O fim da vida: uma questão de autonomia
O DESAFIO
Abordar de maneira clara, ampla e concreta temas relacionados ao início e fim
da vida, é um grande desafio para toda a sociedade, pois conceitos científicos,
religiosos, humanísticos, sociais, jurídicos, bioéticos e morais estão sempre
presentes(1).
É importante entender o debate das correntes que utilizam o princípio do
paternalismo médico: paternalismo autorizado (com consentimento explícito ou
implícito da pessoa) e paternalismo não-autorizado (sem consentimento algum),
este último muitas das vezes aplicado, mas não revelado, pois não respeita os
valores humanos do consentimento livre e esclarecido como forma de atender às
necessidades da sociedade. Em contraponto, coloca-se o princípio bioético da
autonomia como uma base sólida de valor humano e moral, na atenção prestada à
pessoa humana no final da vida(2).
Na prática médica efetiva, isto ocorre quando é preciso optar entre o
paternalismo médico e a autonomia da pessoa, e ter que decidir até onde devemos
manter as condutas médicas em pacientes portadores de doenças crônicas e
incuráveis(3).
Desafios como esses fazem parte do quotidiano daqueles que têm a bioética como
ciência dinâmica, atual e complexa. Urge sair dos muros das academias e dos
letrados, para ser vivenciada na prática diária da sociedade moderna, em todos
os níveis da educação desde o início do processo ensino-aprendizagem, na mais
tenra idade, à procura da construção da cidadania, baseada no respeito à
autonomia individual e à dignidade humana(4).
Tende-se a rediscutir o papel excessivamente intervencionista, para outra
formatação nas relações interpessoais e da responsabilidade profissional, onde
é fundamental o consentimento livre e esclarecido e devidamente comunicado na
linguagem daquele que receberá a informação, para que se estabeleça o juízo de
valor para possibilitar a decisão do que é melhor para cada caso concreto(5).
O objetivo deste estudo foi discutir alguns aspetos relacio- nados com a
terminalidade da vida, conceitos, posicionamento médico, direitos do paciente e
legislação brasileira a respeito deste tema.
O NASCER E O MORRER
Em grande parte das sociedades modernas, o nascer se constitui no momento
festejado, lúdico, cercado de cuidados e atenções. Porém, as questões ligadas
ao fim da vida são intensamente vistas de maneira antagónica, com sentimentos
essencialmente ligados à perda, à impotência, à derrota, ao fracasso, em
especial na visão da formação médica, extremamente tecnológica. A medicina
incorporou com muita rapidez um impressionante avanço técnico-científico, o
avanço da pesquisa biomédica e novos processos de aferir e controlar os sinais
vitais e mudanças do processo de homeostase; o estado da arte forneceu aos
médicos a possibilidade de adiar o processo da morte.
Necessita-se de urgente reflexão humanística, em especial na formação académica
dos novos profissionais da área da saúde. Há instrução e treino com obsessão
para o uso de tecnolo- gia de ponta, da complexa biotecnologia, do emprego de
fármacos e equipamentos de última geração(6). A tendência atual é de internar e
cuidar de elevado número de pacientes portadores de doenças crónicas incuráveis
com intercorrências clínicas diver- sas, nas quais se utilizam os mesmos
cuidados e a tecnologia avançada aplicada aos pacientes agudos.
Por diversas vezes, a preocupação pessoal é colocada de forma ténue e velada.
Até quando avançar e em que momento parar com os procedimentos de suporte
vital? Várias são as perguntas que não cessam no pensamento humano. Não se deve
negar o avanço científi mas como conviver com a morte, em casos de doenças onde
o processo do fi da vida é facto concreto e irremediável. Quantos aprendem
sobre os conceitos éticos da vida e da morte(7)? Por que a incansável busca da
vida eterna, se ela é fi e bela enquanto durar? Como educar, ensinar, e
transformar o processo do morrer com dignidade em algo cheio de amor e respeito
ao próximo e à dignidade humana(8)?.
A atitude atual dos homens diante da dor do sofrimento e morte é
buscar negá-los como fim do inexorável percurso da vida humana,
prolongando esta a não mais poder, através de todos os dispositivos
disponíveis nos hospitais, afastando a morte do convívio social,
reforçando-lhe sempre o seu caráter de presença incômoda e mítica, e
como tal, devendo ser ocultada e distanciada(9).
