Parotidite recorrente idiopática na criança
INTRODUÇÃO
A parotidite recorrente idiopática (PRI) consiste na inflamação recorrente e
autolimitada da glândula parótida, geralmente associada ao aparecimento de
dilatações (sialectasias) não obstrutivas dos canais glandulares(1,2). Atinge
preferencialmente crianças dos três aos seis anos de idade e é mais frequente
no sexo masculino(3,5).
Em Portugal, após a introdução da vacinação contra o Paramixovírus no Programa
Nacional de Vacinação em 1987, a parotidite epidémica é praticamente
inexistente, excetuando-se surtos pontuais. Assim, apesar de se tratar de uma
condição rara(3,4), a PRI passou a ser a causa mais frequente de tumefação
parotídea(2,6) (Quadro_I).
CLÍNICA
A clínica da PRI consiste em episódios súbitos e autolimitados de tumefação e
dor parotídea, que se podem acompanhar por sintomatologia sistémica ligeira
como febre e mal-estar(5,7-9). Habitualmente, o atingimento é unilateral,
podendo, no entanto, ser bilateral, com um dos lados mais proeminentemente
afetado(2,4,8). À palpação, a parótida apresenta-se duro-elástica e de limites
bem definidos. O edema condiciona frequentemente apagamento do ângulo da
mandíbula e elevação do lóbulo da orelha(4). Pode ocorrer descarga purulenta a
partir do canal de Stensen(3,4,9).
Os episódios têm uma duração média de dois a 14 dias(4,9). A recorrência
habitual ronda os três a quatro episódios por ano(3,4,8), mas pode ser muito
variável com descrições na literatura até 18 episódios por ano(4,9).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é essencialmente clínico(7,9). No primeiro episódio, é importante
confirmar a vacinação prévia contra a parotidite epidémica. A repetição dos
episódios, autolimitados, sugere o diagnóstico. O diagnóstico diferencial faz-
se com outras causas de tumefação parotídea, cujas principais características
clínicas se apresentam no Quadro_II.
O presente trabalho tem como objetivo fazer uma revisão bibliográfica atual
sobre a etiologia, apresentação clínica, diagnóstico e tratamento da PRI.
ETIOLOGIA E HISTOLOGIA
A etiologia da PRI é multifatorial e, até hoje, pouco esclarecida(5-9). No
entanto, as hipóteses que reúnem maior consenso defendem a diminuição do fluxo
salivar devido à combinação de malformações canaliculares e infeções
ascendentes a partir da cavidade oral(8,9). A inflamação glandular resultante
conduz à formação de sialectasias, metaplasia ductal, aumento da secreção
mucosa e, consequentemente, diminuição do fluxo salivar, predispondo à
inflamação recorrente(8). Desta forma, as sialectasias parecem ser causa e
resultado da inflamação recorrente da glândula(5,8). Num estudo por
sialoendoscopia verificou-se existir pobreza vascular primária a nível
canalicular, a qual poderá interferir com o funcionamento do esfíncter papilar
e favorecer a obstrução e inflamação glandular(2).
Histologicamente, podem encontrar-se sialectasias dos ductos periféricos e
infiltração linfocitária periductal(2).
EXAMES COMPLEMENTARES
A ecografia é o exame complementar de eleição, tanto para corroborar o
diagnóstico como para seguimento(5,8). Na fase aguda, pode ser útil para
excluir complicações (obstrução por cálculos, abcesso), malformações e/ou no
diagnóstico diferencial com outras patologias (celulite da face, adenopatia
pré-auricular ou cervical, neoplasia)(10,11). Na PRI, a ecografia revela,
tipicamente, um parênquima heterogéneo com múltiplas pequenas áreas nodulares
hipoecogénicas, que correspondem a áreas de inflamação glandular e sialectasia
(2,8). A identificação de lesões sólidas obriga ao seu esclarecimento por
tomografia axial computorizada ou ressonância magnética nuclear (RMN)(5,7,12).
