Grande queimado numa Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos: experiência de
20 anos
INTRODUÇÃO
Os acidentes por queimadura são bastante frequentes e estão associados a
elevada morbilidade e mortalidade. Nos Estados Unidos da América ocorrem cerca
de 120000 casos de queimadura em crianças por ano com necessidade de tratamento
num serviço de urgência, correspondendo a 15 casos/10000 residentes por ano.(1)
O número de doentes portugueses queimados é elevado, com uma incidência
estimada de 21,4/100000 (pacientes hospitalizados/100000 habitantes por ano).
(2) Num estudo retrospetivo incluindo todas as faixas etárias e 91 hospitais
portugueses entre 1993 e 1999, foram internados 14797 doentes por queimadura,
registando-se uma taxa de mortalidade de 3,7%(2).
Cerca de 6% das crianças com queimadura necessitam de internamento hospitalar e
a mortalidade por queimadura é superior nas crianças mais novas
comparativamente às mais velhas.(1)
As campanhas de prevenção permitiram reduzir os acidentes por queimaduras nos
últimos anos, nomeadamente no grupo etário mais suscetível a estas lesões, as
crianças dos 0-10 anos.(2) Um reflexo desta intervenção global, foi a
legislação do vestuário infantil, com regulação da inflamabilidade da roupa
infantil, nomeadamente da roupa de dormir, o que diminuiu as lesões e
mortalidade relacionada com queimadura neste grupo etário.(3)
A nível mundial, o número de mortos por queimadura/fogos declinou desde os anos
sessenta. A melhoria nos cuidados a estes doentes reduziu a mortalidade no
período pós queimadura imediata. Os progressos nos cuidados e antibioterapia
reduziram igualmente a morte, nomeadamente por infeção.
A identificação e tratamento precoce das lesões de queimadura, a ressuscitação
hemodinâmica, o controlo da dor e a referenciação para centros com experiência
no tratamento do grande queimado podem melhorar o prognóstico dos doentes.
Dois estudos anteriores caracterizaram os internamentos por queimadura na
Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) do Hospital Dona Estefânia
(HDE), nos primeiros 8,5(4) e 12 anos(5) desta unidade. Este estudo pretende
analisar o tipo de doente queimado pediátrico internado na UCIP do HDE, sua
evolução e tipo de cuidados prestados nas últimas duas décadas.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo retrospetivo, descritivo e analítico, de todos os internamentos por
queimadura na UCIP do HDE, entre Abril de 1991 e Dezembro de 2010. Foram
consultados os processos clínicos e os parâmetros avaliados incluíram:
parâmetros nosodemográficos, agente causal, grau de queimadura, percentagem de
área de superfície queimada (método de Lund-Browder), procedimentos e
terapêuticas realizadas, complicações, evolução, grau de intervenção
terapêutica (TISS), grau de instabilidade fisiológica (PRISM), risco de
probabilidade de morte (RPM) e número de reinternamentos. Os resultados obtidos
referem-se ao número total de doentes, exceto em alguns parâmetros, devidamente
assinalados, em que foi contabilizado o número total de internamentos.
A análise estatística foi realizada com auxílio do programa SPSS® versão 17. As
variáveis categóricas foram expressas em frequência e respetiva percentagem e
comparadas com o teste χ2 para um nível de significância de p<0,05.
RESULTADOS
No período de estudo, foram internadas 123 crianças por queimadura na UCIP,
correspondendo a 137 internamentos e a 1,8% do total de internamentos nesta
unidade (N=7699). Alguns doentes (10,2%), após um internamento inicial em
cuidados intensivos e transferência para uma enfermaria, foram readmitidos por
complicações, nomeadamente sépsis e pneumonia. Na Figura_1 encontra-se
representada a distribuição por anos do número total de internamentos e do
número de internamentos por queimadura na UCIP. Os anos em que se registaram
mais internamentos por queimadura foram 2002 (n=13), 2008 (n=10) e 2010 (n=15).
