Impacto da acupunctura na infertilidade feminina: considerações a propósito de
um caso clínico e revisão do estado da arte
INTRODUÇÃO
Aproximadamente 10-15% dos casais apresentam infertilidade primária ou
secundária de acordo com os dados da European Society for Human Reproduction
and Embryology,2010.1Esta elevada incidência associa-se a um importante impacto
biopsicossocial nos doentes bem como a um elevado custo económico para as
sociedades. Os custos económicos só são sentidos, na nossa realidade, ao nível
do sector público, com gastos estritamente controlados, o que condiciona o
acesso público.
As taxas de sucesso relativamente aos tratamentos por reprodução medicamente
assistida (RMA) são muito variáveis entre países e entre centros públicos e
privados. A experiência do nosso grupo aponta para taxas de gravidez dos ciclos
de inseminação intra uterina homóloga de cerca de 17-20% e de fecundação in
vitro e de microinjecção de 40-60%, conforme a transferência de embriões seja
realizada ao 3º ou 5º dia do desenvolvimento, respectivamente. Existem
diferentes taxas de sucesso para outras técnicas tais como: doação de gâmetas e
embriões, uso de sémen criopreservado, espermatozóides testiculares, ejaculado
de pacientes com ejaculação retrógrada ou paraplégicos, sémen de seropositivos,
e diagnóstico genético pré-implantação.
Há a percepção de um crescente recurso a terapêuticas não convencionais por
parte dos casais afectados, apesar de não existirem estudos nacionais, em parte
devido ao sucesso ainda que limitado da RMA. A Medicina Tradicional Chinesa
(MTC) oferece uma abordagem específica ao tratamento, incluindo tratamentos de
fitoterapia e acupunctura. Esta última modalidade terapêutica tem sido mais
estudada relativamente à infertilidade.
A acupunctura tem uma história milenar, sendo mesmo anterior à escrita.2-
5Consiste na inserção de agulhas finas (de aço inoxidável e descartáveis) em
pontos da pele com uma topografia anatómica definida. A versão tradicional da
acupunctura sustenta que o Qi(chi), energia vital do corpo, circula através
de canais (ou meridianos), que se ramificam até aos diversos sistemas de
órgãos. A doença surge quando ocorre um desequilíbrio ou interrupção de tais
fluxos energéticos. Para decorrer um efeito clínico eficaz, a inserção das
agulhas deve gerar um padrão complexo de sensações na área do ponto de
acupunctura que se traduz em dor, desconforto, parestesia, pressão, distensão,
ou alterações de temperatura (designada por DeQi)e que se correlaciona com
conceitos modernos de neurofisiologia.6-9De um modo geral, para perpetuar a
sensação DeQi, a estimulação local (técnicas de rotação ou de inserção da
agulha), é realizada com uma determinada frequência conforme a condição clínica
(5/5 ou de 10/10 minutos, por exemplo). A profundidade da inserção é de 10-20
mm, dependendo da região corporal, e de 0,2-13 mm nas aplicações sobre o
pavilhão auricular.6-9nos últimos 30 anos, os mecanismos biológicos e efeitos
clínicos da acupunctura têm sido mais esclarecidos, permanecendo ainda ausência
de evidência clínica. Em Portugal, a acupunctura foi aprovada como uma
Competência Médica em 2002. O Conselho Jurisdicional da Ordem dos Enfermeiros
emitiu um parecer declarando que a prática da acupunctura pode ser exercida
como Competência por enfermeiros. Vários profissionais, incluindo sem formação
prévia na área da saúde, praticam acupunctura e Medicina Tradicional Chinesa,
sustentada em cursos não acreditados pelas entidades nacionais oficiais.
Acresce a este problema, a ausência de regulamentação sobre as terapêuticas não
convencionais, preconizada pela lei de enquadramento base destas áreas [lei nº
45/2003 de 22 de Agosto 136 de 2003 (Diário da república-I Série-A)].
