Infeções associadas aos cuidados de saúde numa Unidade de Cuidados Intensivos
Neonatais: avaliação da eficácia das estratégias de prevenção implementadas
INTRODUÇÃO
As infeções associadas aos cuidados de saúde (IACS) aumentam a morbilidade e a
mortalidade e prolongam os internamentos com consequente incremento dos custos.
(1-3)
Os recém-nascidos (RN) internados em unidades de cuidados intensivos apresentam
um risco acrescido de IACS devido a sua imaturidade imunológica e exposição
frequente a procedimentos e dispositivos invasivos, a antibióticos de amplo
espectro e a múltiplos cuidadores.(1-4) Quanto menor a idade gestacional e o
peso ao nascimento, maior o risco de infeção.(1,3)
A prevenção das IACS baseia-se em estratégias que visam diminuir o risco de
infeção através da evicção da transmissão dos microrganismos pelos
profissionais de saúde (higiene das mãos), do uso criterioso dos
antimicrobianos, de cuidados rigorosos de assepsia na colocação e manutenção
dos cateteres vasculares e do aumento das defesas do hospedeiro.(2,3)
A incidência de IACS varia significativamente entre as diferentes unidades de
cuidados intensivos neonatais (UCIN).(4-7) A comparação de dados permite
identificar as unidades com controlo mais eficiente da infeção cujas praticas
possam ser partilhadas pelas restantes de forma a reduzir-se as respetivas
taxas de incidência (benchmarking).(5-8)
Na sequência de auditorias internas realizadas em 2008 e 2009, no contexto do
Programa Nacional de Controle das Infeções (PNCI) nas UCIN, constatou-se que a
incidência de IACS na UCIN da Maternidade Júlio Dinis (MJD) era elevada. Por
conseguinte, foram efetuadas alterações na pratica clínica diária, baseadas na
evidência (revisão da literatura, benchmarking), envolvendo diversas áreas de
intervenção, sendo dada formação especifica aos vários grupos profissionais que
cuidam do RN. De entre as medidas tomadas destacamos a higienização das mãos,
aproveitando as campanhas nacionais que foram amplamente divulgadas. Foi
implementado um novo protocolo de atuação em relação aos acessos vasculares
centrais, focando a necessidade de assepsia rigorosa na sua colocação,
manipulação e remoção. As portas de entrada dos sistemas endovenosos ligados a
cateteres centrais passaram a ser colocadas no exterior das incubadoras e o
horário da medicação foi programado de forma a minimizar as aberturas dos
respetivos sistemas. A montagem das linhas endovenosas e a manipulação das suas
torneiras passou a ser efetuada com assepsia rigorosa. O soro de lavagem dos
sistemas passou a ser montado em circuito fechado, estando sempre pronto a
utilizar apos a administração da medicação, sem necessidade de novo manuseio
das portas de entrada, que passaram a ser desinfetadas com fricção vigorosa com
clorohexidina, antes e depois das manipulações. As hemoculturas foram outro dos
pontos abordados, insistindo-se na colheita mínima de 1 ml de sangue para
identificação mais eficaz dos agentes bacterianos. O protocolo de isolamento
dos doentes foi revisto, passando a haver normas escritas adequadas a cada
situação. Finalmente, foi dada formação especifica na área da higienização das
incubadoras e do material de contacto com o doente.
Assim, o presente estudo teve como objetivo avaliar a eficácia das intervenções
efetuadas, comparando a incidência de IACS antes e após 1 de Agosto de 2010,
data em que foram implementadas as novas estratégias de prevenção de infeção.
MATERIAL E MÉTODOS
Utilizando os dados colhidos para o PNCI nas UCIN, foi realizado um estudo
prospetivo de efetividade das medidas adotadas que incluiu todos os RN
internados na UCIN da MJD. O estudo foi dividido em dois períodos: 16 meses
antes (grupo 1) e 16 meses depois (grupo 2) de 1 de Agosto de 2010, comparando-
se os índices de infeção nestes dois períodos temporais.
Recolheram-se os seguintes dados: idade gestacional, peso ao nascimento, data
de internamento, data de alta, data de colocação e de remoção de cateter
vascular central (epicutâneo-cava, da veia umbilical, da artéria umbilical e
cateter venoso com túnel de tipo Broviac), número de dias de ventilação
invasiva, número de dias de nutrição parentérica (NP), data de início da
infeção e tipo de infeção ' sépsis, meningite, pneumonia e enterocolite
necrotizante (NEC).
