Papel da ingestão de ácidos gordos Polinsaturados durante a gravidez no
desenvolvimento de alergia na criança
Introdução
Alergia é uma reação de hipersensibilidade iniciada por mecanismos imunológicos
e pode ser mediada por anticorpos ou células. Na maioria dos doentes com
sintomas alérgicos, a partir de membranas mucosas das vias respiratórias e do
trato gastrointestinal, a resposta imune é mediada pelo anticorpo
imunoglobulina e (IGE). as doenças alérgicas (DA) incluem a asma, rinite,
conjuntivite, dermatite (inclui eczema), urticária, alergia alimentar, alergia
a fármacos, alergia a picada de insetos e anafilaxia.1a incidência de DA está a
aumentar nos países ocidentalizados2-5e, de acordo com o International Study of
Asthma and Allergies in Childhood, nos países da europa ocidental, existe
elevada prevalência de rinoconjuntivite alérgica, eczema e asma na população em
idade pediátrica.6este aumento de DA tem sido relacionado com mudanças na
alimentação, nomeadamente com o aumento da ingestão de óleos vegetais e
margarina, ricos em ácidos gordos polinsaturados (AGPI) n-6,7-11e com a
diminuição da ingestão de peixe gordo, como o salmão, o atum e a sardinha, rico
em AGPI n-3.7, 8Os AGPI têm duas ou mais ligações duplas12e incluem dois grupos
de ácidos gordos polinsaturados de cadeia longa (AGPI-cl): a série n-6,
derivados do ácido linoleico (AL 18:2 n-6), e a série n-3, derivados do ácido
linolénico (ALN 18:3 n-3).13vários estudos suportam a hipótese de que a
etiopatogenia das DA começa in utero4, 8, 14-26ou no período neonatal,4, 24,
26uma vez que são períodos críticos para o desenvolvimento do sistema
imunitário. Parece possível que o aumento do consumo de AGPI n-6 e a diminuição
do consumo de AGPI n-3 façam parte dos principais fatores ambientais pré-natais
que influenciam o desenvolvimento de Da27uma vez que os AGPI n-6 parecem ter
propriedades pró-inflamatórias que podem estar associadas a Da7, 8e os AGPI n-
3 parece mantagonizar esses efeitos, diminuindo o risco de DA.28, 29
Ácidos gordos Polinsaturados e alergia
Os ácidos gordos (AG) das séries n-3 e n-6 são obtidos pelos alimentos ou
produzidos pelo organismo a partir do AL e ALN, pela ação das enzimas alongase
e dessaturases.30O AL e o ALN são considerados ag essenciais pois não podem ser
obtidos pela síntese de novo, sendo necessária a sua ingestão.30-33O principal
produto final da via n-6 é o ácido araquidónico (AA) e os principais produtos
finais da via n-3 são o ácido eicosapentaenóico (EPA) e o ácido do
cosahexaenóico (DHA).34O AA, ácido dihomo-γ-linolénico (DGLA 20:3 n-6) e EPA
são precursores de prostanóides (inclui prostaciclinas, prostaglandinas (PG) e
tromboxanos (TX)) das séries 1, 2 e 3 e de leucotrienos das séries 3, 4 e
5.35Os prostanóides da série 2, como TXA2 e PGE2 e I2, participam em processos
inflamatórios, enquanto os da série 3 possuem propriedades anti-
inflamatórias.36O aumento da ingestão de AGPI n-34, 37ou a baixa razão n-6/n-3
(38) diminui a proporção4, 37e a disponibilidade de aa4, 39-42nas membranas
celulares e, por inibição competitiva da ciclo-oxigenase e da lipo-oxigenase,4,
37-42reduz a síntese de eicosanóides derivados do AA,4, 37, 39-42podendo
atenuar as reações inflamatórias.38além disso, os AGPI n-3 também inibem a
ativação de sinais de células próinflamatórias.4, 37Por isso, os AGPI n-
6 parecem ter propriedades pró-inflamatórias que podem estar associadas a DA(7,
8) e os AGPI n-3 parecem antagonizar esses efeitos, diminuindo o risco de
DA.28, 29
Supõe-se que em condições alérgicas a resposta imune de uma célula T-helper
tipo 2 (Th2), envolvendo a síntese de interleucina (IL) 4, Il-5,Il-6 e Il13,
predomina sobre a resposta da célula T-helper tipo 1 (Th1), caracterizada pela
expressão de IL-1, IL-2, IL-12 e interferão-? (IFN-?).38Acredita-se que uma
perturbação na razão Th1/Th2 durante a vida fetal possa ser a causa das doenças
atópicas.38, 43A expressão predominante de um padrão de citocinas como Th1 ou
Th2 pode ser modulada por eicosanóides e citocinas sintetizados por células
apresentadoras de antigénios na vizinhança da célula T-helper tipo 0. Por
exemplo, células apresentadoras de antigénios secretoras de PGE2 podem mudar a
célula T-helper tipo 0 de forma a aumentar a síntese de IL-10 e diminuir a de
IL-12, mudando para um padrão tipo Th2.44Neste sentido, os ácidos gordos
polinsaturados de cadeia muito longa podem influenciar o equilíbrio Th1 e Th2
e, assim, ter efeitos no desenvolvimento do sistema imunitário fetal.
