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Classe social e desigualdade de saúde no Brasil

Investiga-se neste trabalho o poder causal que a estrutura social exerce na distribuição desigual das chances de saúde no Brasil. São caracterizadas as discrepâncias relativas de saúde existentes entre as classes sociais. As divisões de classe social e seus efeitos nas chances de vida decorrem da distribuição desigual de poderes e direitos sobre os recursos produtivos relevantes de uma sociedade. O conceito neomarxista de classe social adotado neste estudo, definido estritamente em termos de relações de propriedade, mantém-se analiticamente distinto de variáveis como educação, renda e bens acumulados, o que permite comparar o poder desta noção sociológica aos marcadores mais convencionais de posição social. A condição de classe é gerada por relações sociais assimétricas com os recursos ou ativos geradores de vantagens e desvantagens materiais. Classe procura demarcar teoricamente os determinantes de resultados, em vez de retratar descritivamente os resultados distributivos em si.1 As categorias empíricas de classe mobilizadas para a análise, baseadas em noções de mecanismos geradores de efeitos, oferecem por isso pontos de partida explicativos. A classificação socioeconômica para Brasil utilizada na investigação oferece elementos para observar e interpretar os determinantes da desigualdade de saúde vinculados às relações de propriedade, ao poder social no âmbito da organização do trabalho e à exclusão do controle de recursos valiosos.

No âmbito dos estudos de saúde no Brasil, trata-se da primeira investigação de abrangência nacional no gênero, baseada em levantamento de dados amostrais, que usa um conceito sociológico de classe social, confronta esta solução com os marcadores usuais de posição social e demonstra com evidências empíricas a relevância desta abordagem para a descrição, a previsão e a interpretação das variações de saúde entre grupos da população. Os objetivos fixados no estudo convergem para a validação desta classificação e a demonstração do potencial analítico da mensuração de um conceito de classe social. A estratégia de análise adotada assemelha-se àquela implementada no estudo de desigualdade de saúde realizado com a finalidade de validação de uma classificação socioeconômica europeia baseada também num conceito sociológico de classe social (Kunst e Roskam, 2010). Os resultados alcançados qualificam esta tipologia de classes para o Brasil como um instrumento válido e relevante para a caracterização e o entendimento da desigualdade socioeconômica de saúde no país.

A organização geral do texto distingue a questão teórica e empírica de fundo do estudo, sintetiza uma teoria explicativa geral, equaciona questões metodológicas relativas à passagem dos conceitos às variáveis e finaliza com a análise e a discussão dos resultados. Após esta introdução, o artigo trata do problema central da desigualdade socioeconômica de saúde, situa o acúmulo de evidências que suportam o alcance desta proposição e discute criticamente os modos mais usuais de medir a posição social. Segue-se uma revisão crítica dos estudos de abrangência nacional que focalizaram os condicionamentos socioeconômicos da distribuição da autoavaliação do estado de saúde no país.

Adiante apresenta a teoria sociológica das causas fundamentais da saúde que almeja explicar a persistência dinâmica do elo entre posição socioeconômica e saúde em meio aos progressos na capacidade social de controlar as doenças. Ao final do tópico qualifica-se a natureza não linear da associação entre a posição socioeconômica e a distribuição da saúde. A partir daí argumenta-se a favor dos ganhos de clareza e interpretação que podem advir de uma melhor elaboração teórica dos indicadores de posição social. Enveredando por esta direção são sintetizados alguns elementos-chave da teoria e do esquema de classe que serve de base da classificação socioeconômica usada no estudo. Na parte que trata da variável independente focal da investigação, as categorias de classe social são caracterizadas sucintamente de modo a oferecer ao leitor uma noção substantiva do seu conteúdo social. Como o trabalho está confrontando o conceito de classe aos indicadores usuais de posição social, a parte metodológica apoia-se no estado da arte da literatura internacional para justificar importantes escolhas, como a variável dependente eleita para testar as proposições do estudo e a forma binária de mensuração desta variável. As variáveis socioeconômicas de controle, que representam justamente os indicadores usuais de posição social e, por isso, estão no centro do confronto realizado, são construídas atentando para dois critérios importantes, quais sejam, permitir a manifestação de possíveis efeitos não lineares e minimizar o impacto das diferenças de unidades e escalas nos resultados. A estratégia de comparação dos modelos logísticos estimados é descrita com a finalidade de tornar mais clara a lógica da análise dos resultados. As variáveis de controle introduzidas nos modelos, ao afetarem o efeito original de classe no geral e em categorias particulares, servem para demonstrar o quanto deste efeito é mediado pelos fatores especificados, assim como permitem mostrar se e em que grau as categorias de classe geram efeitos totalmente independentes desses fatores. Nas considerações finais, o artigo destaca a questão das "relações de propriedade" para exemplificar o poder analítico das categorias de classe e são avaliados os ganhos advindos da introdução de uma conceituação e mensuração de classe social na análise da desigualdade socioeconômica de saúde.

