Nutrição parentérica domiciliária: a mudança de um paradigma
Introdução
A nutrição parentérica no domicílio (NPD) data dos anos 701, sendo uma
modalidade primariamente introduzida para o tratamento da falência intestinal
crónica (FIC) por doença benigna.2A necessidade logística de selecionar doentes
que prioritariamente requeriam institucionalização obrigou a destacar outros
para tratamento em ambulatório, iniciandose, desta forma, a administração
parentérica de nutrientes fora dos hospitais.1
Foi em 1981 que o termo falência intestinal (FI) surgiu pela primeira vez,
traduzindo “a redução da massa de tecido intestinal funcionante para valores
inferiores ao mínimo necessário a uma adequada digestão e absorção de
alimentos”.3Após algumas modificações traduz hoje “a redução da função
intestinal para valores inferiores ao mínimo necessário para a absorção de
macronutrientes e/ou água e eletrólitos, de tal modo que, a suplementação
intravenosa (I.V.) é requerida para a manutenção da saúde e/ou crescimento”.
Por outro lado, a redução da capacidade absortiva intestinal por si só, isto é,
aquela que não requer suplementação I.V., deve ser considerada insuficiência ou
deficiência intestinal.4É subclassificada tendo em conta os aspetos funcionais
em:4
Tipo I, instalação aguda, com curta evolução e por norma autolimitada, é
relativamente comum, por exemplo, no pós-operatório de cirurgia abdominal, ou
no contexto de TCE, pneumonia ou pancreatite aguda;
Tipo II, instalação aguda já com evolução prolongada, frequentemente em doentes
metabolicamente instáveis e que necessitam de cuidado multidisciplinar e
suporte nutricional I.V. intra-hospitalar por semanas a meses: ocorre sobretudo
em indivíduos previamente saudáveis que desenvolvem quadros de peritonite por
lesão visceral, isquemia mesentérica ou vólvulos ou então em situações de
descompensação de FI tipo III ou crónica. Dada a instabilidade metabólica,
estes doentes encontram-se muitas vezes em unidades de cuidados intensivos ou
sob cuidados especializados dirigidos. A suplementação de nutrição parentérica
no hospital realiza-se por 28 ou mais dias e grande parte deles adquire total
reabilitação intestinal (40%), passa a realizar nutrição entérica (10%) ou
evolui para FI tipo III (50%) com necessidade de NPD prolongada;
Tipo III, condição médica crónica, reversível ou não, em doentes
metabolicamente estáveis com necessidade de suplementação I.V. por vários meses
a anos. Pode traduzir a evolução de uma FI tipo II ou corresponder a uma
situação de novo, como as que resultam da progressão de doenças sistémicas ou
gastrointestinais benignas (doença de Crohn, enterite por radiação, esclerose
sistémica), de doenças congénitas com afeção do TGI (gastroquise, atrésia
intestinal), ou do estadio terminal de neoplasias intra-abdominais ou pélvicas.
