Ventosa Obstétrica: Uma Revisão da Literatura
Introdução
O parto vaginal instrumentado refere-se à aplicação de um instrumento (fórceps,
ventosa ou espátula) para auxílio da extracção fetal.
Embora as taxas de parto instrumentado estejam a diminuir, a ventosa obstétrica
tem ressurgido como método preferencial na instrumentação do parto de uma forma
mais ou menos generalizada.1A ventosa obstétrica é um instrumento de flexão e
de tracção.2
Foi efectuada uma pesquisa da medline de artigos em inglês, a partir de 1990,
com as palavras-chave vacuum, vacuum delivery e instrumental delivery,
tendo sido incluídos artigos de revisão, meta análises ensaios clínicos
randomizados e guidelines. Fez-se uma revisão da literatura acerca da ventosa
obstétrica, relativamente aos tipos existentes, à técnica de aplicação, às
indicações e contra-indicações e complicações associadas ao seu uso.
Princípios físicos
Descrição do instrumento
Todas as ventosas apresentam uma campânula de material rígido ou não rígido, um
sistema de tracção e um sistema de vácuo. Este último está na origem de uma
pressão de sucção negativa entre a campânula e a apresentação fetal e que
permite a adaptação entre ambas.
Tipos de ventosas
Há inúmeros tipos de ventosas disponíveis (Figura_1):
Rígidas metálicas
A campânula metálica tem forma de cogumelo, com um diâmetro que varia entre 40
e 60 mm. As vantagens das ventosas com campânula metálica quando comparadas com
as não rígidas incluem uma maior taxa de sucesso e uma mais fácil colocação em
variedades occipitossagradas. No entanto, o facto de serem rígidas pode
condicionar uma aplicação mais difícil e desconfortável e o seu uso está
associado a um risco aumentado de lesões do escalpe fetal.3
Plásticas
São feitas a partir de um plástico flexível e ganharam popularidade, dado que
têm uma me-nor incidência de lesão do escalpe fetal quando comparadas com as
metálicas e têm uma maior taxa de sucesso quando comparadas com as não
rígidas.2-4
Não rígidas são fabricadas a partir de silicone. As campânulas caem em dois
tipos de desenho: em forma de sino ou em forma de funil. Uma revisão da
Cochrane acerca de campânulas rígidas ou não rígidas concluiu que as últimas
estão associadas a uma taxa de falha maior no que diz respeito à taxa de partos
vaginais e a maior taxa de descaptação (popoff) mas a menos lesões do escalpe
fetal.4, 5
Técnica
A aplicação da ventosa obstétrica requer um conhecimento perfeito da mecânica
obstétrica. A técnica correcta de utilização da ventosa deveria replicar o
mecanismo normal do parto e não deveria depender exclusivamente na tracção para
a extracção fetal.4
A aplicação correcta da campânula sobre a apresentação fetal é garantia de
sucesso da intervenção obstétrica. Assim, a aplicação ideal da campânula obtém-
se quando o centro da campânula está localizado sobre
O ponto de flexão e a campânula está colocada simetricamente sobre a sutura
sagital.2,4,6Deste modo, a tracção na linha do eixo pélvico vai promover
aflexão e o sinclitismo e resultar na apresentação dos diâmetros mais
favoráveis da apresentação fetal.4O ponto de flexão está localizado sobre a
sutura sagital a 3 cm da pequena fontanela (Figura_2).
Esta aplicação mediana em flexão é um pré-requisito importante para a extracção
fetal com sucesso. para se conseguir aplicações medianas em flexão em todas as
posições do occipital, alguns conhecimentos sobre o tamanho das campânulas em
relação às dimensões da apresentação fetal de vértice devem ser conhecidas. A
maioria das campânulas tem diâmetros externos que variam entre 6 e 7 cm. para
além disso, a distância entre as fontanelas anterior e posterior no recém-
nascido de termo varia entre 9 e 10 cm, pelo que, por extrapolação, e dado que
o ponto de flexão está situado 3 cm anteriormente à pequena fontanela, este vai
estar localizado na sutura sagital 6 a 7 cm posteriormente à grande fontanela.