Posição socioeconômica e desigualdade de saúde A sociologia e a epidemiologia social consideram a existência de diferenças sociais na definição da saúde e da doença. A saúde é um estado amplo do funcionamento e bem-estar humano em que tanto a saúde física como a mental estão entrelaçadas. Uma visão meramente biomédica é inadequada para abordar as desigualdades sociais em saúde (Nettleton, 1995, p. 6). A desigualdade ou disparidade na distribuição do estado de saúde é um tipo particular de diferença ou de importantes fatores influentes que potencialmente podem ser alterados; é uma diferença em que grupos sociais em desvantagem sistematicamente experimentam pior saúde ou maior risco de saúde que grupos em vantagem. Os indivíduos devem ser caracterizados de acordo com marcadores de vantagem social subjacente. A comparação entre grupos é necessária para avaliar equidade; comparações relevantes são entre grupos que diferem em termos de posição social subjacente. A comparação realizada com o estrato social mais privilegiado indica um nível de saúde que já é biologicamente possível nas condições presentes. Abandonar a comparação entre estratos sociais em favor da comparação entre indivíduos em indicadores de saúde específicos solapa as preocupações de justiça distributiva; além disso, é uma ocorrência relativamente rara que o estrato mais privilegiado não tenha o nível mais elevado de saúde (Braveman, 2006).

A existência de desigualdade socioeconômica abrangente na distribuição da saúde e da mortalidade é um fato bem estabelecido e reconhecido por um amplo, rigoroso e cumulativo processo de pesquisas (Marmot, Kogevinas e Elston, 1987; Marmot, Bobak e Smith, 1995; Elo, 2009). As pesquisas sociológicas e epidemiológicas têm demonstrado de modo convergente que as desigualdades socioeconômicas de saúde são grandes e persistentes mesmo em face dos grandes progressos nos níveis gerais de saúde da população e das melhorias na qualidade e na disponibilidade do serviço médico moderno. A invariância das desigualdades em saúde - quanto pior a posição social, tanto pior a saúde - mantém-se verdadeira mesmo nos países mais avançados. A padronização das desigualdades observadas é usualmente bastante clara e a dimensão das desigualdades absolutas é freqüentemente ampla. As discrepâncias de saúde entre os grupos socioeconômicos ascendem a dez ou mais anos de expectativa de vida e alcançam 20 ou mais anos na idade em que a pessoa experimenta pela primeira vez limitação significativa na saúde funcional. Os grupos mais privilegiados obtêm vantagens na "compressão" da morbidade e limitação funcional em estágios mais avançados do curso de vida. Essas disparidades sociais no modo como a saúde muda com a idade têm crescido notavelmente nos Estados Unidos desde meados dos anos de 1980. O amplo e persistente impacto da posição socioeconômica é explicado pelo grau em que a experiência e a exposição aos principais fatores de risco são estruturadas pela posição socioeconômica. Pessoas de estrato socioeconômico inferior tendem a estar em desvantagem no amplo conjunto de fatores de risco biomédicos, ambientais, comportamentais e psicossociais que medeiam a relação entre as condições sociais e a doença (House et al., 1992, 1994 e 2005; House e Williams, 2000; Lahelma, 2001).

As causas vigentes da morbilidade e da mortalidade, especialmente das principais doenças crônicas, são multifatoriais, com a acumulação de muitos fatores sendo tão debilitante ou mortal como um agente infeccioso virulento. Um pequeno conjunto de fatores de risco pode explicar uma pequena fração da associação (10-20%) entre a posição socioeconômica e a saúde. É necessário considerar um amplo conjunto (12-25 ou mais) de fatores de risco para explicar 50-100% da associação (House, 2001, p. 134; House e Williams, 2000, pp. 92-93).

As evidências disponíveis, além disso, não atribuem ao cuidado médico dirigido ao indivíduo uma capacidade especial de afetar tanto o padrão de saúde da população em geral como a desigualdade socioeconômica em saúde de modo particular, ao menos nos países desenvolvidos. Investigações que controlam o papel dos indicadores individuais de acesso ou utilização do cuidado de saúde mostram que estes respondem por pouco da associação entre posição social e saúde (Williams, 1990, p. 86; Robert e House, 2000a, pp. 85-87).