Comparando o número total de internamentos na UCIP com o número total de
internamentos por queimadura, verificamos que o primeiro tem demonstrado
tendência decrescente, sobretudo no primeiro decénio, enquanto o segundo tem-se
mantido estável, registando-se inclusivamente um ligeiro aumento nos últimos
cinco anos, tal como representado na Figura_1.
No período de Janeiro de 2000 a Dezembro de 2010, o total de internamentos por
queimaduras no Hospital de Dona Estefânia foi de 1770, com 4,9% (n=86) dos
doentes queimados a necessitarem de cuidados intensivos.
O maior número de internamentos verificou-se em doentes do sexo masculino
(63,4%). A mediana da idade foi de 3,6 anos (mínimo 0,1 anos, máximo 16,8
anos). A distribuição por grupo etário encontra-se representada na Figura_2.
Os meses em que se verificara mais admissões foram Maio (13,0%), Agosto
(13,0%), Julho (10,6%) e Outubro (10,6%).
Relativamente à proveniência dos doentes, a maioria destes era residente na
região de Lisboa e Vale do Tejo (61,0%),destacando-se ainda o número
considerável de doentes provenientes das Regiões Autónomas (10,6%). De
salientar também que nos últimos anos parece existir um aumento do número de
doentes provenientes do Norte e das Regiões Autónomas e uma diminuição dos
doentes do Centro e do Alentejo.
Quanto ao agente causal, os líquidos ferventes e o fogo foram os mais
frequentes e com igual percentagem (38,1%), ao passo que a eletricidade foi o
agente menos implicado neste tipo de acidentes (23,9%).
Analisando a distribuição das queimaduras por época do ano de acordo com o
agente causal, verificamos que nos meses frios foram mais frequentes as
queimaduras por água fervente, enquanto no Verão o agente mais prevalente foi o
fogo (Figura_3-A).
Quanto à distribuição das queimaduras por faixa etária, constatamos que nas
crianças mais pequenas os líquidos ferventes foram o principal agente causal,
ao passo que nos adolescentes predominaram as queimaduras elétricas (Figura_3-
B), com diferença estatisticamente significativa (p<0,001).
Relativamente à distribuição por sexos, de destacar que as queimaduras
elétricas e as queimaduras por líquido fervente foram mais frequentes no sexo
masculino (Figura_3-C), com diferença estatisticamente significativa (p=0,018).
A maioria dos doentes tinha uma área queimada ≤20% de superfície corporal,
(Figura_4) com mediana de 30%, sendo que 7,3% dos doentes tinha queimaduras
atingindo pelo menos 80% da superfície corporal. As queimaduras por fogo foram
responsáveis pelas queimaduras atingindo maior extensão corporal, ao passo que
as queimaduras elétricas atingiram menor superfície (Figura_5).
Relativamente à gravidade da lesão, a maior parte das admissões foram devidas a
queimaduras de terceiro grau (59,0%) e do segundo grau (28%). Verificámos a
existência de diferença estatisticamente significativa entre os agentes em
relação ao grau de queimadura (p=0,005), o mesmo não ocorrendo relativamente ao
sexo (p=0,983).
Os doentes foram submetidos a vários procedimentos e tratamentos, nomeadamente
cateterismo venoso central (64,7%) e ventilação mecânica (45,5%) (Quadro_I).
Nos doenças sujeitos a estes procedimentos invasivos as medianas de duração
foram prolongadas (25,0 dias de cateter venoso central, 24,8 dias de nutrição
parentérica, 15,4 dias de algaliação e 7,5 dias de ventilação mecânica). Os
hemoderivados foram também frequentemente necessários, tendo sido administrado
concentrado eritrocitário em 49,6% dos internamentos e albumina em 45,9% destes
(Quadro_I).
A mediana da demora do internamento foi de cinco dias, mas a dispersão foi
grande (mínimo 0,04 dias, máximo 212 dias).
