Encefalomielite aguda disseminada por Mycoplasma pneumoniae
INTRODUÇÃO
A encefalomielite aguda disseminada (ADEM) é uma doença inflamatória
desmielinizante do sistema nervoso central (SNC), que atinge predominantemente
a substância branca cerebral e da medula espinal(1). De etiologia autoimune,
surge geralmente dois dias a quatro semanas após um quadro infecioso ou
imunização(2,3).
Entre os vírus implicados destacam-se o grupo herpesviridae e os enterovírus,
sendo o Mycoplasma pneumoniae (Mp) prevalente entre as bactérias(4,5).
Trata-se de uma doença pouco frequente com uma incidência de cerca de 0,4/
100.000 por ano(3), mais comum nos meses de Inverno e Primavera(4), no sexo
masculino (1,3:1) e na raça caucasiana. Atualmente, o seu diagnóstico tem sido
invocado de forma crescente em idade pediátrica, habitualmente entre os cinco e
oito anos de idade.
A ADEM manifesta-se por alterações neurológicas, geralmente polissintomáticas,
que envolvem as vias motoras (piramidal, extrapiramidal, cerebelosa),
sensitivas e/ou o tronco cerebral, podendo haver também atingimento medular
(mielite)(6).
A ressonância magnética (RM) é o exame imagiológico de eleição, revelando
lesões desmielinizantes multifocais com atingimento da substância branca
subcortical, núcleos da base, tronco cerebral e /ou medula espinal(5).
A corticoterapia em doses elevadas, revela-se geralmente uma terapêutica eficaz
com resolução completa da sintomatologia ou défices mínimos, ainda que, estejam
descritas sequelas neurológicas sustentadas.
Embora a ADEM geralmente apresente um curso monofásico, estão descritas formas
recidivantes ou multifásicas, colocando-se o diagnóstico diferencial com a
esclerose múltipla (EM), com importantes implicações terapêuticas e
prognósticas(5,7), reforçando a importância do seguimento destes doentes a
médio-longo prazo.
CASO CLÍNICO
Trata-se de uma criança do sexo masculino, raça caucasiana, de cinco anos de
idade, com antecedentes familiares e pessoais irrelevantes. Foi admitido na
sequência de quadro febril (temperatura axilar 38,6ºC) com 12 horas de evolução
acompanhado de cefaleias holocranianas, letargia e vómitos. Cerca de três
semanas antes teria apresentado uma infeção das vias aéreas superiores (IVAS),
medicado com amoxicilina + ácido clavulânico e desloratadina. Nos dois dias
anteriores ao internamento referia ainda dor abdominal na fossa ilíaca esquerda
tipo cólica e obstipação. Não havia história de viagens ou imunizações
recentes.
À admissão apresentava-se prostrado e com rigidez da nuca. Por suspeita de
meningite, de provável etiologia vírica, realizou punção lombar que mostrou
leucorraquia (134 leucócitos/μL, 91% mononucleares) e ligeira proteinorraquia
(59,5 mg/dL), com glicorraquia normal; não foi possível fazer colheita para
vírus neurotrópicos. O hemograma revelou leucocitose com neutrofilia (21.6 x109
leucócitos/L com 81% neutrófilos) e a proteína C reativa era de 7,2 mg/L. No 2º
dia de internamento, já em apirexia, iniciou alterações do comportamento com
períodos de agressividade e hipercinesia, alternando com apatia e letargia.
Mantinha dor abdominal e obstipação, acrescidas de retenção vesical.
Apresentava, para além da rigidez da nuca, tremor de ação bilateral,
paraparésia com reflexos osteotendinosos (ROTs) dos membros inferiores
exagerados e de área reflexogénea alargada nos, com clónus e Babinski
bilaterais sensibilidades mantidas. Perante o quadro clínico foram colocadas
como hipóteses diagnósticas a encefalomielite infeciosa primária ou pós-
infeciosa pelos antecedentes prévios de IVAS.
A RM cerebral e medular efetuada ao 4º dia de internamento mostrou múltiplas
lesões hiperintensas, compatíveis com áreas de desmielinização, na substância
branca cerebral com atingimento dos lobos frontal, parietal e occipital e
também nos gânglios da base (Figura_1); lesão hiperintensa medular ao nível
cervical C5-C7 (Figura_2), muito sugestivas de ADEM. Efetuou também
eletroencefalograma que revelou lentificação cerebral difusa.
A punção lombar subsequente (7º dia de internamento) revelou leucorraquia em
regressão (66 leucócitos/μL, predomínio de mononucleares), bioquímica normal e
bacteriológico negativo. O líquido cefalorraquidiano (LCR) foi enviado para
estudo virulógico (enterovírus, VHS 1 e 2, VH6, VHZ, EBV, CMV), Mp, coxiella
burnetti e bandas oligloconais, foram negativos. Das serologias sanguíneas
efetuadas verificou-se a presença de IgM positivo para o Mp (IgM 1,60 RU/ml,
IgG 15 RU/ml), compatível infeção recente; hemoculturas negativas.