Embora a desigualdade vital entre as pessoas possa ser considerada uma das formas de desigualdade mais importantes, pois diz respeito à questão última da saúde, da vida e da morte, tem um papel modesto no debate público e na controvérsia política. Uma notável "invisibilidade" do grupo privilegiado saudável e de vida longa parece surgir da combinação de personalização, intimidade corporal e abstração estatística (Therborn, 2006, p. 6). Os processos diversificados e cumulativos de incorporação das desigualdades no organismo biológico individual, em um regime predominante de doenças crônicas, tornam menos perceptível a distribuição socialmente seletiva e desigual da saúde e da longevidade. Em um quadro de melhora da qualidade de vida e de expansão da expectativa de vida, a vida mais longa e saudável de uma parcela minoritária não aparece tão claramente como um privilégio vital reservado a um círculo já socialmente privilegiado.

A distinção entre a investigação das causas de variação das chances de saúde entre indivíduos e de variação entre grupos é crucial para o entendimento dos determinantes sociais da saúde (Marmot, 2005). Existem diversos modos de descrever e medir as circunstâncias socioeconômicas que se traduzem em desigualdades em saúde. Um tratamento abrangente da temática relaciona e caracteriza 32 indicadores de posição socioeconômica no nível individual e de área. A maioria dos indicadores no nível individual mensura algum tipo de recurso ou ativo controlado (Galobardes et al., 2006; Galobardes, Lynch e Smith, 2007). Renda e educação aparecem como os dois indicadores de posição social mais usados na literatura de epidemiologia social e mesmo de ciências sociais sobre desigualdade em saúde, especialmente nos Estados Unidos.

Indicadores baseados em ocupação são também amplamente utilizados, particularmente no Reino Unido. A renda tem sido usada como indicador considerando o fato de ser um preditor forte e robusto da saúde e porque em determinado grau os impactos de outras variáveis são mediados através dela (House e Williams, 2000, p. 84). O uso nos estudos de saúde da simples dicotomia acima e abaixo da linha pobreza, embora útil ao focalizar situações extremas de destituição, pode obscurecer o pleno gradiente das desigualdades na distribuição da renda e da saúde. As diferenças de condições existem em todos os níveis de renda, embora a renda crescente gere provavelmente retornos decrescentes de saúde. Cada passo dado na escala de renda pode acrescentar vantagens capazes de gerar ganhos imediatos e cumulativos (Lynch e Kaplan, 2000, p. 25). Entretanto, não é apropriado usar a renda como simples variável intervalar, supondo um efeito constante na saúde por cada unidade de mudança da renda, já que pequenas diferenças estão associadas com mudanças muito maiores no status de saúde dos pobres quando comparados aos ricos (Krieger, Williams e Moss, 1997, p. 359). Classificações baseadas em renda usam montantes absolutos de renda, assim como grupos de renda relativa, que são construídos em termos de quintis de igual tamanho. Qualquer que seja a forma de mensuração, a renda pode ser extremamente volátil e flutuar consideravelmente no curso de vida, em particular na base da distribuição, pois existem menos empregos estáveis neste estrato. A principal desvantagem desse indicador é a dificuldade de estabelecer relações causais. Se a renda pode ser pensada como um recurso generalizado com poder de contenção dos efeitos do estresse social e ambiental, os ativos acumulados ou a riqueza podem expandir ainda mais esta capacidade. A riqueza aparece como indicador alternativo ou complementar à renda. Entendida como ativos acumulados, representa fonte de segurança econômica e de poder, e atinge dimensões que escapam à aferição do fluxo de renda. O uso desta variável é menos comum na literatura, embora o conhecimento de ativos seja considerado mais descritivo de recursos econômicos que a renda (Krieger, Williams e Moss, 1997, p. 363; Lynch e Kaplan, 2000, p. 25-26; Lahelma, 2001, p. 74).

Os estudos nos Estados Unidos frequentemente mostram que a educação é o mais forte preditor socioeconômico isolado de boa saúde (Cockerham, 2007, pp. 85- 87). Revisão recente da literatura considera que educação seria o indicador que "mais consistentemente exibe uma associação significante com várias medidas de saúde e mortalidade por todas as causas e por causa específica em uma ampla variedade de contextos" (Elo, 2009, p. 557). A educação é fácil de mensurar, aplicável a quem não se encontra na população economicamente ativa e está associada com numerosos indicadores de saúde. Entretanto, a estabilidade da educação no período de vida adulta pode comprometer a sua capacidade de capturar como mudanças no bem-estar no curso da vida podem afetar a saúde. Além disso, como a amplitude dos níveis educacionais são relativamente menores, este fator pode ser menos sensível como medida para avaliar a magnitude das desigualdades em saúde. Por outro lado, o nível educacional não tem um significado constante, suas implicações econômicas e de saúde estão relacionadas com idade, coorte de nascimento, posição de classe, raça e gênero.

