Consulta de enfermagem ao cliente transplantado cardíaco: impacto das ações
educativas em saúde
PESQUISA/RESEARCH/INVESTIGACIÓN
Consulta de enfermagem ao cliente transplantado cardíaco - impacto das ações
educativas em saúde
Appointment with nurses for transplanted heart clients - impact of educative
health actions
Consulta de Enfermería al cliente trasplantado cardíaco - impacto de las
acciones en salud
Zélia Maria de Sousa Araújo SantosI; Vera Lúcia Mendes de OliveiraII
IEnfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Titular da Universidade de
Fortaleza - UNIFOR. Enfermeira da Unidade de Transplante e Insuficiência
Cardíaca do Hospital de Messejana, Fortaleza (C)
IIEnfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora da Universidade Estadual do
Ceará - UECE. Enfermeira da Unidade de Transplante e Insuficiência Cardíaca do
Hospital de Messejana, Fortaleza (Ce)
E-mail do autor: zeliasantos@unifor.br
1 Introdução
O transplante cardíaco é indicado nos pacientes que apresentam insuficiência
refratária ao tratamento clínico, sem outra possibilidade cirúrgica, para os
quais a sobrevida é de 50% em 6 a 12 meses(1).
No Brasil, até o momento, foram realizados quase 50.000 transplantes cardíacos,
com média de 4.000 procedimentos atuais(2). Porém, sua realização é limitada a
um pequeno número de pacientes em nosso meio, devido a pouca disponibilidade de
doadores e às complicações decorrentes da terapêutica imussupressora.
A seleção de receptores é rigorosa, e inclui algumas contra-indicações (algumas
relativas): idade acima de 60 anos, resistência vascular pulmonar elevada após
vasodilatador, infecção crônica ou aguda, diabete insulino-dependente, lúpus,
neoplasia, doença vascular cerebral grave, embolia pulmonar com infarto
recente, e condição psicossocial desfavorável. A sobrevida do transplantado é
de 60% em cinco anos(2). Entretanto, esta sobrevida poderá ser afetada pelas
condições
As condições que podem causar prejuízo à evolução do transplante, são falta de
aderência ao tratamento, condições socio-econômicas precárias, hipertensão
arterial pulmonar, embolia pulmonar recente, quadros infecciosos, insuficiência
renal ou hepática, neoplasias, alcoolismo e dependência de drogas(3:14).
Para o cliente transplantado, atingir o melhor nível de saúde e de bem-estar,
consequentemente qualidade de vida, é imprescindível que seja acompanhado por
uma equipe multiprofissional, atuando em caráter interdisciplinar. Pois, estes
estão sempre suscetíveis a desenvolver processos de rejeição, hipertensão
arterial pelo uso obrigatório de ciclosporinas (imunossupressor), entre outros
problemas.
Entretanto, a qualidade de vida do cliente transplantado depende de sua
aderência ao tratamento, que é o engajamento no autocuidado. A ocorrência deste
engajamento está diretamente associada ao bom relacionamento enfermeiro-
paciente, e ao apoio familiar.
O engajamento do cliente no autocuidado, é possibilitado pela implementação de
ações educativas que vivem a mudança de comportamento, no sentido de adotar
estilo de vida saudável, através da consulta de enfermagem, que integra um
modelo de educação em saúde.
Portanto, este estudo tem por objetivo avaliar o impacto das ações educativas
em saúde junto ao cliente transplantado cardíaco, através da consulta de
enfermagem, embasada pela teoria de Orem.
A Teoria Geral de Orem expressa que a condição que resulta na existência de uma
necessidade de enfermagem em um adulto é a ausência da habilidade para manter
continuamente a quantidade e a qualidade do autocuidado, que são terapêuticas,
na sustentação da vida e da saúde, na recuperação da doença ou da lesão ou no
enfrentamento dos seus efeitos. Entretanto, com relação às crianças, a condição
é a incapacidade dos pais ou responsáveis em manter continuamente a quantidade
e a qualidade do cuidado terapêutico(4).
A Teoria de Orem embasou este estudo, com a utilização dos requisitos de
autocuidado na identificação dos diagnósticos de enfermagem, e as intervenções
norteadas pelo sistema apoio-educativo, utilizando como método de ajuda -
ensinando para o autocuidado.
