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Nascer em Portugal: estudo nacional descritivo

Introdução O contexto da maternidade é hoje extraordinariamente complexo. Nas últimas décadas, os avanços tecnológicos e as dinâmicas sociais alteraram profundamente a conceção do ser mãe. Em última instância passou-se de um parto no domicílio, em ambiente familiar e no seu contexto cultural, para um parto hospitalar onde a tecnologia alia-se ao ritual da maternidade. A contínua transformação dos modelos familiares, das normas sociais e a necessidade da mulher articular as exigências profissionais e familiares conduziram ao adiamento da maternidade, entre muitas outras alterações.

Assim, e tendo em conta que em Portugal quase todos os partos ocorrem no hospital, pareceu-nos oportuno desenvolver um estudo, de dimensão nacional, com o objetivo de caracterizar a maternidade atualmente: apresentar as variáveis sociodemográficos que caracterizam as puérperas portuguesas; apresentar as variáveis obstétricas que caracterização a gravidez e o parto hospitalar; complementar a informação do instituto Nacional de Estatística (INE).

Consideramos ser um tema atual, não só pela reestruturação do serviço Nacional de saúde em curso, mas também porque escasseiam os estudos nesta área.

Métodos Tipo de estudo: quantitativo, observacional descritivo e transversal.

População e amostra: a população-alvo foi composta pelas 96925 puérperas. A amostra com 2505 puérperas foi selecionada entre 01 de Julho e 31 de dezembro de 2007 sendo os critérios de inclusão saber ler/escrever e encontrar-se nos primeiros cinco dias pós-parto. Foram incluídos todos os serviços de obstetrícia de Portugal Continental (19 hospitais do serviço Nacional de saúde) com exceção daqueles em que o estudo não foi autorizado (viana do Castelo, Coimbra e Évora). Com base no total de partos do ano anterior, em cada hospital, foi calculada uma estimativa de cerca de 10% puérperas a incluir no estudo e entregues então questionários a todas as admitidas até esse total.

Existiu em cada serviço um contentor selado onde colocavam os questionários.

Instrumento de colheita de dados: optou-se por um questionário de auto-resposta para todas as variáveis (sociodemográficas e obstétricas) e estas foram operacionalizadas sobre a forma de questões abertas e fechadas. Variáveis: Sociodemográficas - região do país, dimensão da maternidade, idade, estado civil, agregado familiar, número de filhos, profissão, habilitações literárias e área de residência. Obstétricas - planeamento da gravidez, idade gestacional, vigilância da gravidez, paridade, possibilidade de interrupção, complicações obstétricas, preparação para o parto, motivo de ida para a maternidade, assistência no parto, tipo de parto, analgesia epidural, tempo de permanência na sala de partos e acompanhamento no parto. verificou-se 20% de questionários nulos ou em branco, em parte por o questionário ser extenso.

Análise dos dados: a análise estatística efetuou-se através do programa SPSS 16.0. Para validar a representatividade da amostra comparámos os resultados com os do INE.1-4 Considerações éticas: solicitou-se a autorização aos Conselhos de Administração dos hospitais e o questionário foi aprovado pelas Comissões de Ética respectivas. A participação das puérperas ocorreu voluntariamente, após esclarecimento dos objectivos e procedimentos, garantido o anonimato de acordo com a lei de proteção de dados pessoais.

Resultados Variáveis sociodemográficas As principais variáveis sociodemográficas, que caracterizam a amostra, encontram-se resumidas na Tabela_1. Em 89,5% das puérperas o parto ocorreu nas regiões do Norte, Centro e Lisboa e vale do tejo, o que está de acordo com a maior densidade populacional dessas regiões e em consonância com o INE em que esse valor foi de 88,5%1-3. Mais de metade dos partos (54%) ocorreram em maternidades de média dimensão (1500-3000 partos/ano).

As puérperas apresentaram, em média, 29,4 anos de idade, associada a um desvio padrão de 5,3, com uma idade mínima de 15 anos e máxima de 45 anos. Na análise por grupos de risco, 2,2% foram mães adolescentes (<18 anos) e 16,7% com mais de 35 anos de idade. Observando as classes etárias utilizadas pelo INE, verificamos que a nos-sa amostra foi bastante próxima da distribuição nacional1-3.

