Paradigmas da medicina moderna
COMENTÁRIO
Paradigmas da medicina moderna
Ana Fonseca1, Manuel Cardoso de Oliveira1
1Universidade Fernando Pessoa
Há dois paradigmas que na medicina moderna têm exercido influência
preponderante: a Medicina Baseada na Evidência -Evidence-Based Medicine(EBM) e
a Medicina Centrada nos Doentes -Patient-Centered Medicine(PCM). Efetivamente
nestes últimos anos ambos ganharam notoriedade, reconhecendo-se a sua enorme
importância diária nas decisões relativas à prática clínica. No entanto os dois
paradigmas focam-se em aspetos diferentes dos cuidados de saúde e, de fato,
pouco têm em comum. Poderemos dizer que, sendo importantes, têm também algumas
fragilidades, como a experiência vem apontando, o que, mesmo assim, não permite
que o seu valor possa ser minimizado.
A EBM é um conceito que surgiu na literatura no início dos anos noventa,
oferecendo aos clínicos a melhor evidência disponível acerca do mais adequado
tratamento para os seus doentes, considerando a medicina um projeto meramente
cognitivo-racional. Nesta iniciativa a singularidade dos doentes, as suas
necessidades e preferências próprias e os seus estados emocionais são
facilmente secundarizados como fatores relevantes para a tomada de decisões.
Por seu turno a PCM, embora não sendo um fenómeno novo, atraiu mais
recentemente uma redobrada atenção, mostrando uma orientação biopsicossocial
bem definida e voltada para várias áreas. Focando-se na participação dos
doentes nas tomadas de decisões, tem sido difícil de implementar. São dois
mundos separados que importa aproximar, prevendo-se que para esse efeito o
papel da comunicação seja muito relevante1. Não é este, porém, o objetivo deste
trabalho. Antes pretendemos proceder a uma análise mais profunda do conceito
EBM, destacando virtudes e fragilidades mas chamando a atenção para a
importância do valor da experiência clínica, colocando a tónica nos cuidados de
saúde ou, se quisermos, no conceito da evidência criada pela medicina, o que
verdadeiramente constitui um terceiro paradigma. Temos insistentemente referido
que na área da saúde o conhecimento é um instrumento fundamental e que dele há
diferentes tipos: científicos (muito ligados à EBM), experienciais (muito
ligados aos ensinamentos do ato médico) e organizacionais (aproveitando dos
anteriores e das novas necessidades da organização da saúde).
Há modos diversos para definir a EBM. Originalmente (1996) Sackettdefiniu-
a como the conscientious, judicious, and explicit use of current best evidence
in making decisions about the care of individual patients ' O uso
consciencioso, explícito e sensato da melhor evidência corrente para tomada de
decisões sobre os cuidados individuais de saúde. A sua prática significa
integrar a competência clínica individual com a melhor evidência clínica
disponível a partir da investigação sistemática. Na opinião de Trisha
Greenhalgh2, esta não é bem uma definição de EBM como um inteligente movimento
retórico para posicionarmos este novo paradigma honestamente na elevada moral
do terreno.
Alguns anos mais tarde, e já com a EBM bem reputada, Anna Donald e aquela
autora propuseram uma outra definição3: o uso de estimativas matemáticas da
probabilidade de beneficiar ou do risco de prejudicar, derivadas de
investigação de alta qualidade em amostras populacionais, para informar a
tomada de decisões clínicas.
Esta definição tem uma carga retórica menos pesada, não pretende ser uma
verdade única e aponta para a importância do estudo de amostras populacionais
para informar as decisões clínicas, o que pressupõe a necessidade de não fazer
juízos precipitados no que se refere a aplicação individual dos ensinamentos
colhidos. Na opinião das autoras, a sua definição refere três questões
subjacentes ao paradigma da EBM: prática clínica, decisões clínicas (usando
predições matemáticas) e evidência a partir de amostras populacionais. No
entanto a história da EBM é uma história de sucesso, pois ajudou a criar novos
caminhos para sintetizar e sumariar os conhecimentos segundo alguns4.