Assim, na prática, dado que quando a campânula está correctamente posicionada
na apresentação fetal a pequena fontanela vai estar totalmente ou parcialmente
coberta pela campânula, o operador pode confirmar que a campânula está
correctamente posicionada quando uma distância de pelo menos 3 cm pode ser
palpada entre a grande fontanela e a parte mais anterior da campânula
(distância de aplicação) equando a sutura sagital passa sob o centro da
campânula.4
Se o centro da campânula está a mais de 1 cm para cada lado da sutura sagital,
a aplicação é descrita como paramediana; e quando a distância de aplicação é
inferior a 3cm a aplicação é chamada em deflexão.4,8As aplicações paramedianas
e em deflexão promovem a extensão e o assinclitismo da apresentação e aumentam
ou falham em diminuir os diâmetros e tamanho da área da apresentação.4Estas
aplicações estão associadas a maior taxa de falha de parto instrumentado e a
maior taxa de complicações neonatais.
Pré-requisitos para a aplicação da ventosa
Há uma série de critérios que devem ser cumpridos antes da tentativa de
instrumentar o parto, e que estão sumariados na Tabela_1
.
Tem de haver dilatação completa e membranas rotas. A apresentação tem de estar
encravada na pelve materna, o que significa que o diâmetro biparietal terá
passado o inlet pélvico. Isto pode ser avaliado quer através do exame pélvico,
quer através das manobras de leopold. há situações, como a moldagem excessiva
do crânio fetal, a macrossomia fetal, a deflexão da cabeça fetal ou o
assinclitismo, em que a avaliação clínica sugere que a apresentação fetal está
encravada, quando na realidade esta se encontra acima do nível das espinhas
isquiáticas. Quando há dúvidas acerca da posição e variedade da apresentação
mesmo após o exame clínico, pode ser realizada uma ecografia intra-parto para
confirmação da posição fetal. tem igualmente que ser assegurada compatibilidade
feto-pélvica.7, 8
Indicações
Um parto auxiliado por ventosa apenas deve ser levado a cabo se houver uma
indicação apropriada. Em 2000, o American college of obstetricians and
gynecologists (Acog) publicou orientações para o uso da ventosa obstétrica, que
incluíam uma lista de indicações para esse procedimento (Tabela_2).1,8,10
Nenhuma destas indicações é absoluta, porque a opção da cesariana está sempre
disponível.1 dados mais antigos sugeriam que a morbilidade fetal era maior
quando o segundo estádio do trabalho de parto excedia 2 horas,
independentemente do estado fetal. Dados mais recentes, colhidos após a
introdução da analgesia epidural, contrariam em parte esta asserção, e
mostraram que a atitude expectante em mulheres com segundo estádio prolongado é
uma opção segura e razoável desde que o estado fetal seja tranquilizador.
Assim, um segundo estádio do trabalho de parto prolongado não deverá ser olhado
como uma indicação absoluta para um parto instrumentado. Os riscos para a
parturiente de um segundo estádio prolongado incluem lesão perineal grave
(definida como laceração perineal de terceiro ou quarto grau) e hemorragia pós-
parto, e parece estar mais fortemente associado à instrumentação do que à
duração do segundo estádio do trabalho de parto.1,4,8,10 A suspeita de
sofrimento fetal na forma de estado fetal não tranquilizador é talvez a
indicação mais comum e mais aceite para o parto instrumentado, embora a
interpretação da cardiotocografia seja subjectiva e altamente variável.1,4,8 As
mulheres com contra-indicação para manobra de valsalva podem beneficiar de
parto instrumentado electivo. isto inclui as mulheres com determinadas
patologias cardíacas e neurológicas, tais como insuficiência cardíaca classe
iii/iv ou malformações cerebrais não corrigidas. o parto instrumentado também
pode ser necessário quando há esforços expulsivos inadequados, como se observa
em mulheres com lesões da medula espinhal ou doenças neuromusculares. A
exaustão materna é outra indicação, mas não está bem definida e é
subjectiva.1,2,4,8
Contra-indicações
Há algumas situações em que o parto auxiliado por ventosa não deve ser tentado
pelo risco de morbilidade fetal (Tabela_3). Por exemplo, uma patologia fetal
subjacente como uma diátese hemorrágica ou doença desmineralizante óssea
predispõe o feto a lesão major incluindo hemorragia intraventricular e fractura
de crânio e, como tal, devem ser consideradas contra-indicações absolutas a
parto auxiliado por ventosa. o parto instrumentado também não deve ser
considerado se não há encravamento da apresentação fetal, se a posição e
