Prescrição Antibiótica no Serviço de Urgência Pediátrica de um Hospital Nível
II da Região Centro
INTRODUÇÃO
A descoberta dos antibióticos (ATB) representou um dos maiores avanços na
história da medicina, permitindo o tratamento de infeções até então
potencialmente fatais. Apesar do progresso no conhecimento da etiologia,
fisiopatologia e tratamento das principais doenças infeciosas, as infeções
respiratórias agudas persistem como a principal causa de morbilidade e
mortalidade em crianças com menos de cinco anos nos países desenvolvidos(1,2).
Atualmente, a utilização dos ATB generalizou-se na pratica clínica diária e o
seu uso no tratamento de infeções respiratórias agudas de etiologia viral é
muito comum, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento(2-4). Esta
prática pode resultar da dificuldade clínica em diferenciar infeções de
etiologia vírica e bacteriana, da utilização abusiva dos ATB para fins
profiláticos, do controlo deficiente na venda destes medicamentos e do
desconhecimento dos efeitos adversos associados à utilização inadequada dos ATB
por parte do doente/família, que pressionam frequentemente o médico para a sua
prescrição. Esta utilização incorreta tem permitido o desenvolvimento crescente
de resistências bacterianas e obriga a uma prescrição mais criteriosa e
responsável no futuro, facto que assume particular importância na idade
pediátrica(5-7).
Este trabalho teve como objetivos documentar a prescrição de ATB orais num
Serviço de Urgência Pediátrica (SUP) de um hospital de nível II, caracterizar
os aspetos mais relevantes no perfil de prescrição e propor, caso necessário,
algumas atitudes com vista a melhorar essa mesma prescrição.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo descritivo, retrospetivo, baseado na consulta dos registos informáticos
(programa Alert®) dos episódios de urgência das crianças/adolescentes que
recorreram ao SUP do nosso hospital, durante o período de Janeiro de 2008 a
Junho de 2010, num dia por mês escolhido aleatoriamente (num total de 30 dias).
No período em que decorreu o trabalho, este SUP recebia crianças/adolescentes
com idade inferior a 15 anos e a equipa médica era constituída por internos de
Pediatria, Pediatras e médicos de Medicina Geral e Familiar.
Procedeu-se à análise de todos os episódios de urgência no período em estudo.
Nos casos em que foram prescritos ATB por via oral, foram analisados os
seguintes parâmetros: idade, sexo, motivo de consulta, investigação realizada,
diagnóstico, antibiótico oral prescrito assim como outros medicamentos
prescritos, especialidade prescritora e destino.
RESULTADOS
No período em estudo, foram observadas no SUP do nosso hospital um total de
4317 crianças, correspondendo a uma média diária de 144 crianças/dia. Foram
prescritos ATB orais a 400 crianças (9,3%), amostra esta que foi alvo da
análise neste estudo.
A maioria das crianças estudadas (95%) recorreu ao SUP sem referenciação
prévia, 19 (4,8%) vinham orientadas pelo centro de saúde, uma de outro hospital
e uma da consulta externa do nosso hospital.
As idades estavam compreendidas entre dois meses e 14 anos, sendo que 62%
tinham idade inferior a quatro anos. Verificou-se uma ligeira predominância do
sexo feminino (53%).
A febre, isolada ou associada a outras queixas, foi a principal causa de vinda
ao SUP (39%), seguida dos sintomas otorrinolaringológicos (ORL) (27,5%) e
respiratórios (18,8%).
Em 252 casos (63%) não foi realizada qualquer investigação. Nos restantes 148
casos a investigação realizada está esquematizada na Figura_1. Desta análise
salientam-se as amigdalites em que foram realizados exames microbiológicos em
46% dos casos.
A otite média aguda (OMA) foi o diagnóstico que mais motivou a prescrição de
ATB orais (31%), seguida da amigdalite aguda (20%). A infeção respiratória
superior ocupava o terceiro lugar, sendo responsável por 12% dos casos e a
pneumonia surgia em quarto lugar (11%). Neste estudo, a infeção urinária,
condição frequente na prática clínica diária em idade pediátrica, foi
responsável por 7% dos casos (dos quais 69% corresponderam a cistites) (Tabela
1).
Verificou-se que houve prescrição de antibióticos em 13,4% das bronquiolites,
11,6% das rinofaringites agudas, 3,3% dos casos de febre sem foco e 1,2% dos
diagnósticos de asma. Nenhuma gastroenterite aguda (GEA) foi medicada com
antibiótico.
A amoxicilina foi o antibiótico mais prescrito (65,5%), seguido da associação
amoxicilina + ácido clavulânico (16,5%) e do grupo dos macrólidos (9,3%). Entre
os antibióticos menos prescritos, encontrava-se a flucloxacilina (4,8%) e
cefuroxima (4%) (Tabela_2).
Em 49% das crianças, os ATB foram prescritos de forma isolada. Nos restantes
casos, os antipiréticos e os analgésicos foram os medicamentos mais
frequentemente prescritos em associação com os ATB.