A maior dificuldade analítica trazida por essa variável é a sua distribuição assimétrica entre as coortes ou pessoas nascidas em diferentes épocas (Krieger, Williams e Moss, 1997, p. 364; Lahelma, 2001, p. 73).

Classificações de ocupações são usadas frequentemente nos estudos epidemiológicos de base populacional. Revisão da literatura publicada em três dos principais jornais que veiculam estudos epidemiológicos no período de 1995 a 2000 revela que a informação sobre ocupação foi usada principalmente como indicador de classe social (38%). Entretanto, seu uso nos estudos epidemiológicos está longe de ter a padronização obtida por outras classificações aplicadas no campo. Além disso, a falta de base teórica prejudica a exploração plena da informação sobre a ocupação e limita a otimização da sua confiabilidade (Mannetje e Kromhout, 2003). A ocupação do indivíduo não é difícil de mensurar, está disponível em bases de dados rotineiras, suscita menos resistência para ser levantada e, em certo sentido, é uma medida transferível para outros membros do mesmo domicílio. Entretanto, a ausência de atualização dos esquemas de classificação ocupacional pode comprometer a sua capacidade de dar conta da estrutura ocupacional atual. Além disso, o tratamento dos que não estão ocupados, ainda que comporte soluções derivadas, suscita importantes problemas de adequação e confiabilidade.

Classificações ocupacionais tanto medem aspectos particulares como compartilham mecanismos mais genéricos da posição socioeconômica que podem explicar a associação entre a ocupação e as consequências de saúde. Embora esses indicadores compartilhem a mesma variável, justificam e categorizam as ocupações de modo diferente, resultando na diversidade de interpretação (Galobardes et al., 2006, pp. 49-50; Shaw et al., 2007, pp. 124-126).

Os diferentes indicadores socioeconômicos, em graus variados, no geral estão associados uns ao outros porque todos eles medem aspectos da estratificação social subjacente. Entretanto, renda e educação não devem ser vistas como dimensões intercambiáveis, pois possuem efeitos diferenciados na saúde, e as correlações entre ambas não são tão fortes a ponto de justificar a sua equiparação (Bravemam et al., 2005). Investigações baseadas em estudos longitudinais formulam a proposição de que educação tem um papel mais importante na prevenção da emergência de problemas de saúde, ao passo que renda tem uma influência maior sobre o curso ou progressão dos problemas (House et al., 2005, p. 24; Herd, Goesling e House, 2007). O interesse crescente em determinar os mecanismos específicos das desigualdades socioeconômicas em saúde, em vez de meramente descrever os padrões resultantes, faz com que os indicadores compostos sejam menos usados, o que favorece o uso de uma variedade de indicadores separados. Diferentes medidas podem ter trajetórias comuns ou acionar mecanismos independentes vinculando-as a determinados resultados de saúde. Algumas medidas podem ser particularmente salientes para populações específicas ou subgrupos de uma população, baseados em raça, etnia etc. (Robert e House, 2000a, p. 80; Galobardes et al., 2006, p. 48).

A caracterização da posição social das pessoas, mediante indicadores empíricos convencionais, permitiu estabelecer os "fatos sólidos" da desigualdade de classe em saúde. Além do alto valor de previsão empírica que possuem, eles têm permitido estabelecer demarcações entre fatores que contribuem para a prevenção ou emergência das doenças e os processos que respondem mais pela sua progressão. O uso da variável educação, que é adquirida antes da instalação de doenças crônicas mais graves e permanece estável na vida adulta, desempenhou um papel fundamental em demonstrar que a direção da influência se dá da posição social para o estado de saúde e não o inverso, como muitos economistas da saúde insistiam em afirmar. Entretanto, este estudo pretende testar o valor de um indicador informado conceitualmente por uma teoria sociológica de classe social. Da mesma forma, advoga a importância de se obter um "indicador- principal", no sentido de refletir um "status principal" que seja capaz de enfeixar parte substancial dos efeitos de outros indicadores usuais, ainda que não os use na sua construção.

Tendo em vista os objetivos da presente investigação, focaliza-se agora uma revisão seletiva de estudos populacionais de abrangência nacional que tratam dos determinantes socioeconômicos da distribuição da autoavaliação do estado de saúde no Brasil. Não se ajusta ao escopo do presente estudo reportar aqui trabalhos que possuem como objeto principal o acesso aos serviços de saúde, que usam índices sintéticos de desigualdade para regiões, em vez de indicadores de posição socioeconômica de indivíduos ou famílias, que estudam prioritariamente doenças específicas ou que focalizam apenas um subgrupo da população, como os idosos.