Existem três abordagens possíveis: NPD, transplante intestinal (TXI) ou
alongamento intestinal, recaindo sobre a primeira a clara preferência.5
FI é também subclassificada em 5 condições patofisiológicas major, originárias
de doenças gastrointestinais ou sistémicas: intestino curto, fístula
intestinal, dismotilidade intestinal, obstrução mecânica e doença extensa da
mucosa intestinal delgada.4
Definição
A NPD proporciona a entrega a longo prazo, por via intravenosa, de fluidos,
nutrientes e eletrólitos a indivíduos que têm má digestão ou má absorção
secundária a doença gastrointestinal (GI) ou falência intestinal.6Desta forma,
a utilização de NPD deve contemplar os doentes que não conseguem ver as suas
necessidades nutricionais supridas por via oral/ entérica, mas que são, no
entanto, capazes de a receber fora de um centro hospitalar ou de cuidados
médicos continuados.2
Tal como o nome indica a administração de nutrição parentérica (NP) é realizada
no domicílio, não se considerando NPD a administração isolada de fluídos/
soluções salinas ou eletrólitos.7
Esta terapêutica, ao substituir permanentemente uma função vital indispensável
para a sobrevida em caso de FIC,8obriga à programação de cuidados continuados
que devem ser integrados num normal ciclo diário do doente.2A relativa baixa
mortalidade e morbilidade associadas encorajaram a sua disseminação pelos
países ocidentais.2
O recurso à NPD é muito heterogéneo na europa refletindo a diferente
consciencialização de um problema crescente com a melhoria progressiva dos
cuidados de saúde.2Estas diferenças são espelhadas ainda pela inadequada
regulamentação verificada na maioria dos países. Com o propósito de
homogeneizar e padronizar esta terapêutica foram criados protocolos pela
sociedade europeia de Nutrição clínica e metabolismo (ESPEN).2,7
Estima-se que a incidência anual na europa seja de 4-6 por milhão de habitantes
no caso de doença benigna e a prevalência entre 2-40 por milhão de
habitantes.9,10Já nos Estados Unidos, onde se verificam regulamentos de saúde a
favor da alta hospitalar,11a sua prevalência sobe para os 80 por milhão de
habitantes.12
A quem se destina
Segundo as normas da esPeN,2a NPD destinase àqueles com FI do tipo III (FIC)
que reúnam as condições necessárias para a receber fora do contexto hospitalar
(nível b de evidência). Para além da estabilidade metabólica, tornam-se
igualmente necessárias condições de salubridade da habitação (nomeadamente
existência de frigorífico doméstico13), motivação pessoal e apoio domiciliário
de cuidadores/prestadores de cuidados de saúde.14este apoio nutricional não
deverá impedir a procura, sempre que possível, de uma futura independência
nutricional entérica.2
A NPD está assim indicada nos casos de doentes com FIC (no contexto de doença
benigna, congénita ou maligna) que por isso não são capazes de adequada
alimentação oral/entérica, que não apresentam nenhuma outra razão para além
dessa para não ter alta, cuja duração esperada de NPD seja no mínimo 1 mês e
que a sua instituição possibilite uma melhoria ou manutenção da qualidade de
vida ou do estadio da doença.15
São causas comuns de FIC benignas com indicação para NPD as seguintes: doença
inflamatória intestinal (DII), complicações pós-cirúrgicas, doença vascular
mesentérica, enterite por radiação, dismotilidade, intestino curto e
fístulas.16Na europa e Canadá, a doença de Crohn, a isquemia intestinal e
complicações cirúrgicas são responsáveis pela maioria das
indicaçõesdestetipodeterapêutica.17,18,19Já nos Estados Unidos (42%) e Japão
(40%), são as neoplasias a principal causa da sua indicação.20,21
São ainda elegíveis para NPD, os doentes com FIC associada a doença neoplásica
(ainda que incurável), que não garantam o necessário aporte nutricional pelas
normais vias e que estejam em risco de morte por mal nutrição e não pela
progressão da doença em si. Nestes casos, a paragem dos tratamentos oncológicos
não se opõe à sua realização (nível c de evidência).2,22Deve aqui ser
garantido: ausência de sintomatologia severa, disfunção grave de outros órgãos,
inexistência de metástases hepáticas e um score de Karnofsky superior a
502comum tem pode sobrevida superior a 3 meses,23não sendo de iniciar NPD caso
se verifique a presença de doença oncológica incurável com curta esperança de
vida associada (nível c de evidência).2Caracteristicamente são propostos
doentes com carcinomatose peritoneal ou tumores indolentes (como neoplasias do
ovário, retroperitoneais e recorrências intra-abdominais).2Doentes com
obstrução maligna ou obstrução parcial do trato gastrointestinal incluem-se
aqui, devendo cumprir as condições expostas; o mesmo relativamente a doentes
neoplásicos com síndrome do intestino curto e fístula de alto débito.24
Caso se pondere introduzir NPD em doentes oncológicos, devem ainda ser tidos em
conta os seguintes aspetos: espectativas dos doentes e das suas famílias quanto
à introdução da terapêutica2e ainda a definição à prioride quais os critérios
para a suspensão da NPD caso não se verifique o pretendido efeito.25,26
Autonomia intestinal: preditores e abordagens terapêuticas
Como referido previamente, a utilização da NPD não significa a impossibilidade
de aquisição de autonomia nutricional em fase posterior e após adequada
terapêutica.