No presente trabalho apresenta-se um caso clínico de aplicação da acupunctura
como coadjuvante do tratamento convencional de reprodução medicamente
assistida. Partindo do caso clínico, expõe-se uma revisão crítica da literatura
mais recente sobre a acupunctura na infertilidade feminina.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo de caso clínico com base nos dados clínicos e
laboratoriais do processo clínico respectivo. A paciente foi avaliada e o
diagnóstico clínico estabelecido num Hospital Público do Porto, onde iniciou os
primeiros tratamentos de RMA: indução da ovulação (6meses), inseminação intra-
uterina homóloga (duas) e as duas primeiras ICSI (2005-2006). A 3ª e a 4ª
tentativa por ICSI foram efectuadas na nossa clínica (2006). Os protocolos de
hiperestimulação controlada do ovário, a preparação dos gâmetas, a
microinjecção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI), a cultura dos
embriões, o desenvolvimento embrionário, a eclosão assistida, a transferência
embrionária (TE), a preparação do endométrio e o seguimento da paciente
seguiram protocolos publicados.10-14Em todos os tratamentos, um médico do
centro foi responsável pela paciente, exceptuando a punção dos ovários e a TE.
Complementando o estudo do caso foi realizada uma pesquisa, não sistemática,
sobre acupunctura na infertilidade feminina, nos últimos 20 anos, recorrendo-se
principalmente à consulta da PubMed, livros científicos e consulta de revisões
Cochrane. Foram selecionados os artigos considerados pelos autores como
metodologicamente mais válidos.
O presente trabalho não envolveu experiências com humanos ou animais. Apenas se
usaram os dados das bases de dados clínica e laboratorial, para descrição do
caso clínico em causa, e que serviu de base a esta revisão da literatura sobre
a aplicação da Acupunctura na infertilidade feminina. Os dados foram utilizados
após consentimento informado e escrito pelo casal do tratamento em causa, de
acordo com a lei nacional de Procriação Medicamente Assistida de 2006 (PMA, lei
32/2006) e os requisitos do Conselho nacional de Procriação Medicamente
Assistida de 2008 (CnPMA, 2008).
A acupunctura foi realizada (na presença de Médico do centro) por Enfermeiro
com formação em Acupunctura (5 anos) pela Associação Portuguesa de Acupunctura
e com cerca de 15 anos de experiência.
Foi realizada acupunctura, imediatamente antes e depois da TE, 3 dias após a
punção ovárica. Os pontos de acupunctura e o protocolo foram seleccionados
segundo protocolos publicados2, 15e não de acordo com um diagnóstico
individualizado de MTC. Na perspectiva tradicional da MTC, os pontos de
acupunctura usados visaram relaxar o útero, aumentar o fluxo de sangue ao
endométrio, optimizando a sua receptividade, regular o QI(energia) e acalmar a
paciente (Tabela_1).
As agulhas (Shenzhou Acupuncture Needles, cabo revestido de prata, Tianjin,
China; CMC Tasly Group B.V. Amesterdão, Holanda), estéreis, descartáveis com
0,25 x 25 mm (calibre, comprimento), foram inseridas (com profundidade da
inserção de 10-20 mm, dependendo da região corporal) nos pontos acima referidos
até obter a sensação Deqi.8 Após 10 minutos de retenção, as agulhas foram de
novo manipuladas. Vinte e cinco minutos depois, as agulhas foram removidas.15
De notar que se optou por não realizar adicionais sessões de acupunctura com
base nos dados de um estudo prévio15 que mostrou resultados inferiores com uma
sessão extra dois dias após a TE.
CASO CLÍNICO
Trata-se de uma doente do sexo feminino, de 30 anos de idade e com história de
infertilidade primária desde 2003, sem outras comorbilidades. Tinha história de
interlúnios regulares, de 28-30 dias, com cataménios de cerca de 5 dias. Teve
menarca aos 13 anos, tendo vindo a desenvolver dismenorreia moderada a grave.
Fez contracepção oral durante 11 anos; não tinha passado de gravidezes ou
abortamentos prévios. Os restantes antecedentes pessoais e familiares eram
irrelevantes, bem como a sua história medicamentosa, de hábitos de vida, ou de
alergias. no exame objectivo, apresentava um peso de 50 Kg, altura de 1,62 m
(IMC= 19,05). O exame ginecológico era normal, com útero em retroversão, de
dimensões 42 x 44 x 49 mm, colo de 36 mm e endométrio linear. O ovário direito
tinha dimensões de 2,3 x 1,5 cm (volume: 2,74 cc), e o ovário esquerdo 2,4 x
1,4 mm (2,42 cc). Na ecografia endovaginal apresentava menos de 3 folículos
antrais. A citologia cérvico vaginal foi normal. A histerosalpingografia
mostrou uma cavidade uterina normal com permeabilidade bilateral. Apresentava
um cariótipo 46,XX e grupo sanguíneo A negativo (A-). Todo o estudo serológico
foi negativo (VDRL; HIV1,2; AgHBs; Anti-HCV, Toxoplasma, rubéoloa, CMV). No
estudo hormonal não se detectaram anomalias, quer do terceiro dia quer ao 21º
dia (Tabela_2).
