Abordagem da má evolução ponderal
INTRODUÇÃO
A má evolução ponderal (MPP), constitui um motivo frequente de referenciação à
consulta de pediatria. Este problema não deve ser encarado como uma patologia
mas sim como um sinal de que a criança está a receber uma nutrição inadequada
para o seu ótimo crescimento e desenvolvimento(1-4). Os protocolos de
seguimento são variáveis nos diversos centros, tornando-se difícil uma
homogeneização de critérios e atitudes.
OBJETIVO
Definir má evolução ponderal e orientar a abordagem e seguimento destes
doentes, tendo em conta a melhor evidência científica atual.
MÉTODOS
Foram analisados os artigos em Inglês e Espanhol mais relevantes encontrados na
Cochrane e Pubmed usando os termos fallo de medro ou failure to thrive de
2005 a 2011.
DESENVOLVIMENTO
Definição de má evolução ponderal
Embora não exista uma definição universal(5) a mais consensual é um peso abaixo
do percentil 3 (- 2 desvios-padrão) numa curva adaptada à população em mais do
que uma ocasião, ou cruzamento de mais do que dois percentis nas curvas de
crescimento standard(1,3,6-8). Esta definição aplica-se a crianças com menos do
que dois a três anos de idade(1), com uma prevalência de 5-10% nos países
desenvolvidos(3,9-11). As variantes normais do crescimento que englobam a baixa
estatura familiar e o atraso do crescimento e maturação, não se incluem nesta
definição(3,8-10). Do mesmo modo, as crianças que nasceram pequenas para a
idade gestacional e as restrições do crescimento intra-uterino embora possam
apresentar um peso ou comprimento abaixo do percentil 3 aos dois ou três anos
de idade podem estar a crescer a um ritmo esperado, pelo que não devem ser
classificadas como má evolução ponderal(3,8-10). Excluem-se ainda os lactentes
que tendo nascido com um peso superior ao determinado pelo seu património
genético, fazem um catch down podendo ultrapassar em sentido descendente duas
curvas de percentis e não constituírem uma má evolução ponderal(3,5,8-10).
Do mesmo modo, o facto de as curvas de crescimento utilizadas não serem
corretamente interpretadas e não serem sempre as mesmas dificulta ainda mais a
tarefa(4,12). Mei e Grummer-Stawn compararam as curvas de percentis do CDC 2000
com as da WHO de 2006 e verificaram que com a utilização destas últimas os
médicos vão encontrar mais crianças até aos seis meses de idade a cruzarem de
formas descendente mais do que dois percentis de peso em relação com a idade,
levando a um maior número de referenciação por má evolução ponderal(12). Entre
os 12 e os 24 meses as diferenças entre os dois gráficos são muito pequenas
(12).
Etiologia
A etiologia da má evolução ponderal pode-se subdividir em causas não orgânicas
ou funcionais (responsáveis por 70%(9) dos casos); causas orgânicas
(responsáveis por menos de 5% dos casos(10,13)); ou uma etiologia mista (25%
dos casos(2,9-10)). No Quadro_I estão apresentadas as causas não orgânicas de
má evolução ponderal(2,6-8,14) e no Quadro_II algumas patologias que se podem
manifestar como má evolução ponderal (2,6-8,11,15-16).
Abordagem diagnóstica
Na abordagem da criança com má evolução ponderal, a idade poderá ser um factor
orientador do diagnóstico, como apresentado no Quadro_III (2,7,9,14,18,19).
Uma anamnese pormenorizada, um exame objetivo minucioso e a observação da
interação entre os pais e a criança, em conjunto com as curvas de crescimento,
a determinação da velocidade de crescimento e da estatura alvo permitem
orientar o diagnóstico na grande maioria das situações(6,10). As variantes
normais do crescimento, como é o caso do atraso constitucional do crescimento e
maturação e a baixa estatura familiar idiopática, embora constituam
diagnósticos de exclusão, são também suspeitados nesta primeira abordagem da
criança(8-10).
Os antecedentes obstétricos e a estatura dos pais são dados importantes na
avaliação destas crianças.
Aspetos importantes na história clínica relacionam-se com a condição
socioeconómica do agregado familiar, a frequência de infantário/ama e o
ambiente em que as refeições decorrem(9,10,17).
A história alimentar, modo de preparação e cronologia da introdução dos
alimentos (nomeadamente o glúten e o leite de vaca em natureza), o trânsito
intestinal e os hábitos de sono são dados fundamentais na anamnese(1,9).
Um registo alimentar das últimas 24 horas ou do consumo alimentar de três dias
não consecutivos que inclua um dia de fim-de-semana são alternativas para a
avaliação da ingestão de calorias, macronutrientes e micronutrientes, bem como
dos hábitos alimentares da família (vegetarianos, dietas restritivas
hipocalóricas,...)(6-9,12,17).
Os dados antropométricos incluem o peso, o comprimento/altura e o perímetro
cefálico, devendo ser assinalados nas curvas de crescimento para quantificação
do percentil. Uma das determinações importantes é a avaliação do peso ideal
para a altura (WFH - Weight for Height), ou seja o P50 de peso para a idade
estatural(2). A relação entre o peso atual da criança e este valor permite
determinar o grau de desnutrição (ligeira, moderada ou grave), como apresentado
no Quadro_IV.