No grupo de doentes com FIC por doença benigna sabe-se que 20-50% obtêm
autonomia intestinal após um período médio de 1-2 anos com NPD.27
Sabe-se ainda que se essa autonomia não for adquirida nos primeiros dois anos
após o último procedimento cirúrgico a possibilidade de adaptação intestinal, a
partir daí, é mínima.28Apesar de tudo, é difícil prever em que medida um doente
com FIC se tornará dependente de NP. De todos os fatores preditores, um dos
mais promissores é a determinação dos níveis plasmáticos de citrulina. Este
aminoácido não-proteico é produzido pelos enterócitos e constitui um
biomarcador fiável da massa intestinal residual funcional, isto é, com
capacidade absortiva preservada, independentemente do estado nutricional e
inflamatório presente.29Contudo, correlaciona-se negativamente com a energia
fornecida nas preparações de NP.30
Concentrações plasmáticas inferiores a 20 µmol/l determinam, com uma
sensibilidade de 92% e especificidade de 90% incapacidade de interrupção da
NP,30exceto na presença de insuficiência renal, em que esta relação pode não se
verificar.29
Um estudo recente em animais31veio introduzir uma nova premissa sobre a
aplicabilidade dos níveis séricos de citrulina como tradutores da gravidade da
FI, já que estes não variam como segmento (proximal ou distal) de intestino
delgado ressecado.
Dispõe-se atualmente, no entanto, de medidas farmacológicas capazes de
potenciar a adaptação intestinal e, nesse sentido, tornar eventualmente
possível a suspensão de NPD. Destes, os fatores tróficos mais estudados são a
hormona de crescimento e o teduglutide (um análogo recombinante do GlP-
2 humana). O teduglutide foi aprovado pelas entidades competentes para o
tratamento da FI por síndrome do intestino curto.32o seu uso demonstrou
aumentos consistentes da citrulina plasmática e diminuição do volume de NP
administrado.33Os custos inerentes a este tratamento têm, no entanto, sido um
importante obstáculo para a sua implementação.
Apesar de inicialmente promissora, a terapêutica com hormona de
Papel das equipas multidisciplinares
A existência de uma equipa multidisciplinar é aconselhável na NPD pela
multiplicidade de aspectos a controlar. Além disso, a idade dos doentes com
indicação para NPD tem vindo a aumentar, e com isso o seu grau de dependência
de terceiros.35Desta forma existe a convicção de que hospitais sem este tipo de
grupos de apoio nutricional não a devem providenciar.36
Idealmente, as equipas multidisciplinares no âmbito da NPD devem integrar um
médico (normalmente um gastroenterologista e/ou cirurgião geral com formação
específica), um especialista de enfermagem de nutrição, um nutricionista
clínico e um farmacêutico. Estas equipas deverão ainda ser apoiadas de forma
regular por especialistas das áreas da psicologia, bioquímica, microbiologia,
terapêutica ocupacional e fisioterapia.2Devem estar afiliadas a um hospital ou
a um centro especializado em nutrição parentérica, de forma comparável à
organização existente para diálise no caso dos doentes renais crónicos.37
Após a estabilização do doente e sua identificação como candidato a receber
NPD, as equipas (igualmente responsáveis pela revisão dos critérios de
elegibilidade) desempenham um papel fulcral em todos os parâmetros
organizacionais, de treino, planeamento, vigilância e monitorização da sua
prática: são o elo fundamental de ligação entre o doente e suas famílias/
cuidadores e o respetivo hospital.38Assim compreende-se que é da
responsabilidade destas equipas fornecer informação detalhada sobre as
formulações, a sua administração e cuidados a ter com o uso dos catéteres aos
doentes, respetivas famílias ou outros cuidadores particulares caso existam.