2 Percurso metodológico
Estudo descritivo, desenvolvido em um ambulatório na Unidade de Transplante e
Insuficiência Cardíaca de uma Instituição Pública de Saúde de referência norte
e nordeste no atendimento aos clientes com doenças do coração e do pulmão,
situada em Fortaleza - Ce.
Participaram do estudo, 18 clientes transplantados cardíacos, em acompanhamento
ambulatorial que apresentaram condições físicas e emocionais que possibilitaram
a participação na pesquisa e apreensão das ações educativas. O convite para
incluí-los foi aceito por todos, sem nenhuma restrição, e que eles sabiam da
possibilidade de se ausentar no momento que lhes fosse oportuno. Mesmo assim,
compareceram a todas as consultas aprazadas.
Os dados foram coletados durante três meses, através da consulta de enfermagem,
totalizando três consultas para cada cliente. O instrumento utilizado para a
consulta foi elaborado por uma das autoras, validado no estudo de doutorado e
adaptado aos pressupostos de Orem.No levantamento de dados são identificados as
demandas de autocuidado relacionadas aos requisistos de autocuidado universal,
"desenvolvimental" e desvio de saúde e as habilidades para o autocuidado; e no
plano de intervenção contém os catorze diagnósticos de enfermagem elaborados de
acordo com a teoria de Orem, com respectivas intervenções, e a evolução
(apreciação das habilidades desenvolvidas para o autocuidado). Os resultados
foram organizados em categorias, representados em quadro, e analisados conforme
a técnica de análise categorial de Bardin(5). As falas selecionadas nas
entrevistas reintegraram os dados quantitativos, evidenciando o comportamento
de saúde dos clientes e a relevância atribuída às ações educativas, pertinentes
à consulta de enfermagem.
A interpretação dos dados fundamentou-se nas experiências dos clientes com as
mudanças ocorridas, na literatura vigente, na Teoria de Orem e no método de
ajuda - ensinando para o autocuidado.
Vale ressaltar que, durante todos os passos percorridos no decorrer da
pesquisa, foram respeitados os princípios éticos em que aos participantes, foi
garantido o anonimato, como também, feito o esclarecimento da natureza,
objetivo e o caráter de participação espontânea do estudo, como recomenda a
Resolução 196 de outubro de 1996 que norteia os princípios éticos em pesquisa
envolvendo seres humanos(6). Reforço que os dados foram coletados após emissão
do parecer do Comitê de Ética.
3 Resultados e discussão
3.1 Caracterização sociodemográfica dos clientes transplantados cardíacos
Os clientes tinham idade compreendida entre 39 e 62 anos. A renda mensal variou
de 1 a 30 salários mínimos, porém com predomínio de 01, 66,6% eram do sexo
masculino, e 72,2% eram casados. A maioria tinha o ensino fundamental completo
e procedia da capital do Estado.
3.2 Descrição do impacto das ações educativas em saúde
O impacto das ações educativas, desenvolvidas durante o acompanhamento dos
clientes através da consulta de enfermagem, foi evidenciado através da
identificação dos diagnósticos de enfermagem e o desenvolvimento das
habilidades para o autocuidado.
3.3 Identificação dos diagnósticos de enfermagem
No quadro_1, observa-se que os clientes apresentaram na primeira consulta os
diagnósticos de enfermagem relacionados aos requisitos de autocuidado
universal, desenvolvimental e por desvio de saúde, variando em freqüência e em
indicadores constituintes de cada diagnóstico. Os diagnósticos serão discutidos
a seguir:
- A oxigenação inadequada foi identificada em 05(27,7%) clientes e
estava relacionada com a inalação, em seu domicílio de fumaças
oriundas do tabagismo praticado por familiares, fungos e poeira, o
que foi revelado clinicamente pela dispnéia, tosse, espirros,
conforme seus depoimentos: [...] Sinto cansaço (dispnéia), irritação
na garganta. Acho que é devido a fumaça de cigarro do meu filho [...]
(c1). [...] Espirro demais, principalmente quando mexo no guarda-
roupa, devido, aquele cheio de mofo, e também pela poeira da minha
casa [...](c8).
