Internamentos por varicela em pediatria: casuística de um Hospital Nível 2
INTRODUÇÃO
A varicela é uma doença exantemática, frequente na infância, provocada pela
primoinfeção por um herpesvírus ' o vírus varicela-zoster (VVZ)(1).
De acordo com o 2º Inquérito Serológico Nacional, 86,8% da população portuguesa
é seropositiva para o VVZ e 83,6% das crianças entre os seis e os sete anos
apresentam anticorpos específicos contra este vírus(2).
É uma doença altamente contagiosa cuja transmissão ocorre através de gotículas
respiratórias ou por contacto direto com as lesões. Nos casos de transmissão
intra-familiar, a evolução tende a ser mais grave(3). O período de incubação
varia de dez a 21 dias.
Nas crianças a doença é habitualmente benigna e auto-limitada, durando em média
quatro a sete dias. Caracteriza-se por exantema generalizado maculo-papulo-
vesicular que evolui para crosta, pruriginoso, mais exuberante no couro
cabeludo, face e tronco, podendo atingir as mucosas. São frequentes a coriza e
sintomas constitucionais ligeiros como febre, mal-estar, anorexia e cefaleias.
Nos recém-nascidos (RN), adolescentes e crianças com fatores de risco
(imunodeficiência, doenças crónicas cutâneas ou pulmonares) podem surgir
complicações potencialmente graves(4).
São esperadas complicações em 2 a 5% dos casos de varicela. A mais frequente é
a sobreinfeção bacteriana das lesões, por agentes como o Staphylococcus aureuse
o Streptococcus pyogenes, podendo condicionar escarlatina, bacteriémia ou
sépsis.
A pneumonia é a mais frequente das complicações respiratórias e deve-se na
maioria dos casos a sobreinfeção bacteriana ou ao próprio vírus VVZ (o que
ocorre raramente na criança).
O envolvimento do sistema nervoso central (SNC) pode variar de meningite
asséptica a encefalite, sendo o atingimento cerebelar o mais comum e com melhor
prognóstico.
Dentro das complicações mais raras salientam-se as hematológicas, nomeadamente
a púrpura trombocitopénica.
A infeção na grávida, até às 20 semanas de gestação (SG), pode provocar, em 2%
dos casos, o síndrome de varicela congénita no feto. Se a varicela materna
surgir entre o 5º dia pré-parto e o 2º dia pós parto pode resultar em infeção
progressiva e generalizada do RN com uma taxa de mortalidade de 30% se não
tratada. Mas, no período entre as 20 semanas de gestação e o 5º dia pré-parto,
devido à passagem de anticorpos maternos para o RN, a doença é tipicamente
benigna podendo surgir algumas lesões cutâneas nos primeiros dias de vida(5).
A administração de antivírico (aciclovir) está indicada apenas em doentes com
risco aumentado de desenvolver um quadro clínico moderado a grave: idade
superior a 12 anos, segundo caso no agregado familiar, doença cutânea ou
cardiopulmonar crónica, corticoterapia e terapêutica crónica com salicilatos. O
antivírico iniciado nas primeiras 24 horas de doença permite reduzir o número
de lesões e diminuir os dias de doença sem alterar significativamente o número
de anticorpos produzidos. Devem realizar aciclovir endovenoso doentes
imunodeprimidos e/ou com doença disseminada (por ex. pneumonia ou encefalite)
(6).
A vacina contra a varicela está comercializada em Portugal desde 2004, mas não
faz parte do Programa Nacional de Vacinação (PNV) pelo que não se podem retirar
conclusões acerca de alterações epidemiológicas relacionadas com a sua
implementação. A OMS recomenda considerar a vacinação das crianças contra a
varicela apenas através da introdução da vacina no PNV. No entanto, a vacinação
dos adolescentes e adultos suscetíveis está indicada, não acarretando risco de
alteração da epidemiologia e permitindo proteger uma população em maior risco
de doença grave(5,7,8).
O objetivo deste trabalho foi caracterizar os internamentos por varicela,
avaliando as principais complicações e rever as práticas do nosso serviço
relativas a esta patologia.
MÉTODOS
Estudo retrospetivo e descritivo através da análise dos processos clínicos das
crianças cujo motivo de internamento num hospital nível 2 foi varicela, no
período compreendido entre 01.01.2000 e 31.12.2012 (período de 13 anos).
Excluíram-se as crianças em que o diagnóstico de varicela foi efetuado durante
um internamento por um outro motivo.
Foram avaliados os seguintes parâmetros: idade, género, mês do ano,
antecedentes pessoais, apresentação clínica, exames complementares, tratamento,
complicações e evolução.
