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Desigualdade racial de saúde e contexto de classe no Brasil

A sociedade brasileira é profundamente atravessada por desigualdades duráveis geradas por fatores ou princípios que ordenam a vida social. Estas divisões sociais representam formas estruturadas de controle de recursos e de interação social que estabelecem assimetrias de poder social e de oportunidades de vida (Payne, 2000). As divisões raciais como são conhecidas hoje emergiram como um produto histórico da expansão da sociedade capitalista moderna. Marcante princípio de organização social, o status racial atribuído aos grupos sociais, entre outras consequências importantes, influencia a distribuição assimétrica da saúde, do adoecimento e do risco fatal. As desigualdades raciais em saúde, no entanto, têm sido pouco estudadas no país (Chor e Lima, 2005). Este trabalho investiga os padrões sociais, as mediações socioeconômicas e as relações condicionais que caracterizam as discrepâncias raciais de saúde no Brasil.

Nesta parte introdutória descreve-se a organização geral do texto e são apontadas as questões centrais do trabalho. Na preparação do quadro teórico da investigação o trabalho situa a noção de raça que informa o estudo e demarca analiticamente tanto a sua especificidade quanto o nexo tipicamente forte entre raça e classe. Apresenta-se no tópico "Raça e Desigualdade de Saúde" uma revisão sistemática do estado da arte particularmente da literatura sociológica que serve para embasar as questões centrais da pesquisa. Destaca-se a importância de clarificar os componentes dos arranjos raciais que se traduzem em discrepâncias de saúde entre os grupos, pois não existe nenhum elo essencial entre raça e saúde. As evidências estabelecidas na literatura servem para enfatizar o papel fundamental dos fatores socioeconômicos na constituição da desigualdade racial de saúde. A força da dimensão socioeconômica na associação entre raça e saúde tem como corolário a elevada desigualdade racial de acesso aos recursos socialmente valiosos e às posições na estrutura social. De outro lado, pondera-se que a mediação socioeconômica não responde integralmente pelas diferenças de saúde entre os grupos raciais. As divisões raciais geram efeitos adicionais na saúde que independem das diferenças socioeconômicas entre os grupos. Além disso, enfatiza-se o papel da conjunção de ambas divisões sociais na geração de relações condicionais e efeitos interativos na saúde. São mencionadas, concluindo este tópico, as evidências colhidas nos poucos estudos prévios aproximadamente similares no Brasil.

A investigação conduzida visa caracterizar e aprofundar o conhecimento da desigualdade de saúde associada à constituição de categoriais raciais no Brasil. O eixo de análise do trabalho é introduzido preliminarmente com a apresentação das distribuições percentuais e comparativas do estado de saúde nas interseções de classe e raça. Na parte principal do estudo examina-se primeiramente o papel de raça como uma condição pré-fundamental na associação que se estabelece entre a posição socioeconômica e o estado de saúde. Estima-se depois a distância total nas chances raciais relativas de apresentar um estado de saúde negativo. A partir daí, investiga-se o papel mediador de classe social e outros componentes socioeconômicos no estabelecimento das manifestações da desigualdade racial de saúde. Por fim, são exploradas as interações entre classe social e raça objetivando aferir a interferência do contexto de classe na modulação do efeito de raça nas chances de saúde.

As divisões sociais são teoricamente entendidas como ordenamentos geradores de efeitos que exercem poderes causais sobre as capacidades e as chances de vida das pessoas, isto é, sobre os conjuntos viáveis de escolhas e as possibilidades reais de alcançar estados de existência valorizados. As divisões sociais representam os fundamentos dos processos de constituição das desigualdades sociais, ou seja, os fatores estruturais (meios, direitos, riscos e oportunidades), as redes interpessoais (processos de encontro, imposição, negociação e transferência) e os fatores culturais (identidades, conhecimentos, valores e normas) cujas operações condicionam o poder social e o estado de existência dos membros dessas categorias sociais (Therborn, 1999; Tilly, 1998; Sen, 2001).