Desenvolvimento fetal e ácidos gordos Polinsaturados
Os AG são essenciais ao desenvolvimento fetal, pois permitem manter a fluidez,
permeabilidade e conformação membranar, são precursores de compostos bioativos
importantes, como os eicosanóides, e são uma fonte de energia. Os AGPI são os
principais responsáveis pelas funções estruturais e metabólicas.45Para suportar
o desenvolvimento de estruturas neurológicas do cérebro, o feto requer de um
fornecimento adequado de AGPI n-3 e n-6, principalmente AGPI-
cl,taiscomoDHaeaa.46,47A concentração de DHA no cérebro dos recém-nascidos é
dependente da ingestão de DHA preformado48-50e é mais afetada pela alimentação
do que a concentração de AA.48, 51a deficiência de DHA ou EPA está relacionada
com défices da arborização neuronal e alterações patológicas sinápticas,52o que
pode levar a défices neuro cognitivos, ansiedade, agressividade e depressão.53,
54O défice de atenção/ hiperatividade, a dispraxia, a dislexia e o autismo
podem estar relacionados com anomalias nas enzimas envolvidas no metabolismo
fosfolipídico, e os sintomas podem ser melhorados após suplementação em AGPI-
cl.55alguns ensaios clínicos têm encontrado benefícios da suplementação em
AGPI-CL durante a gravidez também no desenvolvimento cognitivo das crianças.56
Alguns dos AG depositados no feto irão resultar da lipogénese fetal,57mas a
grande maioria é obtida a partir da circulação materna através da placenta e
todos os AGPI adquiridos pelo feto têm de atravessar a placenta.45A placenta
pode regular o seu próprio fornecimento de AG através da ação da leptina
placentária sobre o tecido adiposo materno, visto que a leptina é um potente
estimulador da lipólise.58,59A presença de atividade da lípase lipoproteica
(LPL)60-62na placenta humana permite a utilização de triglicerídeos (TG)
maternos.45No endotélio capilar, esta enzima hidrolisa TG transportados pelos
quilomicra e pelas lipoproteínas de muito baixa densidade, facilitando, assim,
a captação dos produtos da hidrólise pelos tecidos subjacentes.63Durante os
dois primeiros trimestres de gestação as reservas lipídicas maternas aumentam,
devido à hiperfagia e ao aumento da lipogénese e da atividade da LPL no tecido
adiposo materno. Diminuem durante o último trimestre que corresponde à fase
catabólica da gestação,64em que se verifica uma redução da atividade da LPL no
tecido adiposo.65
Há uma seletividade significativa pela lípase placentária para a libertação de
AGPI-cl a partir de TG.45, 66Existe uma seletividade relativamente elevada para
a absorção de AA pela membrana das microvilosidades do sinciotrofoblasto, no
entanto, a placenta também parece reter preferencialmente AA em relação a
outros ag.67O grande efeito sobre AA pode estar relacionado com o facto de a
placenta ser um local importante de produção de prostaciclinas, PG, TX e
Leucotrienos. Neste sentido, uma possível explicação pode ser que a placenta
tem um requisito mínimo de AA para produzir estes metabolitos e apenas quando
este requisito é preenchido é que o AA restante se torna disponível para a
circulação fetal.45vários estudos68-70indicam que o determinante mais
importante da mistura de ag entregue para o feto é a composição de AG da
alimentação materna.45
Ingestão de ácidos gordos Polinsaturados na gravidez e alergia na criança
É sabido que indivíduos com doença atópica têm alterações no tipo de AG em
circulação,71nomeadamente níveis mais altos de AL, níveis mais baixos de AA,
DGLA, EPA e DHA, e um rácio aumentado de AA/EPA e AL/AA.72, 73Vários estudos
sugerem que os níveis mais baixos de metabolitos das séries n-3 e n-6, nos
indivíduos com atopia, resultam de uma deficiência na ?6-dessaturase,74, 75uma
vez que ambas as séries usam as mesmas enzimas.73O estudo mencionado a seguir
refere que os níveis mais baixos de 22:4 n-6, observados em bebés com elevado
risco de doença atópica, podem indicar uma deficiência ao nível da alongase e
os níveis mais baixos de AA um defeito na Δ5-dessaturase.13
Estudos observacionais
Um estudo analisou os AGPI do sangue do cordão umbilical de bebés com e sem