Nos tempos atuais, a morte esconde-se nos hospitais, nas UTI. Dados da
Secretaria de Saúde da Prefeitura de São Paulo mostram que nos últimos cinco
anos, 85% dos óbitos ocorreram em ambiente hospitalar. Tais mortes são
controladas por guardiões, nem sempre esclarecidos da sua penosa e socialmente
determinada missão(10). Vive-se a angústia de presenciar o sofrimento de
pessoas em seu final de vida porque fizemos crescer, de maneira exagerada, a
tecnologia e diminuímos desproporcionalmente a reflexão sobre o verdadeiro
sentido da vida. Refletir não significa desprezar a tecnologia e sim, colocá-la
em seu devido lugar(9,11).
EUTANÁSIA, DISTANÁSIA E ORTOTANÁSIA
Eutanásia, do grego, quer dizer boa morte ou morte adequada. Francis Bacon,
em 1623, em sua obra Historia vitae et mortis,definia o termo como
Tratamento adequado às doenças incuráveis(12). É uma prática que acompanha a
humanidade há milhares de anos, porém, não é possível saber a data exata em que
surgiu.
Existem dois elementos para caracterização da eutanásia: a intenção e o efeito
da ação(12). Existem pelo menos quatro tipos de eutanásia, divididos em duas
categorias: a voluntária e a involuntária, e a passiva e a ativa. Na eutanásia
ativa, também chamada de positiva ou direta, o paciente recebe uma injeção ou
uma dose letal de medicamentos. Na passiva, conhecida ainda como negativa ou
indireta, o que conta é a omissão: o paciente deixa de receber algo de que
precisa para sobreviver. A diferença entre eutanásia voluntária e involuntária
está na participação do paciente. Na primeira, ele coopera tomando parte da
decisão, enquanto que na segunda, a ação é praticada sem o seu aval ou mesmo
sem o seu conhecimento. Outra classificação, que cruza fins e voluntariedade,
divide a eutanásia em libertadora (aquela que abrevia a dor de um doente
incurável), piedosa (aplicada a pacientes terminais e em estado inconsciente) e
eugênica (do tipo que os nazistas praticavam para eliminar indivíduos
apsíquicos e associais)(13).
Atualmente o termo ampliou o seu significado e passou a ter diferentes
interpretações, causando grande desconfiança no seio da sociedade, com enormes
distorções, inclusive em determinados ambientes de discussão religiosa,
académica e social. Com isto foram criados ao longo do tempos novos conceitos
para entendimento dos processos de morte dentre eles(6):
Distanásia ' morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento. O termo também vem
sendo empregado como sinônimo de tratamento fútil e inútil. Investe-se não nas
atitudes de prolongar a vida e sim em manter-se um processo de morte através da
obstinação terapêutica, prolongamento da agonia ou adiamento da morte;
Ortotanásia ' do prefixo grego orto, que significa correto, ortotanásia tem
sentido de morte ao seu tempo, sem tratamentos fúteis desproporcionais. É a
conduta correta frente ao paciente terminal, é atitude correta frente à morte,
procurando respeitar a dignidade do processo do fim da vida.
A sociedade precisa ter conhecimento de diferentes opiniões para que possa
estabelecer valores sobre o assunto, dentro do princípio da autonomia, e só
deve haver manifestação após o conhecimento adequado sobre o assunto para
possibilitar o consentimento livre e esclarecido.
Desde 1957 já havia referência nos discursos do Papa Pio XII à licitude da
recusa a tratamentos extraordinários: A razão natural e a moral cristã
fundamentam, ambas, o direito e o dever de, em caso de doença grave, procurar o
tratamento para conservar a saúde e a vida. Normalmente alguém está obrigado a
empregar apenas os meios ordinários ' conforme as circunstâncias de pessoas,
tempos e cultura ' isto é, meios que não impliquem ónus extraordinário para si
ou para outrem. Obrigação mais severa seria por demais onerosa para a maioria
das pessoas e tornaria muito difícil a consecução do bem superior, mais
importante.(14,15). O mundo acompanhou a evolução do processo de doença do
Papa João Paulo II. O legado deste homem jamais ficará esquecido, pois ao
publicar a Encíclica Evangelium vitae(1995), após ter afirmado a clara posição
contrária à eutanásia, afirma(16): Distinta da eutanásia é a decisão de
renunciar ao chamado excesso terapêutico', ou seja, a certas intervenções
médicas já inadequadas à situação real do doente, porque não proporcionais aos
resultados que se poderiam esperar, ou ainda porque demasiado pesadas para ele
e para sua família. Nessas situações, quando a morte se anuncia iminente e
inevitável, pode-se, em consciência, renunciar a tratamentos que dariam somente
um prolongamento precário e penoso da vida sem, contudo, interromper os
cuidados normais devidos ao doente em casos semelhantes. É um facto que leva
toda a sociedade a refletir sobre o direito do homem em escolher, e ser
respeitado, na sua escolha de não sofrer com a morte, utilizando-se tratamentos
fúteis e obstinação terapêutica.