A sialografia, pouco cómoda porque exige a injeção de um produto de contraste
no canal parotídeo, é hoje considerada um exame de segunda linha. É sobretudo
utilizada quando a ecografia revela a presença de cálculos, a fim de excluir
obstrução(4). A imagem típica consiste na presença de sialectasias que
correspondem a dilatações acinares e/ou canaliculares e que surgem como imagens
saculares preenchidas por produto de contraste(4,5,7). A sialografia pode,
contudo, assumir uma função terapêutica verificando-se por vezes diminuição das
recorrências ou mesmo resolução da doença após a sua execução(4,7,8).
Mais recentemente, a sialoendoscopia e a ressonância magnética nuclear, apesar
de pouco disponíveis, têm-se destacado em alguns trabalhos(2,6,12). A
sialoendoscopia assume-se como uma nova modalidade de diagnóstico e tratamento.
Sob visualização direta, permite dilatar e irrigar as estruturas canaliculares
com solução salina e injetar medicamentos(2,6). A RMN oferece um estudo mais
detalhado tanto do parênquima como do sistema canalicular e é capaz de
diferenciar processos de inflamação aguda e crónica(12). É um meio de
diagnóstico não invasivo e que utiliza radiação não ionizante, contudo acarreta
custos elevados e requer sedação nas crianças mais pequenas(6,12).
A realização de exames analíticos deve ser criteriosa e individualizada. Deverá
ser ponderada, fora da fase aguda, quando as crises se iniciam a partir dos
seis anos, em especial se bilaterais(13-15), quando existe clínica sugestiva de
doença crónica subjacente (síndrome de Sjögren, lúpus eritematoso sistémico,
infeção por vírus da Imunodeficiência Adquirida-VIH) ou perante episódios muito
frequentes e graves(4). O estudo analítico poderá incluir hemograma, velocidade
de sedimentação, doseamento de imunoglobulinas, estudo de autoimunidade (ANA e
ENA) e serologia para VIH(4,7,8).
TRATAMENTO
Dada a incerteza etiológica, não existe nenhum método preventivo ou tratamento
específico, pelo que o tratamento da PRI assenta em medidas conservadoras
(2,4,5,7). Preconiza-se o recurso a fármacos anti-inflamatórios e analgésicos,
a aplicação de calor e massagem local e o reforço da hidratação(2,5,14). A
utilização de agentes que aumentem o fluxo salivar (ex: pastilhas elásticas)
também poderá ter alguma utilidade(2,5,7).
A utilização de antibióticos também é contemplada, sobretudo quando as medidas
acima referidas não são suficientes ou quando o atingimento sistémico é
significativo. Na prática, o seu uso parece associar-se a episódios mais curtos
e menos graves(4), no entanto questiona-se o seu real efeito no curso natural
da doença(3,5). Tendo em conta os agentes bacterianos mais provavelmente
envolvidos (S. pneumoniae, H. influenzae Streptococcus viridans(16)), a
associação amoxicilina + ácido clavulânico será a mais adequada.
A terapêutica cirúrgica, raramente utilizada, está reservada para as situações
mais graves e que persistem na vida adulta(3,5). As crianças com episódios
muito frequentes deverão ser encaminhadas para uma consulta de referência(4).
PROGNÓSTICO
O prognóstico é favorável, sendo habitual a remissão a partir da puberdade,
podendo no entanto persistir até à vida adulta em 10-20% dos casos(3,5).
Desconhece-se a razão desta evolução, existindo autores que defendem a hipótese
da atrofia glandular, e outros a teoria regenerativa(2,8,17).
CONCLUSÕES
A PRI é uma entidade benigna e autolimitada cujo diagnóstico é essencialmente
clínico. Contudo, a parotidite recorrente poderá ser uma manifestação de
doenças subjacentes, em especial quando os episódios se iniciam a partir dos
seis anos de idade e o atingimento é bilateral.