historial de atopia (o risco atópico foi determinado pela avaliação da história
familiar de atopia, através da aplicação de um questionário onde se perguntou
se o pai, a mãe ou algum irmão sofria de alergia verificada por um médico -
eczema, asma brônquica alérgica, rinite alérgica ou alergia alimentar) e
encontrou níveis significativamente mais baixos de AA nos fosfolípidos do
plasma, do ácido 22:4 n-6 nos fosfolípidos do plasma, da membrana dos
eritrócitos e nos TG, do ácido 20:2 n-6 nos TG e de AGPI n-6 totais nos
fosfolípidos do plasma e TG no grupo com historial de atopia. Em relação aos
AGPI n-3, os níveis de ALN e a razão ALN/EPA foram significativamente mais
baixos nos ésteres de esteróis plasmáticos no grupo com historial de atopia. Um
subgrupo, em que o risco foi determinado pela atopia dos pais (n=11), diferiu
mais do grupo de controlo do que o grupo com historial de atopia completo. teve
níveis significativamente mais baixos de AA e de AGPI n-6 totais em todas as
frações lipídicas, de 22:4 n-6 nos fosfolípidos do plasma, nos fosfolípidos da
membrana dos eritrócitos e nos TG e de AL, 20:2 n-6 e DGLA n-6 nos TG. O
quociente AL/AA foi maior em fosfolípidos e ésteres de esteróis, enquanto e a
razão de AA/EPA foi menor em todas as frações lipídicas do plasma.13
Os estudos têm sugerido que a ingestão de alimentos ricos em AGPI n-6 durante a
gravidez pode aumentar o risco de alergia nos filhos e de alimentos ricos em
AGPI n-3 pode diminuir esse risco.34, 38
Um estudo de coorte prospetivo finlandês avaliou a associação entre a ingestão
de alimentos e nutrientes durante a gravidez e a sensibilização alérgica na
criança aos 5 anos. A baixa ingestão materna de AGPI totais e de AGPI n-
6 encontrava-se inversamente associada a sensibilização a alergénios inalados.
Não encontraram associação entre a ingestão de peixe, óleo, margarina e cremes
para barrar magros durante a gravidez e a sensibilização alérgica. Por falta de
poder estatístico, com base no número pequeno de crianças com asma, eczema e
rinite alérgica aos 5 anos, Nwaru et ALnão foram capazes de avaliar a
associação entre a alimentação materna durante a gravidez e estas doenças.76No
estudo de lumia et AL, a baixa ingestão materna de AGPI n-3 e ALN associou-se
ao aumento do risco de asma na criança aos 5 anos, enquanto a baixa ingestão de
AA associou-se à diminuição do risco de asma. O consumo de peixe, óleos e
margarina não se associou ao risco de asma. a estratificação da amostra por
alergia materna não alterou os resultados nos dois grupos.77a coorte destes
dois estudos foi selecionada com base no antigénio leucocitário humano (HLA)
que confere suscetibilidade à diabetes mellitus tipo 1, o que pode limitar a
generalização dos resultados à população geral.76, 77No entanto, as coortes
representam 15% dos recém-nascidos finlandeses77e as evidências sobre o
genótipo HLA ter impacto no desenvolvimento de DA são muito fracas e
inconsistentes.78-80
Um estudo Japonês, que analisou a relação entre os padrões alimentares durante
a gravidez e o risco de pieira e eczema nos filhos dos 16 aos 24 meses,
observou que o padrão ocidental (caracterizado por alto consumo de óleo
vegetal, sal, carne bovina e suína, carne processada, ovos, frango e legumes
brancos,81tais como a batata, a couve-flor, o nabo, a cebola, a pastinaga, os
cogumelos, o milho e a couve-rábano82) teve relação inversa com o risco de
pieira. Porém, após ajuste adicional para a ingestão de ALN e vitamina e
durante a gravidez, a associação inversa deixou de ter significado
estatístico.81a análise do padrão alimentar permitiu avaliar os efeitos da
combinação de muitos alimentos. O padrão ocidental foi positiva e
significativamente correlacionado com ingestão de ALN (coeficiente de Pearson
r=0,51, p=0,0001) e foi mais fortemente correlacionado do que o padrão saudável
(caracterizado por alta ingestão de vegetais, algas, cogumelos, leguminosas,
batatas, fruta, peixe e produtos do mar e baixa ingestão de guloseimas e
refrigerantes) (coeficiente de Pearson r=0,10, p=0,005), pelo que a proteção de
pieira pelo padrão ocidental pode estar relacionada com a ingestão de ALN.