Com esta medida, caso haja autonomia suficiente para tal, o doente pode ser
capaz de administrar a si mesmo a nutrição parentérica (“expertpatient”),
assumindo o papel fundamental que lhe é devido, ter uma vida próxima da
normalidade e poder mesmo ingressar no mundo laboral.2
Apesar da eficácia destas equipas não ter sido ainda conclusivamente
demonstrada, a sua implementação sugere melhoria ou manutenção do perfil
nutricional, menor morbilidade, maior autonomia por parte dos doentes, melhoria
da qualidade de vida e maior otimização de custos hospitalares.2
Necessidades nutricionais
As formulações de NPD mais utilizadas atualmente consistem em misturas
padronizadas de fluídos e eletrólitos, carbohidratos, lípidos, aminoácidos,
vitaminais e sais minerais, disponíveis em preparações comerciais de
administração única designadas “all-in-one bag” ou, por vezes, formulações
bipartidas, em que a emulsão lipídica é adicionada aos restantes componentes
imediatamente antes da sua infusão.39
A sua prescrição deve ser feita antes da alta do doente e reajustada pouco
tempo depois da sua implementação domiciliária, no sentido de garantir
objetivos corretos e aferidos sobre a sua constituição, frequência (nº de
noites por semana em que o doente deve receber NP) e duração das infusões.2
Para tal, uma rigorosa avaliação do doente e das suas necessidades nutricionais
e hídricas e ainda as respetivas perdas deverão ser realizadas.39
Posteriormente, avaliações clínicas (o peso do doente é de especial
importância) e laboratoriais periódicas (nos primeiros três meses em intervalos
semanais ou bissemanais e avaliações mensais a partir daí) deverão ter
lugar.2,38
As necessidades de fluídos e eletrólitos (sódio, potássio, magnésio, cálcio,
cloretos e fosfato) estão padronizadas, existindo tabelas que permitem o
reajuste caso algum distúrbio hidroelectrolítico se instale. A sua
monitorização é de extrema importância, pois nestes doentes distúrbios
hidroelectrolíticos têm um efeito imediato mais profundo sobre a sua saúde do
que distúrbios de nutrientes, resultando facilmente em desidratação ou
sobrecarga de líquidos com elevada morbilidade associada.2
O teor calórico estimado deve situar-se nas 2035kcal/kg/dia e raramente exceder
as 40kcal/kg/ dia e tem por base a administração conjunta de formulações de
glicose e lípidos ou a sua administração em dias diferentes.2 Genericamente a
administração de 3-6g/kg/dia de glicose e não mais que 1g/kg/dia de lípidos é
suficiente para suprir as necessidades diárias calóricas de um adulto
metabolicamente estável. Devem ainda dar-se suplementos de ácidos gordos
essenciais.2 Para além disso, é necessário lembrar, que não raros doentes com
FI se alimentam oralmente e que a capacidade absortiva tende a aumentar com o
tempo, parâmetros estes que devem ser alvo de repetida avaliação. Das
formulações de NP fazem também parte aminoácidos (essenciais e não essenciais)
em concentração suficiente para suprir as necessidades diárias de 0.8 a 1.0 g/
kg/dia e vitaminas e minerais que apesar de já estarem presentes nas
preparações comerciais, monitorização regular analítica destes doentes deve ser
realizada sob risco de administração excessiva destes micronutrientes.40Aspetos
relacionados com a conservação e armazenamento destas formulações não devem ser
menos prezados.41,42,43
Complicações
Complicações relacionadas com o uso de cateteres
É imperativo para a administração de NPD a colocação de um cateter venoso
central (CVC), no entanto, do seu uso podem advir algumas complicações como
infeções, oclusão e ainda trombose da veia central.