- A insuficiência de líquidos esteve presente em 07(38,8%) clientes e
associava-se com a baixa ingesta hídrica diária, causada pelo
desconhecimento acerca da necessidade hídrica adequada à manutenção
da saúde, e ausência de sede em decorrência da dieta hipossódica. As
falas justificam este comportamento:[...] Eu não sabia que a gente
tem que tomar tanta água assim, para ter mais saúde [...](c10). [...]
É difícil tomar água, pois não tenho vontade, a minha alimentação é
quase doce (pouco sal) [...](c17)
O consumo diário do adulto deve ser de 1500 a 2000 ml de líquidos"(7:314).
- A ingesta inadequada de alimentos foi identificada em 10(55,5%)
clientes e correlacionava-se com o número reduzido de refeições
diárias, predomínio de carboidratos e uso excessivo de gorduras.
Recomenda-se 5 a 6 refeições diárias, com intervalos de 2 a 4 horas(8).
- Eliminações inadequadas forma diagnosticadas em 3(16,6) clientes,
causadas pela constipação e baixo volume urinário. A constipação
provavelmente associava-se ao baixo consumo de fibras alimentares, e
à ingesta hídrica reduzida, que também foi responsável pela diurese
insatisfatória.
Observa-se que havia uma correlação entre os diagnósticos, eliminações
inadequadas, insuficiência de líquidos e ingesta inadequada de alimentos. A
ingesta insuficiente de líquidos diminui a velocidade do trânsito dos alimentos
ao longo do trato intestinal e a absorção aumenta e as fezes tornam-se
endurecidas, resultando em constipação(7).
O desequilíbrio entre atividade e descanso foi constatado em 4 (22,2%)
clientes, em decorrência atividades laborativas incompatíveis com as condições
físicas, e insônia. [...] Me acordo às 04hs e trabalho até às 10 horas da
noite, pois sou só e tenho que sobreviver [...](c18). [...] Sinto tanta
insônia, que vivo cansada e sem ânimo para fazer minhas obrigações [...](c15).
- O desequilíbrio entre solidão e interação social, foi detectado em
4(22,2%) clientes, ocasionado por sentimento de solidão;
relacionamento familiar conflitante envolvendo pai, filhos e
cônjuges; e ausência de participação em atividades sociais. As falas
ilustram estes fatos: [...] Sinto-me só, angustiado, deprimido, e
frustrado diante das tentativas de viver bem com minha mulher (c11).
[...] A vida na minha família é difícil, pois não existe união entre
pai e filho [...] (c8). [...] Não saio de casa, não participo mais de
nada. Só vou à missa aos domingos [...](c13).
A família é a primeira escola de amor à vida. É nesta que a criança vai
aprender a expressar o amor pela natureza, a compreendê-la como seu habitat
natural e que maltratá-la é introduzir desequilíbrio prejudicial a si próprio"
(9:12).
- Riscos à vida e ao bem-estar, foi detectado em todos os clientes,
associando-se ao uso contínuo de imussupressores, que são potentes
hipertensores; dislipidemia; sobrepeso; obesidade; sedentarismo,
hiperglicemia, pressão arterial elevada e estresse.
A hipertensão arterial e a dislipidemia são, comprovadamente os maiores fatores
de risco para a doença arterial coronária(10). A obesidade do tipo abdominal,
principalmente quando associada ao acúmulo de gordura visceral, é acompanhada
freqüentemente de hipertensão a arterial e de alterações no metabolismo da
glicose e das lipoproteínas, expressas por intolerância à glicose,
hiperinsulinemia e aumento da concentração de trigicerídeos(11-12).
- A inadequada promoção da saúde, foi identificada em 11(61,1%)
clientes, ocasionada pelo esquema vacinal incompleto, ausência ou
atraso na realização anual do exame de prevenção do câncer de mamas,
colo uterino e de próstata; e atraso nas avaliações odontológica e
oftalmológica. Estes indicadores foram desencadeados pelo
desconhecimento, descaso, dificuldade de acesso aos serviços de saúde
e recursos financeiros escassos. As falas demonstram estes
indicadores:[...] Desde que botei dentadura, nunca mais fui ao
dentista [...] (c7). [...] Comprei este óculos há mais de 5 anos, já
no está servindo. Mas, não tenho recursos para comprar outro [...]
