Mucormicose intestinal em doente neutropénico: uma doença a suspeitar
INTRODUÇÃO
A neutropenia grave é uma condição associada a maior risco de infecção fúngica
invasiva. A Mucormicose, apesar de ser uma patologia rara, tem sido reportada
como uma causa crescente de infecção fúngica, principalmente associada a
neutropenia secundária a neoplasias hematológicas.2Mucormicose refere-se à
infecção por fungos da ordem Mucorales, sendo classificada de acordo com os
órgãos atingidos. A síndrome gastrointestinal é a forma mais rara desta doença
e está associada a uma alta mortalidade.3,4
CASO CLÍNICO
Homem, 47 anos, seguido em consultas de Medicina interna há oito meses por
artralgias, olho vermelho,cefaleias e episódios de eritema macular auto-
limitado no tronco, medicado há quatro meses com salazopirina e prednisolona
(40mg/dia), por suspeita de etiologia auto-imune. Recorre em setembro de 2011
por febre, mal-estar geral e náuseas. Exame objectivo: dor à descompressão na
fossa ilíaca direita, sem defesa ou massas. Do estudo realizado: leucopenia
(0,11x109/l), PCR-400mg/l, colestase hepática com hiperbilirrubinemia;
radiografia de tórax sem alterações; sinais de enterocolite na ecografia
abdominal. Foi internado com o diagnóstico de enterocolite e medicado com
imipenem e fatores de estimulação de granulócitos (G-CSF). Apresentou rápida
deterioração clínica com evolução para choque séptico, sendo admitido numa
unidade de cuidados intensivos (UCI). Realizou tomografia computadorizada (TC)
abdomino pélvica que revelou discreto espessamento parietal difuso do cólon
descendente e transverso; mielograma: hipoplasia mieloide, hiperplasia e
displasia megacariocítica, relacionáveis com quadro séptico; TC tórax: derrame
pleural bilateral de médio volume e consolidações em vidro despolido bilaterais
com distribuição peribroncovascular.
Necessitou de suporte vasopressor por dois dias e ventilação mecânica por
cinco, com resolução das várias disfunções de órgão e do choque. Transferido ao
nono dia de internamento para a enfermaria, mantendo neutropenia grave, PCR
elevada292mg/l (máximo: 620 mg/l no segundo dia de internamento),febre e dor
abdominal moderada. Associou-se vancomicina ao imipenem, tendo cumprido 16 dias
de imipenem e sete de vancomicina, suspensos após isolamento definitivo de
Klebsiella pneumoniaesensível nas hemoculturas da admissão. Resolução da
neutropenia no 12º dia de internamento. Colonoscopia revelou úlceras, algumas
profundas de bordos elevados, as maiores no ceco, e erosões, de provável
etiologia infeciosa (Figura_1); biopsia: colite com áreas de necrose associada
à presença de Mucore candidaspp; exames microbiológicos negativos. Iniciou
anfotericina B, com melhoria clínica franca e regressão completa das lesões
confirmada por colonoscopia. Ao 20º dia de anfotericina B, decidido manter
tratamento com posaconazol oral (400 mg bid), tendo alta ao 47º dia
assintomático.
DISCUSSÃO
A Mucormicose é uma doença fúngica oportunista, provocada por fungos da ordem
Mucorales, da classe dos Zygomycetes. A maior parte dos patogénios desta classe
pertencem à ordem Mucorales, dos quais se distinguem os géneros rhizopus,
Mucor, Absidia, andcunninghamellaceae.5,6A taxonomia do género Absidia foi
recentemente revista e as espécies termotolerantes deste género foram
renomeadas como Myocladusspp.7são fungos ubiquitários (solo, pão, fruta,
material orgânico em decomposição...) e habitualmente não patogénicos, mas em
imunodeprimidos podem causar infecções fulminantes.
