Encefalomielite aguda disseminada: pós-infeção por Herpes Vírus 6
INTRODUÇÃO
A encefalomielite aguda disseminada (ADEM) é uma doença desmielinizante do
sistema nervoso central (SNC), monofásica, relativamente rara, com uma
prevalência de 0.8: 100 000 indivíduos. Trata-se de uma doença imunomediada que
geralmente surge após infeções (víricas ou bacterianas) ou certos tipos de
vacinação(1-3).
As manifestações clínicas iniciais são inespecíficas, tais como, febre,
cefaleias, vómitos e anorexia, a que se seguem manifestações neurológicas, que
incluem alteração do estado de consciência, crises epiléticas e défices focais
(1).
Do ponto de vista laboratorial não existem alterações patognomónicas, podendo o
exame citoquímico do líquido cefalorraquidiano (LCR) revelar pleocitose
linfocitária ligeira e proteinorraquia. Imagiologicamente a ressonância
magnética (RM) é o exame complementar de diagnóstico de eleição, revelando
lesões multifocais compatíveis com edema, inflamação e desmielinização(1,2).
De entre as opções terapêuticas disponíveis salienta-se a corticoterapia em
altas doses e a imunoglobulina humana endovenosa(1,3-5).
O prognóstico é habitualmente favorável, havendo recuperação completa após seis
meses em cerca de 60-70% das crianças. No entanto, a taxa de mortalidade é de
5%(1). O vírus herpes humano do tipo 6 (HHV-6) pertence à família
herpesviridae. O HHV-6 apresenta tropismo pelos linfócitos T CD4+, podendo
também infetar e destruir as células produtoras de mielina(3).
A infeção pelo HHV-6 é geralmente benigna e autolimitada, sendo muito comum em
crianças até aos dois ou três anos de idade (cerca de 90%). Nesta faixa etária
manifesta-se habitualmente sob a forma de exantema súbito. Contudo, devido ao
potencial neuroinvasivo deste vírus, este pode ser o agente responsável por
convulsões febris, meningites, encefalites e outras infeções do SNC(3,5,6).
CASO CLÍNICO
Criança de 16 meses, sexo feminino, caucasiana, internada por perda da
capacidade de marcha de instalação em 24-48 h.
Filha de pais saudáveis, não consanguíneos; sem história de doenças heredo-
familiares. Gravidez, parto e período neonatal sem intercorrências. Plano
Nacional de Vacinação atualizado, com três doses de vacina conjugada
antipneumocócica heptavalente. Desenvolvimento estaturo-ponderal e psicomotor
adequados, salientando-se marcha autónoma desde os 12 meses de idade. Sem
antecedentes patológicos de relevo.
Duas semanas antes do internamento tinha-se registado episodio febril
autolimitado (quatro dias) associado a quadro de coriza.
No dia anterior ao internamento recorreu ao serviço de urgência de hospital
terciário (SUHT) por recusa em andar, claudicação e desequilíbrio na marcha com
quedas frequentes; sem história de traumatismo. Observada por Pediatria e
Ortopedia, verificando-se ao exame físico claudicação, sem aparente dor à
mobilização das articulações coxo-femurais ou outros sinais inflamatórios
articulares. Realizou telerradiografia da bacia e ecografia das ancas que foram
normais, tendo tido alta com o diagnóstico provável de sinovite transitória da
anca bilateral, com indicação de vigilância e medicada com anti-inflamatório
durante três dias.
No dia seguinte recorre novamente ao SUHT por perda total da marcha e
incapacidade de se sentar. Sem febre ou outros sintomas.
Apresentava-se apirética, com restantes sinais vitais normais para a idade, com
exame articular dos membros inferiores sem alterações e sem dor aparente a
palpação das massas musculares. No exame neurológico apresentava períodos de
irritabilidade alternados com sonolência, paraparésia flácida arrefléxica,
reflexo cutâneo-plantar em extensão bilateralmente, reflexos cutâneo-abdominais
ausente bilateralmente e ataxia do tronco. De salientar ainda globo vesical
palpável. O restante exame era irrelevante, nomeadamente com ausência de
atingimento dos membros superiores ou envolvimento dos pares cranianos.
Nos exames complementares de diagnóstico efetuados apresentava hemograma,
proteína C reativa e bioquímica (ureia, creatinina, transaminases,
creatininoquinase, desidrogenase láctica, ácido úrico e ionograma com fósforo,
cálcio e magnésio) sem alterações. Foi realizada punção lombar, que evidenciou
pleocitose (170 polimorfonucleares/μL) com glicorraquia e proteinorraquia
normais. Efetuou RM encefálica e medular (Figuras 1 e 2) que revelou, na
ponderação T2, hipersinal medular que se estendia desde D6 ao cone medular, sem
tradução na ponderação T1 ou realce após administração de gadolínio (Figura_3);
em D2-D3 apresentava uma segunda lesão medular, de idênticas características de
sinal e sem significativa expansão medular; o estudo encefálico foi considerado
normal para a idade, com presença de áreas de hipersinal nas sequências de TR
longo, bilaterais, e relativamente simétricas, compatíveis com áreas ainda não
mielinizadas.