A maioria dos internamentos teve uma demora entre um e cinco dias (49,6%).
Entre cinco e 10 dias verificaram-se 27 casos (19,5%), entre 10 e 30 dias 30
casos (21,9%) e em 12 casos (8,8%) o internamento teve uma duração igual ou
superior a 30 dias. Encontrámos uma diferença estatisticamente significativa
(p=0,003) relativamente à demora do internamento em relação aos diferentes
agentes causais da queimadura, sendo que o fogo foi responsável pelos
internamentos mais prolongados. Constatámos ainda uma diferença
estatisticamente significativa entre a demora do internamento e a superfície
queimada (p=0,002), com as lesões mais extensas a registarem maior demora.
Das complicações registadas destacam-se: sépsis (29,2%), falência respiratória
(22,6%), falência cardiovascular (21,1%) e falência multiorgânica (18,8%)
(Quadro_II).
Foram isolados 17 agentes infeciosos diferentes em 66 doentes, sendo que os
mais frequentemente encontrados foram: Staphylococcus aureus(9,0%), Pseudomonas
aeruginosa(6,8%), Candida albicans(6,0%), Enterococcus faecalis(3,0%) e Proteus
miralis(2,3%).
A grande maioria dos doentes melhorou (88,7%), mas ocorreram 10 óbitos (8,1%).
Não encontrámos diferença estatisticamente significativa entre o sexo e a
evolução da doença (p=0,176).
Todos os óbitos ocorreram nos primeiros 10 anos de estudo, tal como
representado na Figura_6. Quatro dos óbitos ocorreram em reinternamentos na
UCIP e os restantes ocorreram com mais de um dia de queimadura (1,1 ' 26,1 dias
de internamento).
A causa de morte foi infeção em 90% dos casos e paragem cardiorrespiratória por
aspiração num doente. Em metade dos casos a queimadura fora causada por fogo e
na outra metade por líquido fervente. No grupo dos óbitos a mediana de
superfície queimada foi de 60% (mínimo 27,0%, máximo 80,0%). Comparando as duas
décadas, verificamos que entre 1991 e 2000 ocorreram 56 internamentos por
queimadura e nove óbitos (16,1% neste período) e entre 2001 e 2010 houve 77
internamentos e apenas um óbito (1,3%) (p=0,001).
Para a análise da gravidade utilizámos: a percentagem de área queimada, o
índice de instabilidade fisiológica (Pediatric Risk of Mortality score '
PRISM), o risco de probabilidade de morte (Risk Probability of Death ' RPM,
calculado pelo PRISM), o índice de intervenção terapêutica (Therapeutic
Intervention Scoring System (TISS) e a razão entre mortalidade prevista e a
real (calculada pelo RPM).
Globalmente a percentagem de área queimada foi de 30% (mediana), o PRISM variou
entre 0 e 33 (média = 9,3), o RPM entre 0,25% e 87,7% (média = 8,17%) e o TISS
entre 4 e 67 (média = 26,9)
Comparando as duas décadas em relação à percentagem de área queimada (mediana
25% vs 30%; p=0,05), ao PRISM (média 8,9 vs 9,6; p=0,016), ao RPM (7,37% vs
8,83%) à mortalidade esperada (3,6 vs 6,5) e ao TISS (média 23,0 vs 28,5;
p=0,049), verifica-se que todos estes marcadores de gravidade foram
significativamente mais elevados na segunda década.
A relação entre a mortalidade prevista/mortalidade real foi de 2,5 no primeiro
decénio (previstos 3,6 óbitos/verificados nove óbitos) e de 0,15 no segundo
decénio (previstos 6,5 óbitos/verificados um óbito).