variedade da apresentação não são conhecidas (a menos que a apresentação seja
visível entre as contracções a nível do intróito vaginal4), se há suspeita de
incompatibilidade feto-pélvica, se há uma má apresentação fetal (ex:
apresentação de pelve, face ou fronte) e em idades gestacionais inferiores a 34
semanas (pelo risco de hemorragia intraventricular fetal). A colheita prévia de
amostras de sangue do escalpe fetal ou múltiplas tentativas de colocação de
eléctrodos no escalpe fetal são contra-indicações relativas, dado que estes
procedimentos podem aumentar o risco de cefalohematoma ou hemorragia externa a
partir do local da ferida do escalpe.1,2,4,8 Não há consenso no que diz
respeito às estimativas de peso mínimas e máximas para a realização de um parto
auxiliado por ventosa. As situações de macrossomia fetal estão associadas a
maior incidência de lesão fetal e distócia de ombros, sobretudo quando o
segundo estádio do trabalho de parto for prolongado. Nas situações de baixo
peso, há um maior risco de hemorragia intraventricular, pelo que não é
recomendada a instrumentação com ventosa com uma estimativa de peso fetal
inferior a 2500g.1,2,4,8
Aplicação e técnica
Há muitos tipos de ventosas disponíveis. As campânulas rígidas anteriores e as
campânulas não rígidas são adequadas para variedades anteriores e se a
apresentação está ao plano = +2. Uma campânula posterior deve ser usada para
todas as variedades occipito-posteriores e occipito-transversas e para posições
anteriores oblíquas quando o escalpe não está visível.4 Antes de aplicar a
ventosa devem ser retirados eléctrodos do escalpe fetal, algálias e
dispositivos de medição da pressão intra-uterina. A bexiga deve estar vazia e
deve ser providenciada analgesia adequada.4,8 A campânula está correctamente
colocada quando uma distância de pelo menos 3 cm pode ser palpada entre o bordo
anterior da campânula e a fontanela anterior e a sutura sagital passa no centro
da campânula. A correcta colocação da campânula no escalpe fetal é o passo
basilar para o sucesso do procedimento (Figura_3)11. O seu correcto
posicionamento vai facilitar a flexão, a descida e a rotação da apresentação
quando é aplicada tracção e vai minimizar a lesão quer do feto quer dos tecidos
moles do canal de parto.4,8
Depois da aplicação da ventosa, enquanto uma mão segura a campânula, o
indicador da outra mão ao fazer uma varredura em redor dos limites da campânula
verifica que não há tecido materno interposto entre a campânula e o escalpe
fetal.4,8
Depois de colocada a campânula sobre o ponto de flexão, deve-se obter a pressão
de vácuo recomendada (450-600 mmhg). Consegue-se assim criar um capput
succedaneum artificial (conhecido como chignon).4,8 De acordo com as
recomendações tradicionais a pressão negativa gerada deve ser aumentada
gradualmente, com incrementos de 0.2 kg/cm2 cada 2 minutos, até atingir 0.8 Kg/
cm2 em 8-10 minutos. o princípio subjacente a esta recomendação baseia-se na
ideia que o aumento gradual na pressão negativa permitiria a adaptação firme da
campânula à apresentação fetal, diminuindo a probabilidade de descaptação da
câmpanula e insucesso na instrumentação do parto. No entanto, não há evidência
na literatura que suporte esta recomendação. Há um estudo randomizado
multicêntrico de 2011 que comparou dois grupos, um em que foi aplicada a
pressão negativa de forma gradual e outro em que a mesma foi aplicada de forma
rápida, tendo concluído que não havia diferenças significativas nas taxas de
descaptação, nas taxas de sucesso global e na morbilidade materno-fetal entre
os dois grupos e que havia redução significativa no tempo entre a aplicação da
ventosa e o nascimento e maior taxa de sutura do períneo no grupo da aplicação
rápida de vácuo na ventosa. No entanto, o tamanho desta amostra era pequena,
pelo que são necessários mais estudos para estabelecer as vantagens e
desvantagens destes dois tipos de métodos.12
A tracção pode ser iniciada assim que há uma contracção uterina e a parturiente
inicia a manobra de valsalva. A tracção com a ventosa deve ser vista como
adjuvante dos esforços expulsivos maternos e não como o meio primário de
ultrapassar a resistência à descida da apresentação. A tracção deve ser
efectuada com as duas mãos a trabalhar em uníssono: uma que faz tracção (a mão
que puxa) e a outra que monitoriza a progressão (a mão que não puxa) (Figura
4). A mão que tracciona tem como funções: direccionara tracção para que os