As divisões de raça constituem grupos sociais tipicamente definidos pelos "outros" como distintos em virtude de características físicas supostamente inerentes e consideradas comuns aos seus membros. Estas demarcações entre categorias tornam-se socialmente relevantes ao serem usadas para interpretar experiências, formar relações sociais, e organizar a ação individual e coletiva. Os grupos brancos têm exercido dominantemente o poder de fazer designações raciais, organizar a vida social em termos raciais, e associar um valor "inferior" às demais categorias. As divisões raciais assim constituídas quase sempre envolvem relações de poder entre os grupos num sentido mais material (Cornell e Hartamann, 1998:15-38). As divisões raciais quase sempre estão vinculadas às formas de injustiça econômica e desigualdade social, embora em termos lógicos as classificações raciais impliquem apenas o reconhecimento de diferenças. Ao instituírem assimetrias de poder e bem-estar social, as divisões raciais podem ser sinteticamente definidas como formas de ordenamentos sociais vinculadas à ascendência biológica, caracterizadas tipicamente por determinadas marcas físicas, em que uma categoria é estigmatizada como inferior e submetida a alguma modalidade de exclusão social. Os elos geralmente estreitos entre classe social e raça emergem do fato de ambas as divisões sociais envolverem processos de exclusão do controle de recursos econômicos relevantes. Constitui-se a partir deste componente comum o vínculo entre as exclusões centradas em classe, enraizadas em direitos de propriedade, e as exclusões racializadas, vinculadas à ascendência biológica. As classificações raciais, de modo diferente das classificações étnicas ou de identidade cultural, tornam-se particularmente salientes na vida das pessoas na medida em que estão ligadas às formas de opressão socioeconômica (Wright, 2009; Wright e Rogers, 2010).

RAÇA E DESIGUALDADE DE SAÚDE: FUNDAMENTOS, MEDIAÇÕES E INTERAÇÕES As desvantagens socioeconômicas e raciais afetam amplamente a distribuição das formas existentes de doença, assim como se associam aos fatores de risco comportamentais, sociopsicológicos e ambientais que produzem estas doenças (House e Williams, 2000:116). Sabe-se que as doenças e condições crônicas, que constituem o regime dominante de adoecimento nas sociedades contemporâneas, são clinicamente reconhecidas no geral quando se ingressa na idade madura. O desenvolvimento muitas vezes desapercebido do adoecimento é afetado pelas circunstâncias de toda a vida que estão relacionadas tanto ao status socioeconômico quanto à raça (Grimmins, Hayward e Seeman, 2004:315).

Entretanto, os traços biológicos supostamente inerentes aos grupos definidos pelas categorias raciais representam marcadores imprecisos de exposição e vulnerabilidade a doenças. As características fenotípicas usadas para definir raça não estão fortemente relacionadas aos traços genotípicos. Além disso, os genes que determinam os atributos físicos usados para definir raça não estão sistematicamente ligados àqueles que podem determinar variações no estado de saúde. É necessário ter um entendimento sociológico do que as categorias raciais capturam para identificar os fatores de exposição e vulnerabilidade que podem conduzir determinados grupos raciais à saúde ruim (Williams, 1997:323 e 331). Não existe nada de inevitável, ou inerente, em ser negro, etc, e em estar em maior risco de mortalidade e saúde. Por sinal, marcadores biológicos de risco e fatores comportamentais são consideravelmente menos importantes do que a posição socioeconômica para explicar os diferenciais de mortalidade entre negros e brancos. Estudos etiológicos convencionais carregam um grande potencial ou risco de racializar as desigualdades de saúde ao dirigirem a atenção para os marcadores biológicos de risco e para os fatores comportamentais de ordem cultural (Nazroo e Williams, 2005; Nazroo, 2003). Raça em si não pode ser invocada como uma explicação autoevidente de padrões de saúde. Raça denota relações entre categorias de pessoas e não qualidades essenciais possuídas pelos indivíduos. As divisões raciais constituem esquemas ou modelos de experiência incorporada nos atores que demarcam processos sutis de identificação e podem criar fronteiras duras entre categorias. Formam-se então arranjos raciais extremamente complicados, em termos potenciais, de fatores materiais, sociais e psicológicos que se distribuem, quando não covariam, entre grupos racialmente definidos (Smaje, 2000:115-116).

A saúde está socialmente incorporada nas condições mais amplas em que as pessoas e os grupos vivem e trabalham. Raça representa um status principal (master status), ou seja, um determinante central tanto do acesso a recursos e recompensas quanto de obrigações e regras sociais. Apresenta-se nesta condição como uma categoria sociológica importante para entender as variações de saúde.

Como uma categoria criada por forças e instituições sociais de larga escala, raça reflete a confluência de fatores biológicos, origens geográficas, cultura, fatores econômicos, políticos e legais, assim como racismo. Categorias raciais têm historicamente articulado a dominância dos brancos sobre os grupos definidos como não brancos. Categorias de status social envolvem assimetrias de recursos e exposições diferenciadas a fatores de risco que afetam a saúde através de caminhos biológicos (Williams, 1997:325-327). Raça representa um conjunto de relações sociais que forma um subconjunto da estrutura de um sistema social. A associação entre raça e saúde traduz a exposição cumulativa à discriminação econômica, ideologia racial e exclusão política. A organização de relações de classe racializadas é parte fundamental da trajetória causal pela qual raça afeta a saúde (Muntaner, 1999; Oliver e Muntaner, 2005). Etnia enquanto identidade não parece estar relacionada à saúde, ao passo que etnia como estrutura, em termos de racialização e experiência de classe, está fortemente associada à saúde nas minorias étnicas da Inglaterra (Kalsen e Nazroo, 2002). Nos Estados Unidos a influência social da categorização racial não se deve propriamente às diferenças de práticas e crenças de ordem cultural, mas aos processos impostos socialmente de estigmatização e marginalização que possuem consequências para todos os aspectos da vida (Williams et alii, 2010: 70).