DISCUSSÃO
Enquanto algumas causas de admissão em cuidados intensivos têm diminuído de
frequência, nomeadamente as causas infeciosas e as intoxicações, graças, sem
dúvida, à melhoria das condições de vida e às medidas preventivas, os acidentes
e as queimaduras continuam a ser uma importante causa de mortalidade e
morbilidade no nosso país.
A época do ano em que se verificaram mais queimaduras foi nos meses quentes,
talvez ao contrário do que seria de esperar, pois é no Inverno que se acendem
as lareiras, se preparam mais alimentos e bebidas quentes. No entanto, nos
meses de Verão, as crianças estão mais tempo em casa, o que poderá propiciar a
realização de algumas atividades que levem à ocorrência deste tipo de
acidentes.
A maioria dos doentes era do sexo masculino e da faixa etária entre os dois e
os cinco anos. Em outros estudos detetou-se igualmente uma preponderância
destes acidentes em crianças com menos de seis anos(1), com uma idade média de
3,5 anos(6), e do sexo masculino(6), sendo reportada uma relação masculino/
feminino de 1,44/1(2). Estes achados devem-se, certamente, às diferenças de
comportamento entre os sexos, sendo que os rapazes são mais exploradores e ao
tipo de brincadeiras deste grupo etário, em que as crianças têm uma grande
curiosidade, mobilidade e autonomia, mas ainda uma grande ou total incapacidade
para antever riscos. Para além disso, observa-se uma glorificação das chamas e
explosões nos desenhos animados, filmes e jogos de computador, o que poderá
predispor a várias explorações pelas crianças.
Pudemos constatar o grande número de queimaduras por líquido fervente,
sobretudo nas crianças pequenas, o que reflete a importância dos acidentes
domésticos, nomeadamente na preparação de alimentos, temperatura da água do
banho, etc., estudos internacionais apontam também para as queimaduras térmicas
como agentes preponderantes de queimadura. Na criança mais nova a queimadura
deve-se frequentemente ao contacto com água quente doméstica (52,5% dos casos),
bebidas quentes e acidentes com superfícies quentes.(1,6-8) Na nossa população
acima dos cinco anos, o fogo foi o agente mais frequente de queimadura, o que
está de acordo com a literatura. As crianças queimadas em incêndios
domiciliários têm maior risco de lesões graves e de mortalidade, atingindo os
49% num estudo do Texas.(7)
As queimaduras elétricas foram mais frequentes no sexo masculino e com idade
crescente. Este facto está certamente relacionado com as atitudes próprias dos
rapazes pré-adolescentes e adolescentes, como por exemplo, suspensão em
catenárias de ferrovias (comportamento responsável pelas queimaduras em três
dos doentes ' resultados não apresentados).
O fogo foi responsável por queimaduras de maior extensão, pois trata-se de um
agente que rapidamente poderá atingir uma grande superfície. Metade dos doentes
teve queimaduras inferiores a 30% da superfície corporal. No entanto, o
internamento numa Unidade de Cuidados Intensivos justificou-se plenamente pela
zona da queimadura, com risco de atingimento da via aérea (face), pela idade da
criança (<1 ano) ou por se terem tratado de queimaduras elétricas, dado o risco
de arritmias, rabdomiólise e hemorragia intracraniana.
A grande percentagem de doentes admitidos por queimaduras extensas e de
terceiro grau e o facto de os doentes terem apresentado índices de
instabilidade fisiológica e de intervenção terapêutica elevados confirma a
extrema gravidade dos doentes admitidos. Esta gravidade reflete-se também na
percentagem elevada de procedimentos e tratamentos realizados, na elevada
duração dos mesmos e ainda na demora dos internamentos, tendo mais de 10%
destes tido uma duração superior a um mês.
