais fisiológicos)
(Breau et al., 2002a). A cada indicador é atribuída uma pontuação de 0 a 3
pontos de acordo com a frequência da observação dos mesmos durante as últimas
duas horas. Os valores da escala podem variar entre os 0 e os 90 pontos que
corresponde à máxima expressão de dor. Uma pontuação inferior a 6 indica que a
criança não tem dor. Esta escala foi desenvolvida para ser utilizada pelos pais
e/ou cuidadores no domicílio ou em instituições de acolhimento, na presença de
dor aguda ou crónica não causada por um procedimento (Breau, et al., 2002a).
A Non-Communication Children's Pain Checklist ' Postoperative Version (NCCPC-
PV) é uma escala semelhante à anterior, tendo sido desenvolvida pelos mesmos
autores (Breau et al., 2002b), mas para uso em ambiente hospitalar. Apesar de
na sua nomenclatura designar pós-operatório, pode ser utilizada após um
qualquer procedimento e não é exclusiva da criança com multideficiência,
podendo ser usada na criança não-verbal sem deficiência. Apresenta 27
comportamentos subdivididos em 6 indicadores, que incluem expressão vocal,
comportamento social, expressão facial, atividade; corpo e membros e sinais
fisiológicos. A pontuação varia entre 0 (sem dor) até um máximo de 81 (dor
máxima). Uma pontuação inferior a 6 indica não dor; de 6 a 10 a dor é
considerada ligeira e se superior a 11 a criança tem uma dor moderada a grave.
A Paediatric Pain Profile (PPP) foi desenvolvida com o objetivo de documentar o
comportamento associado à dor recorrente e monitorizar a eficácia dos
tratamentos (Hunt et al., 2004). Apresenta-se como um documento dividido em 4
partes. A primeira parte compreende a história de dor da criança, a segunda
inclui uma lista dos comportamentos da criança sem dor, a terceira descreve os
seus comportamentos de dor (quanto à sua duração, frequência, em que situações
ocorreram e quais as intervenções eficazes de alívio de dor), e a quarta parte
contém os itens da escala que mede a dor. A PPP destina-se a ser aplicada pelos
pais no domicílio, embora posteriormente tenha sido desenvolvida uma versão
para uso em ambiente hospitalar a aplicar pelos pais e/ou profissionais de
saúde. A escala é composta por 20 itens que incluem expressões faciais,
movimentos corporais, vocalização, reações sociais, humor e consolabilidade,
pontuados de 0 a 3 pontos com base num período de 5 minutos. A pontuação varia
de 0 a 60 pontos e em que uma pontuação igual ou superior a 14 indica dor
moderada a severa (Hunt et al., 2004; Hunt et al.,2007).
A Face, Legs, Activity, Cry, Consolability - Revised (FLACC- R) é uma adaptação
da escala Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) desenvolvida na
Universidade de Michigan, Estados Unidos da América (EUA) (Malviya et al.,
2006). A escala mantém os indicadores da escala FLACC (expressão facial,
movimento das pernas, atividade, choro e consolabilidade) aos quais foram
adicionados descritores que incorporam comportamentos específicos de dor de
crianças com multideficiência e deficit cognitivo. A cada indicador foi ainda
adicionado um descritor em aberto, para a inclusão de comportamentos de dor
específicos de cada criança, descritos pelos pais. O seu preenchimento requer
um tempo de observação que varia entre 2 a 3 minutos e a sua pontuação pode
variar entre 0 a 10 pontos. Para uma pontuação de 1 a 3 pontos considera-se uma
dor ligeira, de 4 a 6 uma dor moderada e de 7 a 10 uma dor grave (Malviya et
al., 2006; Voepel-Lewis et al., 2008).
A Individualized Numeric Rating Scale (INRS) foi desenvolvida no Children's
Hospital de Boston, nos EUA em 2003 (Solodiuk e Curley, 2003). Trata-se de uma
adaptação da escala numérica, que incorpora a descrição feita pelos pais dos
comportamentos de dor da criança com deficiência mental profunda. Para tal, é
fornecido aos pais/ cuidadores principais uma INRS em branco com uma lista de
instruções para os ajudar a descrever os comportamentos de dor dos seus filhos.
Estes são instruídos a recordarem um momento em que a criança foi alvo de uma
experiência ou procedimento doloroso e, com base nessa situação, descreverem os
comportamentos de dor que observaram, atribuindo-lhe uma pontuação de 0
(ausência de dor) a 10 pontos (pior dor imaginável). Para recordar os
comportamentos de dor são aconselhados a utilizar a sigla FLACC (face, pernas,
atividade, choro e consolabilidade). Depois de devidamente preenchida, esta
escala individualizada permite aos profissionais de saúde realizar a avaliação
de dor em ambiente hospitalar (Solodiuk et al., 2010).
