Análise microbiológica de superfícies inanimadas de uma Unidade de Terapia
Intensiva e a segurança do paciente
Introdução
As UTI`s (Unidades de Terapia Intensiva) são consideradas epicentros de
resistência bacteriana, sendo a principal fonte de surtos de bactérias
multirresistentes, responsáveis por um grande número de infeções relacionadas
com a assistência à Saúde. Esses micro-organismos, ao longo dos anos, têm
desenvolvido resistência aos antibióticos de uso comum e até impenetráveis às
novas terapias, gerando na comunidade cientifica preocupação com a temática
resistência bacteriana (Oliveira & Silva, 2008).
A incidência de infeção hospitalar associada a micro- -organismos resistentes
tem aumentado em todo o mundo. Nos Estados Unidos, mais de 70% das bactérias
isoladas nos hospitais são resistentes a pelo menos um antibiótico comumente
utilizado no tratamento da infeção. A aquisição de micro-organismos ocorre,
geralmente, a partir da transmissão pelo contato das mãos dos profissionais com
os pacientes e pelo contato direto do paciente com material ou ambiente
contaminado (Oliveira, Silva, Díaz, & Iquiapaza, 2010).
Neste contexto a segurança do paciente apresenta-se como um componente
estruturante e uma variável essencial para a qualidade em saúde. Estudar a
contribuição do ambiente hospitalar na transmissão de patógenos é de suma
importância nesse contexto, visto que pode elucidar algumas questões envolvendo
a tríade: micro-organismo ' suscetível ' ambiente, como também levantar
reflexões acerca das ações dos profissionais de saúde no ambiente de trabalho,
considerando o seu papel na transmissão das infeções. Este estudo teve como
objetivo analisar microbiologicamente as superfícies inanimadas em Unidade de
Terapia Intensiva, bem como o padrão de resistência e sensibilidade de
bactérias Gram- -Negativas encontrado nessas superfícies.
Enquadramento
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2010) define microorganismos
multiresistentes como microorganismos resistentes a diferentes classes de
antimicrobianos testados em exames microbiológicos e microorganismos pan-
resistentes com resistência comprovada in vitro a todos os antimicrobianos
testados em exame microbiológico. São considerados, pela comunidade científica
internacional, patógenos multiresistentes causadores de infeções/colonizações
relacionadas com a assistência à saúde: Enterococcus spp. resistente aos
glicopeptídeos, Staphylococcus spp. resistente ou com sensibilidade
intermediária a vancomicina, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e
Enterobactérias resis-tentes a carbapenêmicos (ertapenem, meropenem ou
imipenen).
O mecanismo de resistência desenvolvido pelas bactérias aos antimicrobianos dá-
se naturalmente por resistência a uma classe de agentes antimicrobianos, que se
chama de resistência natural. Além disso, há o mecanismo de resistência
adquirida, onde inicialmente populações suscetíveis de bactérias tornam-se
resistentes a um agente antimicrobiano através de mutação e seleção ou através
da aquisição de informações de genes de outras bactérias que codificam a
resistência (Tenover, 2006).
Damasceno (2010) e Kramer, Schwebke, e Kampf (2006) apontam que equipamentos e
superfícies inanimadas próximas ao paciente, tocadas com frequência pelos
profissionais, soluções e água podem tornar-se contaminados e constituir um
reservatório de patógenos multiresistentes. Destacam que pelo pouco número de
pesquisas relacionadas ao tema, estudos são necessários para determinar as
características epidemiológicas de microorganismos de importância clínica para
o serviço, já que o perfil das infeções varia entre as instituições, quando
presentes nas superfícies, soluções, equipamentos e possível semelhança com
resultados positivos de culturas dos pacientes. Um contacto de mão única, com
uma superfície contaminada, resulta num grau variável de transferência de
patógenos. Mãos contaminadas também podem ser a fonte de re-contaminação da
superfície.