O tipo de infeção foi determinado de acordo com as definições que constam no
PNCI nas UCIN, e que se baseiam nos critérios de diagnóstico da rede alemã
NEOKISS(9): o diagnóstico de sépsis estabeleceu-se de acordo com critérios
clínicos e laboratoriais; considerou-se sépsis clínica se não se obteve
isolamento de um agente patogénico na hemocultura mas houve melhoria clínica
após instituição de terapêutica antibiótica; assumiu-se sépsis confirmada
bacteriologicamente na presença de agente patogénico identificado na
hemocultura ou na cultura de líquido cefalorraquidiano; considerou-se infeção
associada aos cuidados de saúde se o início ocorreu após 72 horas de
internamento, e infeção associada a dispositivo se o início ocorreu durante a
presença do mesmo ou até 48 horas apos a sua remoção. Foram excluídos os RN com
infeções adquiridas noutra instituição hospitalar e posteriormente transferidos
para a UCIN da MJD para tratamento. Também não foram analisados os episódios de
sépsis que ocorreram nas primeiras 48 horas após transferência de RN da UCIN da
MJD para outras unidades.
Para os dois grupos calcularam-se os seguintes índices de infeção: densidade de
incidência de IACS (número de casos de IACS por 1000 dias de internamento,
considerando sépsis, meningite, enterocolite necrotizante com e sem sépsis,
pneumonia com e sem sépsis), densidade de incidência de sépsis (número de casos
de sépsis por 1000 dias de internamento) e taxa de incidência de sépsis
associada a cateter vascular central (CVC) (número de casos de sépsis associada
a CVC por 1000 dias de CVC). A frequência de utilização de CVC, fator de risco
para o desenvolvimento de infeções associadas a este dispositivo, calculou-se
pela razão de utilização de CVC (número total de dias de utilização de CVC por
100 dias de internamento).
Análise estatística
As características intrínsecas das duas populações (por exemplo, idade
gestacional e peso ao nascimento) foram comparadas por meio de um teste
estatístico bilateral (comparações de médias e também de medianas, devido à
assimetria das distribuições). As comparações restantes foram realizadas com
teste unilateral para corroborar as alterações esperadas devido às mudanças de
protocolo. Os índices de infeção antes e depois da implementação das
estratégias de prevenção foram comparados pelo teste tcom erros padrão
estimados a partir de 10000 réplicas de bootstrapda amostra original. Foi
considerada significância estatística para p<0.05.
RESULTADOS
Nos 16 meses que antecederam a implementação das estratégias de prevenção de
IACS, foram admitidos na UCIN da MJD 528 RN (grupo 1), enquanto nos 16 meses
seguintes foram internados 593 RN (grupo 2).
Os resultados apresentados na Tabela_1 indicam que não houve evidência
estatística de que as duas populações tivessem características diferentes. Em
particular, o valor médio da idade gestacional (34,1 vs.34,2 semanas, p=0,22) e
do peso ao nascimento (2167g vs.2172g, p=0,46) foi semelhante nos dois grupos.
Ambos incluíram RN de muito baixo peso (MBP), nomeadamente 130 no grupo 1 e 132
no grupo 2.
O tempo médio de internamento foi significativamente mais curto no grupo 2
(19,4 vs.16,4 dias, p=0,018). No entanto, considerando apenas os RN MBP, não se
verificou diferença entre os grupos (44,7 vs.40,2 dias, p=0,20) (Tabela_2).
O valor total de dias de CVC foi 2178 no grupo 1 e 1786 no grupo 2, sendo que
22% dos RN do grupo 1 e 18% dos RN do grupo 2 tiveram CVC colocados (Tabela_2).
A taxa de utilização de CVC foi semelhante nos dois grupos, considerando tanto
a população total (20,4 vs.17,5, p=0,09) como os RN MBP (31,1 vs.28,5, p=0,20)
(Tabela_2). De referir que 74% dos RN com CVC no grupo 1 e 78% dos RN com CVC
no grupo 2 eram MBP.
A duração média da nutrição parentérica (3,3 vs.2,9 dias, p=0,15) e da
ventilação invasiva (1,0 vs.0,8 dias, p=0,21) foi também semelhante nos dois
grupos (Tabela_2).