RESULTADOS
Durante o período em estudo foram internadas 105 crianças por varicela. Destas,
80 foram hospitalizadas com complicações desta doença, 16 por fatores de risco
e 9 por manifestações sistémicas relevantes.
As idades de internamento variaram entre o primeiro dia de vida e os dez anos
(mediana de 22 meses) e 51,4% pertenciam ao género feminino (Figura_1).
O número de internamentos por ano foi bastante variável, não se tendo
demonstrado qualquer padrão de distribuição. No entanto, a incidência em 2011
foi superior a todos os outros anos (Figura_2). A Primavera foi o período em
que ocorreu maior número de internamentos (Figura_3).
Grupo com complicações da doença na admissão
Oitenta crianças (76,2%) foram internadas com complicações da doença. Uma das
crianças apresentou duas complicações simultaneamente (impétigo e otite média
aguda (OMA)). A frequência relativa das várias complicações encontradas é
apresentada na Tabela_1.
Das crianças internadas, 71,4% eram previamente saudáveis e nenhuma tinha a
vacina anti-varicela. O contexto epidemiológico apenas era conhecido em 44
crianças (41,9%). A transmissão foi escolar em 22 casos, intra-familiar em 21,
e num dos casos ocorreu no centro de saúde.
Oitenta e três crianças (79%) apresentaram febre. Esta surgiu em média 1,2 dias
após o exantema. Dezanove crianças (20%) tiveram vómitos.
As complicações cutâneasforam as mais frequentes (n=46), englobando mais de
metade dos casos. A mais frequente foi o impétigo, seguindo-se celulite,
escarlatina (foram incluídos neste grupo os casos de escarlatina, uma vez que
pressupõe como ponto de partida a sobre-infeção cutânea), linfadenite e um caso
de síndrome de pele escaldada. As idades neste subgrupo variaram entre dois
meses e seis anos (mediana de 22,3 meses). De realçar, que a criança que
desenvolveu síndrome da pele escaldada, era um lactente de nove meses que
apresentava como antecedentes eczema atópico de difícil controlo. Outras duas
crianças que apresentavam antecedentes de eczema manifestaram complicações
cutâneas (impétigo).
Na evolução do internamento, um dos casos de impétigo desenvolveu flebite do pé
esquerdo uma das crianças com celulite necessitou de drenagem cirúrgica no
braço e hemiface esquerdos. A criança com síndrome de pele escaldada teve
infeção associada ao cateter venoso central. Neste sub-grupo, 27 (58,7%)
realizaram hemocultura, com uma cultura positiva para Streptococcus
pyogenes,num dos casos de impétigo com eritrodermia.
Relativamente às complicações respiratórias(n=12), as idades estavam
compreendidas entre seis meses e oito anos (mediana de 23 meses). Destes, nove
apresentavam pneumonia e três crianças agudizações de asma.
Derrame pleural de grande volume e atelectasia do campo pulmonar direito foram
as complicações registadas em dois dos casos de pneumonia.
No grupo das complicações neurológicas(n=12), destacam-se quatro casos de
encefalite (dois casos de ataxia cerebelosa), sete casos de convulsões febris
(três, sem história prévia de convulsões) e um de convulsão apirética. As
idades variaram entre os 10 meses e os 10 anos (mediana de 23,3 meses). Numa
das crianças com encefalite a pesquisa de VVZ no Líquido Cefaloraquidiano (LCR)
foi positivo.
Neste grupo foram realizados oito exames de imagem cerebral (tomografia
computorizada disponível em contexto de urgência ou ressonância magnética (RM)
em casos de suspeita de encefalite. Registaram-se alterações na RM cerebral num
dos casos, revelando focos hiperintensos inflamatórios/infeciosos.
Duas crianças com encefalite efetuaram eletroencefalograma (EEG), uma durante o
internamento que foi compatível com encefalite, e as duas após a alta, nesta
fase, não apresentando alterações. Foi também realizado EEG após a alta, na
criança que apresentou convulsão em apirexia, sem traçado patológico. Uma das
crianças deste grupo de sete anos de idade, que corresponde à criança com
alterações na RM-cerebral e no EEG compatíveis com encefalite, veio a
desenvolver dificuldades de aprendizagem com perturbação de atenção e
diminuição do rendimento escolar.
Verificou-se um caso de complicação hematológica' púrpura trombocitopénica
(plaquetas: 5x1012/L) numa criança de três anos. Não respondeu ao tratamento
imunomodulador com imunoglobulina, tendo tido necessidade de efetuar
corticoterapia.
As restantes complicações incluíram quatro gastroenterites agudas (GEA), quatro
OMA, uma otomastoidite e uma amigdalite que necessitaram de internamento por
intolerância da via oral, antibioterapia endovenosa ou repercussão no estado
geral.