diâmetros da apresentação fetal sejam óptimos para o parto (tracção no eixo
pélvico); providenciar tracção adequada, mas não excessiva, para complementar
os esforços expulsivos maternos; traccionar apenas quando houver contracção
uterina e a mãe efectuar mano-bra de valsalva. A mão que não tracciona assume
como posição standard o polegar a fazer pressão na campânula, para fazer algum
grau de contra-pressão durante a tracção, e o indicador sobre o escalpe fetal à
frente da campânula para monitorizar a progressão. Esta mão tem como funções:
confirmar que a grávida tem esforços expulsivos adequados ao sentir uma ligeira
pressão da apresentação fetal no indicador quando a mãe puxa; ajudar a prevenir
o garrar da campânula ao exercer uma contrapressão com o polegar na campânula;
monitorizar a progressão da apresentação com cada esforço expulsivo; controlar
A quantidade de força de tracção transmitida ao escalpe fetal ao variar a
quantidade de contrapressão no polegar; auxiliar a tracção no eixo ao empurrar
a apresentação em sentido posterior (em direcção ao sacro) e servir de ponto de
pivot para completar a auto-rotação no outlet pélvico. A tracção não deve ser
continuada entre contracções ou quando a mãe cessa os esforços expulsivos. A
prática de manter a tracção durante o intervalo entre as contracções de modo a
manter a apresentação fetal ao mesmo nível e prevenir a retracção que algumas
vezes ocorre quando a contracção passa deve ser desencorajada, porque é
desnecessário e porque a força adicional exercida pode causar lesão do escalpe
fetal ou do pavimento pélvico materno. A descida ao ponto mais baixo atingido
no final da contracção prévia vai rapidamente ser re-atingida com a tracção no
início da próxima contracção.4,8
A orientação da tracção é função de 2 factores: a variedade e posição da
apresentação fetal e a estação da apresentação fetal na escavação pélvica.
Assim, num primeiro tempo (flexão), a tracção visa completar a flexão da
apresentação e, num segundo tempo (descida), a tracção deve ser efectuada no
eixo de progressão natural da apresentação fetal na escavação pélvica,
mimetizando o mais correctamente possível a mecânica normal do parto.2
Assim, em função da variedade e posição da apresentação, são teoricamente
possíveis seis direcções de tracção:
1: occipito-esquerda anterior (OEA): para baixo e para a direita (Figura_5)
2. Occipito-direita anterior (ODA): para baixo e para a esquerda (Figura_6)
Occipito-esquerda transversa (OET): tracção horizontal e para direita (Figura
7)
Occipito-direita transversa (ODT): tracção horizontal e para a esquerda (Figura
8)
Occipito-esquerda posterior (OEP): para cima e para a direita (Figura_9)
Occipito-direita posterior (ODP): para cima e para a esquerda (Figura_10)
É importante relembrar que a pelve e o canal de parto são curvos, sendo que a
parte superior faz um eixo de 90º com a parte inferior, e que esta curvatura
deve ser seguida quando se instrumenta um parto.4,11A direcção de tracção deve
então num segundo tempo ser dirigida para baixo de modo a conseguir tracção no
eixo pélvico. à medida que a apresentação desce para níveis mais baixos na
pelve, a direcção da tracção não necessita de ser tão angulada para baixo. Com
descida adicional e correcção da deflexão e do assinclitismo, a campânula
torna-se visível na vagina. O operador tem de resistir à tendência de mudar a
direcção de tracção demasiado precocemente, porque o ponto médio da
apresentação fetal ainda se encontra acima do arco púbico. A tracção dirigida
superiormente prematuramente pode predispor ao garrar da campânula, porque o
ponto de pivot da apresentação ainda não passou o arco púbico. Quando a
campânula está situada no intróito, os maiores diâmetros da apresentação fetal
(diâmetro biparietal) atingiram a parte mais estreita do canal de parto
(pavimento pélvico) e a resistência ao parto vai ser aumentada. Quando a cabeça
desce ao nível do pavimento pélvico, a campânula é visível e o operador deve
dirigir a tracção horizontalmente ou até ligeiramente para baixo de modo a
manter o eixo da apresentação fetal a apontar a linha axial correcta. Assim que
a apresentação fetal tenha descido ao nível do outlet da pelve e a sutura
sagital esteja dirigida anteroposteriormente, a tracção deve ser dirigida
progressivamente para cima até ao parto.2,4,11
Um dos erros mais frequentes é dirigir o eixo de tracção anteriormente mais
cedo que o recomendado, o que pode condicionar o garrar da campânula (Figura
11).