Em relação ao estado civil, 68,6% das puérperas eram casadas, em consonância com o descrito pelo INE de 66,4%1-3. Já 18,7% viviam em união de facto e 12,7% eram solteiras, viúvas ou separadas, representando os nascimentos fora do casamento 31,4%. Quanto à constituição do agregado familiar a maioria vivia com o marido ou companheiro pai do bebé (93,9%) e apenas 1,7% referiram viver sozinhas. O número médio de pessoas que integravam o agregado familiar foi de 3,7 com um desvio padrão de 0,98. No que respeita à situação profissional a maioria das puérperas (88,4%) pertencia à população activa e apenas 11,6% era inactiva (reformadas, desempregadas, estudantes) ou tinha outra situação profissional não remunerada como seja doméstica (11,1%). As desempregadas representavam 9,6% das inactivas coincidindo com a taxa de desemprego feminina verificada em 2007 e mais alta que a média da união Europeia (7,8%)1-3. No grupo das ativas, a maior parte ou era pessoal de serviços/vendedoras (28,7%) ou técnicas de nível intermédio (22,8%). Em 9,7% dos casos eram operárias ou similares e em 7,0% especialistas intelectuais. Apenas 1,8% eram trabalhadoras não qualificadas.

Nas habilitações literárias, 46,1% completou o ensino básico, 26,8% o ensino superior e 26,4% o ensino secundário. Estes dados estavam de acordo com os apresentados pelo iNE1-3.

O número de filhos já nascidos por mulher foi de 1,56 com um desvio padrão de 0,8. Quanto à área de residência, 61,1% pertencia ao meio urbano e 38,9% ao meio rural.

Variáveis obstétricas A Tabela_2 apresenta os resultados das variáveis obstétricas. No que se refere ao planeamento da gravidez, 73,4% tiveram uma gravidez planeada, tendo 3,9% colocado a possibilidade de a interromper. Relativamente à vigilância da gravidez, utilizou-se o critério da direção Geral de saúde para classificar as gravidezes como vigiadas (mais de 6 consultas médicas realizadas ao longo da gravidez) e apenas 0,2% das gravidezes foram não vigiadas. O número médio de consultas foi de 8,9 com um desvio padrão de 3,6. Esse acompanhamento foi realizado por médico particular em 50,4%, num centro de saúde em 49,1% e no hospital em 36,4%. De realçar que 32,7% de grávidas foram assistidas exclusivamente por médico particular.

As complicações na gravidez ocorreram em 21,3%. As mais frequentes foram a ameaça de abortamento (4,0%) seguindo-se a diabetes gestacional (3,0%), ameaça de parto pré-termo (2,8%), hipertensão na gravidez (1,9%), descolamento placentar (1,8%), infecção urinária/ginecológica (1,5%) e cólica renal (0,9%).

Apenas 21,4% afirmaram ter tido preparação para o parto, com uma média de 9,4 sessões.

Quanto aos motivos de escolha da maternidade, 56% optaram pela da área de residência, por boa referência (18%), ser a mais próxima (14,7%), por encerramento da maternidade da área de residência (4,3%) ou ser a maternidade do médico-assistente (3,5%). Já entre os motivos que levaram as puérperas à maternidade, 38,5% deslocaram-se por indicação médica, 33,5% por contrações dolorosas, 22,6% por rotura de membranas e 2,4% por outros motivos como perda do rolhão mucoso, dores lombares ou tempo completo de gestação.

Verificou-se, em média, uma idade gestacional de 38,8 semanas aquando do parto (desvio padrão de 1,7) com 6,6% de partos pré-termo (< 37 semanas) e 0,4% de partos pós-termo (>41 semanas). 55% das puérperas eram multíparas.

Quanto ao tipo de parto, este foi eutócico em 54,5%, cesariana em 34,7% (Norte- 37,8%, Centro-32,5%, Lisboa e vale do tejo-35,5%, Alentejo-30,0%, Algarve- 28,0%) e instrumentado (ventosa/fórceps) em 10,8%.

A assistência no parto foi um médico em 53,9% dos partos, um enfermeiro especialista/parteiro em 38,7% e no conjunto de médico e enfermeiro em 7,2% das situações. Para o controlo da dor foi dada a possibilidade de analgesia epidural a 74,7% das mulheres. Contudo, apenas 61,9% dos partos foram realizados com recurso a esse tipo de analgesia.

Cerca de metade das puérperas (54,5%) tiveram um acompanhante no parto.

Considerando apenas o parto eutócico este valor subiu para 74,5%.

O acompanhante em 85,1% foi o marido/companheiro. As que não tiveram acompanhante (45,5%), justificaram-no por ter sido cesariana (60,7%), indisponibilidade do acompanhante (16,4%), escolha pessoal (12,9%), a maternidade não o permitir (6,1%) ou o acompanhante chegou atrasado (2,4%).