A duração média do internamento, neste grupo foi de 4,5 dias. Quanto ao
tratamento, 47 crianças (58,8%) foram tratadas com aciclovir. Destas, 18 já o
tinham iniciado antes da hospitalização.
Realizaram terapêutica com antibiótico por via oral ou endovenosa (ev) 55
crianças (68,7%), tendo sido os mais utilizados, a flucloxacilina e
amoxicilina-ácido clavulânico. Três doentes foram transferidas para Hospital
terciário: um por síndrome da pele escaldada, outro por pneumonia com derrame
pleural extenso para colocação de dreno torácico (sem identificação de agente)
e o terceiro por otomastoidite com necessidade de tratamento cirúrgico.
Grupo sem complicações
Neste grupo incluíram-se 25 crianças que não apresentavam complicações na
admissão. Destas, 16 tinham fatores de risco: 14 por idade inferior a três
meses, uma criança HIV positiva e um caso de varicela congénita precoce - a mãe
desenvolveu varicela às 38 SG e o parto ocorreu às 39 SG, tendo surgido três
lesões compatíveis com varicela no 7º dia de vida.
As restantes nove crianças foram internadas pela gravidade da sintomatologia:
mau estado geral, febre difícil de ceder, recusa alimentar ou vómitos
incoercíveis.
Destas 25 crianças, 21 realizaram aciclovir (duas já o tinham iniciado
previamente à hospitalização). A mediana da duração do internamento foi de três
dias.
Nenhuma destas crianças desenvolveu complicações durante o internamento ou após
a alta.
DISCUSSÃO
Apesar da grande maioria das crianças com o diagnóstico de varicela ser tratada
no domicílio, por vezes, as complicações da doença ou a sua gravidade exigem
internamento(3,4,9).
No período em estudo a varicela, com ou sem complicações associadas, foi
responsável por 0,7% do total de internamentos da Pediatria médica do nosso
Hospital. Durante este período foram efetuados pela Pediatria médica um total
de 15666 internamentos, 14,3% destes em adolescentes dos 10-14 anos. Dado que
neste período ainda não tinha havido alargamento da idade até aos 18 anos, pode
justificar o facto de não termos mais internamentos por varicela em
adolescentes, que constituem um grupo de risco.
O internamento de algumas crianças sem complicações é questionável,
nomeadamente lactentes com menos de três meses, ou o caso de varicela congénita
precoce, dado que as manifestações graves estão associadas a varicela materna
iniciada entre o quinto dia pré-parto e o segundo dia pós-parto e no caso
relatado, ocorreu no sétimo dia pré-parto.
Neste trabalho e de acordo com outros estudos, as complicações ocorreram mais
frequentemente em crianças em idade pré-escolar, devidas provavelmente, às
condições mais favoráveis para a transmissão e ausência de imunidade nesta
faixa etária. Ocorreu um discreto predomínio do género feminino (51,4%) e o
maior número de internamentos verificou-se na Primavera, o que corresponde ao
período de maior incidência da doença.(4,10,11)
As complicações mais frequentemente encontradas foram as cutâneas e/ou de
tecidos moles, em mais 50% dos casos, o que está de acordo com outros estudos.
Na quase totalidade das crianças ficaram limitadas à pele e tecido celular sub-
cutâneo (a maioria sob a forma clínica de impétigo ou celulite).(1,3,4.9)
A percentagem de complicações respiratórias e neurológicas foi a mesma (14,8%).
Nas últimas foram incluídas as convulsões febris, que em alguns estudos não são
consideradas verdadeiras complicações da varicela). As complicações
neurológicas atingiram crianças com idade superior à das restantes, como já tem
sido descrito.(3,9)
Das crianças internadas, 65% realizaram tratamento com aciclovir. As restantes
não iniciaram anti-vírico, pelo facto do internamento ter ocorrido após as 72h
do início da doença.
Nesta amostra, a totalidade das complicações ocorreu em crianças
imunocompetentes.
Todos os casos tiveram evolução favorável, com exceção de uma criança de sete
anos com encefalite que veio a desenvolver dificuldades de aprendizagem.
É de salientar que das crianças internadas de forma preventiva, nenhuma
desenvolveu complicações, o que nos deve fazer refletir acerca da verdadeira
necessidade de internamento/realização de terapêutica com anti-vírico nestes
casos.
CONCLUSÃO
Este estudo permitiu para além de avaliar o impacto dos internamentos por
varicela, rever as práticas do Serviço, nomeadamente reequacionar as indicações
da terapêutica com aciclovir e a necessidade de internar crianças por varicela
a título preventivo, dado que nenhuma das crianças deste grupo desenvolveu
complicações.