É importante refletir sobre um princípio da Organização Mundial de Saúde (OMS)
que coloca a segurança do paciente como prioridade nos serviços de saúde,
considerando a necessidade de um cuidado limpo, livre de contaminações. Existe
uma provável relação entre a presença de patógenos resistentes em superfícies e
equipamentos do ambiente hospitalar e a frequência no qual são limpos, a forma
como é realizada a limpeza, o uso adequado dos desinfetantes e técnica adequada
de desinfeção (Oliveira & Damasceno, 2010).
A avaliação microbiológica das superfícies do ambiente hospitalar, apesar do
custo elevado, é indicada para investigações de surtos quando fontes ambientais
estão implicadas epidemiologicamente na disseminação de infeções (Centers for
Disease Control and Prevention, 2003).
A segurança do paciente é definida como a ausência de acidentes ou ferimentos
evitáveis produzidos durante o processo de cuidados em saúde. Inclui todas as
ações, elementos estruturais, processos, ferramentas e metodologias compatíveis
com as evidências científicas, realizadas a fim de minimizar o risco de um
evento adverso na prestação de um serviço de saúde e minimizar os danos.
Promovendo um cuidado que atenda aos padrões de segurança elevados (Fernandes
& Queirós, 2011). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) a segurança
é um princípio fundamental do cuidado do paciente e um componente crítico da
gestão da qualidade. A sua melhoria exige uma tarefa complexa, que afeta todo o
sistema, que envolve uma ampla gama de medidas para melhorar a gestão de riscos
de segurança, desempenho e ambiente.
Metodologia
Estudo transversal do tipo descritivo exploratório, prospetivo com abordagem
quantitativa. O estudo foi realizado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do
adulto composto por 28 leitos do Hospital da Restauração da cidade do Recife,
Pernambuco, Brasil. A população foi composta por todos os equipamentos/
materiais e mobiliários que compõem a Unidade de Terapia Intensiva.
A amostra foi composta por equipamentos/materiais e mobiliários de maior
contacto com os pacientes e profissionais. Foram selecionados: respiradores
mecânicos, bombas de infusão, monitores cardíacos, estetoscópios, grades da
cama, maçaneta interna da porta de entrada e saída, da gaveta de cabeceira do
leito, mesa de evolução clínica e telefone.
A colheita de dados foi realizada no mês de junho de 2012 após apreciação e
aprovação pelo Comité de Ética em Pesquisa da instituição selecionada (CAAE n°
0056.0.102.000-11). Os materiais/equipamentos para a colheita foram agrupados
em dois grupos distintos, amostragem por conveniência: grupo 1: pacientes em
isolamento de contato por Acinetobacter baumannii multirresistente e grupo 2:
pacientes não ' isolados. Para composição pareada do 1º com o 2º grupo, foi
realizado um sorteio simples para eleição dos leitos. Dessa forma, o grupo 1
foi formado pelos leitos 5, 6, 7 e 10 e o grupo 2 pelos leitos 3, 9, 12 e 18.
As amostras foram colhidas em turnos diurnos no horário das 8 horas pelo
próprio pesquisador, antes da limpeza diurna dos equipamentos, sem aviso
prévio, com rolamento dos swabs nas superfícies dos locais selecionados. Não
foi utilizado neutralizante de desinfetante após colheita das amostras, nem
padronizado os tamanhos das áreas que foram colhidas as amostras. O serviço
utiliza para limpeza das superfícies desinfetante com características
bactericida, virucida, fungicida, tuberculicida e esporicida. Segundo o CDCP
(2003) a colheita de amostragem ambiental deverá seguir técnica asséptica e as
superfícies deverão estar visivelmente limpas. O ponto de colheita de cada
equipamento/materiais e mobiliários são apresentados na Tabela_1. Os swabs,
após utilização, foram introduzidos em tubo com 1 ml de solução salina
tamponada e esterilizada. Em seguida, transportados até ao laboratório, onde
foi realizada a semeadura superficial e espalhamento em Placas de Petri com
meio de cultura Ágar-sangue. As amostras, após identificação, foram levadas
para estufa a 35º onde permaneceram por 24 horas.