O marido, de 34 anos de idade, não apresentava uma história médica
significativa. Os seus exames analíticos gerais eram irrelevantes. O estudo
serológico foi igualmente negativo (VDRL, HIV1,2, AgHBs, Anti-HCV). O seu
cariótipo era normal e o seu grupo sanguíneo A+. O espermograma era normal, com
uma concentração de 29,5 x106/ml (n = 20), 5% de morfologia normal (n = 15; = 5
desde 2010), motilidade progressiva rápida de 37,9% (n = 25), pH 7,8, volume
4,5 ml, sem aglutinação, leucócitos negativo (< 1M/ml), Vitalidade 75% (n = 60)
e um teste de hipo-osmolaridade de 70% (n = 60).
O estudo realizado sustentou o diagnóstico final de infertilidade de etiológia
ovárica. A estratégia terapêutica incluiu inicialmente indução da ovulação
durante 6 meses, com relações sexuais programadas, sem sucesso. Mais tarde,
realizaram-se dois ciclos de inseminação artificial homóloga, com doses
crescentes de gonadotrofinas, tendo desenvolvido em cada ciclo um folículo
ovárico, mas não engravidou. Posteriormente, completou-se 4 ciclos consecutivos
de ICSI (2005-2006), usando o protocolo antagonista (1º-3º ciclos: ganirelix:
Orgalutran; Organon, Oss, Holanda; 4º ciclo: cetrorelix: Cetrotide; Serono,
Halle, Alemanha), hormona folículo estimulante recombinante (RFSH: Puregon;
Organon) + gonadotrofina menopáusica humana (2º-4º ciclos; HMG: mistura de FSH
com lH; Menogon; Ferring, Kiel, Alemanha) e letrozole (a partir do 3º ciclo:
inibidor da aromatase; Femara; NOVAR-TIS FARMA, Stein, Suiça), com doses
crescentes de gonadotrofinas. Não se observaram diferenças substanciais nos
valores de estradiol sérico, HCG administrada (Pregnyl, Organon) ou na
espessura do endométrio. No 4º ciclo de tratamento a paciente obteve um aumento
do número de ovócitos maduros, tendo sido possível transferir dois embriões de
elevada qualidade ao 3º dia, após eclosão assistida e acupunctura (Tabela_3).
Foi nesta altura realizada a sessão de acupunctura, imediatamente antes e
depois da transferência embrionária, 3 dias após a punção ovárica. Deste ciclo
de tratamento obteve-se uma gravidez bioquímica que evoluiu para gravidez
clínica tópica, única, com um saco e um embrião com batimentos cardíacos, e de
seguida para uma gravidez evolutiva, que evoluiu sem problemas maternos nem
fetais, e que culminou num parto por cesariana em 2007, de termo, com 9 meses
de gestação. Tratou-se de um recém-nascido do sexo masculino, pesando 3080 g e
medindo 49 cm, saudável.