Contudo, esta associação não foi observada para eczema, não se podendo eliminar
a possibilidade deste padrão alimentar poder estar relacionado com a diminuição
do risco de infeções respiratórias na infância em vez de atopia,81visto que a
pieira em idades precoces está mais associada a infeções respiratórias do que
depois dos 6 anos.83
No estudo de coorte retrospetivo de calvani et AL, tanto as mães não alérgicas
que consumiram peixe 1 vez por semana como as que consumiram 2 a 3 vezes por
semana ou mais, durante a gravidez, diminuíram o risco dos filhos terem testes
cutâneos de alergia (TCA) positivos para alimentos. A análise da associação
encontrada mostrou que a ingestão de peixe 1 vez por semana e = 2 a 3 vezes
reduziu a sensibilização ao leite de vaca em cerca de 6 vezes e em mais de 10
vezes, respetivamente, e reduziu a sensibilização ao ovo. Existiu tendência
significativa entre o aumento do consumo de peixe e a diminuição de prevalência
de TCA positivos para alimentos na amostra completa, ou seja, em filhos de mães
alérgicas e não alérgicas. Todavia, não foi encontrada correlação entre a
ingestão de margarina durante gravidez e o risco de desenvolvimento de
sensibilização alérgica nas crianças, o que pode estar relacionado com a baixa
ingestão na população estudada: 75% consumiram peixe 1 vez por semana mas
apenas 20% consumiram margarina com a mesma frequência, 3,7% nunca comeram
peixe e 68,6% nunca comeram margarina durante a gravidez.27este padrão de
consumo de margarina está de acordo com a dieta do centro de itália.84este
estudo está sujeito a viés de memória uma vez que é retrospetivo mas, como a
gravidez é vivida, geralmente, como um período especial poderá não ter ocorrido
esquecimento de pormenores como a alimentação. a seleção da amostra em clínicas
de alergia pode limitar a generalização dos resultados, além disso, foi o único
estudo que não entrou com o aleitamento materno, que pode ser um fator
relevante para os resultados.27Por outro lado, ajustaram os resultados para a
hiperémese gravídica que é uma causa comum de modificação dos hábitos
alimentares durante a gravidez.85
No estudo de sausenthaler et AL, a elevada ingestão de peixe durante as últimas
4 semanas de gestação teve efeito protetor de eczema aos 2 anos. a elevada
ingestão de margarina e óleo vegetal durante a gravidez associou-se
positivamente à ocorrência de eczema aos 2 anos, enquanto a elevada ingestão de
gordura vegetal para fritura por imersão se associou positivamente a
sensibilização a alergénios inalados aos 2 anos. Por falta de poder
estatístico, não foram obtidos dados válidos para a identificação de
associações mais específicas entre alimentos individuais e sensibilizações
alimentares específicas.86No estudo de Willers et ALa ingestão de peixe =1 vez
por semana durante os últimos 2-3 meses de gravidez também teve um efeito
protetor na ocorrência de eczema nas crianças aos 5 anos. a ingestão de peixe
gordo (peixe gordo frito como o salmão, o arenque e a cavala, peixe gordo
cozido, assado ou grelhado e peixe gordo fumado como o hadoque, a cavala e o
arenque) =1 vez por semana teve efeito protetor no desenvolvimento de rinite
alérgica aos 5 anos.87
Um estudo caso-controlo mostrou que a ingestão de peixe gordo (peixe gordo com
mais de 2%de gordura, como a cavala, o salmão do atlântico, o atum do-sul, a
truta arco-íris, o salmonete, o granadeiro azul, a sardinha e o peixe-vermelho)
=1 vez por mês durante a gravidez diminuiu o risco de asma em crianças com mães
asmáticas e diminuiu o risco de asma persistente em toda a amostra (filhos de
mães asmáticas e não asmáticas). No grupo de mães não asmáticas, a ingestão de
peixe gordo durante a gravidez não se associou ao risco de asma nas crianças.