Estudos conduzidos nos Estados Unidos e na Inglaterra, no geral, mostram que a posição e a circunstância socioeconômicas são importantes razões subjacentes às diferenças raciais e étnicas constadas nas estatísticas de saúde. Além disso, as diferenças de saúde entre grupos raciais e étnicos não seriam tão claras e consistentes como as diferenças socioeconômicas. As desigualdades raciais em saúde podem ser entendidas melhor dentro de um modelo de desigualdade socioeconômica, ou seja, em que membros de diferentes grupos são situados dentro das estruturas sociais, em vez de representarem basicamente diferenças culturais e biológicas (Bartley, 2004:149-163). Embora as diferentes variáveis socioeconômicas tenham efeitos independentes na saúde, elas tendem a se agrupar e a reforçarem-se umas às outras. Este padrão convergente mais amplo das desigualdades socioeconômicas responde pelo seu impacto fundamental nas desigualdades de saúde (Annandale e Field, 2007:57). Diferenças socioeconômicas entre as raças respondem por muito das diferenças raciais em saúde. Quando as disparidades raciais em saúde são ajustadas estatisticamente por status socioeconômico estas diferenças sempre se reduzem substancialmente quando não são eliminadas em determinados casos (Williams e Collins, 1995:364). As diferenças de saúde mental entre grupos raciais são igualmente reduzidas e às vezes eliminadas ao serem controladas as discrepâncias de status socioeconômico. Este fator também prevê variações de saúde mental dentro dos grupos raciais (Williams e Harris-Reid, 2006:309). As diferenças entre grupos étnico-culturais no Canadá, por exemplo, são ao menos em parte atribuíveis aos componentes estruturais e comportamentais, mas a extensão em que isso ocorre varia entre e dentro dos grupos (Kobayashi, Prus e Lin, 2008). As desigualdades sociais mais amplas formam as causas básicas das discrepâncias raciais, cuja influência vai além dos mecanismos intervenientes específicos que predominam num momento. Além disso, existe uma clara padronização socioeconômica da saúde dentro dos grupos étnicos e raciais nos países industrializados. Um grupo racial subordinado não está, por isso, uniformemente em desvantagem em termos de saúde, pois aqueles em melhor posição socioeconômica têm melhor saúde (Nazroo e Williams, 2005; Nazroo, 2003).

A posição socioeconômica é parte da trajetória causal através da qual raça afeta a saúde. Num certo sentido, raça precede a posição socioeconômica no encadeamento causal, sendo que esta atua como um fator interveniente ou mediador do efeito de raça. As diferenças socioeconômicas entre os grupos raciais refletem, em parte, o impacto da exclusão ou subordinação socioeconômica produzida por estruturas sociais de larga escala (Williams, 1997:229). As diferenças socioeconômicas entre os grupos étnicos e raciais não devem ser vistas como algo autônomo, pois as divisões raciais e o racismo são forças sociais que jogam papel central na estruturação das desvantagens enfrentadas por estes grupos (Nazroo, 2003:282). Como todos os indicadores socioeconômicos são fortemente padronizados por raça, não deveria surpreender o fato de uma grande parte da disparidade racial em saúde ser explicada em termos de desvantagem socioeconômica (House e Williams, 2000; Williams et alii, 2010: 74). Raça contribui para moldar o modo como as pessoas são vinculadas à estrutura de classe. Ela afeta a distribuição das pessoas às posições de classe, através do acesso aos recursos relevantes, ao acionar processos de discriminação alocativa, quando não gera exclusões diretas. Além disso, raça condiciona vários vínculos indiretos das pessoas às posições de classe, via relações de parentesco, família e comunidade (Figueiredo Santos, 2005a).

Estudos que tratam variáveis endógenas à padronização da desigualdade como se fossem exógenas consagram e alimentam uma prática teórica e empiricamente pouco consistente. Determinados indicadores sociais e econômicos devem ser tratados tanto como resultados quanto como causas da desigualdade racial. Eles estão inextricavelmente associados ao papel que raça tem tido e continua a ter como um princípio fundamental de organização da vida social (Reskin e Charles, 1999: 389-393).