As colónias bacterianas formadas foram analisadas macroscopicamente, com
enfoque na pesquisa de bactérias Gram-Negativas, grupo onde se enquadram os
patógenos multirresistentes de importância epidemiológica para o serviço. Em
seguida, essas colónias foram isoladas com a alça de platina e semeadas em meio
de cultura cromogênico CPS da bioMerieux (Marcy I'Etoile, France). Não foi
realizada contagem do crescimento microbiano. Após 24 horas, foi realizada a
diluição em meio salino estéril na escala de 0,5 de McFarland para leitura
automatizada em equipamento Vitek 2 Compact bioMerieux (Marcy I'Etoile,
France), para identificação das bactérias e realização do antibiograma. Foram
testados os antimicrobianos padronizados no serviço: Aminnoglicosídeos
(Amicacina, Gentamicina), B-lactâmicos (Ampicilina, Cefepime, Cefalotina,
Cefotaxime, Ceftazidime, Imipenen, Meropenem, Piperaciclina, Amoxacilina),
Quinolonas (Ciprofloxacina, Levofloxacina, ácido nalidixico), Polimixina
(Colistina), Glicilciclinas (Tigeciclina), Nitrofuranos (Nitrofuraz).
Na análise dos dados foram utilizadas técnicas de estatística descritiva por
meio de distribuições absolutas e percentuais. Foi utilizado o teste Qui-
quadrado de Pearson como técnica de estatística inferencial. A margem de erro
utilizada na decisão dos testes estatísticos foi de 5%. O programa estatístico
utilizado para digitação dos dados e obtenção dos cálculos estatístico foi o
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 17.
Resultados
Obteve-se um total de 49 amostras colhidas, onde 46 amostras referem-se aos
equipamentos/materiais (respiradores mecânicos, bombas de infusão, monitores
cardíacos, estetoscópios e grades da cama,) e 3 amostras referem-se aos
mobiliários (mesa de evolução clinica, telefone e maçanetas) conforme a Tabela
2. Foram positivas para Acinetobacter baumannii multirresistente 12 amostras,
correspondendo a 24,4% do total da amostra.
Na avaliação das frequências da presença da bactéria Acinetobacter baumannii
multirresistente nas superfícies de equipamentos/materiais e mobiliários,
segundo o grupo de pacientes em isolamento de contato ou não em UTI, vê-se, na
Tabela_3, a presença de Acinetobacter baumannii multirresistente em 83% (5/6)
dos respiradores, seguido de 37,5% (3/8) das bombas de infusão, 25% (2/8) dos
estetoscópios e 12,5% (1/8) das grades da cama. Vê-se ainda na Tabela_3 a
frequência da presença da bactéria Acinetobacter baumannii multirresistente,
nos equipamentos/materiais, segundo o grupo de pacientes em isolamento de
contato ou não em UTI. Observa-se que para o grupo 1 (pacientes em isolamento)
a contaminação foi de 22,7% positiva para Acinetobacter baumannii
multirresistente nos equipamentos/materiais. No grupo 2 (pacientes não
isolados) foi de 25% para Acinetobacter baumannii multirresistente nos
equipamentos/materiais. Nesse caso não houve diferença estatística
significativa.
A Tabela_4 demonstra o padrão de resistência e sensibilidade a antimicrobianos
das cepas de Acinetobacter baumannii multirresistente nas amostras de
superfícies inanimadas em UTI. Foi evidenciado a resistência de todas as
amostras às cefalosporinas, carbapenêmicos, B-lactâmicos, nitrofuranos, sulfas
e, sensibilidade para Amicacina (aminoglicosídeo), Colistin (Polimixina) e
Tigeciclina (Glicilciclinas).
Discussão
O crescimento microbiano predominante de Acinetobacter baumannii
multiresistente nas superfícies de materiais e equipamentos estudados mostra a
relevância deste patógeno no contexto hospitalar, uma vez que cepas de
Acinetobacter têm a capacidade de sobreviver em superfícies secas por periodos
longos de tempo, mantendo a sua capacidade de multiplicação e infectividade
(Menezes, 2007).