Por outro lado, crianças cujas mães consumiram barrinhas de peixe =1 vez por
mês durante a gravidez tiveram 2 vezes maior risco de desenvolver asma e
existiu tendência significativa entre o aumento do risco de asma e a ingestão
de barrinhas de peixe. Salam et ALnão avaliaram a ingestão de outros produtos
alimentares que possam conter gordura trans, além das barrinhas de
peixe.88Barrinhas de peixe, nos estados unidos da américa, são filetes
alongados de peixe panados com 40% a 72% de peixe.89geralmente, o peixe
utilizado pertence à família Gadidae, como, por exemplo, o bacalhau, que é
pobre em AGPI n-3.90além disso, os óleos de milho, canola, sementes de algodão
e soja utilizados na preparação destes produtos contêm concentrações
relativamente altas de AGPI n-6 e, apesar de o teor de AGPI n-3 ser
relativamente elevado no óleo de canola e de soja, o sobreaquecimento de todos
estes óleos resulta na formação de ácidos gordos insaturados trans ou AG
trans.88
Romieu et ALavaliaram o papel da ingestão de peixe durante a gravidez na
incidência de asma e atopia e verificaram que o aumento da ingestão de peixe de
1 vez por semana para 2,5 vezes por semana
diminuiuoriscodeeczemaao1anodeidadeem37% e de pieira atópica aos 6 anos em
81,8%. Quando a análise foi estratificada para o facto de a criança ter ou não
sido amamentada, o efeito protetor do consumo de peixe manteve-se para eczema,
mas o consumo de peixe durante a gravidez passou a estar inversamente
relacionado com o risco de pieira persistente e pieira atópica aos 6 anos
apenas em crianças não amamentadas. Um aumento da ingestão de peixe de 1 vez
por semana para 2,5 vezes por semana diminuiu o risco de pieira persistente e
pieira atópica na idade de 6 anos em cerca de 90%. um aumento da frequência de
ingestão de peixe durante a gravidez de 0,25 vezes por semana (1 vez por mês)
para 1 vez por semana reduz o risco de TCA positivo para ácaros aos 6 anos em
72%.91O facto de só ter sido encontrado efeito protetor nas crianças não
amamentadas pode estar relacionado com componentes da amamentação com efeito
protetor de atopia, tais como IGA e citocinas do tipo IFN-?, a que as crianças
amamentadas estiveram sujeitas.92
O viés de resposta é frequente nos estudos de coorte, pois indivíduos de nível
socioeconómico mais baixo são mais difíceis de detetar e pessoas com problemas
de saúde durante o seguimento são mais resistentes,93o que pode levar à
subestimação dos efeitos/ associações.87No estudo de miyake et AL,o nível de
educação das mães participantes era maior do que o da população japonesa em
geral, além disso, estas mães tinham menor probabilidade de relatar baixo
orçamento familiar e baixo nível educacional do pai e da mãe.81No estudo de
Sausenthaler et AL, as crianças participantes eram mais propensas a viver em
Munique, serem filhas de mães mais velhas, a terem pais com elevado nível
educacional e a serem amamentadas por 4 meses ou mais, e tinham menor
probabilidade de as mães fumarem durante a gravidez e de terem pieira mais
tarde.86No estudo de Willers et AL, as mães participantes eram de nível
socioeconómico mais alto e tinham consumo ligeiramente mais elevado de frutas,
vegetais de folhas verdes, cereais integrais e peixe e tinham menos
sintomasrespiratórios.94A análise dos sintomas de pieira das crianças cujas
mães responderam ao questionário dos 2 anos mas não ao dos 5 anos indicou que
estas eram mais propensas aterpieira aos 2 anos.87Por outro lado, noutro estudo
as características das crianças com e sem amostras de sangue eram
semelhantes.91
A idade de diagnóstico de DA é importante, como se verifica no estudo de lumia
et ALem que o diagnóstico de asma aos 5 anos permitiu excluir crianças com
pieira associada a infeções virais, tendo sido selecionadas as crianças com
asma persistente.77No estudo de Willers et AL, o diagnóstico de rinite
alérgicaeeczemaaos5anospermitiuqueestasdoenças se manifestassem numa fase de
avaliação clínica.95
Estudos de intervenção
Num estudo com 16 anos de seguimento, as crianças cujas mães foram
suplementadas com óleo de peixe tiveram uma redução de 63% da hazard rate ratio
de desenvolver asma (qualquer tipo), de 87% de desenvolver asma alérgica, de
57% de desenvolver asma (qualquer tipo), eczema ou rinite alérgica e de 69% de
desenvolver asma alérgica, eczema ou rinite alérgica. Só existiu efeito
protetor do desenvolvimento de asma (qualquer tipo), eczema ou rinite alérgica
no grupo com baixo consumo de peixe e suplementação em óleo de peixe. A
existência de registos hospitalares e a baixa probabilidade de ter ocorrido
viés de seleção, visto que inicialmente estavam incluídos 533 fetos e 16 anos
depois havia registo de 522 crianças, constituem pontos fortes deste estudo.
