Otite média tuberculosa: A propósito de um caso clínico
INTRODUÇÃO
A tuberculose é causada pelo Mycobacterium tuberculosis(Mt), um bacilo aeróbio
estrito de crescimento lento. Caracteriza-se pela formação de granulomas com
necrose caseosa.
Globalmente a tuberculose é das doenças infeciosas mais comuns nos dias atuais,
com mais de 7 milhões de casos ativos, apesar da melhoria da terapêutica
farmacológica, da pasteurização do leite, da vacinação do BCG. Outros fatores
têm contribuído para o aumento da incidência nas últimas décadas nomeadamente o
aumento da prevalência do Vírus da imunodeficiência Humana (VIH), das más
condições socioeconómicas, o desenvolvimento de bacilos multirresistentes e a
má aderência à terapêutica tuberculostática; a dependência de drogas, o
alcoolismo e a diabetes.1
A doença envolve mais frequentemente o pulmão. Na região da cabeça e pescoço a
tuberculose manifesta-se predominantemente na laringe. surge com menor
frequência no ouvido (0,04-0,09%),1amígdalas, linfáticos, faringe, cavidade
oral e glândulas salivares.2
CASO CLÍNICO
Mulher de 32 anos, casada, desempregada, residente em braga previamente
saudável e sem medicação. Em Março de 2005 inicia quadro de hipoacusia
bilateral e otites médias (OM) de repetição. Foi medicada com antibióticos e
anti-inflamatórios, sem sucesso. Em Outubro desse ano apresentou paralisia de
Bell que resolveu com corticoterapia (prednisolona). Foi submetida a
timpanomastoidectomia, abandonando as consultas. Regressou em Dezembro de 2008
por apresentar novamente paralisia facial e otorreia à esquerda, com hipoacúsia
bilateral. Objetivamente apresentava otorreia serosa à esquerda com
colesteatoma, perfuração da membrana timpânica, Rinne negativo e fístula retro-
auricular ipsolateral. O restante exame objetivo era normal. Realizou
Ressonância Magnética (RM) do ouvido (Fig.1) que evidenciou inflamação e/ou
infeção bilateral, mais evidente à esquerda. A audiometria confirmava
hipoacúsia à esquerda grave (Fig.2) e a eletromiografia era sugestiva de
amiotrofia neuropática dos músculos da hemiface esquerda. A doente foi
submetida a revisão da timpanomastoidectomia (radical) com meatoplastia. A
Anatomia Patológica da peça cirúrgica demonstrou tratar-se de um processo
granulomatoso com necrose caseosa, infiltração linfocitária e células gigantes
de Langhans (Fig.3). Foi enviada a Consulta externa de Medicina interna. Negava
outros sintomas nomeadamente constitucionais ou respiratórios. No contexto
epidemiológico é de salientar um surto de tuberculose em 2003 no emprego tendo
realizado prova tuberculínica (IDR) que foi negativa. O exame objetivo
incluindo auscultação pulmonar era normal. Analiticamente o hemograma era
normal, ureia 21mg/dl; creatinina 0,6 mg/dl; Proteína C Reativa 11,6 mg/l;
sACe, ANA e ANCA negativos; VIH e VDRl negativos. Exsudado auricular
amicrobiano e sem crescimento fúngico. IDR negativo. Realizou Radiografia do
tórax que foi normal. A Tomografia Computorizada do tórax evidenciou
consolidação do lobo superior e parte superior do lobo inferior esquerdo
(Fig.4). A broncoscopia não demonstrou lesões. A PCR para Mycobacterium
tuberculosis do exsudado auricular e do lavado brônquico foi positiva.
estavamos perante uma OM tuberculosa com envolvimento pulmonar. Foi medicada
durante 2 meses com Etambuto l1200mg e Pirazidamida 1500mg e durante 21 meses
com Rifampicina 600mg e isoniazida 300mg. Com a instituição da terapêutica
ocorreu melhoria clínica gradual mas substancial, com desaparecimento da otite
e da otorreia e encerramento da fístula. Repetiu RM que mostrou melhoria
significativa (Fig.5). Manteve porém a hipoacúsia pelo que foi colocado um
implante coclear, e paralisia facial, estando referenciada para cirurgia
plástica.