Classe social, educação e renda, no entanto, não parecem dar uma resposta global para as diferenças de saúde constatadas entre os grupos raciais e étnicos. As desigualdades raciais e étnicas em saúde aparecem em diferentes lugares por diferentes razões na história, razões que estão vinculadas às forças econômicas e políticas, por isso, as experiências desses grupos não podem ser inteiramente capturadas em termos de diferenças de renda, classe social e condições de vida em um ponto singular no tempo (Bartley, 2004:149- 163). Raça tem efeitos na saúde que são independentes das diferenças socioeconômicas entre os grupos raciais. Os negros exibem piores resultados em saúde mesmo quando comparados a brancos com níveis estatisticamente equivalentes de posição socioeconômica. Os latinos nos Estados Unidos têm melhor status de saúde que os negros dentro dos níveis diferenciados de status socioeconômico (House e Williams, 2000:88 e 98; LaVeist, 2005:177). Diferenças raciais frequentemente persistem após ajustamento por posição socioeconômica; além disso, para alguns indicadores de status de saúde, as diferenças raciais aumentam com o aumento da posição (Williams, 1997:329).

Raça e status socioeconômico são sistemas de desigualdade relacionados, porém não intercambiáveis. Embora exista uma considerável sobreposição entre raça e posição socioeconômica, um entendimento pleno das diferenças raciais em saúde exige a incorporação do papel do racismo e da discriminação institucional na sociedade e na saúde. O efeito mais pernicioso do racismo no status econômico dos negros não seria tanto através dos comportamentos dos indivíduos, mas devido a processos institucionais de ampla escala que muitas vezes não são reconhecidos ou são negligenciados. Além dos efeitos indiretos na saúde, através da posição socioeconômica, as exposições à discriminação e ao racismo podem também afetar diretamente a saúde através do ambiente social e do acúmulo de adversidades em múltiplos domínios e aspectos, tais como residência em bairros pobres, viés racial no serviço de saúde, estresse advindo de experiências de discriminação ou do estigma social geral de inferioridade. As experiências de discriminação podem ser parte importante do estresse experimentado subjetivamente, que é capaz de afetar adversamente a saúde (House e Williams, 2000; Williams, 1997, 1999, 2001, 2004 e 2005). O estresse associado ao pertencimento a um grupo racialmente desvantajoso tem um efeito separado e adicional na saúde além daquele estresse derivado da condição socioeconômica (Barr, 2008:161).

Problemas de conceituação e mensuração complicam a investigação da relação entre raça e posição socioeconômica na produção de resultados de saúde. Pode existir uma não-equivalência entre os grupos raciais das medidas de posição socioeconômica; persiste uma conceituação insuficiente da relação entre raça e posição estrutural; a posição socioeconômica pode não estar sendo caracterizada adequadamente; por fim, existe a contribuição de formas não econômicas de discriminação racial (Williams, 1997:329). Embora a renda domiciliar seja um importante preditor geral de saúde autoavaliada, a renda apenas moderadamente ajuda a explicar as disparidades de gênero e raça de saúde (Cummings e Jackson, 2008:155). Além disso, como os diferentes domínios da posição socioeconômica têm efeitos independentes, não basta controlar por uma única medida, pois componentes residuais podem ser inadvertidamente interpretados como efeitos diretos de raça (Adler e Rehkopf, 2008:239). Os indicadores socioeconômicos disponíveis podem não ser marcadores adequados das circunstâncias sociais. O uso de um único indicador agrava o problema de resíduo de efeito não capturado devido a este problema de mensuração. Além disso, estes indicadores têm correspondências e alcances diferentes entre os grupos raciais. Em determinado nível de renda, posição ocupacional e escolaridade, os negros estão em desvantagem em outros domínios em comparação aos brancos (Smith, 2000:1695- 1696). A riqueza varia fortemente entre os grupos raciais, mais do que a renda, e varia mesmo entre grupos com níveis semelhantes de renda. Altos níveis de riqueza estão consistentemente associados com mortalidade decrescente e, geralmente, embora não invariavelmente, com melhor autoavaliação de saúde, saúde funcional e menos doenças crônicas. A desconsideração da variável riqueza pode subestimar a contribuição do status socioeconômico para a saúde, ao se estudar a origem das disparidades raciais ou étnicas de saúde (Pollack et alii, 2007). Argumenta-se que no limite seria impossível separar estatisticamente os efeitos de raça e socioeconômicos porque eles estão muito entrelaçados. Além disso, educação, renda e riqueza podem não ser representações adequadas de todos os aspectos do status socioeconômico. Os valores médios desses indicadores também variam consideravelmente por raça. Entretanto, como as distribuições geralmente se sobrepõem, alguns dos efeitos de raça e status socioeconômico podem ser separados através da abordagem de controle estatístico (Grimmins, Hayward e Seeman, 2004:326-327).