DISCUSSÃO E REVISÃO DO ESTADO DA ARTE
Entre os 30-39 anos, o volume esperado do ovário é de 6,1 ± 0,06 cm3.16A
contagem de folículos antrais (2-5 mm) é geralmente de 4-10, sendo que o valor
inferior a 3 está associado a uma baixa resposta ovárica.17Apesar de esta
paciente apresentar valores normais de FSH basal (6,7 mIu/ml), o volume ovárico
(2,74cm3e 2,42cm3) e a reserva ovárica (=3) estavam reduzidos. O
desenvolvimento de apenas um ovócito maduro no primeiro, segundo e terceiro
ciclos de tratamento, confirmou uma fraca resposta à estimulação. Juntamente
com um aumento nas doses de FSH (3375 UI) e o uso de um inibidor da aromatase,
visando aumentar o número de recetores de FSH nas células foliculares (aumenta
os níveis dos androgénios e diminui o estradiol), cuja expressão se encontra
diminuída nas más respondedoras, e em que o seu uso permite aumentar os níveis
de FSH e, portanto, a resposta ovárica,18na quarta tentativa foi possível
induzir uma quantidade superior de ovócitos maduros (cinco). Neste tratamento
também se efetuou eclosão assistida (o desgaste mecânico torna a ZP mais fina e
frágil, ajudando à eclosão natural dos blastocistos) e foi realizado o
tratamento com acupunctura, antes e depoisda TE. Neste ciclo de tratamento,
obteve-se uma gravidez de termo sem complicações.
Resumidamente, na perspectiva da MTC, a infertilidade poder ser resultante de
mais do que um mecanismo fisiopatológico: insuficiência de rim,
insuficiência de fígado, insuficiência de baço / estômago, e insuficiência
do Qi ou Xue (sangue). De notar que persistem problemas relevantes na
tradução da terminologia chinesa da MTC para as línguas ocidentais, o que tem
contribuído para inúmeros erros científicos e uso de linguagem confusa e
esotérica. Com efeito, a versão da MTC atualmente predominante, consiste de uma
versão redutora que foi exportada pelos Chineses a partir da década de 40, o
que levou a um distanciamento significativo da Medicina Chinesa clássica.
É possível hoje estabelecer analogias entre os conceitos tradicionais e
conceitos da fisiologia médica contemporânea. Por exemplo, os referidos
órgãos (rim; fígado, etc), para os médicos Chineses tradicionais, não
seriam equivalentes aos órgãos anatómicos da medicina ocidental, sendo
designações usadas para representar síndromes com padrões disfuncionais
específicos, resultado de análises empíricas ao longo de milhares de anos.
De acordo com o Modelo científico de Heidelberg da MTC19postula-se que tais
órgãos [mais correctamente: orbs, de orbis, órbita, funções circulares20]
correspondem a padrões específicos neurovegetativos, com comportamento
funcional matematicamente sinusoidal (como a maioria das funções do organismo),
e que se manifestam como síndromes clinicamente tipificáveis, em resultado da
interacção de agentes patológicos endógenos ou exógenos com a constituição
genética e fenotípica do indivíduo. Yang representará um estado de
hiperactivação simpática relativa, aumento da taxa metabólica (maior actividade
tiroideia), libertação de cortisol e catecolaminas, hipertonicidade muscular,
diminuição da actividade entérica, etc, a que se associam determinadas
manifestações clínicas. Yin refere-se a um status fisiológico tendencialmente
oposto. Os diversos síndromes (Orbs) definidos pela MTC são clinicamente
reconhecidos através de uma abordagem racional, sistematizada, em que o método
de diagnóstico médico, respeitando critérios clínicos estritos (à semelhança da
Medicina convencional), assume um papel fundamental para a decisão terapêutica
individualizada.
A questão do uso de acupontos protocolados versus acupontos segundo um
diagnóstico de MTC é controversa. De facto existem várias escolas de
acupunctura, desde a clássica, que segue os princípios ancestrais da MTC, à
contemporânea (acupunctura médica; modelo de Heidelberg) com princípios
metodológicos distintos.9, 19, 21Segundo alguns autores, a ausência da inclusão
de tratamentos de acupunctura individualizados em consequência de um
correctodiagnóstico funcional seguindo uma interpretação modernada MTC, e a
opção frequente pela selecção de pontos de acupunctura protocolados e com
base em argumentos puramente neurofisiológicos, recorrendo à análise de
dermátomos-miótomos-viscerótomos e vias neurológicas respectivas
(negligenciando portanto o diagnóstico pela MTC), será uma das principais
causas para o predomínio de resultados contraditórios nos estudos publicados
sobre acupunctura.19Faltam estudos que comparem estas diferentes abordagens.
