Análise da taxa de cesarianas e das suas indicações utilizando a classificação
em dez grupos
INTRODUÇÃO
A cesariana foi um procedimento raro na primeira metade do século XX e na
década de 70 apenas 3 a 6% dos nascimentos se davam por esta via, na maioria
dos países desenvolvidos(1). Atualmente, é o procedimento cirúrgico majormais
comum e a sua incidência está a tomar proporçõesepidémicas.(2) Têm sido
apontados vários motivos para tal, nomeadamente, o número crescente de
gravidezes de alto risco e a diminuição do parto vaginal após cesariana, a
obesidade, o aumento da idade materna, as preocupações médico-legais e a
cesariana a pedido da mulher.(2,3)
A taxa de cesarianas não deve ser perspetivada como sendo muito alta ou
muito baixa, sendo necessário perceber se é adequada a uma dada população
obstétrica.(4) Apesar disso, no Healthy people 2020é proposta a redução da taxa
de cesarianas em mulheres nulíparas sem risco obstétrico para 23,9%.(5)
Este assunto tem sido motivo de preocupação a nível nacional, uma vez que a
cesariana envolve riscos adicionais de morbilidade e de mortalidade maternas
(complicações trombo-embólicas, hemorrágicas, infeciosas e placentação anormal
em gestações subsequentes) face ao parto vaginal. Por outro lado, apesar dos
métodos para estimar os custos das diferentes formas de nascimento serem muito
divergentes, a maioria dos estudos mostram um custo significativamente superior
da cesariana.(6)
Portugal, e em particular a região Norte, tem das mais elevadas taxas de
cesarianas da Europa, aproximando-se, em 2009, dos 36%. Na nossa instituição,
esta situou-se acima dos 40%, nesse ano.(6) Tornou-se imperioso conhecer os
parâmetros obstétricos das mulheres submetidas a cesariana bem como identificar
e sistematizar os motivos pelos quais foram efetuadas quer de forma programada
quer em trabalho de parto.
MATERIAL E MÉTODOS
Procedeu-se à revisão individual dos processos clínicos de todas as grávidas
submetidas a cesariana em dois períodos de 2011, janeiro/fevereiro e junho/
julho, escolhidos de forma a representar a população atendida na instituição.
Foi elaborado um formulário de colheita de dados preenchido com a informação
considerada relevante (idade gestacional no parto, paridade, número de
cesarianas prévias, data da última cesariana, início do trabalho de parto
espontâneo/induzido ou cesariana eletiva) e com uma sistematização dos motivos
das cesarianas.
Para se perceberem os parâmetros obstétricos das mulheres submetidas a
cesariana optou-se por organizá-las em 10 grupos (Quadro_I), adotando a
classificação proposta por Robson em 2001. Esta tem como objetivo identificar
grupos de grávidas clinicamente relevantes, respondendo a 5 questões
obstétricas básicas: idade gestacional, gravidez simples/múltipla;
nuliparidade/multiparidade/multiparidade com cesariana prévia; apresentação
cefálica/não cefálica; início do trabalho de parto espontâneo/induzido ou
ausência de trabalho de parto, de forma que cada mulher só pode ser incluída
num dos grupos.(7) Posteriormente analisou-se, em cada um desses grupos, os
motivos para o procedimento.
Os motivos considerados foram os seguintes 1) trabalho de parto estacionário
(TPE) subdividido em fase latente prolongada, paragem secundária da dilatação,
paragem da descida da apresentação ou após instrumentação; 2) suspeita de
incompatibilidade feto-pélvica (IFP), subdividida em suspeita de IFP de causa
não especificada, bacia incompatível e suspeita de macrossomia; 3) situação ou
apresentação fetal anómala (transversa, pelve, face); 4) estado fetal não
tranquilizador (EFNT), subdividido em alteração da cardiotocografia (CTG) ou
electrocardiografia (STAN) e restrição do crescimento intra-uterino (RCIU) com
alterações fluxométricas; 5) cesariana anterior subdividida em pelo menos 2
cesarianas anteriores, cesariana há menos de 2 anos ou cesariana anterior sem
condições de indução; 6) falha de indução; 7) gravidez múltipla com 1º feto em
apresentação pélvica, de mais de 2 fetos ou monoamniótica; 8) condição fetal
que contra-indica parto vaginal; 9) patologia associada à gravidez;10) condição
materna que contra-indica o parto vaginal.