Tal como na infeção por Aspergillus, a patogénese pode ser atribuída à
angioinvasão, resultando em trombose, isquemia local e necrose tecidular, que
se pode tornar foco para posterior disseminação hematogénica.5
Vários factores de risco ou condições predisponentes estão descritas na
literatura, destacando-se: Diabetes mellitus, principalmente com cetoacidose,
imunossupressão, principalmente corticoterapia, transplante de medula óssea ou
orgão-sólido, doença hematológica, principalmente neutropenia, sobrecarga de
ferro com ou sem terapêutica com deferoxamina (ex: hemodiálise, hemocromatose)
e desnutrição.8,9Autores dão conta de um crescente número de casos de
Mucormicose, que poderia estar relacionado com o uso de novos agentes
imunossupressores e com o uso crescente de voriconazol para tratamento ou
profilaxia de doenças fúngicas oportunistas em grupos selecionados de doentes,
uma vez que este antifúngico não tem atividade contra Zygomicetese poderia
promover o crescimento selectivo destes.10-12no entanto, uma revisão de 929
casos de Mucormicose, demonstra um aumento franco de incidência antes do uso de
voriconazol, principalmente em doentes submetidos a transplante medular.4
As manifestações clínicas de Mucormicose podem ser divididas em sete síndromes
clínicas, de acordo com os orgãos atingidos: rinocerebral, pulmonar, cutâneo,
gastrintestinal, do sistema nervoso central, disseminado e miscelâneo.3A
síndrome gastrintestinal é a mais rara, representando apenas 7%do total de
casos deMucormicose.4Atinge principalmente o estômago (57,5%), o cólon (32,3%)
e o íleon (6,9%).13é mais rara em adultos.14A infecção pode extender-se a
partir do lúmen do intestino e causar obstrucção, perfuração ou hemorragia. As
manifestações iniciais podem ser de dor abdominal, distensão abdominal, febre e
diarreia, mas a apresentação pode ser de hemorragia digestiva ou perfuração
intestinal.13,14Assim, dor abdominal persistente em doente com neutropenia deve
alertar o médico para a possibilidade de Mucormicose intestinal.14
O diagnóstico é quase sempre revelado pela histopatologia (peça operatória,
fragmento de biópsia ou necrópsia) pela presença de hifas não septadas,
irregulares e ramificação à direita.6A maioria dos espécimens analisados
apresenta angioinvasão e sinais de enfarte.15A sensibilidade da cultura é baixa
(até 52% nos espécimens colhidos por necrópsia e até 30% dos obtidos por
cirurgia).16A identificação pela detecção de ácidos nucleicos no sangue por
técnica de reacção de polimerase em cadeia (PCR) ou hibridização in situpode
ser um método de diagnóstico adjuvante quando a histologia é sugestiva e as
culturas são negativas, podendo ter utilidade na seleção de agentes
antifúngicos quando o diagnóstico histológico é indeterminado.5,14
A avaliação endoscópica é descrita como podendo ser indicativa de Mucormicose,
sendo os achados semelhantes a colite isquémica. Ocasionalmente a área ulcerada
está recoberta por uma crosta negroide e raramente pode ser visualizada uma
massa esverdeada exofítica em forma de cogumelo, de base estreita dependente da
parede do intestino.14, 17
A TC com contraste pode demonstrar espessamento da parede intestinal e pequenas
quantidades de ar livre, sugestivas de perfuração.18
A Mucormicose intestinal tem uma alta mortalidade e habitualmente é
diagnosticada por autópsia.3
A abordagem inicial da enterocolite em doente neutropénico, sem sinais de
perfuração, inclui pausa alimentar e drenagem gástrica, boa hidratação
endovenosa, antibióticos parentéricos de largo espectro para cobertura de
bacilos entéricos Gram negativos e anaeróbios, incluindo clostridiumspp. Devem
realizar-se hemoculturas para fungos e considerado o uso precoce de agentes
antifúngicos quando não há resposta clínica aos antibióticos.19nesta situação,
autores defendem uma abordagem cirúrgica mais precoce e agressiva.14
Quando há suspeita ou confirmação de Mucormicose, a terapêutica antifúngica
deve iniciar-se imediatamente, sendo de eleição a anfotericina B e a sua
preparação lipossómica, pela reduzida nefrotoxicidade.5fluconazol, itraconazol,
voriconazol e caspofungina não são activos nos estudos clínicos e in vitro.14O
posaconazol parece ser eficaz e melhorar a mortalidade nos casos
refractários.20
No estudo de Roden et al que considera 929 casos de todas as formas clínicas de
Mucormicose, a mortalidade foi de 85% para os doentes com Mucormicose
intestinal. A sobrevivência global foi maior no grupo dos doentes dos doentes
tratados com cirurgia + anfotericina B (70%).4
O prognóstico varia em função da condição predisponente, local de infeção, uso
de terapêutica antifúngica e cirurgia precoce, quando indicada.4
CONCLUSÃO
No caso apresentado, apesar da melhoria do quadro séptico inicial com
bacteremia por bacilo Gram negativo entérico, houve manutenção de dor
abdominal, febre e elevação dos parâmetros inflamatórios, e a colonoscopia
permitiu a identificação de lesões com posterior diagnóstico histológico de
Mucormicose intestinal. O facto da recuperação da neutropenia ao 11º dia de
internamento e a terapêutica adequada podem ter contribuído para a evolução
clínica e imagiológica favorável do doente apresentado, sem necessidade de
abordagem cirúrgica. A Mucormicose intestinal, apesar de rara, deve ser uma
doença a considerar nos doentes com ileocolite e factores de risco,
nomeadamente neutropenia.