A análise das várias escalas permite-nos verificar que a FLACC-R é das mais
simples e a que confere maior utilidade clínica (Malviya et al., 2006; Voepel-
Lewis et al., 2008;). O seu tempo de preenchimento é estimado em dois a três
minutos (Voepel-Lewis et al., 2002) o que é considerado diminuto quando
comparado com as escalas NCCPC-PV, NCCPC-PV-R, PPP ou DESS. Apenas a FLACC-R e
INRS apresentam uma escala métrica de pontuação da dor de 0 a 10 pontos,
considerado o padrão na avaliação da dor. A FLACC-R, tal como a DESS, PPP e
INRS permitem a inclusão de comportamentos específicos de dor de cada criança,
o que lhe confere uma capacidade de individualização fundamental na avaliação
das crianças com multideficiência.
Entre as escalas identificadas, a escala FLACC-R é a que apresenta uma análise
às suas propriedades psicométricas mais exaustiva. No estudo que incluiu 80
observações, no período pós-operatório, em 52 crianças com multideficiência com
idades entre os 4 e os 21 anos, a escala apresentou uma correlação de 0,78 com
a escala Nursing Assessment of Pain Intensity, uma diferença estatisticamente
significativa antes e após analgesia e um nível de concordância dos mais
elevados entre todas as escalas [Coeficiente de correlação intraclasse (ICC) =
0,90] (Malviya et al., 2006) (Tabela_1).
Metodologia
Estudo metodológico que decorreu em duas fases: validação semântica e cultural
da versão Portuguesa da escala FLACC-R (fase I) e estudo das suas propriedades
psicométricas (validade e fiabilidade) (fase II).
Na fase I e após autorização dos autores, procedeu-se à tradução da escala por
duas tradutoras (Português nativo) de forma independente. Com base nestas duas
traduções, foi validada semântica e culturalmente uma versão de consenso num
painel de seis elementos composto por três enfermeiras especialistas em
enfermagem de saúde infantil e pediatria, uma enfermeira com experiência em
cuidados a crianças com multideficiência, um professor de enfermagem perito em
avaliação de dor em pediatria e uma tradutora. Esta versão foi posteriormente
retrovertida para o Inglês, de forma independente, por duas tradutoras (Inglês
nativo). Um novo painel, composto pelos mesmos elementos, concebeu uma versão
de consenso posteriormente comparada com a versão original para se obter a
equivalência. Nenhum dos tradutores tinha formação médica ou de enfermagem.
Todas as frases ou palavras em que houve desacordo entre os tradutores foram
analisadas e o consenso foi obtido sempre que pelo menos cinco dos elementos do
painel estavam de acordo. A análise incidiu sobre a equivalência cultural e
semântica dos conceitos, sua relevância para os profissionais de saúde e
coerência gramatical. Houve necessidade de gerar consenso em relação aos termos
nos indicadores: Face, a expressão distressed-looking face foi traduzida por
face parece ansiosa e face com ar preocupado. Selecionou-se a expressão face
com ar preocupado por se considerar um descritor de comportamento mais objetivo
e associado ao fenómeno dor; Atividade, a expressão gasping or sharp intake of
breaths, severe splinting foi traduzida por arfar ou respirar fundo, grave
contração muscular e agonizante e súbito ato de inspirar, fixação severa. O
consenso gerou-se em relação à expressão arfar ou respirar fundo, grave
contração muscular por descrever com maior exatidão o tipo de respiração
normalmente observado nestas crianças na presença de dor; Atividade
(comportamento individual), a expressão arms startle foi traduzida em braços
mexem-se repentinamente e abre os braços. Optou-se pela expressão braços mexem-
se repentinamente por se assemelhar mais ao comportamento exibido em situações
de dor e por o movimento de abrir os braços poder não ser percetível na
presença de contraturas musculares e ósseas dos membros superiores;
Consolabilidade, a palavra caregiver foi traduzida por prestador de cuidados e
auxiliar. Selecionou-se prestador de cuidados por apresentar maior equivalência
conceptual com a nossa realidade profissional.
Na retroversão da escala verificaram-se divergências em relação: à expressão
sobrancelhas franzidas retrovertida pelas expressões rown e Knitted brows; a
expressão olhar acentuado foi retrovertida por deep look; a palavra
contorcendo-se foi retrovertida em squirming e wriggling. Selecionaram-se as
expressões idênticas à da escala original frown, stressed looking, squirming.