Optou-se por excluir do âmbito deste trabalho as gestações gemelares (grupo 8),
por estar pouco representado e pela controvérsia que suscita a via de parto
neste contexto.
RESULTADOS
Em 2011 foram efetuadas 1180 cesarianas na nossa instituição, sendo a taxa de
cesarianas nesse ano 34,5%. Nos períodos analisados houve um total de 1167
partos simples, 391 por cesariana, sendo a taxa de cesarianas 33,5% (36%
eletivas). Em 58% dos casos a cesariana foi efetuada em mulheres sem partos
prévios e em 48% das nulíparas de termo submetidas a cesariana o trabalho de
parto foi induzido.
Constatou-se que a cesariana foi mais frequente, por ordem decrescente,no grupo
2 (n= 111), 5 (n=109), 1 (n=62) e 10 (n=36) - Gráfico_1. Procedeu-se à análise
dos motivos de cesariana destas mulheres (n=318) verificando-se a existênciade
mais do que um motivo em 25 (20 das quais em trabalho de parto).
No grupo 2 (nulíparas com gestação simples, feto em apresentação cefálica, ≥ 37
semanas, com parto induzido ou cesariana antes do início do trabalho de parto
TP)estão incluídas 111 mulheres, analisadas em dois subgrupos (Quadro_II): 99
(89%) grávidas submetidas a cesariana após trabalho de parto induzido e 12
(11%) grávidas submetidas a cesariana eletiva. Nas grávidas em que o trabalho
de parto foi induzido os motivos de cesariana foram, por ordem decrescente: o
trabalho de parto estacionário, o estado fetal não tranquilizador, a
incompatibilidade feto-pélvica, a falha de indução e a patologia da gravidez.
Naquelas em que o procedimento foi eletivo os motivos mais frequentes foram a
patologia materna e a patologia da gravidez no seu conjunto, seguindo-se a
incompatibilidade feto-pélvica.
Ao grupo 5 (multíparas com pelo menos uma cicatriz uterina prévia, com gestação
simples, em apresentação cefálica, ≥ 37 semanas), pertencem 109 mulheres,
também analisadas em subgrupos (Quadro_III): grávidas submetidas a cesariana
após trabalho de parto espontâneo, após trabalho de parto induzido e em
ausência de trabalho de parto. Vinte e três (21%) mulheres entraram
espontaneamente em trabalho de parto, sendo submetidas a cesariana por suspeita
de incompatibilidade feto-pélvica, trabalho de parto estacionário, estado fetal
não tranquilizador, cesariana anterior e patologia da gravidez. Em 33 mulheres
(30%) deste grupo o trabalho de parto foi induzido, procedendo-se a cesariana
principalmente por falha de indução, por suspeita de incompatibilidade feto-
pélvica, estado fetal não tranquilizador, trabalho de parto estacionário e
patologia da gravidez. Em 53 grávidas (49%) a cesariana foi eletiva
principalmente pela existência de pelo menos duas cesarianas prévias, seguindo-
se a patologia materna, a incompatibilidade feto-pélvica e o estado fetal não
tranquilizador.
No grupo 1 (nulíparas com gestação simples, feto em apresentação cefálica, ≥ 37
semanas, em TP espontâneo), ao qual pertencem 62 mulheres, o motivo mais
frequente de cesariana foi o trabalho de parto estacionário,sucedendo-lhe o
estado fetal não tranquilizador, a incompatibilidade feto-pélvica e a patologia
materna (Quadro_IV).
No grupo 10 (gestação simples, ≤ 36 semanas, incluindo aquelas com cicatriz
uterina prévia)estão incluídas 36 mulheres (Quadro_V). A média e o seu desvio-
padrão e a moda das idades gestacionais, foram respectivamente: 32,3 semanas ±
3,3 e 36 semanas, sendo a idade gestacional mínima as 25 semanas. Em 25 (69%)
casos a cesariana foi eletiva, principalmente por estado fetal não
tranquilizador, patologia da gravidez, condição fetal, cesariana prévia e
patologia materna. Nas grávidas com 36 semanas de gestação (n=5) procedeu-se a
indução do trabalho de parto no contexto de pré-eclampsia, diabetes
descompensada e elevação das transaminases hepáticas. Os principais motivos de
cesariana foram a falha de indução (n=3), o trabalho de parto estacionário
(n=1; paragem secundária da dilatação) e a patologia da gravidez (n=1 ' pré
eclâmpsia). Em cinco casos foi efetuada cesariana de emergência, por prolapso
do cordão (n=1), por metrorragia abundante (dois casos de placenta prévia) e
por suspeita de descolamento de placenta normalmente inserida (n=2). Apenas num
caso a cesariana foi devida a paragem da descida da apresentação em gestação
próxima do termo em que a grávida entrou espontaneamente em trabalho de parto.