REVISÃO TEÓRICA
A OM tuberculosa (OMT) é rara como manifestação primária. Algumas teorias
tentam explicar: (1) extensão direta da nasofaringe através da trompa de
eustáquio (Adams); (2) via hematogénea (Proctor e lindsay); (3) via externa por
perfuração da membrana timpânica (MT) (spencer); (4) extensão direta das
estruturas adjacentes; (5) via linfática; (6) congénita.3
A lesão inicial pode ocorrer a partir de um foco único, ou mais frequentemente,
de múltiplos focos, na mucosa das células mastoideas e da caixa timpânica ou em
ambos. Um tubérculo subepitelial desenvolve-se através da disseminação do
bacilo soba mucosa, produzindo caseação e necrose. Pode ulcerar e expelir para
o espaço aéreo da mastóide e ouvido médio. O exsudado espalha-se e pode
reimplantar-se na mucosa. Se se implantarem na face interna da MT podem
produzir múltiplas perfurações que coalescem. O tecido de granulação surge e
pode provocar osteíte; o sistema das células mastoideas é substituído por
tecido de granulação.4
O quadro clínico de OMT é muito variável e insidioso. Geralmente é unilateral,
apresentando-se com otalgia e/ou otorreia serosa/purulenta, podendo associar-se
a hipoacusia sensorial, condutiva ou mista (90%).Normalmente este quadro é
resistente às múltiplas terapêuticas.4,5
A MT apresenta-se hiperémica e friável ao toque, podendo apresentar perfuração,
única ou múltipla. Pode haver envolvimento do nervo facial com paralisia facial
(16% nos adultos e 35% nas crianças) e envolvimento ósseo com erosão e necrose.
Pode formar-se tecido de granulação (colesteatoma) e surgirem linfadenopatias
auriculares e cervicais.
A regra geral é a presença da tríade: otorreia in-dolor, perfuração múltipla MT
e paralisia facial. Qualquer doente que tenha otorreia e evidência de
tuberculose ativa em qualquer outro local do organismo, tem tuberculose do
ouvido até prova em contrário.5
Se há suspeita de OMT, deve fazer-se entre outros: audiometria, iDR, Radiologia
torácica e mastoidea, bacterioscopia e cultura da secreção do ouvido, biópsia.
A principal característica é a surdez neurossensorial fora da proporção com o
aparente grau de desenvolvimento da doença vista à otoscopia. Esta pode
preceder a inflamação da MT e o aparecimento de qualquer outro sintoma. Na TC
pode ver-se uma mastóide às vezes preenchida por tecido mole associada a erosão
da mastóide ou destruição óssea.
Porém, se for normal não se pode excluir infeção. A IDR pode ser negativa. A
sensibilidade da bacterioscopia para MT em produtos biológicos para além da
expetoração é baixa (no exame direto é de 20% e no cultural 5-35%).4
O diagnóstico pode ser facilitado através da biópsia (granulações com células
de Langhans, zonas de necrose caseosa, infiltrado linfocitário, tecido
fibrinoso e mais raramente ulcerações e sinais de reabsorção óssea). Porém é
indispensável o isolamento de Mtpara o diagnóstico definitivo. A PCR é uma
técnica com sensibilidade de 75%. O desenvolvimento de complicações (como
mastoidites, abcessos, fístulas, linfadenite, osteíte, paralisiafacial,
meningite, tuberculomas, comprometimento dos pares cranianos) e a ausência de
resposta aos tratamentos convencionais é que fazem pensar numa etiologia
tuberculosa. Se os exames são todos negativos, mas há forte suspeita
clínica, então estes devem ser repetidos ou pode mesmo realizar-se a prova
terapêutica.4
O diagnóstico diferencial inclui infeções fúngicas, granulomatose de Wegener,
sarcoidose, sífilis, histiocitose X e infeções por Micobactérias atípicas.
O tratamento pode ser químico (politerapia com tuberculostáticos) ou cirúrgico
(desde exérese do tecido de granulação à mastoidectomia radical). No OM
atingido por tuberculose, mesmo uma lesão bastante avançada sobre o osso
temporal, pode ser revertida e cicatrizada apenas com tuberculostáticos. A
evolução é muito favorável, excepto a hipoacúsia. A paralisia facial pode
regredir parcial ou completamente dependendo do tempo de evolução e grau de
comprometimento do nervo. A velocidade e grau de recuperação foram
diretamente relacionados com o intervalo de tempo entre a instalação da
paralisia facial e o início do tratamento.4
CONCLUSÃO
A OMT é rara que exige um elevado nível de suspeição diagnóstica e nos adultos
é habitualmente secundária a tuberculose pulmonar. O aumento da incidência da
tuberculose extra-pulmonar tem sido reportado com peculiar frequência ao ouvido
médio. Deve ser considerada no diagnóstico diferencial dos casos de otite média
que não respondem ao tratamento médico ou cirúrgico. O atraso no diagnóstico
resulta em sequelas importantes. O tratamento precoce é decisivo na prevenção
das possíveis complicações. Uma vez instituído ocorre uma rápida resolução do
processo infecioso.