Ocorreram várias complicações, sendo as infeciosas as mais comuns. Vários
estudos demostraram o papel da superfície queimada, a duração da ventilação
mecânica, dos cateteres venosos e urinários e do internamento como fatores de
risco infecioso.(10) Sendo que a maioria destes doentes apresentava
cumulativamente estes fatores de risco, não será assim de estranhar a
existência de elevado número de infeções. Apesar de esta ser uma complicação
frequente, não nos devemos esquecer que os antibióticos não têm indicação
profilática no doente queimado e que deve ser a clínica e as alterações
laboratoriais a determinar o início de antibioticoterapia, sempre que possível
suportada por isolamentos culturais e antibiograma. Devemos ter também sempre
presente que a própria queimadura leva à libertação de citoquinas que provocam
febre e elevação de parâmetros inflamatórios, mesmo sem haver sobreinfeção.(11)
O uso indiscriminado de antibióticos nestes doentes poderá aumentar o risco de
resistência e não é, portanto, recomendado.(11)
A maioria dos doentes foi transferida para uma enfermaria de cirurgia
apresentando boa evolução clínica, muito embora tenham ocorrido 10
reinternamentos, na maioria dos casos por complicações infeciosas.
Verificaram-se 10 óbitos, 90% na primeira década do estudo.
O fato de nenhum dos óbitos ter ocorrido nas primeiras 24 horas de admissão, ou
seja, na fase aguda de estabilização do choque, revela a eficácia das
intervenções iniciais a nível da estabilização hemodinâmica.
No segundo decénio, a gravidade dos doentes foi maior, mas a relação entre a
mortalidade esperada e a real (0,15) foi bastante inferior à do primeiro
decénio (2,5). Se estes resultados poderão indiciar que o PRISM não deve ser
aplicado com preditor de mortalidade ao grupo de queimados (tanto mais que
nunca foi aferido para este efeito), é igualmente lícito considerar que se
verificou uma franca melhoria do desempenho terapêutico e uma evolução muito
favorável nos cuidados assistenciais na UCIP e no HDE.
De salientar a importância da abordagem multidisciplinar no tratamento destes
doentes, no qual estão envolvidos médicos intensivistas, cirurgiões,
enfermeiros, fisiatras, fisioterapeutas, oftalmologistas,
otorrinolaringologistas, pedopsiquiatras, dietistas, assistentes sociais, entre
outros profissionais.
Em todo o mundo a ocorrência de queimaduras nas crianças está relacionada com
negligência, descuido parental e más condições socioeconómicas como a
sobrelotação das habitações.(6,12) De forma relevante, a maioria dos acidentes
por queimadura verifica-se no ambiente doméstico como a cozinha ou casa de
banho e, portanto, durante as atividades da vida diária.(6) A queimadura
térmica é frequentemente relacionada com objetos do quotidiano como, portas de
forno, ferros de passar, secador de cabelos e lareiras.(1) Muito embora, e tal
como anteriormente exposto, as campanhas de prevenção tenham contribuído para a
diminuição destes acidentes, muito ainda pode ser feito. De facto, nos últimos
anos, foram relativamente comuns os alertas nos meios de comunicação social
para a importância do uso de cadeirinhas adequadas para o transporte de
crianças em automóveis e para a facilidade com que uma criança se afoga, mas
pouco tem sido referido relativamente ao risco de acidentes por queimadura. O
sítio da Associação para a Promoção da Segurança Infantil (www.apsi.org.pt)
explora os cuidados a ter na habitação e espaços de recreio, devendo ser do
conhecimento de todos os médicos, pais e cuidadores de crianças.
Assim, existe ainda um enorme trabalho a fazer a nível da educação dos pais e
restantes cuidadores, de forma a evitar muitos acidentes com consequências
potencialmente graves.
CONCLUSÕES
Apesar do número significativo de doentes queimados com grande gravidade, não
houve nenhum óbito na fase aguda de estabilização e apenas um nos últimos 10
anos do estudo, o que revela a qualidade dos cuidados prestados. No entanto,
muito existe ainda por fazer em termos de prevenção, que será, sem dúvida, o
fator que poderá fazer reduzir a incidência destes acidentes na vida de muitas
crianças.