MÉDICOS E A TERMINALIDADE DA VIDA
No Brasil, o Conselho Federal de Medicina (homólogo da Ordem dos Médicos em
Portugal) vem promovendo ampla discussão sobre ética e o fim da vida. Abertas à
sociedade e à comunidade médica, foram promovidas consultas públicas sobre este
enorme desafio e obtiveram-se algumas opiniões de extrema valia como(17):
Acho maravilhoso poder optar pelo cancelamento do sofrimento. Tenho
câncer de mama e estou em tratamento, mas de forma alguma quero que
minha vida seja prorrogada por meio de fios e equipamentos.
Chega de tratar quem é terminal apenas como algo que se mantém vivo
artificialmente (...), servindo apenas à necessidade dos parentes e
da sociedade de não assumirem a morte como coisa natural e
inescapável.
São abordadas questões como tecnologia e sofrimento, aspetos religiosos, o
financiamento do processo de morrer e os custos para o sistema de saúde,
aspetos jurídicos, a evolução da discussão bioética, dentre outros. Porém, a
grande contribuição para a sociedade foi ampliar o debate sobre o processo de
morrer com dignidade e o respeito pelo princípio bioético da autonomia, que
culminou com a aprovação e publicação da resolução CFM nº 1.805/2006, que
coloca como base o processo do respeito pela vontade do paciente e o
consentimento livre e esclarecido(17).
Art. 1º É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e
tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de
enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de
seu representante legal.
Parágrafo primeiro:O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente
ou a seu representante legal as modalidades terapêuticas adequadas
para cada situação.
A resolução deixa claro que não há obrigação do médico em prolongar a vida do
paciente a qualquer custo, e que cabe a este ou a seu representante legal
decidir a respeito da continuação do tratamento, contando com todas as
informações disponíveis sobre as alternativas terapêuticas. Dessa forma,
consegue-se preservar a autonomia individual e a dignidade do paciente, que
receberá os cuidados necessários ao alívio de seu sofrimento. É dada,
inclusive, a opção de solicitar alta do hospital, podendo morrer de maneira
mais humana e digna, ao lado da sua família(5).
Esta resolução foi suspensa por decisão liminar do juiz federal Roberto Demo,
movida pelo Ministério Público Federal. É importante frisar que o referido
juiz, ao emitir a sua decisão, procurou contextualizar o debate polémico e os
anseios da sociedade atual, e relatou: Na verdade, trata-se de questão
imensamente debatida no mundo inteiro. Lembre-se, por exemplo, da repercussão
do filme espanhol Mar Adentro e do filme americano Menina de Ouro. E o
debate não vem de hoje, nem se limita a alguns campos do conhecimento humano,
como o Direito ou a Medicina, pois sobre tal questão há inclusive manifestação
da Igreja, conforme a Declaração sobre a Eutanásia da Sagrada
Congregação para a Doutrina da Fé, de 1980, no sentido de que na iminência de
uma morte inevitável, apesar dos meios usados, é lícito em consciência tomar a
decisão de renunciar a tratamentos que dariam somente um prolongamento precário
e penoso da vida, sem, contudo, interromper os cuidados normais devidos ao
doente em casos semelhantes. Por isso, o médico não tem motivos para se
angustiar, como se não tivesse prestado assistência a uma pessoa em perigo.
Mas apesar de todos os argumentos aludidos e por acreditar haver conflitos com
o atual código penal brasileiro, Dizer se existe ou não conflito entre a
resolução e o Código Penal é questão a ser enfrentada na sentença(17). Sua
Excelência deu provimento e deferiu a Antecipação de Tutela, suspendendo a
resolução.