A medição do perímetro braqueal permite inferir as principais reservas
proteicas do organismo (braço não dominante, a meia distância entre o acrómio e
o olecrâneio), utilizando-se como referência os valores de Frisancho(20). As
medidas das pregas tricipital, bicipital e subescapular tornam-se um processo
simples de avaliação da gordura subcutânea.
Olsen e colaboradores compararam vários critérios antropométricos (peso, peso
ideal para a altura, peso ideal para a idade, índice de massa corporal,
comprimento ideal para a idade, diminuição do incremento de peso através do
cruzamento de percentis) para avaliação da má evolução ponderal e concluíram
que estas determinações isoladas têm uma baixa sensibilidade e um baixo valor
preditivo positivo na identificação da má evolução ponderal(21). Raynor e
Rudolf chegaram às mesmas conclusões, advogando que se nenhum dos outros
parâmetros relaciona a má evolução ponderal com o grau de desnutrição podemos
continuar a usar o peso para avaliar estes doentes(22).
Embora a avaliação da tensão arterial só esteja preconizada por rotina acima
dos três anos de idade, nestas crianças deve ser sempre determinada. O exame
físico nunca estará completo sem a avaliação da existência de dismorfias,
sinais de abuso ou de negligência.
Exames complementares de diagnóstico
O recurso a exames subsidiários é orientado pela história clínica e pelo grau
de desnutrição, devendo ser realizados de forma sequencial(1,2). Hoje em dia
não existe evidência que suporte a utilização sistemática e extensiva de exames
laboratoriais na avaliação da má evolução ponderal(1,17).
Os exames complementares referidos no Quadro_V estão subdivididos em três
níveis, de acordo com a suspeita diagnóstica. Estes exames devem ser realizados
de forma racional, tendo em conta a relação custo-eficiência e a criança em
causa(1). Alguns estudos revelaram que os exames realizados, mesmo quando
positivos, contribuíram pouco (1,4-2%) para o diagnóstico etiológico da má
evolução ponderal(17,23), e mesmo quando contribuíram para o diagnóstico este
estava fortemente indicado pelos achados da história clínica e exame físico
(23). Assim, na ausência sinais de alarme ou de sinais ou sintomas sugestivos
de uma patologia orgânica, preconiza-se adiar o estudo complementar para uma
segunda consulta(2,17,24). A criança deve ser reavaliada após instituição de
uma dieta adequada, que deve ter em conta as necessidades para a recuperação do
crescimento (catch-up) e as calorias recomendadas para a idade(2).
Estratégia de orientação multidisciplinar
A abordagem destes doentes beneficia de um apoio multidisciplinar que pode
incluir nutricionista, psicólogo, assistente social ou a colaboração de outras
subespecialidades pediátricas(6).
Wright e colaboradores demonstraram através de um estudo populacional que o
seguimento destas crianças pelos Cuidados de Saúde Primários, com
acompanhamento domiciliário resulta num seguimento mais próximo e com melhores
resultados ponderais do que a abordagem hospitalar(25).
Independentemente da etiologia da má evolução ponderal e com exceção das
variantes normais do desenvolvimento, todas estas crianças necessitam de
calorias adicionais para atingirem o peso esperado.
Em casos excecionais, associados a compromisso grave do estado geral ou
suspeita de negligência, há necessidade de internamento(7,10).
Prognóstico
O prognóstico depende da etiologia e da idade em que se instalou a má evolução
ponderal. Uma má evolução ponderal que ocorre antes do ano de vida
(principalmente se antes dos seis meses) está associada a um risco de
complicações psicológicas e do comportamento(7,26). Black e colaboradores
constataram que as crianças com má evolução ponderal em idade precoce eram mais
baixas e mais leves que o grupo controle, mas que esta diferença se atenuava
quando estas crianças eram intervencionadas por profissionais de saúde no
domicílio(27). O benefício da intervenção domiciliária na progressão ponderal
foi também confirmado por Wright e colaboradores(25).
Rudolf e Logan numa revisão de metanálise verificaram que as crianças que
tiveram má evolução ponderal durante a infância eram mais baixas, mais leves e
apresentavam menor pontuação no desempenho psico-motor que os seus pares, mas
questionaram a significância das diferenças encontradas(28). Nesta revisão
verificaram que as diferenças no quociente de inteligência (QI) encontradas
eram pequenas e de significado clínico duvidoso(28), o que levou alguns autores
a levantarem a questão se os défices cognitivos não estariam mais associados
com as circunstâncias sociais adversas do que com o problema da desnutrição
(2,10,17,28).
No entanto, segundo Corbett um número significativo de crianças com má evolução
ponderal apresenta um défice persistente intelectual(7,26), e é impossível
prever quais as crianças que apresentarão dificuldades mais tarde(1,24,26).
CONCLUSÕES
Uma identificação precoce desta situação associada a uma intervenção
multidisciplinar que vise uma otimização da ingestão calórica minimiza as
sequelas a longo prazo.
O desafio no seguimento destas crianças reside na identificação daquelas que
necessitam de investigação ou intervenção, sem gerar demasiada ansiedade
naqueles que não necessitam(1,13,28).
