Ambiente de sono seguro no primeiro ano de vida
INTRODUÇÃO
Ao nível dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), a abordagem dos cuidados
antecipatórios, que visa facultar aos pais os conhecimentos necessários ao
melhor desempenho da sua função parental, constitui-se como uma prática
fundamental à manutenção e promoção da saúde e à prevenção da doença nas
crianças.1
Relativamente aos cuidados antecipatórios para promoção de um ambiente de sono
seguro, a maioria está relacionada com a prevenção do Síndrome da Morte Súbita
do Latente (SMSL), considerado a principal causa de morte pós-neonatal nos
países desenvolvidos. Dados relativos a 2005 revelaram taxas de incidência de
SMSL entre um a cinco por cada 10.000 nados vivos.2 De notar que estes valores
foram observados em países nos quais foram desenvolvidas campanhas educacionais
centradas na modificação de fatores de risco associados à SMSL, que se
acompanharam de uma redução da sua incidência, geralmente superior a 50%.2 Em
Portugal, não estão disponíveis dados quanto à incidência do SMSL.
Vários fatores de risco demonstraram associação com a SMSL, e com base na
evidência disponível, desde 1992, a Academia Americana de Pediatria (AAP) tem
publicado um conjunto de recomendações para prevenção do SMSL.3-6 Nas mais
recentes, divulgadas em Outubro de 2011, é recomendado (com força de
recomendação A) que, durante o primeiro ano de vida, a criança seja sempre
colocada a dormir em decúbito dorsal. Deve ser usado um colchão firme e bem
adaptado ao berço ou alcofa, coberto por um lençol bem ajustado. A criança deve
dormir na mesma divisão dos pais, mas no seu próprio berço ou alcofa, podendo
ser colocada na cama dos pais para alimentação ou conforto mas não para dormir.
Deve-se evitar o sobreaquecimento do quarto e não devem ser colocados objetos
(almofadas, brinquedos, fraldas, gorros, babetes, laços ou fitas) na alcofa ou
berço. Também é recomendada a amamentação e ponderar oferecer a chupeta ao
lactente, após o estabelecimento do aleitamento materno, pois quer o leite
materno quer o uso de chupeta estão associados a uma redução do risco de SMSL.
As mulheres grávidas devem receber cuidados pré-natais regulares e devem evitar
a exposição tabágica, ao álcool e a drogas ilícitas, durante a gravidez e após
o parto. É ainda recomendado (com força de recomendação B) o cumprimento do
Plano Nacional de Vacinação, devido ao potencial efeito protetor das
imunizações contra o SMSL, não usar dispositivos comerciais ou monitores de
vigilância dos sinais vitais para reduzir o risco de SMSL e colocar o lactente
em decúbito ventral durante o dia e sob supervisão de forma a evitar o
aparecimento de plagiocefalia e a facilitar o desenvolvimento muscular.7
Atendendo a que muitos dos fatores de risco de SMSL são similares aos de outras
causas de morte súbita e inesperada do lactente durante o sono, nomeadamente,
asfixia e estrangulamento, a AAP expandiu as suas recomendações, centradas na
prevenção do SMSL, passando a focar-se na promoção de um ambiente de sono
seguro. Pretende-se, deste modo, alcançar uma redução do risco de morte súbita
inesperada por várias causas relacionadas com o sono, incluindo o SMSL.7
Relativamente à divulgação das medidas preventivas sobre SMSL em Portugal,
algumas das recomendações constam no documento sobre prevenção do SMSL
atualizado e revisto em 2009 pela Secção de Neonatologia da Sociedade
Portuguesa de Pediatria, bem como do Boletim de Saúde Infantil e Juvenil (BSIJ)
da Direção Geral de Saúde (DGS).8,9 Contudo, não foram ainda desenvolvidas
campanhas de sensibilização alargadas, à semelhança do ocorrido em alguns
países, inclusive da Europa.2
Dois estudos nacionais revelaram uma baixa adesão às recomendações divulgadas
pelas sociedades científicas relativamente à prevenção do SMSL. Esta baixa
adesão foi verificada quer por parte das mães, quer por parte dos profissionais
de saúde.10,11 Segundo Remoaldo PCA (2000, Portugal), apesar de a posição em
decúbito ventral ser considerada uma posição de risco 19,7% das mães optavam
por colocar as crianças a dormir nessa posição.10 No estudo de Ferreira MC
(2004, Portugal), apenas 3% dos profissionais de saúde (médicos e enfermeiros)
que desempenhavam funções ao nível do Centro de Saúde de Barão Corvo, e 28% dos
que desempenhavam funções ao nível Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar de
Vila Nova de Gaia recomendavam a colocação da criança em decúbito dorsal para
dormir.11 Na interpretação destes resultados é importante ter em consideração
que, a partir de 1993 a DGS passou a recomendar a colocação das crianças a
dormir em decúbito dorsal ou de lado, introduzindo esta recomendação nos
conselhos aos pais do BSIJ. A partir de 2001 passou a recomendar apenas o
decúbito dorsal.10,11
Apesar destes estudos apresentarem algumas limitações metodológicas e de não
serem muito recentes, os seus resultados são preocupantes.