Criou-se, assim, a ilusão de que a capacidade para sintetizar evidência
proporciona todo o conhecimento necessário para praticar medicina, o que não é
o caso. O próprio Sackett avisou sobre os riscos da EBM estar a ser desviada
dos seus propósitos. Na realidade os clínicos defrontam-se com o caos na
informação, pois diariamente surgem na Medline cerca de dois mil artigos e há
uma pletora de guidelinescom resultados conflituosos. Ainda mais importante é a
noção de que a evidência está corrompida com metodologias que ameaçam o
conceito da EBM. Além disto dá-se mais atenção a outcomesbiomédicos do que a
outcomesrelacionados com os doentes, não surpreendendo que o negligenciar
contínuo de valores, preferências e circunstâncias relativas aos doentes nos
conduza a hesitações. Também o volume da investigação sistemática é enorme, não
sendo possível que os clínicos a possam conhecer na totalidade, problema que é
agravado quando lidamos com doentes que apresentam várias morbilidades, o que
leva a que frequentemente sejam excluídos de ensaios clínicos5. Por todas estas
razões é tempo para um novo paradigma subjacente aos cuidados de saúde e ao
planeamento dos respetivos sistemas. E deste modo somos conduzidos ao conceito
da Comparative Effectiveness Research(CER) nas práticas de saúde e à
importância do Patient-Centered Outcomes Research (PCOR), este último como
uma infraestrutura de apoio a questões relativas aos doentes. Em conclusão:
quanto mais cedo aceitarmos que o mais importante não é mitigar a doença mas
otimizar a saúde, melhor será. Necessitamos, pois, de explorar estratégias que
ajudem os clínicos a aprender a incorporar conhecimentos de valores,
preferências e circunstâncias relativos aos doentes, e que os seus desempenhos
tenham a melhor evidência disponível. Como escreveu Ian Mcwhinney My
commitment to you is not just to look after one particular illness, but to care
for you as a person, whatever problem you may have. As a patient said to me
once: I want a doctor who specializes in me. citado por Stange C. K.6.
Após a introdução do conceito da EBM têm sido definidas várias escalas de
evidência, sendo o nível 1 os achados dos ensaios randomizados e controlados
(RCT), o nível 2 um ensaio coorte controlado, o nível 3 séries de casos
(controlos históricos), o nível 4 striking care, eo nível 5,o mais baixo de
todos, correspondente à opinião de peritos (isto é, a autoridade). Não se
esperará ter um RCT para todas as decisões clínicas, o que a efetuar-se
conduziria necessariamente a uma paralisia das atividades clínicas.
Recentemente os prosélitos da EBM levaram o seu fanatismo ao ponto de
argumentarem que se não houver um RCT não pode falar-se de EBM. Em boa verdade
este excessivo autoritarismo tem sido desacreditado. Em Junho de 2007 Montori
afirma que a evidência dos RCTs está corrompida e que a insistência em
tratamentos apoiados em RCTs ignora a preferência dos doentes o que abala
consideravelmente o conceito de Sackett. Quanto a enviesamentos, o autor aponta
alguns: paragem precoce dos ensaios, falhas na randomização e na ocultação,
perdas no seguimento dos doentes, amostras e controlos inadequados e
caracterização clínica e laboratorial deficientes. Na mesma linha de
limitações, a abundância de subgrupos, a tirania das práticas e as fraudes nas
revistas médicas completam um enquadramento de limitações que não deve ser
ignorado.
A EBM e as hipóteses racionalistas sobre as quais se constrói perpetuam o mito
de que reduzindo a complexidade na medicina para se focar em questões acerca
das populações, intervenções, comparações e outcomes, nós ver-nos-emos livres
das suas incertezas e ambiguidades. Mas, de facto nós não podemos dominar a
complexidade sem perda de significado, algumas vezes muito profunda perda de
significado7. Temos então de aprender com outras disciplinas, especialmente as
ciências humanas e sociais, pois a investigação interdisciplinar é a única
esperança da medicina para se libertar de um paradigma que foi para além dos
seus termos de referência e está a causar prejuízos2. Esta tem sido a
orientação por nós seguida nestes últimos cinco anos, quer nos numerosos cursos
de pós-graduação organizados, quer através da criação da Associação Para A
Segurança dos Doentes (APASD) onde especialistas das ciências humanas e sociais
e da ciência e tecnologia interagem com profissionais especialmente ligados à
saúde, para em conjunto prestarem aos doentes e à comunidade serviços que
possam ser úteis.
