Pistas auditivas musicais na fisioterapia em grupo de doentes com Parkinson
Introdução
A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa com prevalência de 0-
3% na população global de países industrializados, tendo um grande impacto
económico e social.1Dados relativos à população portuguesa revelam uma
prevalência de 0,9% em indivíduos com mais de 75 anos.2
A DP caracteriza-se clinicamente por acinésia, tremor em repouso, hipertonia e
instabilidade postural.3estas alterações motoras surgem de forma insidiosa como
consequência da perda de mais de 50% dos neurónios dopaminérgicos com origem na
pars compactada substância nigrado tronco cerebral, que se projetam nos núcleos
caudado e putamen.4No decurso da DP as alterações motoras vão repercutir-se nas
transferências, postura, equilíbrio e marcha, o que leva frequentemente à
ocorrência de quedas, perda de independência, inatividade e isolamento
social.5esta instabilidade postural é dificilmente controlada pela terapêutica
farmacológica, a qual se associa a complicações motoras adversas a longo prazo.
Por outro lado, o recurso à neurocirurgia é limitado, envolve elevados custos e
pode resultar em complicações adicionais. Dada a limitação na abordagem destes
doentes, torna-se necessária a procura de novas estratégias de tratamento.6
A fisioterapia é frequentemente prescrita em associação ao tratamento
farmacológico com vista a treinar os doentes com DP no uso de estratégias
compensatórias de movimento. A intervenção de fisioterapia recorre à aplicação
de pistas estratégicas para melhorar a marcha, simplificação de movimentos para
melhorar as transferências, exercícios específicos para melhorar o equilíbrio e
treino de mobilização articular e força muscular para melhorar a capacidade
física.5
Além da fisioterapia convencional, a American Academy of Neurologyrecomendou em
2006 a utilização de modalidades de fisioterapia alternativas recorrendo a
estímulos sensoriais visuais, auditivos ou tácteis, pelo seu potencial
benefício na sintomatologia dos doentes com DP.7
O interesse pelo estudo das pistas auditivas no tratamento de doentes com DP
tem por base a teoria apresentada na literatura que propõe o estímulo auditivo
ritmado como ativador de circuitos neuronais corticais, subcorticais e espinais
envolvidos na coordenação motora e que se encontram alterados nestes doentes. O
carácter ritmado da pista auditiva funcionará assim como uma via alternativa
compensadora do distúrbio interno na geração temporal do movimento.6
Além disso, estudos apoiam que a realização de exercícios em grupo aliados à
aplicação de estímulos musicais fomenta a interação social e companheirismo,
diminuindo os aspetos psicológicos negativos associados à incapacidade física.8
Com base nestes princípios, propusemo-nos avaliar o efeito da associação de
pistas auditivas musicais à fisioterapia em grupo de doentes com DP na
sintomatologia motora global, com destaque para as vertentes de equilíbrio e
marcha, desempenho de atividades de vida diária e atividade mental,
comportamento e humor.
Métodos
Os participantes do estudo foram selecionados de entre os doentes com DP em
fisioterapia regular no Serviço de Medicina Física e de Reabilitação do centro
hospitalar de São João. Foram definidos como critérios de inclusão: uso estável
de medicação, ausência de alterações cognitivas e sensoriais graves e
disponibilidade de participação. Em Junho de 2013, após avaliação em consulta
dos critérios de inclusão a 13 doentes, foram selecionados 11 para participação
no estudo. Os mesmos foram caracterizados em termos de idade, sexo, tempo de
duração da doença e estadiamento pela escala de Hoehn e Yahr (estádios de1 a 5,
com pontuação mais elevada indicando maior incapacidade física). Os doentes
selecionados foram aleatoriamente divididos em dois grupos. Um grupo com 5
doentes realizou um programa de fisioterapia regular (FR). O segundo grupo, com
6 doentes, realizou o mesmo programa de fisioterapia, acompanhado de pistas
auditivas musicais (PM).
O estudo decorreu entre Setembro e Novembro de 2013, durante12 semanas,
totalizando 24 sessões de frequência bissemanal, cada uma com 60 minutos de
duração.