Da comparação entre a escala original e a escala retrovertida não se
identificaram divergências.
Antes de iniciada a fase II do estudo, a escala FLACC-R/PT foi analisada por
cinco enfermeiros especialistas em enfermagem de saúde infantil e pediatria com
experiência em cuidar de crianças com multideficiência. Estes consideraram que
a mesma tinha uma apresentação simples, de fácil compreensão e aplicação
(Tabela_2).
Na fase II, procedeu-se ao estudo das propriedades psicométricas da FLACC-R/PT.
Participaram na colheita dos dados, doze enfermeiros, que trabalhavam em três
serviços de um hospital pediátrico, com uma média de idades de 35 anos,
variando entre 27 e os 50. Todos frequentaram ações de formação sobre avaliação
da dor com duração superior a 8 horas.
A recolha dos dados decorreu entre março e julho de 2011, nos serviços de
cirurgia, cuidados intensivos e consulta externa, entre as oito e as dezoito
horas e envolveu 40 crianças com idades compreendidas entre os 4 e os 18 anos,
incapazes de se autoavaliarem e com diagnóstico confirmado de multideficiência.
Foram excluídas crianças em ventilação mecânica, sob efeito de medicação
curarizante ou cujos pais e/ou cuidadores principais não estavam presentes.
O tamanho da amostra teve em conta as recomendações para a prossecução da
análise fatorial de componentes principais com um mínimo de cinco observações
por variável da escala (Hair et al.,1998). A seleção das crianças foi
acidental, em função da disponibilidade dos enfermeiros colaboradores e dos
investigadores, e estratificada de modo a que pelo menos 50% das crianças
apresentem dor. Esta avaliação foi realizada de forma subjetiva (sem recurso a
qualquer escala) com base na observação dos enfermeiros ou na informação dos
familiares. Este procedimento teve como propósito evitar grande homogeneidade
das situações a observar.
A aplicação da escala foi realizada de forma independente e em simultâneo por
dois enfermeiros, entre os doze que participaram no estudo e que no momento se
mostraram disponíveis. A avaliação da dor foi sempre antecedida de um primeiro
momento, onde se solicitou aos pais ou representantes legais a sua participação
no processo de individualização da escala através da descrição dos
comportamentos por si considerados como dor na sua criança. Para ajudar neste
processo, foi-lhes apresentada a listagem de comportamentos individualizados da
escala.
Em função da observação da criança e informação recolhida junto dos pais e/ ou
cuidadores principais, e por um período até quatro minutos, pontuou-se cada um
dos indicadores da escala, obtendo assim a pontuação total de intensidade da
dor.
Os dados obtidos foram processados e analisados pelo Software Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) versão 18.0 for Windows® quanto à
assunção da normalidade, através do teste kolmogorov-Smirnov e histograma,
tendo-se verificado que em nenhuma das variáveis se pode assumir o pressuposto
de distribuição normal.
A análise descritiva das variáveis categóricas foi feita através das
frequências absolutas e relativas e as contínuas pelas medidas de localização
mínimo, máximo e mediana. A avaliação da validade de constructo foi feita pela
análise dos componentes principais com rotação de Varimax. O teste Kaiser-
Meyer-Olkin (KMO) foi usado para aferir a prossecução da análise fatorial,
tendo-se apurado um valor médio de 0,75 (Lohr, 2002).
Para a análise da fiabilidade, recorreu-se ao cálculo da consistência interna e
concordância inter-avaliadores. Considerou-se a consistência interna aceitável
para um valor de a de Cronbach < 0.7, boa entre 0.7 e 0.8 e excelente =0.9
(George e Mallery, 2003). A concordância entre os dois enfermeiros (inter-
avaliadores) foi avaliada através do coeficiente de Kappa de Cohen para as
variáveis ordinais. Os valores entre 0,41 e 0,60 são considerados moderados,
entre 0.61 e 0.80 substanciais e entre 0.81 e 1.0 excelentes (Landis e Koch,
1977). O Coeficiente de correlação intra-classe (ICC) foi usado para
quantificar a concordância da pontuação total da escala. Admitiu-se uma boa
concordância para valores superiores a 0,75 (Kramer e Feinstein, 1981).
Este estudo foi aprovado pelos Conselhos de Administração e Comissões de Ética
do hospital envolvido no estudo e pelos pais e/ou representantes legais de cada
criança, depois de informados dos objetivos, utilidade do estudo e esclarecidas
eventuais dúvidas para concederam o consentimento livre e esclarecido por
escrito da participação na investigação. O estudo respeitou e garantiu a
confidencialidade dos dados e a colheita dos dados e não interferiu com a
prestação de cuidados à criança. Sempre que foi identificada a presença de dor,
foi informado o enfermeiro responsável pelos cuidados à criança.