Os protagonistas da EBM e as forças poderosas dos financiadores da
investigação, investigadores principais e alguns políticos criaram um tão
irrefutável conjunto de regras e expectativas que há uma tendência para que
todas as questões da medicina devam ser estruturadas na linguagem da EBM e
julgadas pelo seu paradigmático gold standard ou serem rejeitadas como não
importantes. Com o seu bem-intencionado exclusivismo metodológico e
enviesamentos quantitativos a EBM está bem adequada para produzir
generalizações abstratas baseadas em amostras populacionais8.
Com a expansão dos conhecimentos e o desenvolvimento da EBM criou-se a
necessidade de mudar as nossas estratégias, dando mais atenção aos resultados
do que à provisão dos serviços, sem, claro, negligenciar as suas interligações.
A subtileza desta linguagem tem importância para os desempenhos das
organizações de saúde pois, como já anteriormente assinalámos, a aplicação das
regras de outras indústrias à indústria da saúde não pode processar-se
linearmente como se não houvesse diferentes especificidades, especialmente as
implicações sociais do ato médico tão bem realçadas por Batalden e Davidoff 9.
Durante séculos, nem os conhecimentos eram específicos, nem os cuidados de
saúde propriamente ditos o eram. Estes têm sido em grande parte um processo
experimental, com o seu processamento apoiado em decisões clínicas resultantes
da aplicação dos princípios hipotético-dedutivos característicos do método
científico. A incerteza que rodeava as práticas exprimia-se em probabilidades,
podendo dizerse que mesmo ainda hoje, apesar dos avanços na criação e
translação dos conhecimentos, continuamos a ter de lidar com a incerteza e a
complexidade. Não obstante, a introdução de algoritmos padronizados bem como
das guidelinese protocolos acarretou uma clara melhoria dos resultados. Podemos
então dizer que, para resolver problemas, temos dois caminhos à disposição: ou
aplicando uma solução pré-formatada e pré-testada para um problema bem
caracterizado e neste caso falamos de um modo sequencial; ou concebemos uma
solução para um problema menos bem caracterizado e então falamos de um modo
iterativo. Como é óbvio, estas duas abordagens usam processos muito diferentes.
No primeiro há uma sequência de passos específicos, no segundo há um processo
iterativo de tentativa / erro e múltiplas espirais de feedback. A expansão da
medicina científica acarretou mais rigor e menos incertezas nos cuidados de
saúde. As estruturas formais e os métodos estatísticos robustos do método
científico protegeram a mente humana dos seus próprios enviesamentos e
ajustaram influências ocultas não controladas. Por isso a persistência de
práticas clínicas sem qualquer fundamentação científica esmorece à luz de
ensaios clínicos bem desenvolvidos.
Os benefícios da EBM foram imensos e a aposta na qualidade clínica pressupõe a
incorporação, na medida do possível, da evidência científica na prática médica.
No entanto, advertimos que não podemos transformar o compromisso com o estilo
particular da EBM numa hegemonia intelectual que pode ficar cara se não a
avaliarmos no que ela tem de excessivo ou não aplicável. Destacamos então a
importância da ciência pragmática, afirmando que os cuidados de saúde têm muito
a ganhar se as portas dessa ciência se abrirem a métodos disciplinados de
aprendizagem a partir da reflexão prática, sabendo-se que o próprio conceito de
EBM tem uma componente pragmática não despicienda10.
Pode dizer-se que as instituições de saúde estão a mudar de uma maior aposta na
provisão de serviços para uma aposta no gerar outcomes, o que implica mudança
de estratégia, tanto mais que ao papel dos doentes se dedica crescente atenção.