Verificou-se que 57,3% das prescrições de ATB orais foi da responsabilidade de
pediatras ou internos de pediatria. Comparando os perfis prescritores,
verifica-se uma concordância global entre os antibióticos mais frequentemente
prescritos em ambas as especialidades, pediatria e medicina geral e familiar
(MGF), salientando-se uma diferença em relação à associação de amoxicilina +
ácido clavulânico, mais prescrita no segundo caso (13,1% versus 22,8%) (Tabela
3).
A maioria das crianças teve alta para o domicílio (382); doze crianças foram
orientadas para a consulta externa e seis foram internadas na sala de
observação do SUP para vigilância clínica (em três dos casos o motivo de vinda
ao SU tinha sido uma primeira convulsão febril e nos outros três foi um
internamento inferior a 24 horas para verificar a tolerância oral ao ATB).
DISCUSSÃO
A prescrição de ATB orais ocorreu em 9,3% dos episódios de urgência, o que
revela, globalmente, uma prescrição adequada de ATB no SUP deste hospital.
Num estudo semelhante realizado em 2005, num hospital pediátrico de referência,
essa prescrição ocorreu em 9%. Comparando os resultados obtidos para cada um
dos antibióticos estudados, foi encontrada uma concordância tanto na
percentagem como nos principais motivos da prescrição, à exceção da associação
amoxicilina + ácido clavulânico, em que o principal motivo no SUP do hospital
pediátrico de referência foi a infeção urinária, enquanto no nosso foram a OMA
e infeção da pele e tecidos moles. A prescrição de antibióticos nas
bronquiolites, rinofaringites agudas, febres sem foco e asma, foi maior no
nosso estudo, à exceção das GEA, em que não houve nenhum caso medicado com ATB
(0% vs. 1,8%).
O facto do ATB mais prescrito ser a amoxicilina é um aspeto muito importante e
correto, uma vez que não dispomos de penicilina oral(8-10). Para justificar a
escolha da amoxicilina temos a frequência de infeções respiratórias/ORL (a OMA
foi o diagnóstico mais comum), o fato de bactérias como o S. pneumoniae, S
pyogenes e H. influenzaeserem os principais agentes bacterianos causais e a sua
suscetibilidade aquele ATB(3-8).
Salienta-se que em dez dos 78 casos de amigdalite aguda foi prescrita a
associação amoxicilina + ácido clavulânico, o que foi inadequado, uma vez que o
espectro desta associação é demasiado largo, tendo em atenção a etiologia
bacteriana mais provável naquela situação ser a estreptocócica(6,7).
Em relação à investigação realizada, salienta-se a realização de exames
microbiológicos em 46% dos casos de amigdalite; o que é uma percentagem baixa
tendo em conta as recomendações da Direção Geral de Saúde (DGS) em que está
aconselhada a realização de exames microbiológicos para determinar a presença
do Streptococcusdo grupo A na orofaringe exceto se presença de sintomatologia
fortemente sugestiva de amigdalite aguda de etiologia vírica(2,10). Conclui-se
assim que, na maioria dos casos, a clínica foi soberana, não sendo necessário
recorrer a nenhum exame complementar de diagnóstico, apesar do que está
recomendado.
Comparando os dois perfis prescritores presentes no nosso SUP (pediatria e
MGF), verifica-se uma maior utilização da associação amoxicilina + ácido
clavulânico pela MGF. Este resultado pode ser justificado pelo maior número de
casos de infeções respiratórias superiores e infeções dos tecidos moles
diagnosticados e medicados com ATB por aquela especialidade. Tendo em conta o
que foi dito anteriormente, este é um ponto a melhorar apostando numa formação
contínua e esclarecedora da utilização dos ATB uma vez que a maioria das
infeções respiratórias é de etiologia vírica.
CONCLUSÕES
Os ATB constituem preciosas armas terapêuticas, no entanto a sua utilização
deve ser muito criteriosa, atendendo a que a capacidade das bactérias
desenvolverem resistências é maior do que a da industria em desenvolver novos
ATB(1).
A prescrição de ATB de amplo espectro e em larga escala pode conduzir à
destruição da flora fisiológica normal do organismo humano e à seleção
progressiva de bactérias resistentes(6). Para uma boa utilização dos ATB é
necessário um conhecimento dos agentes em causa e a monitorização das
respetivas sensibilidades aqueles medicamentos(2,6).
Apesar de haver uma adequada prescrição de ATB no nosso SUP, há ainda algumas
atitudes que poderão contribuir para uma melhoria desse perfil. Apontamos uma
atitude mais expectante no caso das OMA sem fatores de risco e com
possibilidade de reavaliação, a não prescrição da associação amoxicilina +
ácido clavulânico nas amigdalites de provável etiologia estreptocócica e a não
prescrição de ATB nas bronquiolites e asmas não complicadas.
Para melhorar esta prática propomos investir mais em atividades formativas
nessa área, com discussão de casos e de normas orientadoras em cada situação
clínica, cultivando uma atitude de atualização e de reflexão crítica.