Profissionais de saúde também podem tornar-se colonizados. Porém, pacientes
imunocomprometidos, submetidos a um vasto número de procedimentos invasivos e
tratados com antibioticoterapia de largo espectro, como os pacientes de UTI,
estão mais vulneráveis a adquirir infeções por Acinetobacter baumannii, causa
frequente dos casos de pneumonia nosocomial. A literatura cita também uma
crescente preocupação com o aumento da resistência de Acinetobacter a
antimicrobianos em todos os continentes (Allen & Hartman, 2005).
Como a causa do isolamento de contato dos pacientes inclusos no grupo dos
infetados foi o Acinetobacter baumannii, houve uma grande probabilidade de
superfícies inanimadas, na área circundante ao leito, se tornarem contaminadas
pelo mesmo microrganismo, através do toque frequente dos profissionais
envolvidos na assistência. Em conformidade com os nossos resultados, é citado
um estudo em UTI neurocirúrgica, diante de um surto de Acinetobacter baumannii,
que obtiveram uma correlação direta entre o número de isolados ambientais e o
número de pacientes que foram colonizados ou infetados com a mesma cepa durante
o período analisado. Nesse caso, durante surtos, o ambiente pode desempenhar um
papel significativo para a transmissão de patógenos nosocomiais. No nosso
estudo houve 100% de similaridade fenotípica entre o resultado das culturas
ambientais com culturas dos pacientes isolados; onde se observou a positividade
do Acinetobacter baumannii nas superfícies selecionadas (Kramer et al., 2006).
As evidências apontam que a medida mais eficaz no combate às infeções
hospitalares é a higienização das mãos. Essa prática é fundamental para a
redução da disseminação da resistência bacteriana. A última recomendação
oficial sobre a higienização de mãos foi proposta em 2002, pelo CDC, e
oficializada no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2010),
sugerindo que esta seja realizada com sabão antisséptico (PVP-I ou clorexidina
2%) antes e após o cuidado aos pacientes com isolamento de micro- -organismos
resistentes.
Esta medida fundamenta-se essencialmente no fato de que os profissionais
responsáveis pelo cuidado em saúde frequentemente podem estar envolvidos na
disseminação da resistência bacteriana a partir de atos aparentemente inócuos
como: tocar a pele intacta de um paciente colonizado, apoiar a mão na cama do
paciente ou mesmo na maçaneta, prontuário ou telefone, podendo resultar na sua
contaminação (Oliveira & Silva, 2008).
Há possibilidade dos micro-organismos resistentes persistirem nas mãos, objetos
inanimados, superfícies/ambientes e de serem transmitidos de um paciente a
outro ou para superfícies e ambientes quando os profissionais de saúde não
exercitam o hábito da higiene das mãos, perpetuando assim a cadeia de
transmissão (Oliveira et al., 2010).
Entretanto, os equipamentos que menos se mostraram contaminados foram os
monitores multiparamétricos, onde todas as amostras foram negativas. Esse
achado pode ser reflexo do toque menos frequente dos botões do monitor pelos
profissionais de saúde, visto que a mensuração dos sinais vitais pode ser
programada automaticamente a intervalos regulares.
Quando analisada a presença de bactérias em amostras de superfícies de
materiais e equipamentos do peri-leito de acordo com o grupo 1 (pacientes
isolados) e grupo 2 (pacientes não-isolados) , observa-se que não houve
significância estatística entre os resultados (p>0,5). Acinetobacter baumannii
esteve presente em 22,7% das amostras de superfícies do grupo 1 (pacientes
isolados) quando comparadas a 25% de positividade de amostras do grupo 2
(pacientes não-isolados). Estes dados demonstram que as superfícies podem estar
contaminadas, independentemente do paciente estar infetado ou não.
Nesse contexto, a contaminação pode estar associada com a contaminação cruzada,
onde ao cuidar de pacientes em isolamento de contato e não realizar
higienização das mãos, objetos e superfícies ao entorno de outros pacientes são
tocadas, contaminadas e tornam-se fonte de infeção para o paciente suscetível.