Entretanto, em alguns Estados do país, como São Paulo, citado anteriormente, há
legislação que trata sobre os direitos dos usuários dos serviços de saúde
permitindo o direito de escolha sobre tais situações. Como se vê, ela possui os
mesmos princípios que regem a resolução do CFM, princípio da autonomia e o
direito de escolha, da informação e do consentimento. Tais decisões só vêm
corroborar a necessidade de manter um amplo debate com a sociedade livre.(15)
TERMINALIDADE DA VIDA E O PROCESSO LEGISLATIVO NO BRASIL
O continente europeu foi o que mais avançou na discussão; a eutanásia é hoje
considerada prática legal na Holanda e na Bélgica. No Luxemburgo está em vias
de legalização. Holanda e Bélgica agiram em cadeia: a primeira legalizou a
eutanásia em abril de 2002 e a segunda em setembro do mesmo ano. Na Suécia, é
autorizada a assistência médica ao suicídio. Na Suíça, país que tolera a
eutanásia, um médico pode administrar uma dose letal de um medicamento a um
paciente terminal que queira morrer, mas é ele próprio quem deve administrá-la.
Já na Alemanha e na Áustria, a eutanásia passiva (o ato de desligar os
aparelhos que mantêm alguém vivo, por exemplo) não é ilegal, contanto que tenha
o consentimento do paciente. A Europa é o continente mais posicionado em
relação à eutanásia, mas é provável que o Uruguai tenha sido o primeiro país a
legislar sobre o assunto. O Código Penal uruguaio, que remete à década de 1930,
livra de penalização todo aquele que praticar homicídio piedoso, desde que
conte com antecedentes honráveis e que pratique a ação por piedade e mediante
reiteradas súplicas da vítima.
O Brasil chegou a ter uma iniciativa parlamentar a favor da eutanásia. Foi o
PROJETO DE LEI 125/96, que pretendia liberalizar a prática em algumas
situações. Submetida à avaliação das comissões parlamentares em 1996, a
proposta não vingou. Em 2005, foi apresentada uma proposta de lei que proibiria
claramente a prática no país, definindo-a, assim como ao aborto, como crime
hediondo. Este projeto, de nº 5058, encontra-se arquivado.
Esta lei equipara a eutanásia ao crime de induzimento, instigação ou auxílio a
suicídio e considera sua prática crime hediondo. Em ambos os casos os
legisladores justificam as suas proposições da seguinte forma: por atentarem
gravemente contra a inviolabilidade do direito à vida, tais crimes monstruosos
e hediondos estão, por sua vez, a merecer um tratamento penal mais severo a fim
de se sancionar de modo mais adequado os infratores e desestimular a sua
prática, isto no primeiro projeto citado e Ao garantir os direitos individuais
fundamentais e invioláveis a todas as pessoas, a Constituição Federal cita, em
primeiro lugar, o direito à vida, e com toda a lógica, posto que sem esse
direito, que é de todos o primeiro, nenhum sentido teria os demais. É dever do
Estado, portanto, garantir a todos, antes de tudo, o direito à vida, obrigação
que se impõe mais ainda quando os sujeitos do direito são indefesos, sem
condições próprias para reagirem. Os doentes e os idosos devem ser merecedores
de proteção especial, dada a sua condição de fragilidade. No entanto, há quem
defenda a prática da eutanásia com relação a estas pessoas desprotegidas. Além
de não possuírem condições de defesa, encontram-se psicologicamente
fragilizadas pela debilidade física ou pela doença. Assim, é possível a adoção
da eutanásia nessas pessoas que, levadas pelo sofrimento, perdem o instinto
inato de preservação e sobrevivência, ficando vulneráveis física e
psicologicamente, em face do seu estado de debilidade física e mental.
Outro projeto de relevância que trata do tema na Câmara Federal e que introduz
no legislativo brasileiro uma discussão baseada em princípios humanísticos e
bioéticos, utilizando todo o acervo da discussão estabelecida pelo Conselho
Federal de Medicina, é o PROJETO DE LEI N° 3002/2008, que propõe a
regulamentação da prática da Ortotanásia no território brasileiro(18).
Em relação à Ortotanásia, esta não pode ser confundida com a eutanásia:
Ortotanásia: suspensão de tratamentos extraordinários, que têm por objetivo
unicamente a manutenção artificial da vida de paciente terminal, com
enfermidade grave e incurável. Toda a justificativa do projeto é baseada nos
estudos realizados pela comunidade científica que trata do assunto de modo
racional e humanístico.