Efetuou tratamento com metilprednisolona em bólus endovenosos 30 mg/Kg/dia
durante três dias e posteriormente prednisolona oral 2 mg/Kg/dia. O quadro
evoluiu favoravelmente com melhoria progressiva das alterações neurológicas.
Teve alta ao 8º dia de internamento, mantendo apenas uma alteração da marcha
residual (parética e de base alargada) e ROTs vivos nos membros inferiores.
Completou tratamento com prednisolona oral até perfazer quatro semanas.
As serologias às quatro semanas de evolução revelaram IgG positivo (76,5 RU/
ml), sugerindo seroconversão e apontando o Mp como provável agente etiológico.
Seis semanas após a alta, apresentava-se assintomático com exame físico e
neurológico normais. O eletroencefalograma não apresentava alterações.
A RM cerebral e medular de controlo aos seis meses evidenciou regressão
completa das lesões cerebrais e medulares. Três anos após o início da doença
mantem-se assintomático, sem recorrências.
DISCUSSÃO
A ADEM ainda que uma entidade clínica pouco frequente é, no entanto, a causa
mais frequente de lesão da substância branca na criança(2). Enquanto na
encefalite primária(9), o quadro clínico resulta da invasão direta do SNC pelo
vírus, na ADEM, habitualmente precedida por infeção ou imunização, as
alterações pressupõem uma resposta imunomediada(8). De fisiopatologia complexa
e ainda não totalmente esclarecida invoca mecanismos inflamatórios e resposta
autoimune secundária a antigénios (agentes infeciosos, imunizações) que num
processo de mimetismo molecular se traduzem na desmielinização do SNC(4).
Na ausência de um marcador biológico específico, o diagnóstico da ADEM é
clínico-imagiológico. Implica diagnóstico diferencial com outras entidades como
encefalites, encefalopatia metabólica ou tóxica, tumores. Ao contrário destas
entidades, é frequentemente precedida por uma fase prodrómica, umas semanas
antes (quadro infecioso, imunizações) e as manifestações neurológicas são
geralmente polissintomáticas, envolvendo as vias motoras, sensitivas e o tronco
cerebral, havendo também frequentemente atingimento medular(6).
Os exames auxiliares de diagnóstico revelam elevação dos marcadores
inflamatórios, LCR com citologia normal ou com pleiocitose (com predomínio de
monócitos) e proteinorraquia, e não há geralmente isolamento do agente no LCR,
como na encefalite primária.
Do ponto de vista imagiológico, a RM cerebral e medular apoia o diagnóstico,
revelando lesões desmielinizantes multifocais com principal atingimento da
substância branca subcortical e medular(5).
Embora a ADEM geralmente apresente um curso monofásico, estão descritas formas
recidivantes ou multifásicas, que colocam dúvidas diagnósticas na distinção
entre esta entidade e outras doenças desmielinizantes, nomeadamente a EM. Ao
contrário da ADEM, a EM é mais frequente no sexo feminino, manifesta-se
geralmente após os 10 anos de idade, a clínica é monossintomática e sem
síndrome febril associado e as bandas oligoclonais são persistentemente
positivas no LCR. A RM revela alterações assimétricas da substância branca,
tipicamente periventriculares com disseminação no tempo.
No presente caso, os antecedentes de IVAS e a seroconversão com duas colheitas
sanguíneas realizadas com intervalo de quatro semanas, apontam o Mp como o
provável agente etiológico.
O Mp, agente frequente nas infeções do trato respiratório na criança, tem sido
implicado em manifestações extrapulmonares estimando-se que ocorram em 5 a 10%
dos casos(10). Uma das manifestações extrapulmonares que se tem vindo a
observar com frequência crescente é o atingimento do SNC, que parece estar
afetado em cerca de 0,1% das infeções por Mp, mesmo na presença de
manifestações respiratórias frustes, como no presente caso(10,11).
O uso de antibióticos (macrólidos) na ADEM por Mp é ainda controverso(10), uma
vez que as manifestações neurológicas não resultam de invasão direta do SNC por
este agente, mas sim de uma resposta imunológica secundária, além da fraca
penetrância destes antibióticos na barreira hemato-encefálica. Até ao momento
não há estudos que suportem a sua administração(10).
O tratamento de eleição são os corticoides, havendo porém necessidade de outras
terapêuticas como a imunoglobulina endovenosa e plasmaferese nos casos
refratários(4,5).
Como no presente caso clínico o prognóstico, ainda que dependente da gravidade
da doença, idade da criança e agente especifico, é geralmente bom com
recuperação completa ou défices mínimos com o tratamento correto. Contudo,
estão descritas sequelas como alterações motoras, neurocomportamentais,
cognitivas e epilepsia(5).