(c8). [...] Não sei se algum dia tomei vacina. Antes de ficar
cardíaca, eu era muito sadia [...](c12).
- A adaptação inadequada às modificações do ciclo vital, confirmou-se
em 2 (11,1%)clientes, em decorrência do distúrbio da autoimagem,
causado pelo aumento ponderal e alterações físicas relacionadas a
fase do ciclo vital; e limitação da capacidade física para atividades
laborativas e sociais.
Estes indicadores estão demonstrados nos depoimentos: [...] Era magra, bem-
feita, hoje sou gorda e malfeita, e cheia de pêlos [...](c15). [...] A gente
envelhece, vem as doenças e com elas a pouca capacidade para o trabalho [...]
(c16).
Os pacientes queixam-se da mudança na aparência corporal e facial. O ganho
ponderal e aumento da quantidade de pêlos, são freqüentes, devido ao uso de
esteróides(13).
A adaptação é o processo pelo qual as dimensões fisiológicas ou psicológicas se
alteram em resposta ao estresse. A adaptação fisiológica torna possível a
homeostase fisiológica. Na adaptação psicológica estão envolvidos os mecanismos
de enfrentamento que podem se orientados para a tarefa, compreendendo o uso
direto de técnicas de resolução de problema para lidar com a ameaça, ou podem
ser mecanismos de defesa do ego, cujo propósito é regular a angústia emocional
e, assim dar à pessoa proteção contra ansiedade e o estresse(14:420).
- A inadequada adaptação social foi detectada em 2(11,1%) clientes,
desencadeada pelo desemprego do cônjuge, mudança de papel na família
e baixa renda familiar. [...] Minha vida está insuportável desde que
meu marido ficou desempregado. Pois a aposentadoria que recebo, gasto
quase tudo com remédios [...] (c17). [...] Da doença ao transplante,
deixei de manter a família, pois a aposentadoria não cobre as
despesas e ainda não consegui uma ocupação para aumentar a renda
[...] (c9).
Percebe-se que muitos pacientes, embora apresentem condições de saúde
adequadas, encontram dificuldades para a realização de atividade laborativa, ou
por receio de comprometer-se clinicamente, ou possivelmente pelos
favorecimentos concedidos pela condição de transplantado.
A adaptação familiar é o processo pelo qual a família mantém o equilíbrio de
modo que ela possa atender aos seus propósitos e tarefas, e promover o
crescimento dos seus membros(14:420).
Cerca de 13(72,2%) clientes desconheciam parcialmente a doença que levou ao
transplante cardíaco e outras que adquiriram pós-transplante - hipertensão
arterial e dislipidemia. Também, desconheciam as condutas terapêuticas.
- A falta de aceitação da doença ou da condição de transplante foi
parcial em 12(66,6%) clientes, quando não incorporam a idéia de que
necessitavam de formas específicas de cuidados de saúde.
O homem compreende sua realidade, por levantar hipóteses sobre o desafio dessa
realidade e procurar soluções. Assim, pode transformá-la e com seu trabalho
pode criar um mundo próprio: seu eu e suas circunstâncias(15:36).
- A adaptação inadequada ao problema de saúde foi identificada em 13
(72,2%) clientes, quando relataram busca inadequada de assistência à
saúde e adotavam estilo de vida incompatível com sua condição de
transplantado.
- A falta de execução efetiva de condutas orientadas, foi detectada
em todos clientes, na evidência dos indicadores: uso inadequado da
medicação; seguimento parcial às condutas orientadas de promoção de
saúde e prevenção de doenças; e participação não-efetiva às sessões
educativas.
3.4 Desenvolvimento das habilidades para o autocuidado
Observa-se no quadro_1, que as habilidades desenvolvidas pelos clientes durante
o período de acompanhamento, foram detectadas, pela redução gradativa dos
diagnósticos identificados, inclusive a partir da segunda consulta. Esta
ocorrência, também foi observada em relação às intervenções, pois embora se
mantivesse o diagnóstico, à maioria reduziu os indicadores de cada, e
necessitava cada vez menos de intervenções.