No presente trabalho foram usados os pontos de acupunctura apresentados em
estudos prospectivos, aleatórios e controlados, em que os autores obtiveram uma
melhor taxa de gravidez bioquímica, clínica, evolutiva e de termo com a
realização de acupunctura imediatamente antes e após a TE,2, 15ou seja, optou-
se por não se realizar um tratamento individualizado segundo um diagnóstico
pela MTC por forma a respeitar a atual medicina baseada na evidência. Num
estudo prospectivo, aleatório e controlado, de comparação entre os diagnósticos
da medicina tradicional ocidental e chinesa, os autores verificaram uma elevada
correspondência entre os dois métodos, descrevendo-se os pontos de acupunctura
relacionados com as diferentes patologias e benefícios associados a cada um.22
Genericamente, a acupunctura na infertilidade feminina parece aumentar o nível
de ß-endorfinas que por sua vez estimulam a FSH e HCG, actuando ainda sobre o
eixo hipotálamo-hipófise-ovário e sobre a mucosa uterina (aumento da espessura
do endométrio), aumentando a perfusão sanguínea no útero (diminuição da
impedância da artéria uterina, com aumento do fluxo sanguíneo no endométrio) e
nos ovários, bem como relaxar (regularizaras contracções uterinas) o útero.
Estas acções uterinas parecem aumentar a receptividade do endométrio,
aumentando as taxas de implantação, de gravidez e de nados-vivos, e diminuir o
número dos abortamentos espontâneos. Quanto ao ovário, os estudos sugeriram que
a regulação hormonal facilitaria a indução da ovulação (aplicação na disfunção
ovulatória), e que a acupunctura pode melhorar a função dos ovários na produção
de um maior número de folículos e de ovócitos de melhor qualidade (e portanto
aumentar a maturidade, a fertilização e o desenvolvimento embrionário).6, 9,
23-31
A acupunctura parece também reduzir efeitos secundários dos medicamentos
utilizados em RMA, ajudando a reduzir a suas doses, devido ao efeito somado da
acupunctura e tratamento convencional, e parece reforçar o sistema
imunitário.9, 32Os estudos também sugerem que diminui a ansiedade ligada aos
procedimentos (diminui os níveis das hormonas associadas ao stress),
nomeadamente nas picadas da estimulação, na punção dos ovócitos, na TE e no
período que medeia após a TE até se saber o resultado do teste de gravidez,
sendo também usada nos casos de depressão desencadeada quando a mulher não
engravida, e mesmo nos enjoos da gravidez.23, 26-28, 33
Os dados da literatura indicam que a acupunctura parece diminuir custos do
tratamento convencional de RMA, após observação de que as mulheres sujeitas a
acupunctura parecem engravidar com menos tentativas.23, 34Adicionalmente, a
acupunctura, se praticada por profissionais devidamente qualificados, não
apresenta qualquer efeito nocivo (enquanto que os fármacos e procedimentos
utilizados podem ter efeitos laterais relevantes), sendo os efeitos laterais
praticamente desprezíveis.30, 31, 35
Para além destes estudos que parecem indicar que a acupunctura poderá ter
efeitos positivos nas taxas de gravidez de ciclos de RMA quando aplicada no dia
da transferência embrionária, diversos trabalhos realizados com electro-
acupunctura aplicada durante a aspiração folicular, sugeriram que esta é capaz
de diminuir o desconforto, a ansiedade e as náuseas no período pós-punção,
apresentando menos efeitos laterais. A acupunctura também parece aumentar as
taxas de gravidez, de implantação e de recém nascidos.36, 37De modo similar,
observou-se uma diminuição do tempo de hospitalização,34um menor cansaço e
confusão das pacientes.38A aplicação da electro-acupunctura no pavilhão
auricular também se revelou capaz de diminuir a dor durante a aspiração
folicular, bem como a sua intensidade durante e após o tratamento, de aumentar
a sensação de bem-estar, diminuir o cansaço, as náuseas, os vómitos e o consumo
de analgésicos, aumentou a taxa de gravidez e não apresentou efeitos
laterais.39, 40
Outras modalidades da terapia chinesa poderão ser benéficas no tratamento da
infertilidade. Na fitoterapia chinesa usam-se fórmulas complexas que combinam
vários extractos de plantas, com propriedades que supostamente modulam o
sistema nervoso vegetativo, no sentido de uma optimização da regulação
funcional. O Qi-Gong, exercícios lentos de biofeedback neurovegetativo,
associado a um componente de meditação importante, parece igualmente ser
benéfico.3, 9 Faltam contudo mais estudos sobre este tipo de tratamentos.