Septicemia
A septicemia relacionada com o uso de CVC (SRCVC) é considerada um bom
indicador da prestação global dos cuidados ao mesmo.44Tal complicação tem sido
relatada com a incidência de cerca de 0.35-2.27 episódios por 1000 dias de uso
de cateter.45,46,47,48,49
No sentido da sua prevenção, destaca-se mais uma vez a contribuição das equipas
multidisciplinares e o próprio doente 44,47já que, aproximadamente 20% destes
são responsáveis por cerca de 75% dos episódios de SRCVC.50Têm sido
identificados alguns fatores de risco para o desenvolvimento destas infeções,
nomeadamente o tipo e características do catéter usado, educação e treino
implícitos ao seu uso, a doença responsável pela necessidade de NPD, a anatomia
intestinal, a dependência de opióides, o uso do CVC para a colheita de sangue e
administração de fármacos49,51,52e ainda a frequência das infusões.53
Quanto à etiologia, é de destacar que a maioria destes episódios é atribuível a
estirpes de estafilococos coagulase negativos, com os gram-negativos e as
infeções polimicrobianas na base de grande parte dos restantes.51
Perante a necessidade de manutenção de um CVC, mesmo na presença de infeção, a
postura preferencial deve ser o mais conservadora possível,54reservando-se para
situações limite e/ou resistentes à terapêutica instituída, a sua remoção e
substituição.39,55
A manutenção de um CVC viável é da maior importância no caso de doentes com FI
pois a remoção e reinserção repetida do cateter podem comprometer o próprio
acesso venoso.56
Oclusão do CVC e trombose da veia central
A oclusão do CVC por depósitos de fibrina e ou lipídicos é uma complicação
rara, correspondendo a cerca de 0.07 episódios/cateter/ano.57,58Para as
oclusões de fibrina recorre-se à urocinase ou ao ativador do plasminogénio
tecidular recombinante;59,60,61quanto aos depósitos lipídicos, podem ser
minimizados pela lavagem do CVC com solução salina antes e após a infusão
lipídica e tratamento destas vias com soluções alcoólicas adequadas.62
A trombose da veia central utilizada é relativamente comum nos doentes com NP,
sendo diagnosticada com recurso à ultrassonografia em 30 a 50% dos doentes, ao
contrário daqueles com NPD em que esta complicação é bem menos frequente e por
norma associada à presença de infeção do cateter utilizado.63,64,65Nestes
casos, a decisão de remoção ou manutenção do catéter devem basear-se na sua
patência.66mesmo na presença de complicações, a remoção deste acesso
intravenoso deverá ser evitada: a condição clínica do doente, a presença de
sintomas sugestivos, a funcionalidade do cateter e a possibilidade de obter um
acesso venoso alternativo são parâmetros que devem ser tidos em consideração.67
A profilaxia de fenómenos trombóticos com varfarina está preconizada se
constatação de alto risco trombótico, ao contrário das instilações de heparina,
não indicadas para este efeito.54o uso de heparina acarreta um aumento do risco
de infeção, remoção e oclusão do cateter e quando administrada cronicamente,
associa-se a trombocitopenia, osteoporose e queda capilar. Para além disso, é
capaz de promover a precipitação do conteúdo lipídico das preparações de NPD –
assim, instilações de lavagem com solução salina são preferidas.2
Complicações metabólicas
Hepatopatia