Por outro lado, a baixa ocorrência de asma nas crianças cujas mães receberam
suplementação em azeite (8%) sugere que poderá ter havido subdeteção de casos
menos graves de asma, visto que a verificação dos casos foi feita por registos
hospitalares.96
Noutro estudo, onde um grupo de mulheres grávidas com alergia foi suplementado
com óleo de peixe, a análise dos AGPI da membrana dos eritrócitos do sangue do
cordão umbilical dos filhos revelou que estes tinham níveis significativamente
mais elevados de DHA e EPA e níveis de AA significativamente mais baixos, o que
resultou num aumento do rácio AGPI n-3/n-6.Os níveis de IL-13 foram
significativamente mais baixos nos recém-nascidos do grupo óleo de peixe e
houve associação inversa estatisticamente significativa entre os níveis de AGPI
n-3 e os níveis de IL-13, esta associação também ocorreu com DHa.97Neste
estudo, a redução dos níveis de IL-13 levanta a questão de qual é a sua origem.
No final da gravidez é mais provável que seja sintetizada pelo feto do que pela
placenta.98,99a redução dos níveis de IL-13 pode favorecer as respostas imunes
Th1 e, assim, modificar o equilíbrio de citocinas. Porém, isto não é evidente
através da medição de IFN-γ, que foi abaixo do nível de deteção na maioria das
amostras (>95% indetetáveis). Além de IFN-γ, outras citocinas estavam abaixo do
nível de deteção na maioria das amostras (<10% detetáveis) e IgE também (5%
detetáveis n=4).97No estudo de seguimento, onde usaram os mesmos dados do
cordão umbilical, verificaram que a suplementação materna com óleo de peixe
resultou numa proporção significativamente maior do total de AGPI n-3 e menor
de AGPI n-6 nas membranas eritrocitárias do sangue do cordão umbilical dos
bebés, e em menor resposta in vitro da citocina IL-10 de células mononucleares
dos recém-nascidos a alergénios de gatos. Quando os dados de citocinas foram
expressos como dados dicotómicos (detetado ou não detetado), a secreção de IFN-
γ em resposta à albumina do ovo foi detetada mais frequentemente no grupo
controlo. a análise da associação entre os AGPI das membranas dos eritrócitos
dos recémnascidos e as respostas de citocinas mostrou uma tendência consistente
geral para todas as respostas de citocinas estarem positivamente
correlacionadas com AGPI n-6 e inversamente correlacionadas com AGPI n-3. A
quantidade relativa de AA associou-se positivamente com a magnitude de
respostas de IFN-γ a albumina do ovo, gato e fitohemaglutinina, enquanto a
quantidade relativa de EPA se associou negativamente comarespostade IFN-γ a
fitohemaglutinina. Ao 1 ano de idade as crianças do grupo óleo de peixe foram 3
vezes menos propensas a ter sensibilização a alergénios do ovo e as que tinham
eczema foram 10 vezes menos propensas a terem eczema grave.22a amostra do
estudo de Dunstan et AL é menor que a dos restantes estudos incluídos nesta
revisão (n=83).