Existem várias contra-indicações em acupunctura (absolutas ou relativas),
nomeadamente, certas doenças cardiovasculares, neoplásicas, quimio/
radioterapia, anticoagulação, imunosupressão, doenças hematológicas, alergias a
metais, presença de pacemakers, epilepsia, etc. Do mesmo modo existem efeitos
secundários, denominados menores (6-8% dos utentes), significativos (0.01%) e
graves (raros). Muitos destes efeitos secundários podem e devem ser evitados
com os devidos procedimentos de segurança sendo a acupunctura uma técnica
segura quando executada por profissionais com formação devidamente
acreditada.41 Algumas das questões principais na investigação científica da
acupunctura prendem-se com os fundamentos biológicos,31 experimentais42 e
metodologias dos ensaios clínicos.21 Em relação aos ensaios clínicos, um dos
problemas consiste na decisão de se utilizar um procedimento placebo, com
ocultação, para se ter a certeza da realidade dos seus efeitos. Porém, dos
vários tipos de controlos, nenhum parece ser um verdadeiro placebo, pois todos
estimulam a pele,43-46 e ocorrem efeitos inespecíficos associadas à picada.
Neste contexto, os autores de um trabalho de revisão defendem não ser
necessário usar um placebo, mas tão-somente dividir casos com e sem tratamento
adjuvante. Consideram que, mesmo que haja apenas efeito psicológico associado à
acupunctura, também as pacientes que vão efectuar o tratamento convencional se
encontram num estado optimista, sendo que estes estados emocionais não afectam
significativamente o resultado final que em RMA é muito objectivo: a
gravidez.47 no sentido de melhorar a apresentação dos resultados dos ensaios
com acupunctura, o desenho do estudo deve ser altamente eficiente, conforme
explícito nos Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of
Acupuncture-STRICTA,21, 48 guidelines criados com o objectivo de uniformizar
os procedimentos dos ensaios clínicos em acupunctura. Vários autores consideram
não haver provas definitivas do valor da acupunctura na RMA,37, 46, 49-53
defendendo a necessidade de mais estudos controlados e cegos, com maior número
de casos e com revelação das taxas de nados vivos. Por outro lado outros
investigadores consideram haver estudos bem desenhados (prospectivos,
aleatórios, controlados com placebo), cujos resultados revelam que a integração
da acupunctura como complemento no processo da TE se associa,
significativamente, a uma melhoria das taxas em RMA, sendo um técnica
praticamente inócua e que pode melhorar a qualidade de vida23, 47, 54, 55
(Tabela_4). Uma meta-análise recente,56 à semelhança de outros estudos,50, 51-
53, 56, 57 sugere que a acupunctura poderá não exercer qualquer efeito quando
aplicada antes e após a TE, pelo que alguns autores56concluem que, até prova em
contrário, à luz da medicina baseada na evidência, não se deverá recomendar a
incorporação da acupunctura de forma rotineira nas clínicas de RMA.
CONCLUSÕES
Em virtude da dificuldade de sucesso do tratamento convencional no caso clínico
exposto, a equipa médica optou por incluir um tratamento com acupunctura,
decisão apoiada em evidência previamente publicada, e com o acordo do casal. O
resultado desta estratégia combinada foi positivo, não sendo possível, contudo,
inferir o efeito específico da acupunctura.
A literatura sugere que a acupunctura poderá ter efeitos positivos nas taxas de
gravidez dos ciclos de RMA principalmente quando aplicada no dia da
transferência embrionária, através de vias fisiológicas cada vez mais
esclarecidas (regulação neurohumoral, aumento do fluxo sanguíneo uterino,
imunomodulação), e da melhoria de condições psíquicas associadas a esta doença
(ansiedade; stress, depressão).Adicionalmente, o seu custo económico é reduzido
e os seus efeitos adversos são desprezíveis. Persistindo ainda dados de
eficácia clínica conflituosos, necessidade de mais ensaios clínicos e de
investigação básica, os autores defendem a integração da acupunctura no
tratamento da infertilidade após análise de cada caso clínico, com o
consentimento informado do casal, e preservando o respeito pelos princípios
éticos das boas práticas médicas.