Os grupos 6,7 e 9 incluem 52 grávidas com feto em apresentação ou situação
fetal anómala. No seu conjunto o contributo para a taxa global de cesarianas
foi superior àquele do grupo 10 (4,4% e 3%, respectivamente). Efetivamente, a
apresentação fetal não cefálica motivou quase 30% das cesarianas eletivas.
Os grupos 3 (multíparas sem cicatriz uterina prévia, com gestação simples, em
apresentação cefálica, ≥ 37 semanas, com TP espontâneo)e 4 (multíparas sem
cicatriz uterina prévia, com gestação simples, em apresentação cefálica, ≥ 37
semanas, com TP induzido ou antes do início do TP), que incluem 21 grávidas,
são dos grupos menos representados e os motivos para cesariana foram o trabalho
de parto estacionário, o estado fetal não tranquilizador e a incompatibilidade
feto-pélvica em cerca de 70% dos casos e nos restantes a patologia materna e da
gravidez.
DISCUSSÃO
Nas últimas duas décadas houve um interesse crescente pela cesariana, quer por
parte dos médicos quer por parte das mulheres. Muitos estudos têm-se debruçado
na comparação de taxas de cesarianas globais. Contudo, não faz sentido
discutir-se isoladamente a taxa de cesarianas de uma dada instituição sem se
procurar saber qual o tipo de população obstétrica que dela faz parte.(4) Neste
trabalho analisaram-se individualmente cerca de um terço dos processos das
mulheres submetidas a cesariana durante um ano, estando a maioria dos dados
colhidos registados em papel. Não se analisaram os processos relativos aos
partos vaginais no período escolhido, pelo que não se pode conhecer a
totalidade da nossa população obstétrica. Tal implica que não é possível
determinar taxas de cesariana por grupos, mas apenas referir o peso de cada
grupo no total das cesarianas realizadas.
Tem-se assistido ao incremento da taxa de cesarianas na primeira gravidez e em
gestações subsequentes de mulheres com cesariana prévia(3), o que está de
acordo com os nossos resultados. Uma elevada percentagem de cesarianas
iterativas é explicada não só pelo aumento do número de primeiras cesarianas
como pela diminuição das provas de trabalho de parto em mulheres com cesariana
prévia.(3,8) Existe uma grande preocupação com o risco de rotura uterina num
parto vaginal após cesariana, contudo considera-se que este risco é baixo,
sendo recomendado que à maioria das mulheres com uma cesariana segmentar
transversal anterior seja oferecida uma prova de trabalho de parto(9). Alguns
autores defendem ainda que a cesariana precedida de trabalho de parto pode
favorecer o sucesso de uma prova de trabalho de parto em gestações
subsequentes.O risco de rotura uterina nesta situação reduz-se para metade já
que a incisão cirúrgica teve lugar num segmento uterino formado, envolvendo
menos músculo contrátil.(9)
A sistematização dos motivos de cesariana é um enorme desafio. Em trabalho de
parto vários fatores pesam na decisão da cesariana, sendo frequentemente
nomeados mais do que um motivo. A classificação International Classification of
Diseases-9(ICD-9), obrigando à introdução de um único código para o
diagnóstico, implica a sua hierarquização. Apesar dos grandes
estudospopulacionais basearem a colheita de dados neste sistema de codificação
é importante averiguar as indicações específicas documentadas pelo clínico, o
que oferece uma perspetiva mais fiel da realidade. Carece este tipo de
estudo3 e neste trabalho foram analisadas as indicações para cesariana
registadas no processo clínico. Existiu uma grande dificuldade na colheita e na
organização da informação principalmente pela ausência de uma informatização
estandardizada dos dados obstétricos. É necessário um esforço coletivo de
registo da informação em espaço próprio, de acesso fácil e rápido que permita a
disponibilidade imediata e contínua pelo menos dos cinco parâmetros em que se
baseia a classificação de Robson. Esta informação permitiria comparar ao longo
do tempo a taxa de cesarianas numa instituição ou mesmo a nível nacional,
sabendo justificar as variações da mesma.