No passado, a regra dos3 puxos tinha sido aceite e promovida como uma medida
de segurança para limitar a quantidade de tracção exercida na apresentação
fetal e reduzir as complicações. No entanto, desde que esta recomendação foi
introduzida pela primeira vez, houve grandes alterações na prática obstétrica e
que incluem o uso de analgesia epidural, a extensão da duração normal do 2º
estádio do trabalho de parto e o uso decrescente de episiotomia para o parto.
O'driscoll e colaboradores dividiram o segundo estádio do trabalho de parto em
duas fases.15A primeira é a fase de descida, na qual o feto percorre o canal de
parto até ao pavimento pélvico. A segunda é a fase perineal, desde o pavimento
pélvico até à expulsão do feto. Sabe-se que na maioria dos casos foram
observadas maiores forças de tracção na fase perineal do que durante a fase de
descida.4à luz destes conhecimentos, Vacca sugere a regra dos 3+3, quando se
procede a um parto auxiliado por ventosa: 3 manobras de valsalva para a fase de
descida e 3 para a fase perineal são aceitáveis, desde que haja progressão com
cada esforço expulsivo e que a força de tracção não seja excessiva.4,11Este
método permite ao períneo acomodar-se à apresentação fetal e pode evitar
lacerações perineais ou extensões da episiotomia.11
Tal e qual como no parto normal e desde que a aplicação da campânula seja
mediana em flexão e a tracção seja dirigida em linha com o eixo pélvico, a
rotação da apresentação ocorre automaticamente à medida que há descida da
apresentação fetal. os movimentos cardinais do parto que proporcionam a
apresentação dos menores diâmetros da apresentação fetal à pelve materna são
mimetizados com a aplicação da ventosa.
Quando abandonar O procedimento
Deve-se abandonar o procedimento quando não há descida da apresentação fetal
depois de duas tracções ou não se consegue o parto depois da regra dos 3+3
descrita anteriormente. É importante ter em atenção que a ausência de descida
raramente é devida a falta de força de tracção; na sua maioria é devida a
colocação incorrecta da campânula (paramediana e/ou deflexão), a incorrecta
direcção de tracção ou a desproporção feto-pélvica.4,5,22
O garrar da campânula pode lesar o escalpe e não deve ser considerado como um
mecanismo de segurança da ventosa. A perda súbita de pressão que ocorre durante
o garrar da campânula é um factor de risco para muitas das complicações major,
como as hemorragias subgaleal e intracraniana. para além disso, à medida que o
número de descaptações da campânula aumenta, aumenta também a incidência de
abrasões, lacerações e edema do escalpe.11Quando há mais que 2-3 descaptações
da campânula o procedimento deve ser abandonado.8
A literatura recente demonstrou que a maioria das extracções consegue ser
efectuada em 15 minutos. Quando se atinge os 20 minutos como tempo limite
máximo, o procedimento deve ser abandonado, a menos que o parto seja
iminente.8,11
Complicações maternas
O parto auxiliado por ventosa pode ser causa de importante morbilidade para a
parturiente.15
Os riscos a curto prazo do parto instrumentado incluem dor perineal no parto,
dor perineal no pós parto imediato, lacerações e hematomas do tracto genital
inferior, retenção e incontinência urinárias, anemia, incontinência anal e re-
hospitalização.15,17
Embora as complicações maternas possam ocorrer com o parto espontâneo, estão