Ao apropriar-se do saber produzido no período de acompanhamento, os clientes
reagiram em busca das atividades de autocuidado, desenvolvendo suas
habilidades, garantindo-lhes a conquista contínua de qualidade de vida, com a
redução das demandas de autocuidado.
Entre os quatorze diagnósticos identificados na clientela, sete mantiveram-se
na última consulta, porém com menor freqüência, e necessidade mínima de
intervenções. Portanto, os diagnósticos foram: - Ingesta inadequada de
alimentos em 02(11,1%) clientes, favorecida pela dificuldade em regularizar as
refeições diárias, desencadeada pela atividade ocupacional; - Eliminações
inadequadas em 03(16,6%) clientes, devido ainda a ocorrência de constipação,
embora este problema esteja em fase de ser debelado; - O desequilíbrio entre
atividade e descanso em um só cliente, devido a insônia. Porém, este tem
adotado alternativas para a reversão desta condição; - O desequilíbrio entre
solidão e interação social, permaneceu em 3(16,6%) clientes, em decorrência da
presença da solidão em um destes; e o relacionamento ainda conflitante entre
pai e filhos, embora tenha melhorado, com a intervenção articulada com a
Psicóloga; - O diagnóstico de riscos à vida e ao bem-estar, manteve-se em todos
os clientes. Pois, o uso do imussupressor é permanente, portanto estes clientes
sempre correrão o risco de tornarem-se hipertensos. Mas, os indicadores -
sobrepeso, obesidade e dislipidemia, estão sendo debelados gradualmente.
Iniciaram caminhada regular e a pressão arterial estava controlada; - A
inadequada promoção da saúde manteve-se em um só cliente, porém estava aprazado
o seu exame de prevenção de próstata; - A falta de execução efetiva de condutas
orientadas, permaneceu em todos os clientes, porém, necessitavam de apenas uma
intervenção - estimular persistentemente a adesão ao tratamento.
Inicialmente, a maioria dos clientes necessitava de conhecimentos de saúde,
para o engajamento no autocuidado, mas com a realização das consultas de
enfermagem, o comportamento modificava satisfatoriamente.
A consulta de enfermagem constitui um espaço favorável para a exposição de
queixas do cliente, para a identificação das demandas ou necessidades de
autocuidado quanto ao aspecto biopsíquico e socioespiritual, e às capacidades
do cliente para o exercício das atividades de autocuidado. Também, envolve um
momento educativo, que visa a preparar tanto o indivíduo como a família para o
autocuidado(16).
As ações educativas em saúde desenvolvidas durante as consultas trouxeram
mudanças de comportamento na clientela, tornando-a engajada no autocuidado.
O enfermeiro no seu papel de educador transformador, admite a bagagem cultural
do cliente, favorecendo a aquisição de habilidades necessárias para o
autocuidado, objetivando promover, manter e restaurar a saúde.
4 Considerações finais
A consulta de enfermagem, permeada pelas ações educativas em saúde,
possibilitou aos clientes transplantados cardíacos, condições favoráveis para o
desenvolvimento das habilidades para o autocuidado, tornando-os agentes de
autocuidado, e agente multiplicador das ações de autocuidado junto à família e
à comunidade.
O enfermeiro, no seu papel de educador transformador e emancipador, respeita e
valoriza o saber social construído pela clientela em seu ambiente, e o associa
a novos conhecimentos adquiridos durante o processo educativo envolvido na
consulta de enfermagem. Assim,
ensinar deve ser uma prática crítica, reflexiva e associada às
experiências do aprendiz e ao conhecimento do educador, objetivando
uma aprendizagem transformadora e consequentemente, mudança de
comportamento, tornando-o agente de autocuidado(16:31).
A implementação das ações educativas em saúde, despertou na clientela
transplantada, o exercício efetivo das atividades de autocuidado, através da
reflexão de suas atitudes relativas à sua saúde e ao seu bem-estar,
conquistando qualidade de vida.
Este estudo veio resgatar a importância da atuação do enfermeiro como educador,
na prestação sistematizada do cuidado de enfermagem ao cliente, e confirmar a
relevância da consulta de enfermagem, enquanto processo de interação e
integração na relação enfermeiro-cliente, permeada pela educação em saúde.