Perante o quadro clínico, o estudo analítico e imagiológico a criança foi
internada com o diagnóstico de mielite transversa no contexto de
encefalomielite aguda disseminada (ADEM). Iniciou terapêutica anti-inflamatória
(com metilprednisolona endovenosa, na dose de 23 mg/Kg/dia durante cinco dias,
seguida de prednisolona oral na dose de 2 mg/Kg/dia) e imunossupressora
(Imunoglobulina G Humana endovenosa, na dose de 1 g/Kg/dia, duas tomas). Foram
ainda instituídas medidas gerais de suporte (monitorização cardio-respiratória
contínua, cateterismo vesical, profilaxia de infeção urinária com cotrimoxazol
oral e ranitidina oral).
No estudo microbiológico realizado, foi isolado o HHV-6 por técnica de PCR
(Polymerase Chain Reaction) no LCR, tendo o exame bacteriológico de LCR e a
hemocultura sido estéreis.
Durante o internamento a evolução clínica foi favorável, tendo readquirido
capacidade para sentar sem apoio, micções espontâneas e movimentos espontâneos
dos membros inferiores ao quinto dia de internamento. Teve alta ao décimo dia
de internamento encontrando-se vigil, com bom estado geral, bem disposta, com
movimentos espontâneos dos membros inferiores e melhoria da hipotonia, mas
ainda sem capacidade em manter ortostatismo, com reflexos rotulianos presentes
e aquilianos ausentes. Manteve prednisolona oral em esquema de redução gradual
e cotrimoxazol profilático, tendo iniciado programa de reabilitação física
diário.
Em ambulatório manteve reavaliação multidisciplinar (Pediatria, Neuropediatria,
Urologia e Medicina Física e de Reabilitação), tendo-se constatado recuperação
completa do quadro clínico e normalização imagiológica (RM encefálica e
medular) ao terceiro mês de seguimento.
DISCUSSÃO
A criança descrita apresentava um quadro de paraparésia flácida arrefléxica de
instalação subaguda com envolvimento esfincteriano. Face a este quadro clínico
os principais diagnósticos diferenciais a colocar são: mielopatia aguda pós-
infeciosa (ADEM e mielite transversa), mielite infeciosa, mielopatia aguda por
lesão compressiva (tumoral, traumática) e polirradiculoneuropatia periférica
(Síndrome de Guillain-Barré) (1).
O principal exame de diagnóstico para auxiliar no diagnóstico diferencial é a
RMN cerebral e medular, que evidencia lesão medular em todas as situações atrás
descritas exceto no Síndrome de Guillain-Barré.
No caso clínico descrito a sonolência e irritabilidade são sugestivas de
envolvimento encefálico, que atualmente é considerado obrigatório para o
diagnóstico de ADEM(7). O diagnóstico de encefalopatia poderá ser questionado,
dado que numa criança de 16 meses múltiplos fatores poderiam justificar estas
alterações comportamentais e flutuações da vigília (stress do internamento,
dor, desregulação do sono...). Contudo, o facto de melhorar com o tratamento
ainda em ambiente hospitalar apoia o diagnóstico. Questiona-se se a ausência de
lesões na RM cerebral permite excluir ADEM, dado que há casos de ADEM descritos
em crianças com lesões confinadas ao tronco cerebral(8,9) e casos em que as
lesões na RM surgem meses após o início dos sintomas(10).
Se neste caso clínico considerássemos que não havia encefalopatia, o caso seria
rotulado de síndrome clínico solado(7). Esta separação não tem grandes
implicações no tratamento inicial, mas e fundamental para o seguimento da
criança. Assim, perante um novo episodio desmielinizante poderá classificar-se
como ADEM recorrente ou esclerose múltipla, com diferentes implicações
terapêuticas.
No caso apresentado, face à gravidade e rápida progressão da sintomatologia,
foi instituída terapêutica com corticoterapia em altas doses associada a
imunoglobulina endovenosa. Esta última não tem eficácia clínica totalmente
comprovada nesta patologia, embora alguns estudos documentem benefícios quando
associada à corticoterapia(1,3,4).
Nesta criança, quer a idade precoce de aparecimento, quer a extensão da lesão
medular poderiam fazer prever um prognóstico mais reservado. Em vários estudos,
foi documentada resolução total do quadro entre um a seis meses após o
diagnóstico, embora também estejam descritos casos com recuperação mais tardia
(1). Neste caso, verificou-se resolução clínica e imagiológica completa ao
terceiro mês de follow-up.
O neurotropismo do HHV-6 está bem documentado, nomeadamente como agente
etiológico de encefalites em adultos, sobretudo em doentes imunocomprometidos
(3,5,6). A associação de ADEM com a infeção por HHV-6 está descrita em muito
poucos casos(6). Na doente apresentada, a deteção do material genético do HHV-
6 no LCR por técnica PCR, associada à ausência de isolamento de outros vírus ou
bactérias, permite colocar este vírus como agente etiológico da mielite.
Contudo, esta relação causal deve ser interpretada cautelosamente, não só
porque não se verificou a apresentação clínica mais típica do HHV-6, mas também
porque este pode permanecer em estado latente no SNC após a infeção primária,
sobretudo durante a infância(7).
Tendo em conta os diferentes aspetos discutidos e com base na bibliografia mais
recente, pode-se concluir que este caso pode ser classificado como mielite
transversa associada a ADEM pós-infeção pelo HHV6(11).