Na população total, 86 RN do grupo 1 (16%) e 51 RN do grupo 2 (9%) sofreram
pelo menos um episódio de IACS enquanto, entre os RN MBP, 69 no grupo 1 (53%) e
39 no grupo 2 (30%) tiveram IACS. Do total de RN com IACS, 80% no grupo 1 e 76%
no grupo 2 eram MBP.
A densidade de incidência de IACS foi significativamente mais baixa no grupo 2,
tanto na população total (10,0 vs.6,3, p=0,0007) (Figura_1) como nos RN MBP
(14,6 vs.9,2, p=0,001) (Tabela_3).
A sépsis, como diagnóstico isolado ou associada a pneumonia, enterocolite
necrotizante (NEC) ou meningite, foi o tipo de infeção mais frequente em ambos
os grupos, correspondendo a 96% das IACS no grupo 1 e 93% no grupo 2.
Verificou-se uma diminuição estatisticamente significativa da densidade de
incidência de sépsis (clínica e confirmada bacteriologicamente) no grupo 2,
tanto na população total (9,6 vs.5,9, p=0,0007; 6,8 vs.4,6, p=0,015) (Figura_2
e Figura_3) como nos RN MBP (14,3 vs.8,7, p=0,0009; 10,3 vs.7,5, p=0,04)
(Tabela_3).
Relativamente à taxa de incidência de sépsis associada a CVC, constatou-se um
valor significativamente mais baixo no grupo 2 (população total: 30,3 vs.22,4,
p=0,021; RN MBP: 32,6 vs.22,1, p=0,006) (Figura_4 e Tabela_3). No entanto, o
mesmo não se verificou quando se considerou isoladamente a sépsis associada a
CVC confirmada bacteriologicamente, tanto na população total (22,0 vs.19,0,
p=0,211) (Figura_5) como nos RN MBP (24,1 vs.19,6, p=0,134) (Tabela_3).
A percentagem de hemoculturas positivas foi semelhante nos dois grupos (71,4%
vs.78,9%, p=0,17). Pelo contrário, verificou-se uma diminuição significativa do
número de isolamentos de Staphylococcuscoagulase-negativo (SCN) (85,7%
vs.71,1%, p=0,041). Este foi o agente etiológico de sépsis mais frequente em
ambos os grupos (61,2% vs.56,1%), seguido do Staphylococcus aureus(4,1%
vs.12,3%), Enterococcus spp e Escherichia coli(ambos com 1,0% vs.3,5%).
As IACS foram causa de morte em quatro RN do grupo 1 (0,8%) e em seis RN do
grupo 2 (1%), sendo que todos os óbitos por este tipo de infeção ocorreram em
RN MBP (3% vs.5%, p=0,27).
As conclusões estatísticas tendo por base a comparação de medianas foram
equivalentes às obtidas pelas comparações de médias, pelo que apresentámos
apenas estes últimos valores.
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
A população de RN que integrou o estudo nos dois períodos temporais é idêntica
no que respeita a idade gestacional e ao peso ao nascimento. Verificou-se
também que outros fatores de risco para IACS, nomeadamente a taxa de utilização
de CVC, a duração média de NP e de ventilação invasiva foram similares nos dois
grupos de RN. Pelo contrário, o tempo médio de internamento foi menor nos 16
meses subsequentes as intervenções efetuadas. No entanto, considerando apenas
os RN MBP, que contribuíram para grande parte da incidência de IACS, o tempo
médio de internamento foi semelhante nos dois períodos temporais. Desta forma,
inferimos que não terá havido interferência destas variáveis nos resultados
encontrados.
As alterações efetuadas na prática clínica diária na UCIN da MJD conduziram a
uma diminuição significativa da incidência global de IACS, inclusivamente entre
os RN de maior risco, os MBP.
À semelhança do que é descrito na literatura(3,8), a sépsis foi a IACS mais
frequente. A incidência deste tipo de infeção, com e sem identificação de
agente, diminuiu significativamente depois da implementação das medidas de
controlo de infeção.