O desconhecimento dos profissionais em Enfermagem quanto ao papel das
superfícies ambientais como principais reservatórios para disseminação das
bactérias resistentes a múltiplas drogas (BRMD) é alarmante; implicando na
possibilidade de exposição a tais fatores sem as devidas precauções e,
consequentemente, a riscos de contaminação e de disseminação destas BRMD
(Panhotra, Saxena, & Abdulrahman, 2005).
O impacto da contaminação ambiental e da inadequação de higienização das mãos
pelos profissionais de saúde na transmissão de Acinetobacter baumannii,
aumentam o número de indivíduos colonizados e, consequentemente o grau de
contaminação ambiental. Os profissionais de saúde com baixa adesão à
higienização das mãos contaminam mais frequentemente o ambiente e os pacientes
suscetíveis. Quando há associação entre as variáveis ambiente, paciente e
agente infetante, há correlação entre a inadequação na higienização das mãos e
a contaminação ambiental (Moura & Gir, 2007). Aspetos relativos a medidas
de limpeza e desinfeção de superfícies, junto com a higienização das mãos
contribuem de forma efetiva para evitar e/ou minimizar o surgimento de
reservatórios ambientais, fontes de infeção para o paciente crítico.
O CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 2003) recomenda a limpeza e
desinfeção frequente e rotineira das superfícies durante o internamento e após
a alta do paciente de forma supervisionada a fim de eliminar a possibilidade de
atuarem como um reservatório. A adequação do tempo, frequência e cuidados
específicos na limpeza de superfícies merecem maior atenção, pois a remoção de
sujidades é relevante para a redução de biofilmes. A disseminação dos patógenos
pode ser prevenida com o reforço nas técnicas de limpeza rigorosa de
superfícies ao redor do paciente, de equipamentos bem como no uso correto de
desinfetantes hospitalares (Wisplinghoff, Schmitt, & Wöhrmann, 2007).
Pensando na importância do ambiente hospitalar no contexto das infeções
hospitalares, o Ministério da Saúde do Brasil, em 2010, elaborou um manual com
recomendações de limpeza e desinfeção de superfícies, visando a segurança do
paciente e a garantia por parte das instituições de oferecer aos utentes um
local limpo e um ambiente com menor carga de contaminação possível,
contribuindo para a redução da possibilidade de transmissão de infeções
oriundas de fontes inanimadas.
Implementar uma cultura de segurança do cuidado em saúde tornou-se um dos
pilares do movimento de segurança do paciente. Segurança do paciente é a
ausência de danos evitáveis a um paciente durante o processo de cuidados à
saúde. As estimativas apontam que um em cada 10 pacientes é prejudicado ao
receber assistência hospitalar. Baseado nesse princípio, a Organização Mundial
de Saúde, através da formação de uma Aliança Internacional desde 2004, vem
defendendo a campanha Clean Care is Safer Care (Cuidado Limpo é Cuidado
Seguro), a fim de estabelecer normas e padrões globais para apoiar os esforços
dos países no desenvolvimento de políticas e práticas de segurança do paciente,
reduzindo as consequências sociais e de saúde de eventos adversos resultantes
de cuidados de saúde inseguros (Pittet & Donalson, 2005).
Tratar infeções por Acinetobacter baumannii tem sido extremamente difícil
devido ao fenótipo de múltipla resistência a antibióticos da maioria dos
isolados clínicos. Este fenótipo notável de resistência poderia ser atribuído
também à capacidade de cepas clínicas de Acinetobacter baumannii formarem
biofilmes em superfícies abióticas (Pier, Francesco, Maria, Maria, &
Raffaele, 2011). Devido à resistência a carbapenêmicos (Imipenen, Meropenen), o
tratamento fica limitado à polimixinas, como por exemplo a colistina (Pier et
al., 2011). Isso corrobora os achados nesta pesquisa, onde 100% das amostras
positivas para Acinetobacter baumannii multirresistente apresentaram
sensibilidade a colistina. Em contra partida, um estudo encontrou uma
sensibilidade de Acinetobacter de 52-68% a carbapenêmicos em hemoculturas
(Aguirre, Mijangos, Zavala, Coronado, & Amaya, 2009). A diferença de
resultados entre os estudos pode estar associada a características de cepas
bacterianas existentes em cada unidade hospitalar. Não sendo frequente
identificar Acinetobacter sensível a carbapenêmicos, atualmente.