Um estudo sobre desigualdade em saúde apoiado nos dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - PNAD de 1998 concluiu que a idade seria o determinante mais importante na percepção do estado de saúde como ruim ou muito ruim, embora os níveis de educação e rendimento apresentem contribuições adicionais significativas. O estudo explorou igualmente os problemas introduzidos pelo fato de a avaliação do estado de saúde na PNAD poder se feita por outro morador que não a própria pessoa. O julgamento da importância relativa das variáveis pesquisadas, no entanto, reflete o fato de as variáveis independentes estarem mensuradas em diferentes escalas e unidades. Além disso, a posição socioeconômica, mensurada pela renda familiar per capita, foi tratada na regressão logística como uma variável linear com valores de 1 a 10, como se os efeitos dos décimos de renda na saúde fossem constantes e equivalentes (Dachs, 2002).

Estudo subsequente, realizado pelo mesmo autor, com os dados da PNAD de 2003, utiliza uma estratégia mais interessante. São usados três indicadores socioeconômicos: renda familiar per capita, escolaridade e índice de bens do domicílio. Os dois primeiros são tratados como variáveis binárias múltiplas e o índice de bens como variável contínua nas regressões logísticas estimadas. A variável dependente é a declaração de estado de saúde como ruim ou muito ruim.

O estudo conclui que as condições socioeconômicas, medidas tanto pela renda atual como pelo índice de bens - concebido como um indicador de capacidade passada de acumulação - são determinantes independentes do estado de saúde das pessoas. Além disso, a investigação constata que o nível de escolaridade possui um importante papel mediador no efeito das condições socioeconômicas na percepção do estado de saúde (Dachs e Santos, 2006).

Estudo baseado nos dados do Inquérito Mundial de Saúde, adaptado e aplicado no Brasil em 2003, analisou os determinantes sociodemográficos da autoavaliação da saúde no Brasil. Modelos de regressão logística são usados para avaliar a contribuição da idade, do nível educacional, de um indicador de ativos do domicílio e do status de trabalho na autoavaliação de saúde como muito boa ou boa. A posse de ativos no domicílio aparece como um importante fator independente que contribui para a percepção satisfatória da saúde, sendo que cada unidade adicional do indicador de ativos multiplica por 1,375 a chance de percepção de saúde boa ou muito boa. Além disso, idade, sexo, grau de educação e status de trabalho (entre os homens) seriam dimensões relevantes na percepção do próprio estado de saúde (Szwarcwald et al., 2005).

Dois estudos baseados na PNAD usam a mesma estratégia metodológica para investigar as associações entre a posição socioeconômica, mensurada pela renda domiciliar per capita, e a saúde de idosos e adultos mais jovens brasileiros.

Utiliza-se um leque bastante abrangente de indicadores de estado de saúde e de acesso a serviços de saúde. No tratamento dos dados, no entanto, talvez como uma forma de simplificar a apresentação da diversidade de indicadores de saúde, subverte-se a ordem causal apropriada, pois a renda domiciliar é tratada como variável dependente no modelo de regressão logística e os indicadores de saúde como variáveis independentes. Os estudos concluem que as pessoas no estrato de renda mais baixo, nos dois grupos de idade, apresentam as piores condições de saúde. As desigualdades são ainda mais evidentes no uso dos serviços de saúde.

As associações da renda tanto com as condições de saúde quanto com o uso de serviços de saúde persistem para adultos e idosos entre os levantamentos de 1998 e 2003. Entretanto, como os estudos contrastam apenas o quintil inferior da distribuição da renda, com o conjunto formado pelos demais valores mais altos, retratam fundamentalmente o efeito da situação extrema de pobreza na saúde, sem considerar o restante do espectro da posição socioeconômica (Lima- Costa, Matos e Camaro, 2006; Lima-Costa, Barreto e Giatti, 2002).