Os principais motivos para cesariana no decurso do trabalho de parto foram o
trabalho de parto estacionário, o estado fetal não tranquilizador e a suspeita
de IFP. Estes diagnósticos coexistem nalguns casos, sendo frequenteque a
incompatibilidade feto-pélvica conduza ao trabalho de parto estacionário e que
perante um estado fetal não tranquilizador antes do período expulsivo, se opte
por uma cesariana. É primordial a formação contínua no que diz respeito às
definições de trabalho de parto estacionário e de análise e decisão clínica com
base na cardiotocografia.
Na nossa instituição, cerca de metade das nulíparas de termo submetidas a
cesariana tiveram um trabalho de parto induzido. Sendo a probabilidade de um
parto vaginal menor após indução, particularmente em nulíparas com colo
desfavorável, tornou-se prioritário protocolar as indicações e métodos de
indução.
Não se pode deixar de mencionar o impacto de vários estudos na conduta
obstétrica da última década. Em 2000, Hannah et alconcluíram, num estudo
multicêntrico Term Breech Trial Collaborative Group(TBT), que a cesariana
eletiva é preferível ao parto vaginal para o feto de termo em apresentação
pélvica.(10) As conclusões deste estudo foram quase imediatamente aceites pela
comunidade médica e de uma forma sem precedentes: uma investigação levada a
efeito 3 anos após a sua publicação mostrou que 92,5% dos cerca de 80 centros
em 23 países abandonaram o parto vaginal na apresentação pélvica. Apesar disso,
várias críticas surgiram aos resultados obtidos no TBT.Uma análise cuidada do
mesmo levantou sérias questões relativas ao cumprimento dos critérios de
inclusão estabelecidos, ao nível de prestação de cuidados muito discrepante das
instituições incluídas e em muitos casos os partos vaginais não foram
assistidos pelo obstetra mais experiente.(11) De facto, a via de parto mais
apropriada na apresentação pélvica é um assunto controverso e a atitude varia
significativamente, quer a nível individual quer entre instituições.
(12) Perante a aceitação generalizada do TBT, parece ter-se atingido uma
situação sem retorno em que a experiência na assistência ao parto pélvico
escasseia cada vez mais. Está demonstrado que a versão cefálica por manobras
externas, entre as 36 e as 37 semanas, é um procedimento seguro que reduz a
prevalência de apresentações não cefálicas e por conseguinte diminui a taxa de
cesarianas por este motivo.(13)
A nossa instituição é um hospital de apoio perinatal diferenciado e a
prematuridade (grupo 10) contribui de forma considerável para a taxa de
cesarianas. Neste contexto, as condições de indução são habitualmente pouco
favoráveis e a patologia materna, fetal ou associada à gravidez favorecem
habitualmente a cesariana como via de parto preferencial.
Cada vez mais se sugere maior autonomia da grávida no que diz respeito à
escolha da via de parto. A cesariana a pedido, apesar de não ser considerada na
maioria das instituições, parece ser um motivo que tem sido invocado com maior
frequência.(3) O papel do médico é decisivo para informar adequadamente a
grávida dos riscos da cesariana uma vez que se enraizou a ideia de ser esta a
via de parto mais segura e praticamente destituída de complicações.
CONCLUSÕES
A nossa instituição tem uma elevada taxa de cesarianas, a maior parte das quais
efetuadas em nulíparas, após trabalho de parto induzido ou em ausência de
trabalho de parto, e em multíparas com cicatriz uterina. Evitar uma primeira
cesariana e permitir o início espontâneo do trabalho de parto é fundamental
para o decréscimo a longo prazo da taxa de cesarianas. Os motivos mais
frequentemente enunciados foram o trabalho de parto estacionário, o estado
fetal não tranquilizador e a suspeita de IFP. Devem ser desenvolvidos
esforçospara criar documentos devidamente fundamentados que atualizem e
uniformizem a prática obstétrica que aliados à educação da população podem ter
efeito significativo e duradouro na epidemia do parto por cesariana.