Cresce na literatura sociológica a defesa de uma agenda de pesquisa que aborde os efeitos específicos e conjuntos de classe e raça na saúde. O entendimento da desigualdade em saúde não pode se limitar à definição da importância relativa de raça ou classe, mas passa pela consideração de como raça e classe operam, tanto como efeitos principais quanto condicionalmente. Muito da literatura sobre diferenças raciais no status de saúde não utiliza a abordagem de interação para examinar efeitos condicionais. Tem sido documentado que pessoas negras experimentam retornos decrescentes sobre os recursos que obtêm, como a educação (Farley, 1984). Aplicada à saúde a hipótese dos retornos decrescentes especifica que as diferenças entre negros e brancos são maiores nos níveis superiores de status socioeconômico. A análise da interação entre posição socioeconômica e raça mostra que, na medida em que se eleva a posição socioeconômica, os negros não experimentam a mesma melhoria de autoavaliação de saúde que os brancos (Farmer e Ferraro, 2005:192 e 201). A focalização estanque das disparidades entre as categorias sociais, sem considerar a sua interação com classe social, gera perdas de referência para o entendimento de como as estruturas econômicas, sociais, políticas e culturais moldam diferencialmente os padrões raciais de saúde (Carpiano, Link e Phelan, 2008:256). Diferenças raciais em saúde autoavaliada são mais pronunciadas em níveis mais elevados de educação. Constata-se por outro lado que a educação é um recurso protetor de saúde muito mais importante para o homem negro do que para outros grupos (Cummings e Jackson, 2008:155). Estudo sobre saúde mental mostra também que a relação entre raça e status socioeconômico não é simples nem direta, pois há uma robusta interação entre os dois fatores. Além disso, a associação entre estes fatores varia de modo importante por gênero (Williams e Harris-Reid, 2006:309). A análise da desigualdade racial em saúde deve contemplar o entendimento da vulnerabilidade múltipla e as consequências que advêm da combinação aditiva e interativa de raça com outras categorias de status social (Williams, 1997). Os pesquisadores estão cada vez mais buscando entender como o status socioeconômico e raça funcionam conjuntamente e independentemente para afetar a saúde (Adler e Rehkopf, 2008:239).

Estudos Prévios no Brasil. Tendo em vista os objetivos da presente investigação, focaliza-se aqui apenas uma revisão seletiva de estudos populacionais de abrangência nacional que tratam dos determinantes raciais da distribuição da morbidade em geral, com ênfase na autoavaliação do estado de saúde, e não de doenças específicas. Estatísticas demográficas disponíveis apontam que no Brasil os não brancos têm uma esperança de vida significativamente menor e taxas de mortalidades maiores que os brancos em um amplo conjunto de doenças (Brasil-Funasa, 2005:24-25). O tratamento de dados de registros oficiais demonstra que as categorias raciais estão associadas a variações na distribuição da mortalidade no Brasil. Evidências procedentes de estudos de grupos e problemas específicos sugerem que as diferenças socioeconômicas são as principais responsáveis pelas desigualdades raciais de saúde no país. O estudo das inter-relações entre classe social e raça é apontado na área de epidemiologia como um "caminho mais promissor" (ou seja, a ser explorado) para a investigação e intervenção nas desigualdades de saúde no Brasil (Chor e Lima, 2005).

Estudo da desigualdade de saúde entre a população adulta brasileira, conforme a cor, utiliza dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 1998 para demonstrar a existência de diferenças marcantes no estado geral de saúde autoavaliada entre brancos e não brancos. Considerável parte das diferenças raciais de saúde mostra-se mediada pelo status socioeconômico, como medido pelos critérios de renda familiar e escolaridade. Além disso, o estudo constata que as diferenças entre os grupos de cor diminuem com a idade e aumentam com o nível socioeconômico. As diferenças raciais ficam mais pronunciadas entre indivíduos com melhor escolaridade e renda familiar (Barata et alii, 2007). Entretanto, na consideração deste último resultado, o trabalho demonstra uma insuficiente consciência teórica e estatística de estar olhando para evidências de efeitos interativos entre raça e posição socioeconômica. Em vez de qualificar a influência do contexto socioeconômico, ou chamar a atenção para a variabilidade do efeito de raça, sugere genericamente que o fenômeno observado reflete "as consequências da discriminação existente na sociedade brasileira".

PROPOSIÇÕES DA INVESTIGAÇÃO E MÉTODOS DE ANÁLISE Proposições da investigação. Num primeiro momento será investigado o papel de raça como uma variável antecedente na relação entre as posições de classe social e o estado de saúde. Raça afeta o modo como os indivíduos são distribuídos ou alocados na estrutura social e têm acesso a recursos valiosos (Figueiredo Santos, 2005a). Neste sentido pode atuar como uma condição pré- fundamental na associação que se estabelece entre a posição socioeconômica e o resultado de saúde. Esta proposição pode ser testada examinando mudanças na força do efeito da posição socioeconômica nas chances de saúde quando a variável potencialmente antecedente é introduzida no modelo estimado (Buse, 2009:28). Pretende-se, num segundo momento, testar a hipótese de que as diferenças de classe entre os grupos raciais explicam uma parte substancial das disparidades observadas em saúde associadas à raça, mas que persiste, ainda assim, um ponderável efeito direto de raça, não mediado por classe e outros fatores socioeconômicos. Por fim, mas não menos importante, será investigada a proposição de que os efeitos de classe social e de raça, na produção de disparidades em saúde, não são meramente aditivos, de modo que o efeito de raça varia conforme o contexto de classe ou, simetricamente, o efeito de classe varia a depender do grupo racial.