Anomalias da função hepática com tradução laboratorial estão descritas em
doentes com NPD e podem progredir para achados histológicos (fibrose e /ou
cirrose) responsáveis por falência hepática e eventualmente morte.68,69,70,71
O termo doença hepática associada a FI (DHAFI) veio substituir o anterior
(doença hepática associada a NP) pois hoje, sabe-se que a etiologia é
multifatorial e não apenas devido ao tipo de nutrição.72Assim, perante um
doente com alterações da função enzimática hepática, deve ser avaliada a
presença de fatores causais não-nutricionais: sépsis, litíase biliar,
crescimento bacteriano, drogas ou fármacos hepatotóxicos, doença subjacente e
ainda doença hepática intrínseca pré-existente,2,72assim como aspetos
relacionados com a NP em si, já que tanto o défice como o excesso calórico das
infusões devem ser evitados pela sua relação com o desenvolvimento de esteatose
hepática.73sobre isto, a suplementação com colina parece promissora, provocando
uma melhoria da função enzimática hepática e da esteatose.74As formulações
lipídicas à base de óleo de soja (20% deste óleo, rico em cadeias de ácidos
gordosómega-6), quando administradas cronicamente a doentes com NPD, e em
quantidades superiores a 1g/kg/dia, associamse inequivocamente a doença das
vias biliares (colestase crónica) e a doença hepática severa.75Novas
formulações lipídicas têm sido desenvolvidas para colmatar este problema.76
Osteopatia
O diagnóstico de osteoporose por densitometria óssea acomete cerca de 41 a 46%
dos doentes em NPD, pelo que não deve ser menosprezada.77,78Se no passado este
problema se poderia atribuir à toxicidade do alumínio das formulações,79hoje é
sobretudo por alterações na dinâmica do cálcio, fósforo, vitaminas D e K e por
aspetos relacionados com a própria doença subjacente.80fatores de risco
modificáveis e não-modificáveis também devem ser considerados. A adição de
aminoácidos e de sódio não deve ser superior às perdas dado o risco de indução
de hipercalciúria.81
Sobrevivência
A taxa de sobrevivência aos 5 anos em doentes com doença benigna com NPD é
cerca de 75% dependendo principalmente da patologia em vigor:63,82,83no que
respeita ao espectro benigno, os doentes em NPD devido a doença inflamatória
intestinal apresentam melhor sobrevida aos 5 anos (92%), já patologias por
dismotilidade (p.ex. esclerose sistémica) associam-se aos piores resultados em
termos de sobrevivência aos 5 anos (48%);84já no contexto de malignidade, os
doentes mesmo com a adição de suporte nutricional sucumbem num intervalo de
meses (5 a 6.5 meses).24,85Também a idade, anatomia intestinal e sua capacidade
funcional, entre outros, interferem com o tempo de sobrevida.27
A maioria das mortes (tanto no contexto de doença benigna como maligna) deve-se
à doença de base e não às complicações relacionas com a técnica,63,82,83já que
estas últimas parecem ser responsáveis por 9% das mortes.45,83Por outro lado,
Pironi et al86concluiu de novo que com o tempo, o risco de morte em doentes com
NPD diminui e as causas de morte alteram-se: o risco de morte é maior nos
primeiros anos de tratamento e a causa de morte relaciona-se sobretudo com a
doença subjacente nos primeiros dois anos e com as complicações implícitas à
sua realização nos anos seguintes.