Furuhjelm et AL analisaram o risco de desenvolvimento de alergia em crianças
com historial de alergia. Neste estudo, a suplementação de óleo de peixe
durante a gravidez aumentou significativamente os níveis de EPA e DHA no plasma
materno uma semana após o parto, diminuiu o rácio AA/EPA e os níveis de AL e
AA. Enquanto, no grupo placebo, o óleo de soja aumentou significativamente os
níveis de AA. A prevalência de TCA positivo e TCA positivo para ovo durante o
primeiro ano de vida foi significativamente menor no grupo óleo de peixe. em
relação aos sintomas clínicos durante o primeiro ano de vida, a suplementação
materna de AGPI n-3 foi associada a menor prevalência de eczema associado a IGE
e de alergia alimentar nas crianças. Numa análise de regressão logística
verificaram que a suplementação em óleo de peixe reduziu o risco de desenvolver
TCA positivo, TCA positivo para ovo ou eczema associado a IGE durante o
primeiro ano de vida, sendo o risco 3 a 4 vezes menor que no grupo placebo,
enquanto o risco de desenvolvimento de alergia alimentar foi 10 vezes menor. ao
analisar os filhos de mães sem sintomas alérgicos (n=37), verificaram que o
grupo óleo de peixe teve menor prevalência de TCA positivo (14%) do que o
placebo (48%), durante o primeiro ano de vida; os resultados foram semelhantes
para alergia alimentar (0% vs. 25%) e eczema mediado por IGE (0% vs. 29%). Nos
filhos de mães com sintomas alérgicos, não existiram diferenças significativas
para TCA positivos, eczema mediado por IGE ou reações alimentares entre os
grupos suplementado e placebo, apesar de os níveis maternos de AG no parto
terem sido semelhantes nos dois grupos. Uma vez que as mães foram suplementadas
durante a gravidez e a amamentação, durante um período médio de 30,9 semanas,
os resultados poderão não ser só consequência da ingestão materna de AGPI n-
3 durante a gravidez. Além disso, o grupo controlo foi suplementado com óleo de
soja (rico em AGPI n-6), que pode aumentar o risco de alergia e, assim,
aumentar o efeito benéfico do óleo de peixe.37O óleo de soja não pode ser
considerado como placebo uma vez que contém 53% de AL, percursor do AA.31um
ponto fraco deste estudo é o facto de não ser duplamente cego. Não foi
encontrado efeito protetor relativamente à alergia ao leite de vaca
possivelmente porque a incidência de alergia ao leite de vaca era muito baixa
(TCA: 3/54 e 5/65 aos 6 meses, 2/54 e 5/65 aos 12 meses, 5/48 e 8/48 na análise
de IGE aos 12 meses no grupo óleo de peixe e placebo, respetivamente).37
Em três estudos de intervenção,22,96,97o grupo controlo foi suplementado com
azeite o que leva à questão se a suplementação com azeite durante a gravidez
pode aumentar o risco de DA, sugerindo incorretamente um efeito benéfico dos
AGPI n-3.100Olsen et ALalegam que partem do pressuposto de que o azeite é
inerte em relação à alergia visto que nos países mediterrânicos não há relatos
de aumento de asma, além disso, nestes países, a ingestão de azeite é de 10-
20g/ dia, enquanto na Dinamarca é de apenas 4g/ dia.96No estudo de Dunstan et
ALnão houve diferenças significativas nos níveis de ácido oleico nas membranas
dos eritrócitos do sangue do cordão umbilical entre os 2grupos em estudo,
sugerindo que a suplementação de azeite não teve efeito na ingestão total.97Um
estudo mostra que o uso de azeite durante a gravidez pode ter efeito protetor
de pieira no primeiro ano de vida dos filhos,101pelo que é mais provável que o
azeite no grupo controlo possa ter subestimado o efeito benéfico dos AGPI n-
3.100Olsen et alformaram 2 grupos controlo: um suplementado com azeite e outro
não suplementado. O objetivo da utilização de placebo foi contrariar a
tendência de os participantes aumentarem a ingestão de AGPI n-3 (viés de
contaminação), uma vez que estes foram informados do objetivo do estudo.
Enquanto o grupo sem óleo assegurou que o azeite não afetaria os resultados,
visto poder ser questionada a adequação da utilização do azeite como placebo.
Apesar de não haver diferença significativa na ocorrência de asma entre os 2
grupos, os padrões de diagnóstico de asma foram idênticos pelo que poderá ter
ocorrido viés de contaminação no grupo sem óleo.96As características dos
estudos de intervenção estão resumidas na Tabela_1.