Em cada uma das sessões do grupo FR foram exercitados três tipos de posição,
cada uma com duração média de 15 minutos. Na posição 1, os doentes encontravam-
se sentados em cadeiras normalizadas. O exercício consistiu em dissociação das
cinturas, treino de flexibilidade do tronco e membros e transferência de bola
entre os elementos do grupo com o objetivo de obter uma correção postural e
treino de movimentos sequenciais. Na posição 2, os doentes encontravam-se de
pé. O exercício consistiu no treino de marcha em eixos antero-posterior,
medial-lateral e multiaxial intercalada com uma fase de alongamentos e
relaxamento. Com estes exercícios procurou-se melhorar o equilíbrio dinâmico
dos doentes, a rotação com alteração de direção e o padrão da marcha. Na
posição 3, os doentes encontravam-se novamente sentados em cadeiras
normalizadas, dispostas em círculo, para dissociação das cinturas, treino de
flexibilidade e movimentos sequenciais. Durante os exercícios a complexidade,
intensidade e velocidade para execução foi aumentando progressivamente.
O protocolo definido para o grupo PM consistiu nos mesmos exercícios definidos
para o grupo FR, com a aplicação simultânea de pistas auditivas musicais. Estas
consistiram numa série de músicas, com compassos binário simples, binário
composto e quaternário simples, com as quais os doentes estavam familiarizados.
O ritmo médio das músicas utilizadas nas sessões foi de 120 batidas por minuto,
sendo esse ritmo adaptado à velocidade dos exercícios executados em cada
posição, funcionando como um marca-passo orientador do movimento.
Todos os doentes mantiveram as sessões de terapia ocupacional e de terapia da
fala que realizavam uma vez por semana, não estando as mesmas incluídas no
protocolo desta investigação nem associadas à aplicação de pistas auditivas
musicais.
Uma semana antes do início das sessões (avaliação 1) e na semana seguinte ao
final das mesmas (avaliação 2), o nível de desempenho de cada doente foi
avaliado pelos seguintes parâmetros e escalas: Unified Parkinson's Disease
Rating Scale(UPDRS), Berg Balance Scale(BBS), teste Timed Up and Go(TUG),
temponecessárioparapercorrer10 metrose número de passos necessários para
percorrer 10 metros.
Para que as duas avaliações fossem efetuadas num estado clínico comparável os
doentes foram instruídos a não alterar a medicação que tomavam regularmente,
mantendo o mesmo horário de toma, e foram observados à mesma hora nas
avaliações 1 e 2.
A UPDRS permite avaliar um amplo espectro de sintomatologia da DP. A subescala
I (UPDRS-I) avalia a atividade mental, cognição, comportamento e humor; a
subescala II (UPDRS-II) consiste na avaliação das atividades de vida diária
(AVD) como o discurso, salivação, deglutição e higiene; a subescala III (UPDRS-
III) avalia a função motora e a subescala IV (UPDRS-IV) refere-se a
complicações do tratamento. Quanto maior for o resultado obtido na UPDRS, maior
será a incapacidade associada à doença.9
A BBS foi desenvolvida para avaliar o equilíbrio estático e o equilíbrio
dinâmico em doentes idosos, pela observação do seu desempenho na realização de
uma série de tarefas, correspondendo a maior pontuação a maior mobilidade e
independência.10
O teste TUG avalia o tempo necessário, em segundos, para o doente se levantar
de uma cadeira, percorrer 3 metros, dar a volta a um objeto, regressar
novamente ao ponto inicial e sentar-se. Permite avaliar a mobilidade do doente
nomeadamente em termos de velocidade e equilíbrio dinâmico. Um score de = 13,5
segundos é considerado como indicador de elevado risco de queda.11Foi também
determinado o tempo necessário para percorrer 10 metros em linha reta e o
número de passos necessários para percorrer essa mesma distância, permitindo
inferir alterações no padrão da marcha como velocidade e comprimento do passo,
respetivamente.
Em cada avaliação, o grupo ao qual o doente pertencia foi ocultado ao
observador (single-blinded). O estudo foi aprovado pela comissão de Ética do
centro hospitalar de São João/FMUP e todos os participantes assinaram
consentimento informado.