Estudos com genoma bacteriano, evidenciaram que genes estão envolvidos em
mecanismo de resistência a drogas, bem como codificam proteínas de membrana,
como a OmpA, que tem papel fundamental na formação de biofilme. Resistência a
múltiplas drogas é uma característica chave de Acinetobacter baumannii e vários
genes estão relacionados no estabelecimento de um fenótipo multidroga
resistente. A capacidade de Acinetobacter baumannii em aderir e persistir em
superfícies como biofilmes pode ser central para a sua patogenicidade, o que
pode explicar a sua habilidade para sobreviver em ambientes hospitalares,
causando infeções relacionadas com dispositivos em pacientes imunocomprometidos
(Gaddy, Tomaras, & Actis, 2009).
Acinetobacter baumannii também foi detetado na mesa de evolução clínica, o que
demonstra limitações na adesão efetiva dos profissionais à higienização das
mãos. Como esse espaço é destinado e acessível a todos os profissionais, a
contaminação direta pode vir do próprio indivíduo após contato com o paciente e
servir como reservatório do patógeno. Outro profissional que venha a utilizar e
acomodar-se na mesa, mesmo após um breve período e mesmo que não tenha tido
contato direto com qualquer paciente pode vir a tornar-se colonizado e,
consequentemente, disseminar cepas multirresistentes para outros setores da
instituição ou até mesmo levá-las para outros hospitais ou para sua própria
residência, através de seus objetos pessoais contaminados.
Embora o CDC não recomende a colheita de culturas ambientais de rotina, afirma
que essa atividade pode ajudar a determinar a eficácia de procedimentos de
limpeza e desinfeção, com supervisão da Comissão de Controle de Infeção
Hospitalar (CCIH) e Laboratório de Microbiologia da Instituição. Ressalta que a
amostragem de superfície pode ser útil para fins de garantia de qualidade. Como
ferramenta de pesquisa, a amostragem de superfície tem sido utilizada para
determinar o potencial de reservatórios ambientais para sobrevivência de
agentes patogénicos, identificação de micro-organismos nas superfícies e,
consequentemente, identificação das fontes de contaminação.
Conclusão
Houve predominância do Acinetobacter baumannii multirresistente em respiradores
mecânicos, bombas de infusão, estetoscópios e grades da cama. Não houve
significância estatística (p=0,857>0,5) entre os grupos de pacientes em
isolamento e não isolados. As cepas de Acinetobacter baumannii apresentaram
resistência às cefalosporinas, carbapenêmicos, B-lactâmicos, nitrofuranos,
sulfas e sensibilidade para Amicacina (aminoglicosídeo), Colistin (Polimixina)
e Tigeciclina (Glicilciclinas).
Prevenir o aparecimento e a transmissão de patógenos multiresistentes requer
uma participação multidisciplinar abrangente. A adoção de medidas
administrativas/institucionais e educação continuada devem juntos promover
práticas seguras no cuidado ao paciente crítico, através da oferta de um
ambiente microbiologicamente seguro que evidencie a excelência da assistência.
O estudo apresentou limitações quanto à amostra por conveniência; a não
realização de genotipagem para confirmação da similaridades das cepas entre as
superfícies de pacientes isolados e não, a fim de demonstrar a contaminação
cruzada.
Conhecer a contaminação das superfícies inanimadas e como eliminá-las promove
qualidade da assistência e segurança ao paciente. Estudos futuros com
genotipagem de pacientes isolados ou não são sugestivos para avaliar a
responsabilização da equipa na propagação da infeção.