Todo o relacionamento entre o médico e o paciente deve respeitar a autonomia do
mesmo de forma clara e transparente. Portanto, deve ser estabelecido que: A
solicitação deve ser feita em formulário próprio, datado e assinado pelo
paciente ou seu representante legal na presença de duas testemunhas. O médico
tem o dever de: verificar a existência de doença terminal; assegurar que o
paciente ou seu representante legal tome uma decisão plenamente informada. O
projeto apresenta como fundamento principal a desistência: aconselhar o
paciente ou seu representante legal sobre a importância de sempre considerar a
possibilidade de desistência da solicitação, a qualquer tempo, de qualquer
maneira, sem necessidade de justificação (18).
Dizem os legisladores na proposta da lei: Torna-se imprescindível, portanto,
estabelecer limites razoáveis para a intervenção humana no processo do morrer.
O prolongamento indefinido da vida, ainda que possível, nem sempre será
desejável. É factível manter as funções vitais em funcionamento mesmo em casos
de precariedade extrema; por vezes, inclusive, no estado vegetativo. Todavia,
em muitos casos, esse sofrimento e essa agonia são desumanos e atentam contra a
própria natureza do ciclo da vida e da morte.
Atualmente no Senado Federal, o tema ganha relevância quando avançam as
discussões em torno do PROJETO DE LEI nº 116/2.000, que exclui de ilicitude a
ortotanásia (altera o Código Penal). Um dos objetivos da proposição, que altera
o Código Penal, é legalizar o que já ocorre na prática, evitando implicações
jurídicas aos profissionais de saúde.
De acordo com o relatório final do projeto Não constitui crime deixar de
manter a vida de alguém por meio artificial, se for previamente atestada por
dois médicos a morte como iminente e inevitável, e desde que haja consentimento
do paciente, ou em sua impossibilidade, de cônjuge, companheiro, ascendente,
descendente ou irmão(19)
AUTONOMIA, TESTAMENTO VITAL
A autonomia é uma categoria de liberdade, mas nem toda a liberdade pode ser
considerada autonomia(5). O conceito de autonomia está, necessária e
obrigatoriamente, ligado ao exercício daquilo que Aristóteles chamou de
atributo específico do homem a racionalidade.
Os testamentos vitais são vistos como presunção de morte e com temor por grande
parte da sociedade, mas sem ver o momento em que a doença terminal é um facto
concreto. São instrumentos éticos e legais onde se registram as vontades
antecipadas à manifestação futura, indicando de maneira positiva ou negativa a
utilização da obstinação terapêutica e/ou tratamentos considerados fúteis que
só aumentam o sofrimento e negam o direito à morte digna. É preciso ter uma
nova consciência para firmar o debate quanto ao direito de morrer. É
fundamental ver que a vida de relação humana vem sofrendo intensa
transformação. Pergunta-se: Que tipo de qualidade de vida se quer ter ao final
da vida? Em especial, quando acometidos de doença terminal e incurável(7,19).
O testamento vital pode ser expresso de várias formas: escritura pública em
cartório; declaração escrita em documento particular, de preferência com firma
reconhecida; declaração feita ao médico assistente, registrada no prontuário,
com assinatura do paciente. Deve-se manter em pauta este processo de vida e
morte, tendo toda sociedade a chance do debate, fazer crescer o sentimento de
que cada um possa ter a vontade respeitada quanto a sua própria morte, levando
em conta todos os fatores éticos, bioéticos, legais e morais que este tema
envolvente possa criar em nosso meio(20).
CONCLUSÃO
No Brasil, ainda há muito a fazer em relação à terminalidade da vida. Devem ser
incentivados debates, com a sociedade e com os profissionais da área da saúde,
sobre a finitude do ser humano. É importante que se ensine aos estudantes e aos
médicos as limitações dos sistemas prognósticos; como utilizá-los; o respeito
pelas preferências individuais e pelas diferenças culturais e religiosas dos
enfermos e seus familiares e o estímulo à participação dos familiares nas
decisões sobre a terminalidade da vida. Torna-se vital que o médico reconheça a
importância da necessidade da mudança do enfoque terapêutico diante de um
enfermo portador de doença em fase terminal, para o qual a Organização Mundial
da Saúde preconiza que sejam adotados os cuidados paliativos, ou seja, uma
abordagem voltada para a qualidade de vida tanto dos pacientes quanto de seus
familiares frente a problemas associados a doenças que põem em risco a vida
(21).
O fundamental é respeitar a pessoa humana e estabelecer intenso processo de
discussão. Agindo desta forma, poderemos vislumbrar o crescimento de uma
sociedade mais justa e igualitária.