Causas fundamentais, efeitos não lineares e conceito de classe social Encontra-se em desenvolvimento nos estudos de saúde uma mudança de paradigma centrada no reconhecimento do papel fundamental e irredutível dos determinantes sociais da saúde e das propriedades causais das estruturas sociais na produção da saúde e da doença. Os fatores sociais exercem poderes causais sobre a doença e a mortalidade, pois são capazes de condicionar o risco de exposição, a suscetibilidade, o curso e o resultado da doença nas suas manifestações infecciosa, genética, metabólica, maligna ou degenerativa (Cockerham, 2007). A percepção um tanto eletrizante dessa mudança de modelo nos países desenvolvidos foi estampa em reportagem do The New York Times de 1999, como se estivesse a anunciar o novo paradigma para o século XXI: "Uma explosão de pesquisa está demonstrando que classe social [...] é um dos mais poderosos preditores da saúde, mais poderoso do que a genética, exposição a cancerígenos, mesmo fumo" (Goode, 1999). A sociologia e a epidemiologia social, de modo particular, tiveram um papel destacado na produção de evidências robustas do nexo intrínseco e fundamental entre determinantes socioeconômicos e a distribuição da saúde e da doença. Estabelecido este sólido grau de aceitação empírica, têm- se enfatizado a importância de se avançar no entendimento e na explicação dessas consequências observadas. A abordagem sociológica oferece tanto contexto como conteúdo para a pesquisa das trajetórias e dos mecanismos sociopsicológicos, comportamentais e mesmo psicofisiológicos que vinculam a posição social à saúde. A sociologia fornece uma perspectiva de explicação da "corrente superior" das disparidades em saúde, enfatizando a posição socioeconômica como causa fundamental da saúde, sem se perder na visão apenas dos elos mais próximos ao impacto corporal, com a devida valorização dos fatores macrossociais que moldam a posição socioeconômica e sua distribuição na sociedade (Robert e House, 2000a, p. 79). A posição socioeconômica, embora observável nos indivíduos, deve ser conceituada também como extra-individual. O controle efetivo dos recursos é assimetricamente distribuído dentro da sociedade, de modo que determinados grupos têm recursos inadequados para enfrentar as demandas e as exposições negativas relacionadas com a saúde (Lynch e Kaplan, 2000, p. 21). A literatura de epidemiologia social sobre determinantes sociais da saúde mantém uma afinidade enorme com a abordagem sociológica. Michael Marmot e Richard G. Wilkinson, reconhecidamente dois dos principais nomes internacionais da epidemiologia social, advogam uma abordagem que prioriza a explicação da desigualdade em saúde com base nos "efeitos psicossociais da hierarquia social" (Marmot, 2004; Wilkinson, 1996 e 2005; Wilkinson e Pickett, 2009). Do ponto de vista teórico e do foco do argumento, esta abordagem da epidemiologia social está ausente deste artigo, porém não por desinformação ou suposto purismo sociológico, mas devido à escolha de um enfoque de controle dinâmico de recursos.

Vem obtendo um reconhecimento crescente no campo disciplinar da sociologia uma interpretação inovadora que tenta dar conta da força e da persistência, em circunstâncias e padrões cambiantes de doenças, fatores de risco e tratamentos, do elo entre posição socioeconômica e vantagens adicionais de saúde e longevidade. Este esquema interpretativo é conhecido como a teoria das condições sociais como causas fundamentais da saúde e da doença. Esta abordagem emerge nos anos de 1990 a partir das reflexões do sociólogo James S. House (1992) e do sociólogo David R. Williams (1990), sob a inspiração da noção de "causas básicas" proposta pelo sociólogo Stanley Lieberson (1985), mas a teoria como uma concatenada formulação interpretativa foi desenvolvida pelos sociólogos Jo C. Phelan e Bruce J. Link no seminal artigo "Social conditions as fundamental causes of disease", publicado em 1995 no Journal of Health and Social Behavior, publicação quinquagenária de "sociologia médica" da Associação Sociológica Americana.

As condições sociais constituem "causas fundamentais" da saúde e da doença, segundo esta teoria sociológica, ao determinarem o acesso a importantes recursos que podem ser usados para evitar riscos ou minimizar as consequências das doenças. Elas afetam múltiplos resultados por meio de diversos mecanismos ou trajetórias de risco e persistem temporalmente em novas circunstâncias. O exame dos determinantes mais amplos que estas causas incorporam é essencial para entendimento da associação entre causas fundamentais e doença.

Os estudos não podem se limitar a focalizar os fatores de risco individuais e os mecanismos mais próximos que conectam as condições sociais à produção da saúde e da doença. A natureza flexível e aplicável a múltiplos fins dos recursos econômicos e sociais faz com que eles possam ser usados de diferentes maneiras em diferentes situações para promover a saúde dos seus detentores. A vantagem de saúde associada à posição socioeconômica mais elevada não é primariamente um efeito secundário e involuntário associado à "boa vida", mas sim a consequência de processos que envolvem o uso deliberado de recursos por indivíduos e grupos. No contexto de um sistema dinâmico de mudanças nas doenças, tratamentos, riscos e fatores de proteção, a associação entre as condições sociais e a distribuição da saúde e da doença se reproduz no tempo pela transposição das vantagens em recursos de uma situação para a outra e por meio de processos socialmente seletivos de substituição dos mecanismos mediadores mais próximos na cadeia causal que leva à saúde e à doença. As pessoas que possuem recursos como conhecimento, dinheiro, poder e prestígio usam essas vantagens para incrementar a sua saúde e bem-estar não importando quais os fatores de risco e de proteção que estejam em ação em um determinando momento. Quando as pessoas usam vantagens de recursos para obter ganhos de saúde fazem isso dentro do contexto de um sistema estruturalmente desigual. A interseção entre informação e desigualdade de recursos é fundamental para entender as disparidades em saúde. As diferenças de habilidade cognitiva ou inteligência individual, embora envolvam também o uso de capacidades flexíveis de aplicação diversificada, não explicam a conexão entre os recursos socioeconômicos e a saúde (Link e Phelan, 1995, 2000, 2005; Phelan et al., 2004).