A análise estatística foi realizada utilizando o softwareestatístico Stata 11.0
(college Station, TX, 2005). As características da amostra são apresentadas
através da mediana e respetivo intervalo interquartil (AIQ) para as variáveis
contínuas. Para comparar as medianas do início e do final da intervenção dentro
de cada grupo foi utilizado o teste de Wilcoxonpara dados não paramétricos.
Posteriormente, utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitneypara a
comparação das medianas das diferenças entre grupos. Em ambas as análises foi
considerado um nível de significância de 5%.
Resultados
Os 11 doentes estiveram presentes nos dois momentos de avaliação, não tendo
sido registadas desistências no decorrer do estudo. O número mediano de sessões
frequentadas pelos participantes foi de 17 em ambos os grupos, num total de 24.
Referimos a ocorrência de uma queda não relacionada com as sessões num dos
elementos do grupo PM, aspeto que prejudicou o seu desempenho na avaliação 2.
As características demográficas e clínicas dos doentes avaliadas na consulta de
seleção são apresentadas na Tabela_1
. O comprometimento físico decorrente da doença no momento da seleção dos
participantes foi avaliado pela escala de Hoehn e Yahr, tendo a mediana do
estadiamento sido de 3 para ambos os grupos.
Os resultados obtidos nas avaliações 1 e 2 são apresentados na Tabela_2
.
Não se observaram resultados estatisticamente significativos na comparação
efetuada entre os dois momentos de avaliação para o mesmo grupo nem na
comparação entre grupos para o efeito da intervenção. Contudo, a diferença de
pontuação entre as avaliações 1 e 2 no grupo PM revela uma tendência de
melhoria clínica estimada pelas UPDRS global (p=0,206), UPDRS-I (p=0,317) e
UPDRS-II (p=0,169), não observada no grupo FR. contrariamente, apenas o grupo
FR registou melhoria clínica na avaliação pela UPDRS-III entre os dois momentos
(p=0,057).
A comparação entre grupos da diferença de pontuação entre as avaliações 1 e 2
obtida pela UPDRSI revela um efeito da aplicação da pista musical neste
parâmetro próximo da significância estatística (p=0,057).
Ambos os grupos diminuíram o tempo necessário para completar o teste TUG, mais
evidente em FR (p=0,068), sem diferença significativa entre grupos (p=0,088). A
mesma tendência foi observada no número de passos necessários para percorrer 10
metros, que diminuiu em ambos os grupos, mais acentuadamente em FR (p=0,162),
sem diferença significativa entre grupos (p=0.664).
Na BBS, ambos os grupos diminuíram a pontuação do seu desempenho nas tarefas
executadas entre o início e o final das sessões, tendo essa diminuição sido
menos acentuada no grupo PM (p=0,052), sem diferença significativa entre grupos
(p=0.580).
Sobre o tempo necessário para percorrer 10 metros, apenas o grupo FR registou
melhoria entre os dois momentos de avaliação (p=0,059), sem diferença
significativa entre grupos (p=0,098).