Uma das áreas de intervenção relacionou-se com os cuidados na colocação e
manutenção de cateteres vasculares centrais, assim como com a instituição de
novas estratégias na montagem e arquitetura dos sistemas de fornecimento de
soros e medicação a eles ligados, o que explicará, em parte, a considerável
diminuição da incidência global de sépsis associada a CVC. A diminuição da
incidência de sépsis associada a CVC com agente identificado, entre os dois
períodos, não atingiu significância estatística, o que mostra a necessidade de
maior intervenção futura nesta área.
Assumimos sépsis associada a CVC quando se desenvolveu o referido quadro em RN
com CVC colocado ou até 48 horas após a sua remoção, não podendo, pelo nosso
estudo, atribuir com segurança a origem da infeção ao cateter, uma vez que não
é nossa prática colher simultaneamente hemocultura periférica e hemocultura
pelo cateter: para além do incremento da espoliação sanguínea, o uso
preferencial de cateteres epicutâneo-cava em RN MBP impossibilita a colheita de
sangue pelo cateter. Por outro lado, o facto da maioria dos agentes causais ter
sido SCN, agentes pouco agressivos, fez com que as respetivas infeções tenham
sido tratadas evitando a remoção do cateter, o que impediu o estudo
bacteriológico da ponta do cateter na maioria dos casos.
Importa salientar a redução expressiva do número de isolamentos de SCN, o
principal agente etiológico de sépsis nas UCIN.(1-3) Contudo, pode considerar-
se que a taxa permanece elevada, pelo que é fundamental manter o cumprimento
rigoroso das medidas de assepsia e higienização das mãos. O SCN pertence à
flora comensal da pele, pelo que o seu isolamento na hemocultura pode ser
difícil de interpretar. Neste estudo, foi considerado agente patogénico se
simultaneamente existissem, para além da clínica, alterações analíticas
sugestivas de infeção.
Apesar dos elevados índices de infeção, a mortalidade associada foi baixa, não
passando de 1% na população total e de 5% nos RN MBP, o que reflete a baixa
agressividade da maioria dos agentes implicados.
A confrontação dos nossos resultados com os descritos na literatura mostra,
como anteriormente referido, índices elevados mesmo depois das intervenções
efetuadas. No entanto é preciso cautela, uma vez que os métodos de vigilância e
de recolha de dados, diferindo de estudo para estudo, impossibilitam uma
comparação justa. Há muitos estudos que truncam a recolha de dados aos 28 dias
de vida. Muitos outros terminam quando o RN atinge determinado peso. Poucos são
os estudos que, como o nosso, englobam a totalidade do internamento, terminando
com a saída do RN da UCIN. As definições e metodologias de diagnóstico das
diferentes infeções também variam amplamente na literatura.(11-14) Optámos por
englobar no nosso estudo não apenas as infeções confirmadas
bacteriologicamente, como também as fortes suspeitas clínicas em RN doentes em
quem foi impossível identificar um agente causal. Fizemo-lo, conscientes de
que, se por um lado corremos o risco de valorizar como infeção algumas
situações que poderiam não o ser, por outro não perdemos uma fatia
significativa de doentes em que a hemocultura não mostrou crescimento na
presença altamente provável de infeção bacteriana.
O presente estudo demonstrou que uma intervenção baseada na evidência foi
eficaz, tendo proporcionado uma diminuição de 37% das IACS na UCIN da MJD. O
passo fundamental foi reconhecer o problema e procurar corrigi-lo. As medidas
de prevenção de infeção instituídas são bem conhecidas e estão amplamente
descritas na literatura (2, 3). No entanto, a sua implementação exigiu a
participação ativa de toda a equipa que cuida dos RN. Para um controlo cada vez
mais efetivo da infeção, é importante manter a motivação dos profissionais de
saúde, o que poderá passar pelo feedbackpermanente dos resultados obtidos, por
ações de formação frequentes e pelo empenho de todos os cuidadores do RN.
FINANCIAMENTOS
Este trabalho teve financiamento de fundos portugueses através da Fundação para
a Ciência e a Tecnologia (FCT), no âmbito do projecto com CIDMA/UA (Ref. PEst-
OE/MAT/UI4106/2014, www.cidma.mat.ua.pt) e do projecto com IEETA/UA (Ref. PEst-
OE/EEI/UI0127/2014, www.ieeta.pt).
AGRADECIMENTO
S. Gouveia agradece o financiamento de Pós-doutoramento pela FCT (ref. BPD/
87037/2012).