Resultados
Participaram no estudo 40 crianças, maioritariamente eram do sexo masculino
(72,5%), com uma mediana de idades de 12 anos e que variou entre os 4 e os 18
anos. Quatro em cada cinco crianças estudadas ou sofriam de autismo (30%), ou
não tinham ainda diagnóstico definido (30%), ou sofriam de uma paralisia
cerebral (20%). A maioria (90%) foi observada no serviço de Cirurgia/Queimados,
cujos principais motivos de internamento foram as doenças estomatológicas
(50,0%) e do aparelho gástrico (20,0%). Foram submetidas a intervenção
cirúrgica 80,0% das crianças. A mediana de dias de internamento foi de 1 dia
variando entre 1 e 6 dias (Tabela_3).
A análise dos componentes principais revelou um fator que explica 51,67% da
variância total. O indicador que mais se correlacionou com o fator foi a face
(0,79) e o que menos se correlacionou a atividade (0,60) (Tabela_4).
A escala apresentou uma consistência interna com um a de Cronbach de 0,76. A
correlação de todos os itens com o total é em todos os casos superior a 0,41 e
o item mais fortemente correlacionado com o score total é a face (0,69) (Tabela
5).
O nível de concordância entre os dois enfermeiros variou com uma percentagem de
acordos entre os 90% nos indicadores atividade e choro e os 100% no indicador
face. O valor de Kappa variou entre 0,83 no indicador atividade e 0,96 nos
indicadores face e pernas.
A correlação apurada entre os pares de enfermeiros observadores (ICC) foi de
0,97 variando, com um intervalo de confiança a 95%, entre os 0,94 e os 0,98
(Tabela_6).
Discussão
O objetivo deste estudo foi adaptar semântica e culturalmente para o Português
a escala de dor FLACC-R e avaliar as suas propriedades psicométricas (validade
e fiabilidade) em crianças hospitalizadas dos 4 aos 18 anos, portadoras de
multideficiência e incapazes de se autoavaliarem.
O processo de validação semântica e cultural foi fácil de obter, mas houve
necessidade de gerar consenso em relação a termos dos indicadores face,
atividade e consolabilidade. Com base na linguagem comumente usada pelos
enfermeiros e na sua prática clínica, facilmente se geraram consensos e os
termos retrovertidos revelaram equivalência, exceto os termos sobrancelhas
franzidas, olhar acentuado e contorcendo-se.
O indicador face foi o que apresentou mais termos com divergências. Este é um
indicador muito usado na prática clínica, mas com critérios de operacionalidade
arbitrários definidos por cada enfermeiro, o que torna a avaliação pouco
fiável. O uso clínico desta, como de qualquer outra escala de heteroavalição,
requere que os seus utilizadores respeitem a operacionalidade dos seus itens.
Se assim for, estará assegurada a concordância interavaliadores, como o parece
demonstrar este estudo onde a face foi, tal como as pernas, o indicador com
melhores índices de concordância.
Mais estudos são necessários para confirmar a validade da escala FLACC-R/PT. A
validação de conteúdo foi desenvolvida em painel, mas não englobou outros
profissionais de saúde para além do enfermeiro. A estrutura fatorial da escala
revelou um fator que explica mais de metade da variância total da dor, mas a
amostra é reduzida.
A FLACC-R/PT revelou boa consistência interna (George e Mallery, 2003), apesar
de apresentar apenas cinco itens, o que faz baixar este valor. Todos os
indicadores da escala têm uma contribuição similar para a sua coerência
interna, no entanto o indicador face foi o que mais contribuiu para essa
coerência e o que mais se correlaciona com o total da escala. A tradicional
dificuldade sentida na interpretação da expressão facial parece ser atenuada
com a utilização desta escala. Esta tarefa foi facilitada porque os enfermeiros
que participaram na colheita de dados eram experientes no cuidado a estas
crianças e avaliavam regularmente a intensidade da dor com a escala FLACC e com
uma versão traduzida da escala DESS. Também a presença dos descritores
adicionais da escala FLACC-R que caracterizam o comportamento individual da
criança ou informações adicionais fornecidas pelos pais, foi referida como
facilitadora para a identificação destes comportamentos de dor. O facto de a
face ser o indicador que mais se correlaciona com o total da escala, corrobora
a ideia de que é um indicador extremamente útil na avaliação da intensidade da
dor na criança com multideficiência.