Discussão
A estimulação com pistas auditivas na DP foi descrita como possivelmente mais
benéfica na melhoria de aspetos da marcha como velocidade e comprimento do
passo em doentes com DP, dado que o tempo de reação auditiva é 20-50ms mais
rápido e o sistema auditivo tem uma maior capacidade de deteção de padrões
temporais de periodicidade comparativamente à estimulação com pistas visuais ou
tácteis.6este aspeto, aliado ao componente psicológico positivo da realização
de exercícios em grupo com acompanhamento musical8revelou-se essencial para a
escolha de pistas auditivas musicais como estímulo a associar à fisioterapia
neste estudo. Importa referir que a nível dos parâmetros da marcha, a escolha
do ritmo adequado se revela fundamental, pois sendo demasiado lento ou
demasiado rápido poderá ter um impacto negativo nos resultados obtidos.12
Neste estudo não se observaram resultados estatisticamente significativos, não
sendo possível afirmar que a aplicação das pistas auditivas musicais associadas
à fisioterapia seja benéfica comparativamente à fisioterapia regular. No
entanto, fazendo uma análise individualizada, foi possível observar uma
tendência de melhoria clínica estimada pela UPDRS-I -atividade mental,
cognição, comportamento e humor-, no grupo PM entre os dois momentos de
avaliação, tendo-se obtido um valor próximo da significância estatística na
comparação entre grupos. De facto, em estudos anteriores, os estímulos musicais
mostraram ter a capacidade de relaxar e reduzir a ansiedade, resultando em
respostas emocionais positivas13, promovendo também a libertação de endorfinas
com aumento da satisfação e prazer.8
Também na avaliação das AVD pela UPDRS-II houve uma tendência de melhoria no
grupo PM, ao contrário do grupo FR. Embora recorrendo a metodologia globalmente
diferente mas apoiando os potenciais benefícios da aplicação de estímulos
musicais nas intomatologia da DP, foi demonstrado um desempenho
significativamente superior nas atividades diárias num estudo que recorreu à
utilização de musico terapia ativa e passiva, comparativamente a um grupo que
realizou apenas fisioterapia convencional.13
Pela UPDRS-III não foi observada melhoria na sintomatologia motora do grupo PM,
dado coincidente como apresentado numa meta-análise recente, que não revelou
efeito mais benéfico da aplicação de estímulos musicais associados ao movimento
na avaliação por esta subescala motora.8
Ambos os grupos registaram uma diminuição do tempo necessário para completar o
teste TUG. Sendo um teste que combina movimentos do quotidiano como levantar,
caminhar, girar e sentar14, os resultados obtidos apontam uma tendência para a
diminuição da dificuldade nas AVD e menor risco de quedas.
O número de passos necessários para percorrer10 metros tendencialmente diminuiu
em ambos os grupos, refletindo uma melhoria do comprimento do passo. Aumentos
da velocidade da marcha e do comprimento do passo em doentes com DP foram
demonstrados em estudos que recorreram à utilização de metrónomos15 ou de
dispositivos de áudio com músicas individualizadas em meio hospitalar e extra-
hospitalar.16
A diminuição da pontuação estimada pela BBS após as sessões em ambos os grupos,
poderá estar relacionada com o facto de os exercícios realizados não terem sido
suficientemente específicos para o treino do equilíbrio estático, aspeto que
deve ser alterado em protocolos futuros. No entanto, a diminuição de pontuação
nesta escala foi menos acentuada no grupo PM, o que poderá estar relacionado
com a aplicação da pista auditiva musical. Em estudos anteriores que recorreram
a exercícios de dança em doentes com DP, uma combinação de movimento
multidirecional com paragens periódicas e estímulo musical, foi demonstrada uma
melhoria no equilíbrio avaliado por esta escala.8
Este estudo apresenta algumas limitações como o número reduzido de
participantes, grupos não emparelhados para características como idade, sexo e
duração da doença e a curta duração do protocolo terapêutico. De facto, a
heterogeneidade de características entre grupos, como a idade avançada e o
maior tempo de duração da doença em alguns doentes do grupo PM, pode ter
contribuído para a ausência de resultados significativos na avaliação do efeito
da intervenção.
Salientamos o facto de o nosso trabalho ter utilizado uma metodologia
facilmente reprodutível e economicamente acessível, ao adicionar um conjunto de
pistas auditivas musicais ritmadas à fisioterapia regularmente realizada e com
a qual os doentes estavam familiarizados, alterando minimamente a dinâmica das
sessões hospitalares habituais. Colocamos também a hipótese de que a aplicação
destas pistas possa ser efetuada de forma mais individualizada dentro de cada
grupo, atendendo ao estadiamento de cada doente, ou organizando classes de
fisioterapia mais homogéneas.
Neste estudo foi possível observar uma tendência de melhoria em algumas das
características clínicas dos doentes após aplicação da pista auditiva musical
aliada à fisioterapia regular, nomeadamente a nível do componente cognitivo e
motivacional, não tão evidente a nível motor. No sentido de estudar de forma
mais precisa o impacto desta intervenção em aspetos relacionados com a
sintomatologia motora na DP, os autores salientam importância do
desenvolvimento de estudos com um protocolo terapêutico mais prolongado,
envolvendo mais participantes e utilizando pistas auditivas musicais durante as
sessões hospitalares e em meio extra-hospitalar, de forma a potencializar os
seus efeitos benéficos.