Base de dados e ajuste ao desenho complexo da amostra. O estudo utiliza os microdados da PNAD, do ano de 2008, cujo suplemento especial investigou as características de saúde dos moradores dos domicílios brasileiros. A análise de levantamento de dados (survey) é conduzida muitas vezes como se todas as observações da amostra fossem independentemente selecionadas com iguais probabilidades. Entretanto, na prática, a seleção amostral desvia-se desses pressupostos. Qualquer levantamento de dados que se distancie da amostragem aleatória simples com reposição possui um desenho complexo, e requer considerações analíticas especiais. O desenho complexo da amostra afeta as estimativas dos erros padrões e, portanto, deve ser incorporado à análise (Lee e Forthofer, 2006). A PNAD adota um plano amostral estratificado e conglomerado com um, dois ou três estágios de seleção, a depender do estrato. Incorpora todos os elementos que definem um plano amostral complexo: estratificação, conglomeração, probabilidades desiguais de seleção e ajustes dos pesos amostrais. Os dados gerados não podem ser tratados como se fossem observações independentes e identicamente distribuídas (Silva, Pessoa e Lila, 2002). Os modelos estatísticos foram implementados usando as capacidades especiais do programa Stata, versão 11, para a análise de levantamentos de dados complexos, incorporadas no comando syv.

Variável dependente. O estudo focaliza a existência de discrepâncias raciais na distribuição da autoavaliação do estado de saúde da pessoa. Tal indicador possui a vantagem de capturar a saúde média da população, em vez da prevalência de condições específicas ou de alto risco. Além do mais, mostra-se associado a múltiplos fatores sociais de risco à saúde e é útil para as necessidades de avaliação e intervenção de saúde pública (Borrell et alii, 2004:1872). A autoavaliação do estado de saúde é provavelmente a medida de estado de saúde mais acessível, abrangente e informativa em estudos populacionais, que captura dimensões da saúde que não são apreendidas por questões mais detalhadas e dirigidas (Jylha, 2009:313).

A análise da desigualdade de saúde baseada na autoavaliação de saúde apresenta problemas de validade de conteúdo e de validade de critério. Vários estudos mostram que esta medida está associada com indicadores objetivos de morbidade e mortalidade. A literatura internacional considera este um indicador poderoso de saúde. Existe uma consistência entre diversos estudos que lhe atribuem a qualidade de relevante fator de predição de risco de mortalidade, particularmente para o homem (Idler e Benyamini, 1997; Payne, 2006:69-75).

Entretanto, cabe também considerar se as categorias de julgamento especificadas envolvem uma avaliação de dimensões semelhantes de saúde para diferentes grupos raciais e étnicos. A associação da autoavaliação com medidas de morbidade é um modo de investigar o significado da medida subjetiva. Uma investigação baseada em dados ingleses sugere que a associação entre saúde autoavaliada e medidas de morbidade não diferem significativamente de um grupo étnico para outro. Os resultados validam o uso de uma medida única de saúde para avaliar discrepâncias no estado de saúde entre diferentes grupos étnicos (Chandola e Jenkinson, 2000). Supõe-se que a aplicação desta medida aos dados nacionais se beneficie de uma validade de critério ainda maior tendo em vista que as categorias raciais no Brasil não envolvem distinções culturais relevantes, ao contrário dos grupos étnicos ingleses, como negros caribenhos, indianos, paquistaneses etc.

A variável dependente foi tratada como uma variável binária com o objetivo de lidar com a distribuição assimétrica das respostas de autoavaliação do estado de saúde (Miech e Hauser, 2001:79). Além disso, a partição realizada na saúde "não boa" demarca melhor o grupo que tem mais probabilidade de experimentar problemas de saúde ou mesmo morte nos anos que se seguem a esta avaliação (Chandola e Jenkinson, 2000:158). Por fim, existem evidências de subestimação das respostas mais negativas sobre autoavaliação do estado de saúde na PNAD, o que pode ter relação com a ordem em que esta questão aparece no questionário. A pergunta sobre autoavaliação do estado de saúde abre a parte sobre características de saúde dos moradores, antes das pessoas serem inquiridas sobre os seus problemas de saúde específicos. O Inquérito Mundial de Saúde realizado em 2003 no Brasil, que colocou uma questão similar numa ordem diversa da PNAD, registrou 9% de pessoas com autoavaliação do estado de saúde ruim ou muito ruim, contra apenas 4,3% da PNAD do mesmo ano, para aqueles que têm 14 anos ou mais de idade (Dachs e Santos, 2006:893). Apesar desses alertas, a PNAD de 2008 manteve a questão no mesmo lugar tradicional. A opção pela forma binária da variável dependente, com recorte na saúde "não boa", permite contornar este problema de mensuração1.