Em sentido oposto poderemos dizer que o indicador atividade foi o mais difícil
de interpretar e o que menos se correlacionou com o total da escala. A criança
com multideficiência apresenta limitações no domínio cognitivo, associadas a
limitações frequentemente acentuadas no domínio motor e/ou no domínio
sensorial. Estas limitações motoras interferem na expressão e consequentemente
na sua interpretação através da atividade. Por outro lado, a maioria das
crianças observadas estava numa situação clínica de pós-operatório, o que
dificulta a interpretação das possíveis manifestações de dor pela interferência
de fármacos sedativos. A imobilidade como forma de defesa e /ou diversidade de
subtis manifestações particulares de dor nem sempre reconhecidas ou valorizadas
pelos pais, principalmente quando se trata de uma primeira experiência de pós-
operatório.
Os níveis de concordância entre os dois enfermeiros em cada indicador são
excelentes (Landis e Koch, 1977) e muito superiores aos encontrados no estudo
original da escala (Malviya et al., 2006). A menor concordância verificou-se no
indicador atividade, tal como no estudo de Malviya et al. (2006) o que sugere
uma vez mais, um cuidado especial na formação dos enfermeiros na avaliação
deste indicador.
A concordância na pontuação total da escala foi boa (Kramer e Feinstein, 1981)
e superior ao estudo de Malviya et al. (2006). Apesar de terem participado na
colheita de dados 12 enfermeiros, o que pode comprometer a concordância, a sua
formação específica em avaliação de dor e o seu conhecimento particular da
escala terá atenuado esse efeito, o que comprova a necessidade de formação dos
profissionais de saúde na aplicação de escalas de heteroavaliação.
Existem outras escalas de avaliação da dor que podem ser usadas em crianças com
multideficiência e que são incapazes de se autoavaliarem. Comparativamente a
essas, a FLACC-R requer um tempo de aplicação mais curto (Malviya et al.,
2006)available assessment tools lack consistent reliability as pain measures in
children with cognitive impairment (CI, facto constatado e salientado pelos
enfermeiros avaliadores.
Limitações
A escala FLACC-R foi até ao momento alvo de poucos estudos de validação,
realizados em amostras reduzidas e em crianças numa situação de pós-operatório
(Voepel-Lewis, et al., 2002; Malviya et al., 2006) available assessment tools
lack consistent reliability as pain measures in children with cognitive
impairment (CI. O presente estudo é um dos primeiros trabalhos que avalia
algumas propriedades psicométricas da FLACC-R/PT, embora tenha sido utilizada
uma amostra populacional reduzida, pouco heterogénea e onde predominaram as
situações de pós-operatório. Os painéis não incluíram outros profissionais de
saúde, para além de enfermeiros e foram poucos os elementos que participaram na
colheita de dados. Os pais revelaram dificuldade em pontuar os comportamentos
de dor específicos do seu filho, o que levou a que os enfermeiros tivessem que
optar por uma cotação partindo do pressuposto que os pais têm perceção do
comportamento doloroso quando é intenso, sendo por isso, cotado na pontuação
mais elevada. Todavia, este procedimento não esclarecido pelas autoras da
escala carece de atenção particular.
Conclusão
A avaliação da dor é amplamente reconhecida como uma área imprescindível para a
melhoria da qualidade dos cuidados e desenvolvimento de pesquisas futuras
(Zwakhalen et al., 2006). Para o controlo efetivo da dor é condição necessária
que esta seja orientada por uma avaliação e reavaliação precisa e regular com
uso de escalas válidas e fiáveis.
O processo de tradução e validação semântica e cultural da escala FLACC-R/PT
foi fácil de obter e revelou equivalência com a escala original quando
retrovertida. Apresenta boas propriedades psicométricas, sendo válida e fiável
para uso em crianças com multideficiência dos quatro aos dezoito anos.
Porém, são necessários mais estudos para se avaliar as propriedades
psicométricas da escala FLACC-R/PT numa população que englobe toda a idade
pediátrica, e que seja mais heterogénea e representativa das situações clínicas
mais comuns das crianças com multideficiência internadas em serviços
hospitalares.
O uso da escala requer profissionais de saúde com formação em avaliação de dor
e uma particular atenção à interpretação do indicador atividade. Estas crianças
exibem comportamentos de dor subtis e de difícil interpretação que requerem a
participação ativa dos pais e uma filosofia de avaliação que, em caso de
dúvida, se presuma a dor em detrimento da não dor.
Sugere-se em futuros estudos que os painéis de validação de conteúdo incluam
pediatras que acompanham crianças com multideficiência e familiares e/ou
cuidadores principais de algumas destas crianças. Recomenda-se ainda que se
estude a escala em menores de 4 anos, bem como a sua utilidade clínica.