Deve-se notar que a alimentação das crianças, tanto nos estudos observacionais
como nos estudos de intervenção, pode ter influenciado os resultados86e o
desenvolvimento de sensibilização alérgica.27contudo, no estudo de Romieu et
ALo ajuste para a ingestão de peixe aos 4 anos não modificou as associações.91
Noutro estudo, a alimentação materna e a das crianças aos 5 anos tiveram
correlação positiva mas fraca para a ingestão de peixe (coeficiente tau-b de
Kendall=0,20, p<0,001) e de peixe gordo (coeficiente tau-b de Kendall=0,26,
p<0,001).87 A medição da sensibilização alérgica, realizada na maioria dos
estudos, pode limitar a generalização dos resultados para DA reais,76 visto
que, por exemplo, um TCA positivo para alergénios alimentares pode ocorrer em
indivíduos tolerantes e não representa necessariamente alergia alimentar.102
Potenciais confundidores da interpretação dos resultados
Os estudos analisados nesta revisão incluíram participantes de diferentes
países (Alemanha, Austrália, Dinamarca, EUA, Espanha, Finlândia, Holanda,
Itália, Japão e Suécia) o que pode limitar a generalização dos resultados ou
subestimar a magnitude do benefício em algumas populações com mulheres que já
têm uma ingestão moderada de AGPI n-3. No caso da suplementação, pode haver
diferenças no estado inicial de AGPI n-3 entre as populações devido aos
diferentes hábitos alimentares, que podem levar a diferentes respostas à
suplementação.100 As diferentes doses de suplementação podem ser um ponto
fraco, visto que a curva de dose-resposta de suplementação de AGPI n-3 pode ter
a forma de u invertido.103 É importante também considerar a segurança da
suplementação com óleo de peixe, principalmente em grávidas. O óleo de peixe
tem efeito anti-trombótico mas não tem sido verificado aumento da hemorragia no
parto,104, 105 pode prolongar a gravidez, em média, por 2,6 dias o que pode ser
benéfico ou prejudicial dependendo das circunstâncias106 e pode estar associado
à oxidação de AG, hiperavitaminose e toxinas.107 O consumo de grandes
quantidades de peixe pode representar um risco de aumento da exposição a
toxinas,108, 109 tais como o mercúrio que pode causar danos neurológicos graves
em crianças cujas mães estiveram expostas110, 111 e os bifenilos policlorados
(PcBs) que durante a vida fetal podem causar alterações genéticas ou mutações
nos órgãos reprodutores do feto, atrasos no desenvolvimento neurológico,
problemas de cognição e deficiências no sistema imunitário.110 Todavia, os
testes têm mostrado que os suplementos de óleo de peixe têm níveis de toxinas
muito baixos ou negligenciáveis,112 contendo menos toxinas do que o peixe.113
Conclusão
Os resultados dos estudos observacionais referidos são consistentes com a
hipótese, mencionada no início, de que o desenvolvimento de alergia começa na
vida intrauterina e pode ser afetado pela alimentação materna durante a
gravidez. Relativamente aos estudos de intervenção, estes suportam a hipótese
de que a alimentação materna, mais especificamente a ingestão de AGPI n-3, pode
influenciar processos imunológicos fulcrais no desenvolvimento de atopia.
Atualmente a evidência é mais consistente com o facto de os AGPI n-3 protegerem
a criança do desenvolvimento de alergia do que os AGPI n-6 aumentarem o risco.
é biologicamente plausível que o aumento da ingestão de AGPI n-3 na gravidez
possa ter um efeito preventivo de DA nos filhos uma vez que, nomeadamente, EPA
e DHA podem afetar a função imunológica fetal através de diversos mecanismos. A
investigação nesta área parece fluir no sentido de avaliar os efeitos da
suplementação com ácidos gordos polinsaturados n-3 de cadeia muito longa, pois
esta é uma área promissora e importante para a prevenção de alergia na criança
antes do seu nascimento, visto que a suplementação após o nascimento parece ser
tardia para mudar respostas imunes. Muitas questões permanecem ainda sem
resposta, tais como, a dose, o momento e a duração da suplementação e a duração
do seu efeito em mães alérgicas e não alérgicas, sendo, por isso, necessários
mais estudos antes de se estabelecerem recomendações clínicas relativas ao
benefício da suplementação de AGPI n-3 na diminuição da alergia.