Variável independente focal. As divisões raciais estão sendo mensuradas conforme a opção de "cor ou raça" do informante em relação às cinco categorias admitidas pelo IBGE, quais sejam, branco, preto, amarelo, pardo e indígena. A desigualdade racial é analisada em termos do contraste entre "não branco" (pardo e preto), que forma a categoria designada código 1, e branco, que compõe a categoria de referência código 0, em todos os modelos estimados. As discrepâncias na autoavaliação de saúde entre pardos e pretos mostraram-se estatisticamente não significativas num modelo logístico com os controles de gênero, idade, informante e região2. Além disso, como o estudo está interessado em analisar a dimensão socioeconômica da desigualdade racial de saúde, esta escolha se ajusta melhor ao fato do recorte entre branco e não branco retratar o eixo da divisão racial de recompensas no Brasil (Figueiredo Santos, 2005b). A exclusão das categorias amarelo e indígena evita que as características específicas destes grupos interfiram na análise do divisor fundamental da desigualdade racial no país. Os dois grupos abarcam apenas 0,9% dos casos para os quais existem informações socioeconômicas plenas. Grupos muito pequenos podem gerar dados esparsos em certos cruzamentos entre as variáveis independentes e comprometer em particular as estimativas dos efeitos interativos.

Variáveis independentes de controle. A variável idade foi mensurada ao nível intervalar e varia de 18 a 64 anos na amostra, com média 36,6 e desvio padrão 12,0 anos. Gênero foi incluído da forma usual. Criou-se uma variável binária para controlar o uso pela PNAD de respondente substituto para informar o estado de saúde da pessoa3. A variável macrorregião diferencia Sudeste, Sul, Nordeste, Centro-Oeste e Norte.

Na classificação socioeconômica utilizada, a noção de classe é definida e mensurada basicamente em termos de relações de propriedade, ou seja, direitos e poderes sobre vários tipos de ativos produtivos (Figueiredo Santos, 2005b). As variáveis binárias construídas para a análise especificam as categorias de classe de capitalista, pequeno empregador, especialista autônomo, autônomo com ativos, autônomo agrícola, empregado especialista, gerente, empregado qualificado, supervisor, trabalhador típico, autônomo precário, empregado doméstico e trabalhador elementar.

As variáveis independentes de natureza socioeconômica e educacional foram mensuradas usando o mesmo número de categorias (dez), com o objetivo de minimizar o impacto da existência de diferentes escalas e unidades de mensuração nas estimativas ajustadas. Educação foi mensurada em termos de categorias de anos de estudo completos, em vez de variável contínua, considerando a existência de uma relação não linear entre educação e saúde, pois determinados pontos da distribuição educacional, como a aquisição de escolaridade superior, contribuem mais para as diferenças de saúde (Herd, Goesling e House, 2007:229-230; Backlund, Sorlie e Johnson, 1999). Dez categorias foram criadas para representar transições importantes na aquisição de credenciais educacionais no Brasil: não sabe ler e escrever, nenhum ano de estudo completo, porém sabe ler e escrever, um a três anos, quatro anos, cinco a sete anos, oito anos, nove a dez anos, onze anos, educação superior incompleta e educação superior completa.

Baseados nos décimos da renda familiar per capita foram construídos dez grupos de renda relativa. Medidas de renda sob a forma categórica são consideradas mais apropriadas, pois refletem a relação não linear entre renda e saúde, em que a maior parte da relação está concentrada na base inferior da distribuição da renda (Herd, Goesling e House, 2007:229-230; Backlund, Sorlie e Johnson, 1999). Foi construído um indicador de riqueza computando os bens disponíveis no domicílio. O indicador mensura a presença ou ausência da propriedade do domicílio, carro, água encanada (proxy de padrão inferior de moradia), telefone fixo, geladeira, geladeira de duas portas, freezer, computador, telefone celular e máquina de lavar. Foi atribuído um peso a cada item baseado no complemento da sua frequência relativa apurada em toda a amostra, de modo a aumentar o peso dos itens mais escassos (Szwarcwald et alii, 2005:S55-S56). O índice de bens varia na amostra de zero a 4,7, com média 1,9 e desvio padrão 1,3, e foi transformado em 10 categorias baseadas nos décimos da sua distribuição por motivo de ajuste com os outros indicadores socioeconômicos.