Qualidade de vida
Apesar da transição dos cuidados de saúde do hospital para o domicílio se
associar, por si só, a uma melhoria da qualidade de vida (QV),87é inevitável o
impacto da NPD na esfera psicossocial e na QV dos doentes que dela necessitam e
das suas famílias.88,89
Sugere-se que nos estudos sobre QV nesta população, a abordagem inicial seja
feita diretamente ao doente (abordagem sociológica),90valorizando as suas
próprias experiências.91este parâmetro deve ser encarado holisticamente, pelo
que os scores numéricos aplicados genericamente nos estudos sobre QV, como o
SF-36 e EQ5D, podem ser aqui bastante limitativos.6Compreende-se então a
escassez de evidência que caracteriza a QV por meio de instrumentação validada,
sendo necessária a criação de novos instrumentos de análise específicos para
esta população.90
Tanto a NPD como a doença subjacente podem afetar a QV e, nesse sentido, a sua
avaliação requer a separação destes dois parâmetros.90No entanto, duas revisões
bibliográficas sobre QV e NPD reconheceram a dificuldade desta distinção.92,93A
própria idade (superior ou igual a 55 anos) interfere negativamente na QV dos
doentes com NPD.58
A revisão bibliográfica levada a cabo por Baxter et al90permitiu destacar as
seguintes conclusões: as respostas sobre a QV estão estritamente relacionadas
com a doença subjacente (evento catastrófico em individuo previamente saudável;
DII; doentes oncológicos), já que, por exemplo, só os doentes oncológicos cujo
tempo de sobrevida ultrapasse os três meses são capazes de beneficiar em termos
de QV;23aqueles com doença vascular mesentérica apresentam menos melhorias da
sua QV do que aqueles afetados por DII; a dependência em analgésicos opióides
associa-se a piores scores de QV,94o mesmo acontecendo com aqueles que
experienciam perda ponderal aquando do tratamento.95
Paralelamente, sabe-se que indivíduos com DII reportam um decréscimo em termos
de qualidade de vida aquando do aumento da severidade dos sintomas.96A presença
de estomas, por si só, relaciona-se negativamente com a QV,97,98o mesmo se
verificando com alguns aspetos relacionados com o próprio e o seu contexto:
menor escolaridade, meio rural ou metrópoles.96
Relativamente à NPD não devem também ser ignoradas: a fadiga (em parte pelas
perturbações do sono causadas pelo próprio equipamento em si e suas
implicações: barulho; obrigatoriedade em permanecer em casa durante as
infusões; elevado volume de infusões com consequente notúria),99as náuseas,
diarreia e a retenção de fluidos, dado serem das queixas mais relevantes
dosdoentes.100Também um maior número de infusões semanais tem implicações
negativas na QV destesdoentes.95
Ainda assim, muitos doentes com NPD são capazes de ter uma vida muito próxima
da normalidade, com retorno à ocupação profissional por parte de alguns.90
Nesse sentido, e apesar das limitações implicadas, a realização de NPD é
igualmente capaz de por várias vias melhorar a QV, seja pela potenciação do
estado de saúde ou por fatores associados ao tratamento em si.90
Alguns aspetos sobre os custos implicados
A avaliação financeira da NPD, sendo esta uma abordagem terapêutica essencial à
manutenção da vida em doentes com FIC, é de difícil valorização. Trata-se, de
facto, de um dos mais caros tratamentos domiciliários.11A melhoria da qualidade
devida que proporciona, relativamente à opção do internamento, colocam-na como
opção incontornável pelo que, na grande maioria dos países europeus, este
tratamento é financiado na sua totalidade pelo SNS.37Apesar de algumas
divergências em termos absolutos, os custos deste procedimento são, na sua
generalidade, mais baratos na europa do que nos Estados Unidos. De destacar é
que, transversalmente a todos eles, verifica-se que a realização de NP no
domicílio por oposição à realizada no hospital, representa poupanças de 60-76%
para esta última entidade.11
Sabe-se que o principal responsável pela maior proporção das despesas (até 75%)
são aquelas relacionadas com os custos de manutenção (formulações de nutrição
parentérica e seus aditivos, a sua entrega, kits de infusão...).11e aqui, na
amortização dos gastos, a interação entre o SNS e as equipas multidisciplinares
desempenha um papel preponderante, pois estas não só permitem reduzir a
incidência de suporte nutricional desnecessário (àqueles que não cumprem
critérios para NPD), de desperdício de alimentação e taxas de complicações como
também, pelo facto de se integrarem num hospital, conseguem preços mais
competitivos de formulações e outras necessidades ao comprar em maiores
quantidades.11
Alternativas cirúrgicas
A NPD constitui a abordagem terapêutica primária em doentes com FI tipo III e
esta tendência deverá manter-se por muitos anos.39Apesar disso, e em doentes
selecionados criteriosamente, os procedimentos cirúrgicos de reconstrução
intestinal e transplante intestinal (TXI) devem ser considerados. Mesmo assim,
com a melhoria clínica dos doentes tratados com NPD, o número de TXI/ano tem
diminuído.