mais frequentemente associadas ao parto instrumentado. Morbilidade materna
adicional ocorre quando se realiza episiotomia e inclui um aumento do risco de
hemorragia pós parto e infecção perineal e uma maior necessidade de analgesia
moderada a forte.15A maioria dos estudos mostra que a realização de episiotomia
(mediana ou mediolateral) parece aumentar (ao invés de diminuir) o risco de
traumatismo perineal quando em associação com o parto
instrumentado.15,17,18,19No entanto, um grande estudo de coorte demonstrou que
a episiotomia mediolateral durante o parto instrumentado protegia o esfíncter
anal de lesão.20
As taxas de lacerações perineais de 3º e 4º graus têm diminuído nos últimos
anos, o que é devido sobretudo à redução da utilização do fórceps.15O risco de
lacerações perineais de 3º e 4º graus é significativamente superior no parto
instrumentado, quando comparado com o parto eutócico.22
A posição fetal tem também impacto no risco de traumatismo materno durante o
parto, sendo que a taxa de lesão do esfíncter anal é superior na posição
occipito-posterior quando comparada com a occipito-anterior.8,15,21,23
Os riscos a longo prazo do parto instrumentado estão sobretudo relacionados com
as potenciais alterações na função urinária e anal, tal como incontinência
urinária, incontinência fecal, prolapso dos órgãos pélvicos e, ocasionalmente,
formação de fístulas.8,17Um estudo de 2003 mostra que as lesões do pavimento
pélvico são idênticas num grupo com parto auxiliado por ventosa e num grupo com
parto eutócico.24Já as recomendações do colégio Francês de ginecologia e
obstetrícia referem, com nível de evidência B, que o parto instrumentado,
sobretudo por fórceps, parece estar associado com um risco aumentado de
incontinência anal no ano seguinte. o risco de lesão oculta do esfíncter anal
não parece ser diferente entre o parto instrumentado por fórceps ou ventosa. A
incontinência anal persistente tem uma prevalência idêntica independentemente
da via de parto (cesariana ou parto vaginal instrumentado ou eutócico),
sugerindo o envolvimento de outros facto-res. O parto instrumentado não parece
estar associado com risco aumentado de incontinência urinária pós-parto
persistente quando comparado com o parto vaginal (nível de evidência c).22
Há também algumas complicações mais raras descritas, nomeadamente aderências
labiais e vaginais com diagnóstico no puerpério. Há alguns casos descritos de
aderências labiais pós-parto, mas as aderências vaginais e o hematometrocolpos
são extremamente raros. Há um caso descrito em 2011 de um hematometrocolpos
volumoso, diagnosticado no puerpério numa puérpera submetida a cesariana após
tentativa frustre de aplicação de ventosa.26
Complicações neonatais
Estima-se que o risco de complicações neonatais associadas seja de cerca de
5%.8As complicações graves são raras. A realização de ecografia e radiografia
sistemáticas levam ao diagnóstico de muitas complicações assintomáticas. Por
que o significado clínico destas complicações não é
conhecido,nãoérecomendadaasuautilizaçãoporrotina.27
Efeitos no escalpe fetal
Quase todos os recém-nascidos vão ter efeitos visíveis em grau variável no
escalpe fetal no local de adaptação da campânula. A maioria é transitória e sem
importância clínica, mas pode causar ansiedade considerável aos pais.5Estes
efeitos incluem o caput succedaneum e a marca circular da campânula e as
lacerações do escalpe fetal.