Discussão A idade média da mulher ao nascimento de um filho apresentada pelo iNE1-4, em 2007, foi de 30 anos ou seja, similar à do estudo que foi de 29,4 anos.

Comparando com estudos internacionais, a média de idade portuguesa aproxima-se da observada em países como a inglaterra (29,3 anos)5, a suécia (29,5 anos)6, o Canadá (29,3 anos)7 ou a Noruega/ Bélgica (31 anos)8onde a média de idade tem vindo a aumentar. Em países em vias de desenvolvimento, como o Sri Lanka9ou até mesmo o Brasil10, a média de idade é ainda baixa por volta dos 25 anos. A evolução da idade média ao nascimento de um filho confirma o adiar do nascimento e não cessa de se elevar sendo que, segundo dados do INE, em 2001 era de 28,8anos,em2005 de29,6 anos e atualmente atinge os 30,0 anos1-4. A idade média da mãe ao nascimento do primeiro filho passou de 24,8 para 28,7 anos, no período 1990-200911.

O adiamento da maternidade resultará da transformação dos modelos familiares e normas sociais e da necessidade das mulheres articularem as exigências profissionais e familiares12.

Ocorreu um decréscimo da percentagem de mães adolescentes de 5,9% em 2001 para 4,2% em 2009 e o aumento em mulheres com 35 ou mais anos, de 14,0% para 20,6%11. Um estudo realizado no Brasil encontrou 24,3% com menos de 19 anos e 6,7% com idade superior a 35 anos10, ou seja, uma distribuição bem diferente da nossa em que se registou 2,2% e 16,7% respetivamente. Este contraste mostra que, embora tenhamos diminuído a percentagem de grávidas adolescentes, as gestações acima dos 35 anos têm vindo a aumentar passando de 10% em 1995 para 14,4% em 2002 e 18,4% em 20071-4. Assim, a elevada taxa de complicações na gravidez (21,3%) não será alheia a este dado demográfico.

Impõem-se medidas de promoção da gravidez em idades mais jovens, para além de um investimento continuado na formação dos profissionais, e nos serviços de saúde, mantendo-os preparados para enfrentar um número cada vez mais elevado de grávidas de alto risco13.

O significativo acréscimo dos nados vivos fora do casamento de 23,8% em 2001 para 30,7% em 2005 e 33,6% em 20071-4, sendo no estudo de 31,4%, é outra característica a realçar na evolução da fecundidade e permitiu que a proporção se aproximasse da observada na união Europeia (33,0% em 2005)1-4.

A taxa de natalidade, que em 2005 era de 10,4%, chega a 9,7% em 20071-4com o número de filhos já nascidos por mulher a descer no estudo para 1,56, sendo o problema da baixa natalidade uma realidade incontornável.

Quanto ao tipo de parto, embora a maioria ainda seja eutócico, a taxa de cesarianas foi elevada (34,7%). Os dados foram de encontro aos identificados em 2007 com uma percentagem de cesarianas de 35,6%. O índice de cesarianas aumentou em diversos países, e são hoje muito superiores aos 15% preconizados pela Organização Mundial de saúde, sendo em Portugal já alvo de um programa que visa a sua redução. A proporção de cesarianas electivas, no total de cesarianas realizadas, não foi avaliada neste estudo destinado apenas a uma avaliação global das características sociodemográficas. Pensamos, contudo, que estudos futuros deverão analisar esta questão, que assume especial pertinência quando a taxa de cesarianas é tão elevada.

Comparando com estudos realizados no Canadá7e na suécia15,onde a percentagem de analgesia epidural foi de 57,3% e 50% respetivamente, Portugal apresentou um bom nível de aplicação desta técnica.

Mais de metade das puérperas tiveram acompanhante no parto. Estudos internacionais demonstram que a presença de acompanhante, em especial do parceiro, é dos fatores que mais contribui para a satisfação da mulher com a assistência recebida16. É também uma prática reconhecida como benéfica pela Organização Mundial de saúde17. Em Portugal, o Ministério da saúde recomenda, se possível, a participação de um familiar ou acompanhante indicado pela parturiente.

Para terminar, o estudo põe em evidência aspectos a considerar na programação em saúde e na melhoria contínua da qualidade. Achamos pertinente a sua continuidade como um estudo analítico e longitudinal e a inclusão de algumas das variáveis aqui descritas no levantamento realizado pelo INE, como seja a vigilância e complicações na gravidez, realização de analgesia epidural ou presença de acompanhante entre outras.