Uma característica-chave da teoria da causa fundamental é que ela prevê que as disparidades são alimentadas como consequência da própria expansão social da capacidade de controlar as condições de saúde. As desigualdades sociais e econômicas existentes fazem com que o benefício da capacidade recentemente desenvolvida seja apropriado com maior sucesso por aqueles segmentos da população que possuem mais recursos. A noção crítica é "quem obtém o quê" em termos de fatores de risco e de proteção e porque estes grupos conseguem tais vantagens (Phelan e Link, 2005). Classe social é considerada um determinante verdadeiro e o efeito da posição social é majoritariamente atribuível às condições materiais. Entretanto, classe social persiste amplamente como uma "caixa preta" de fatores causais e mecanismos. A pesquisa precisa dissecar os componentes da filiação de classe que se traduzem em resultados de saúde. O estatuto explicativo da posição social pode ser pensado como um tipo de metamecanismo, pois a sua associação com a saúde se dá por uma constelação de mecanismos (Carpiano, Link e Phelan, 2008, pp. 242-246).

O conceito de causa fundamental implica não em uma teoria de mecanismos próximos específicos responsáveis pela associação persistente entre posição social e doença, mas antes na noção de metamecanismo responsável pelo modo como mecanismos específicos e variados são continuamente gerados na vida social e no transcurso do tempo, de tal modo a ser preservada a direção da associação duradoura entre a posição socioeconômica e a saúde. Uma relação fundamental acarreta potencial para uma multiplicidade maciça de conexões entre as realizações de X (o que explica) e os modos nos quais Y é realizado (o que é explicado). Cada conexão real compreende um mecanismo que contribui para a relação observada entre X e Y. Na relação fundamental, nenhum mecanismo individual é tão dominante para se tornar ele sozinho responsável pela maior parte da associação observada entre X e Y. Em vez disso, a associação é o produto da acumulação de um amplo número de fatores operando majoritariamente na mesma direção. Na medida em que o resultado de saúde, ou Y, pode ser divido em diferentes domínios, o efeito da causa social, ou X, deve ser observado na maioria ou em todos eles (Lutfey e Freese, 2005).

Na explicação causal dos processos sociais, além do conhecimento da distribuição das causas na população e da potência causal de cada fator, requer-se igualmente o entendimento da forma como as causas se traduzem em efeitos (Wright et al., 1993, pp. 233-245). Importantes avanços já foram realizados no entendimento da forma funcional assumida pela relação entre vantagem socioeconômica subjacente e resultados de saúde. O alto nível de posição socioeconômica está associado a melhores níveis de saúde, mas existem também retornos substancialmente decrescentes da posição socioeconômica.

Diversos estudos indicam que a relação entre posição socioeconômica e saúde é monotônica, mas não um gradiente linear perfeito, particularmente quando a posição é mensurada por renda.2 O aprofundamento do entendimento dos padrões sociais em saúde envolve a conceituação das trajetórias por meio das quais as diferentes dimensões da posição socioeconômica influenciam a saúde tanto separadamente como em combinação. A posição socioeconômica afeta tanto a exposição como a vulnerabilidade a fatores mediadores comportamentais, psicossociais e ambientais. O ocupante de uma posição socioeconômica mais elevada tem, em geral, acesso a todo tipo de recursos que ajudam a evitar riscos e a promover a saúde. As pessoas pertencentes ao estrato socioeconômico superior mantêm uma saúde geral boa até bem tarde na vida, o que cria um efeito de teto, pois existem para esse grupo menos oportunidades para incrementos na saúde média.

Nos países mais desenvolvidos, a aproximação dos limites biológicos da saúde e da longevidade faz com que as melhorias tenham retornos decrescentes e as perdas gerem decréscimos modestos entre as posições privilegiadas de classe. O principal determinante da saúde individual e da população não seria a desigualdade per se, quer dizer, o que ocorre no conjunto ou em qualquer nível da distribuição socioeconômica, mas particularmente a posição absoluta e relativa daqueles na base inferior em sentido amplo, ou seja, aqueles grupos que estão até o limite dos 40% a 60% em desvantagem. As pessoas que ocupam uma posição socioeconômica inferior são mais expostas a eventos e condições de vida negativas para a saúde e, em determinado grau, são mais vulneráveis ou suscetíveis às exposições, pois possuem recursos sociais e psicológicos menos efetivos para lidar com eventos e condições de vida negativas. A melhor posição socioeconômica e então de saúde deste estrato inferior configura-se como o principal atributo de comunidades, regiões e sociedades mais saudáveis. O desenvolvimento de políticas socioeconômicas com este foco na base da pirâmide social constitui hoje como um caminho essencial para o alivio da desigualdade socioeconômica e então da melhoria da saúde individual e da população (Robert e House, 2000a e b; House e Williams, 2000).