Tratamento dos efeitos interativos. Diferentemente do coeficiente de X em um modelo linear aditivo, os efeitos de X em Y não são constantes em um modelo interativo; variam dependendo dos coeficientes de X e XZ, assim como do valor de Z. No modelo interativo, o efeito de X fornece o efeito estimado da mudança em uma unidade de X, mantendo a variável Z fixa em 0. Quando são construídos termos interativos entre variáveis binárias, como classe social e raça, a interpretação dos coeficientes estimados exige menos trabalho, pois o efeito condicional ao valor 0 refere-se naturalmente à categoria de referência (omitida) da outra variável que compõe o termo interativo (Kam e Franzese, 2007:18-27). Na perspectiva da presente investigação, raça representa a variável independente focal qualitativa; classe, a variável moderadora qualitativa. A análise das variações das chances relativas do grupo racial, a depender das categorias de classe, utilizará a estratégia de "recodificação das variáveis binárias", em que são realizados sucessivos recálculos da equação de regressão e produzidas as estatísticas relevantes, após a especificação de cada categoria de referência de interesse (o efeito condicional ao valor 0) (Jaccard e Turrisi, 2003:55-60).

Estratégia de Análise. Modelos de regressão logística múltipla são estimados para determinar a relação entre a categoria racial e o estado de saúde "não bom". Estima-se como padrão de referência um modelo inicial ou básico, cujos controles estão em todos os modelos subsequentes, que ajusta os efeitos de raça por idade, gênero e informante do estado da saúde (pessoa ou outra). O modelo inclui macrorregião de residência na análise de raça como variável antecedente e quando são considerados os efeitos interativos entre classe e raça. Os efeitos de raça são apresentados na forma de chances relativas (odds ratio) ajustadas. Devido à facilidade de interpretação as chances relativas (odds ratio) são o parâmetro de interesse na regressão logística. Esta medida equivale ao número pelo qual se multiplica a chance da variável dependente ocorrer (ter saúde não boa) para cada aumento de uma unidade da variável independente. Em se tratando de variáveis binárias, o aumento de uma unidade corresponde à mudança de 0 (zero) a 1 (um) e equivale a ser membro da categoria designada, codificada como 1 (um). Na análise das chances relativas (odds ratio) a ocorrência do valor multiplicativo 1 (um) representa ausência de associação estatística. Valores maiores que 1 (um) expressam associação positiva e menores que 1 (um) associação negativa. Nas variáveis binárias a associação positiva tem o sentido de multiplicar a chance em relação à categoria de referência. Como saúde não boa é um estado indesejável, a associação positiva aqui expressa naturalmente uma desvantagem de saúde. Todas as variáveis socioeconômicas deste estudo, por razão tanto substantiva quanto estatística, estão sendo mensuradas como categorias. Todos os coeficientes nas tabelas foram expressos em termos de mudanças percentuais nas chances relativas (Odds Ratio - 1 * 100). Como estratégia de comparação entre os modelos estima- se a percentagem de mudança (redução) nos percentuais decorrentes dos acréscimos dos novos controles, quando as chances estimadas pelo modelo ampliado decrescem (Aneshensel, 2002:180). A redução nos efeitos estimados foi calculada conforme a expressão: (modelo básico - modelo ampliado) / modelo básico * 100). O coeficiente original (odds ratio) equivale a um termo multiplicativo que varia entre zero e 1 (um) quando a associação é negativa, pois o valor 1 (um) equivale a zero na forma não multiplicativa, e varia de 1 (um) a mais infinito quando a associação é positiva. O cálculo adequado do montante da mudança (redução) do efeito original deve ser feito com os coeficientes já convertidos em termos de mudança percentual, pois o uso do coeficiente na forma original multiplicativa distorceria a aferição do montante de redução (Figueiredo Santos, 2011a).

ANÁLISE DE CLASSE DA DESIGUALDADE RACIAL DE SAÚDE A consideração da distribuição da saúde não boa nos dois grupos raciais, por categoria de classe, permite fazer uma primeira aproximação do problema da pesquisa (Tabela_1). O grupo não branco mostra um pior estado de saúde, como pode ser visto na última linha, com 25% declarando saúde não boa, o que perfaz uma diferença relativa de 43% face ao grupo branco. A força do ordenamento de classe do estado de saúde prevalece dentro de ambos os grupos raciais. Entre os não brancos, assim como entre os brancos, as ocorrências de estados negativos de saúde são minimizadas entre as posições privilegiadas de classe. No sentido oposto, as desvantagens relativas de saúde se associam com forte ênfase às situações de exclusão do controle de recursos econômicos. Entretanto, o controle de ativos de capital, em uma escalar menor, parece não proteger tanto a saúde do não branco, como ocorre com o branco, pois o pequeno empregador mostra um padrão de saúde semelhante ao trabalhador típico, o que pode ter relação com a distribuição regional (Nordeste) e setorial (agrícola) que desfavorece a saúde do pequeno empregador não branco.