A reconstrução intestinal, aplicada fundamentalmente em crianças, baseia-se na
realização de uma das duas técnicas disponíveis: Bianchie enteroplastia seriada
transversa. Já nos adultos, a evidência a respeito destes procedimentos é
escassa.39um estudo recente,101no entanto, demonstrou que a independência de NP
foi conseguida em 59% dos doentes submetidos a procedimentos cirúrgicos de
reconstrução intestinal e que melhorias no perfil calórico por via entérica foi
possível em mais do que 15% dos participantes.
O TXI pode ser realizado isoladamente ou em combinação com o fígado ou outros
órgãos como o estômago, pâncreas ou rim (transplante multivisceral). As
indicações definitivas ainda não estão totalmente esclarecidas,
fundamentalmente quando perante doentes clinicamente estáveis.2No entanto,
tanto os colégios americanos (sociedade Americana de Gastroenterologia e
sociedade Americana de transplantação) como europeus (ESPEN) desenvolveram já
critérios para indicação de TXI. Apesar de diferirem em alguns pontos, pelo
menos na europa, são os ditados pela ESPEN que devem prevalecer.102Nesse
sentido, as linhas de orientação europeias2ditam que o TXI destina-se àqueles
com FIC, benigna e irreversível associada a complicações por NPD que ameaçam a
vida. Por outro lado, elevado risco de morte pela doença responsável pela FI, a
desidratação crónica ou pobre qualidade de vida não são indicações absolutas.
As principais contraindicações são doença cardiopulmonar grave e doença maligna
não-ressecável (local ou metastática). Em todos os casos, deve ser feita uma
abordagem individualizada e a referenciação para este procedimento deve ser
feita o mais breve possível.2
A realidade em Portugal
A realização de NPD, ainda que baseada em diferentes sistemas organizacionais e
estratégias terapêuticas é já uma realidade importante nos EUA e com menor
magnitude em vários países europeus.7em Portugal, pelo contrário, não está
devidamente estabelecida na nossa cultura clínica, existindo centros onde esta
é realizada de forma heterogénea, sempre dependente da boa vontade, entusiasmo
e competências específicas de alguns profissionais de saúde.
Apesar da escassez de dados publicados, a não utilização sistemática da NPD em
Portugal parece depender, não só da insuficiente preparação do corpo clínico no
que respeita a todo o potencial da Nutrição Artificial, mas também pelos
obstáculos legais que se encontram à sua generalização (note-se que, para o
infarmed, a NP é ainda uma terapêutica de preparação e administração
exclusivamente hospitalar103,104). Paralelamente, não existe ainda nenhum
organismo de âmbito nacional destinada à implementação e coordenação da NPD.
Conclusão
Cada vez mais estabelecida e com melhores resultados, a NPD afirma-se como a
alternativa de primeira escolha nos casos de FIC, reduzindo a mortalidade de
doentes outrora apenas orientados para tratamentos de suporte sintomático e
relegando o transplante intestinal para situações muito específicas (diminuição
internacional do número global destas intervenções nos últimos anos).
O envolvimento ativo dos doentes e seus cuidadores é absolutamente fundamental
e as suas prestações refletem ainda a qualidade da equipa multidisciplinar
necessariamente envolvida.
Em Portugal é necessária uma evolução nesta área com sensibilização do corpo
clínico, uniformização das ações dos vários centros envolvidos, eventual
alteração da legislação e existência de um organismo nacional impulsionador e
supervisor desta entidade terapêutica a fim de mudar o paradigma do tratamento
de doentes com FI atualmente praticado no nosso país.