Capput succedaneum e marca da cam-pânula
Todos os recém-nascidos nascidos por parto auxiliado por ventosa têm, em maior
ou menor grau, efeitos visíveis a nível do escalpe fetal no local de
posicionamento da campânula. A maioria são cosméticos, transitórios e sem
importância clínica para o recém-nascido.4
O chignon ou capput succedaneumartificial é causado por uma acumulação de
fluido intersticial e micro-hemorragias que ocorrem sob o local de colocação da
campânula. O chignon é mais óbvio imediatamente após a remoção da campânula do
escalpe, mas tipicamente resolve em 12-18 horas, não tem repercussões a longo
prazo e não tem necessidade de tratamento.4,11,24
Abrasões e lacerações do escalpe fetal
A maioria dos estudos refere uma incidência de lacerações do escalpe fetal de
cerca de 11%, mas que pode variar entre 1 e 82%. A maioria é superficial e
pequena. Estão identificados alguns factores de risco para estas complicações,
nomeadamente as extracções em variedades occipito-posteriores e transversas,
aplicações na pelve média, a utilização de campânulas rígidas e o garrar da
campânula. No entanto, a maioria pode ser evitada com a correcta colocação da
campânula, a evicção da tracção prolongada e/ou não direccionada correctamente
e a evicção do garrar da campânula.11 Embora tenham sido descritas complicações
relacionadas com abrasões do escalpe fetal, estas são raras e quase sempre
cicatrizam em uma ou duas semanas, não deixando marcas no escalpe.4, 5
Cefalo-hematoma
O cefalo-hematoma (Figura_12) é uma colecção de fluido serosanguinolento que se
acumula sob o periósteo dos ossos do crânio, consequente à ruptura de vasos
entre o crânio e periósteo. Não cruza as linhas de sutura e, pode, por isso,
ser diferenciada da hemorragia subgaleal. Tem uma incidência que varia entre1 e
25%, com uma média de cerca de 6-12%, que varia de acordo com os autores. A
razão para essas variações não é clara, mas pode ser explicada, pelo menos
parcialmente, pelo facto de os cefalo-hematomas se poderem desenvolver horas a
dias após o nascimento e pelo facto de os de pequenas dimensões poderem passar
despercebidos. Todavia, o significado clínico do cefalo-hematoma é mínimo. Isto
porque, dado que o sangue é confinado aos limites do periósteo, a quantidade de
sangue que se pode acumular neste espaço potencial é limitada. Tipicamente
resolve em alguns dias, mas os maiores podem demorar várias semanas a resolver,
sem necessidade de tratamento específico. Raramente, pode calcificar, formando
uma formação sobrelevada e dura -mas esta também geralmente resolve com o
tempo.4,9,11,27,28
Hemorragia sub-galeal
A hemorragia sub-galeal é formada por ruptura de veias emissárias que sangram
no espaço potencial entre a aponevrose do escalpe e o periósteo dos ossos do
crânio.
A utilização de ventosa, fórceps ou a existência de patologia do sistema
hemostático congénita ou adquirida são os principais factores de risco. A
primiparidade, a raça africana, a macrossomia, a asfixia perinatal e o trabalho
de parto arrastado são factores de risco com associação menos clara. O papel da
ventosa tem sido reportado em mais estudos.27,28,29Ao contrário do cefalo-
hematoma, as linhas de sutura não limitam este espaço potencial, podendo os
recém-nascidos perder até 80% do seu volume sanguíneo para este espaço. Os
recém-nascidos podem apresentar sinais de choque hipovolémico, para além do
edema flutuante ou difuso sob o escalpe, que é indentado pela digito pressão.
Esta complicação tem uma incidência de cerca de 1-4% nos partos instrumentados
por ventosa mas uma taxa de mortalidade que pode atingir os 25% se não for
tratada.4,9,11,25
Fracturas de crânio
As fracturas de crânio são geralmente lineares, afectando o osso parietal, ou
deprimidas, formando as chamadas fracturas em bola de ping-pong. deve-se
suspeitar de uma fractura de crânio quando existe um cefalo-hematoma ou uma
hemorragia subaracnoideia. As fracturas lineares geralmente não têm significado
clínico e não requerem tratamento específico; o tratamento das fracturas
deprimidas permanece controverso.25
Hemorragia intra-craniana
A hemorragia intra-craniana pode ser potencialmente fatal ou causar
incapacidade a longo prazo.