Os cuidados de saúde são um processo de resolver problemas mas também são um
processo experimental. Quando os problemas são bem estruturados e as soluções
bem conhecidas tudo fica facilitado, mas isso não é o que predomina na prática.
Muitas vezes os problemas são ambíguos e então clínicos e doentes agrupam-se
num processo de pesquisa iterativo até que se possa obter redução da
variabilidade e de incertezas. Por isso cuidados de saúde são simultaneamente
um processo de resolver problemas e um processo experimental. E este é um outro
paradigma que, na nossa opinião, importa realçar.
Por todas estas razões -grande variedade de cuidados, processos padronizados e
não padronizados, decisões com base em probabilidades e incertezas múltiplas '
não pode haver um planeamento único para os cuidados de saúde, o que torna o
desafio ainda maior. Atendendo à natureza do ato médico, em que os componentes
científicos, tecnológicos e sociais se intrincam fortemente, a necessidade de
novos conhecimentos (científicos, organizacionais, e experienciais) é
permanente, o que enaltece a necessidade da investigação, sem a qual a mudança
esmorece. A aquisição de novos conhecimentos criou também a necessidade de nova
aprendizagem. Muita desta, derivada das experiências dos cuidados de rotina,
será perdida se não houver esforços deliberados para a captar. Por isso a
cultura organizacional das instituições de saúde tem de ser devidamente
acautelada, mediante a constituição de equipas multidisciplinares cujo
funcionamento garanta o carácter holístico da saúde.
Para um planeamento correto dos cuidados de saúde é fundamental possuir-se uma
compreensão minuciosa do funcionamento e das especificidades dos sistemas de
saúde bem como das suas estruturas, desempenhos e objectivos a atingir. A
integração de todos estes saberes é uma das componentes essenciais de qualquer
tipo de planeamento. Apesar desta evidência, continuamos a assistir à
proliferação de reformas isoladas, tantas vezes contraditórias e
inconvenientes, continuando a verificar-se que os cuidados de saúde são
encarados por alguns como fundamentalmente uma atividade de gestão, com todas
as consequências negativas que isso tem. As próprias unidades de saúde são
olhadas muitas vezes pelos equipamentos que albergam e não pelos cuidados que
prestam, numa inversão de valores que, por tão grosseira, nem parece real. As
decisões e as aptidões clínicas só mais recentemente estão a ter um escrutínio
mais intenso. Efetivamente, antes de 1970 a aposta dos gestores era mais
dirigida para os recursos disponibilizados aos cuidados de saúde. A partir
daquela data a atenção foi mais dirigida para a gestão dos cuidados, tendência
que se veio a acentuar com o correr do tempo. Entre nós, esta evolução chegou
mais tarde. De qualquer modo, tem de reconhecer-se que a referida tendência era
imparável. Os cuidados de saúde apresentam uma enorme variabilidade, sendo
conhecida a influência dos ambientes em que ocorrem. Sabe-se também que a sua
inadequação tem taxas muito elevadas, referindo algumas estatísticas que os
cuidados prestados só são adequados em cerca de 50% dos casos. Os investimentos
para que se possam mitigar os efeitos negativos destes enquadramentos têm sido
avultados nalguns países e bastante mais modestos noutros. A questão dos erros
em saúde, designação que claramente nos parece mais adequada do que erros
médicos, está subjacente a toda esta problemática e constitui actualmente uma
área emergente da saúde a exigir uma atenção multidisciplinar como temos vindo
a acentuar. Neste momento discute-se o valor e as verdadeiras repercussões dos
investimentos feitos nos processos de acreditação, bem como no controlo e
melhoria da qualidade e da segurança dos doentes, aguardando-se que
investigações adequadas possam esclarecer melhor o assunto. Realmente, se é
verdade que intuitivamente nos parecem indiscutíveis os benefícios colhidos,
também é certo que alguns líderes credenciados reconhecem que os progressos não
têm sido proporcionais aos avultados investimentos efetuados. Falar numa gestão
adequada dos cuidados de saúde obriga a recentrar a enorme importância da EBM e
a destacar a não menor importância da evidência criada pela medicina.