Formulam-se determinadas proposições generalizantes acerca do modo como os recursos valiosos se traduzem em resultados de saúde. O efeito na saúde de uma unidade adicional de um recurso, como regra geral, tenderia a diminuir com o montante já disponível deste recurso. Entretanto, os efeitos decrescentes entre os de maior renda e riqueza não necessariamente implicam em efeitos decrescentes de outros recursos, como a educação. Considera-se também a importância do processo de substituição de recurso, quando o efeito na saúde do déficit de um recurso tende a diminuir com o montante de outro recurso disponível. A educação pode ser especialmente importante para o bem-estar das pessoas com menores recursos materiais. A substituição de recursos reflete a realidade básica de que o maior adoecimento e sofrimento estão concentrados no extremo mais baixo da distribuição do status social (Mirowsky, Ross e Reynolds, 2000, pp. 58-59).

A lógica explicativa proposta por esta teoria das causas fundamentais não se traduziu ainda na elaboração de um conceito analiticamente preciso de "posição social" ou "classe social" no sentido de orientar a construção de indicadores empíricos que reflitam o seu conteúdo conceitual. Proposições empíricas decorrentes dessa teoria já foram testadas, com um êxito notável, porém estes estudos apoiam-se em indicadores convencionais, que são teoricamente ambíguos (Phelan et al., 2004; Link, Phelan et al., 2008). Diversas vozes têm realçado os limites interpretativos do uso desse tipo de indicador, de amplo curso na literatura, como renda e educação, que possui alto poder preditivo, mas que não traduz ou reflete conceitos analiticamente precisos, inseridos em teorias internamente coerentes, que possam fornecer elementos explicativos das desigualdades constatadas.

A nova ênfase na estrutura social que se delineia na sociologia da saúde e na epidemiologia social realça a importância do trabalho conceitual e de mensuração da posição das pessoas dentro do ordenamento social. Preocupações a respeito de como a estrutura social gera resultados destacam a noção de classe social. Classe social representa justamente um condicionamento abrangente ou "status predominante" que vincula os indivíduos à distribuição dos recursos econômicos e sociais e afeta suas oportunidades de saúde. As divisões de classe geram importantes assimetrias na distribuição das chances de saúde e de doença dentro da sociedade. Os recursos controlados e o seu emprego estratégico, as capacidades para ação e as experiências associadas à condição de classe importam para a desigualdade na distribuição da vida saudável e da doença. Um entendimento mais claro dos determinantes sociais da saúde demanda pesquisas teoricamente fundamentadas dos fatores e dos processos conectados às divisões de classe que conformam, especificam e medeiam as desigualdades de saúde observadas.

Um retorno ao conceito sociológico de classe social pode informar e estruturar melhor nosso entendimento das desigualdades (Williams e Collins, 1995, p. 377).

A investigação pode ganhar em profundidade ao usar uma medida de posição social enraizada teoricamente e ao promover a interpretação dos resultados de acordo com esta base teórica (Galobardes et al., 2006, p. 48). O uso de indicadores sem uma base teórica clara, ou que permitem justificativas teóricas múltiplas e mesmo contraditórias, tem dificultado a superação dos limites da mera descrição de padrões e o progresso no sentido da explicação. Inconsistências entre estudos surgem e persistem devido às diferenças não examinadas entre as bases conceituais das medidas de posição social que são usadas. Medidas de posição social de base teórica criam a possibilidade de construir "narrativas causais" que ajudam a fazer progredir mais rapidamente o entendimento da desigualdade (Bartley et al., 1999; Bartely, 2004, pp. 33-34). Além disso, o conceito sociológico de classe social e a sua mensuração podem cobrir aspectos da variação social que não são capturados pelas medidas convencionais de posição social (Muntander et al., 2003; Link e Phelan, 2005). Conceituar classe como uma relação social produz vários insights úteis ao entendimento das desigualdades, assim como um enfoque relacional de classe ajuda a explicar a geração, a distribuição e a persistência de uma miríade de trajetórias específicas que conduzem à desigualdade em saúde (Krieger, Willams e Moss, 1997, pp. 356-257).