Tem uma incidência de cerca de 5-6/10.000 nados vivos. Como factores de risco
salientam-se o parto instrumentado, o parto precipitado, um segundo estádio do
trabalho de parto prolongado e amacrossomia fetal.25A hemorragia intra-craniana
deve ser sempre considerada se um recém-nascido apresenta comportamento anormal
depois de um parto instrumentado de modo a que o diagnóstico precoce possa
conduzir a um tratamento eficaz e precoce.4,27
Hemorragia retiniana
Ocorre mais frequentemente nos partos auxiliados por ventosa quando comparado
com o parto eutócico ou parto auxiliado por fórceps. o seu significado clínico
não é claro, pois é transitória e não parece haver consequências a longo prazo
quer de desenvolvimento, quer oftalmológicas.11
Icterícia neonatal
É mais frequente nos partos auxiliados por ventosa quando comparado com o parto
eutócico ou parto auxiliado por fórceps.11A evidência da cochrane library
sugere que a icterícia é mais comum após parto instrumentado por ventosa, mas
que não há diferença significativa no número de recém-nascidos a necessitar de
fototerapia.4
Complicações raras
Encefalocelo
Há apenas cinco casos descritos de encefalocelo como complicação após parto
instrumentado por ventosa. Não há descrição da incidência desta complicação na
literatura. Dos casos descritos, três tiveram sequelas neurológicas graves, um
caso não apresentava sequelas neurológicas aos nove meses de seguimento e um
caso culminou com morte neonatal precoce. De acordo com os autores que
reportaram o último caso descrito, deve ser considerado um exame de imagem em
todos os recém-nascidos com capput succedaneum (grande) que não diminui em 48-
72 horas após o nascimento, para além de situações em que ocorre aumento da
tumefacção mais de 24 horas após o nascimento, alterações neurológicas ou
alterações hemodinâmicas sem explicação após o exame físico.30
Utilização de ventosa em cesariana
Não há informação relativamente à incidência de lesões neonatais aquando da
utilização da ventosa para a extracção fetal no decurso de uma cesariana. o
primeiro caso descrito na literatura de lesão grave associada a esta técnica
data de 2008, e referese a um caso de uma cesariana electiva, em que a
extracção fetal com ventosa foi difícil, tendo ocorrido duas descaptações. O RN
nasceu com Índice de Apgar 6/8 ao 1º e 5º minutos, respectivamente.
Foram diagnosticados um cefalohematoma e uma hemorragia subgaleal, com
deterioração do estado do recém-nascido. Os estudos de imagem revelaram
hemorragias cerebelar, subaracnoideia e intra parenquimatosa com efeito de
massa resultando em ventriculomegalia. Estudos de imagem subsequentes revelaram
encefalomalacia secundária a enfarte de tecido cerebral.31
Conclusões
Há uma tendência crescente para o uso da ventosa, em detrimento do fórceps, no
parto instrumentado. A selecção do tipo de ventosa a utilizar (rígida-me
tálica/plástico, ou não rígida) depende quer da situação clínica quer do nível
de experiência do operador com o instrumento específico. Para efectuar um parto
instrumentado com ventosa de forma eficaz e segura é necessário conhecer as
indicações e as contra-indicações para o procedimento. É importante ter em
mente que não há nenhuma indicação absoluta, porque a opção de cesariana é
sempre possível. Há uma série de critérios que têm que ser preenchidos na sua
totalidade para se tentar um parto instrumentado por ventosa.
O sucesso de um parto auxiliado por ventosa está dependente de vários factores,
incluindo a selecção de doentes e uma série de considerações técnicas.
A correcta colocação da campânula da ventosa no ponto de flexão é o ponto-chave
para o sucesso da instrumentação e proporciona a apresentação dos diâmetros
mais pequenos da apresentação fetal à pelve materna. Depois da colocação da
campânula da ventosa no ponto de flexão, a criação de vácuo de modo a criar o
chignon e a aplicação de uma força de tracção no eixo pélvico em simultâneo com
as contracções uterinas e os esforços expulsivos mater-nos são necessários para
proceder à expulsão fetal.
Deve-se ter em mente a possibilidade de abandonar o procedimento se algum dos
limites referidos anteriormente for atingido. Os estudos mostram que o parto
auxiliado por ventosa está menos frequentemente associado a lesões do tracto
genital e do esfíncter anal maternos quando comparado com o fórceps. Por outro
lado não há diferenças significativas entre os dois no que diz respeito à
disfunção urinária ou intestinal a longo prazo. os partos instrumentados com
ventosa podem causar não só morbilidade materna, mas também morbilidade fetal
significativa, pelo que o pediatra deve ser sempre avisado quando este ocorre.