OBJETIVOS
Este estudo teve por objetivo caracterizar os comportamentos maternos
relacionados com a promoção de um ambiente de sono seguro durante o primeiro
ano de vida da criança e identificar os principais motivos que os condicionam.
MATERIAL E MÉTODOS
Tipo de estudo: observacional, descritivo e transversal.
Período e duração do estudo: a recolha de dados ocorreu entre 1 de setembro e
30 de novembro de 2012 (três meses de duração).
Local de realização do estudo: Centro de Saúde de Amarante (UCSP Amadeo de
Souza Cardoso, UCSP Amarante 1 e USF S. Gonçalo).
População do estudo: mães de crianças com idade igual ou inferior a 12 meses,
inscritas nas unidades funcionais das autoras.
Amostra e técnica de amostragem: foi obtida uma amostra de conveniência
constituída pelas mães de crianças com idade igual ou inferior a 12 meses que
recorreram às unidades funcionais das autoras para acompanhar os seus filhos às
consultas, entre 1 setembro e 30 de novembro de 2012.
Métodos de recolha de informação: os dados foram recolhidos através da
aplicação de um questionário anónimo para auto preenchimento pelas mães,
desenvolvido pelas autoras e previamente testado através da realização de um
teste piloto em 20 mães.
Método de recrutamento das participantes: as mães de crianças com idade igual
ou inferior a 12 meses foram contactadas, por telefone, até quatro dias antes
da data da consulta dos seus fi no máximo de duas tentativas em dias e horas
diferentes, no sentido de serem informadas da realização do presente trabalho
de investigação e de solicitarem o questionário na secretaria no dia da
consulta, caso estivessem interessadas em participar. O questionário foi
entregue pelo administrativo no ato de efetivação da respetiva consulta, tendo
sido devolvido ao mesmo após o seu preenchimento, sendo depois colocado na
respetiva caixa de arquivo.
Variáveis em estudo: relativamente às características maternas foram recolhidos
dados relativos à idade, estado civil, escolaridade, paridade, profissão e
situação profissional. Em relação aos comportamentos promotores de um ambiente
de sono seguro, na elaboração do questionário, de entre as recomendações da AAP
foram selecionadas apenas aquelas diretamente relacionadas com o ambiente de
sono e passíveis de serem objetiváveis e avaliadas através de questionário.
Assim sendo, as variáveis selecionadas foram: o local em que a criança era
colocada para dormir, a posição em que a criança era colocada a dormir pela
mãe, a partilha da cama com os pais (mãe e/ou pai) para dormir, a aquisição de
berço segundo as normas de segurança e a presença de objetos ou adereços junto
da criança quando esta estava a dormir. Foram ainda avaliados os motivos que
levavam a mãe a dormir ou não dormir com a criança na sua cama e os motivos que
levavam a mãe a colocar a criança a dormir em determinada posição (decúbito
ventral, dorsal ou lateral).
Critérios de exclusão:mães de crianças com idade igual ou superior a 12 meses,
outros cuidadores que acompanharam as crianças com idade igual ou inferior a 12
meses à consulta, mães com dificuldade em perceber (ler) a língua portuguesa e
questionários com respostas incoerentes ou incompletos.
Análise dos resultados: os dados foram codificados e registados numa base de
dados informática tendo-se procedido à análise estatística descritiva dos
mesmos através do programa SPSS® v.17.0.
A realização do estudo foi previamente autorizada pela direção clínica e
executiva do ACES Tâmega I ' Baixo Tâmega.
RESULTADOS
Entre 1 de setembro e 30 de novembro de 2012 estavam inscritas, nas unidades
funcionais das autoras, 152 crianças com idade igual ou inferior a 12 meses.
Das 138 mães contactadas, participaram no estudo 94. Foram validados 89
questionários, tendo sido excluídos cinco (5.3%) por respostas incoerentes.
As inquiridas apresentaram uma idade média de 28 anos (dp=5.4), 64% eram
casadas e 59.5% tinham 12 ou mais anos de escolaridade. Relativamente à
situação laboral apenas 56.2% se encontrava a trabalhar no momento. Para 62.9%
das inquiridas este era o primeiro filho (Quadro_I).
Os filhos das inquiridas apresentaram uma idade média de cinco meses (dp=3.4),
com uma distribuição relativamente homogénea pelos diferentes grupos etários
(Quadro_I).
Aproximadamente 90% das inquiridas referiram colocar a criança a dormir no
mesmo quarto dos pais sendo que 68.5% afirmaram terem adormecido/dormido com a
criança na sua cama pelo menos uma vez (Quadro_II). Os principais motivos
enumerados para esta prática foram para acalmar a criança quando esta estava
doente ou irritada (60.7%) e/ou por maior comodidade na amamentação (31.1%)
(Quadro_III). Para 31.5% das inquiridas que afirmaram nunca terem adormecido/
dormido com a criança na sua cama os principais motivos enumerados foram por
segurança (75.0%) e/ou por considerarem a dificuldade em mais tarde a criança
dormir sozinha (57.1%). Apenas 3.6% referiram que o motivo foi o aconselhamento
por um profissional de saúde (Quadro_III).
A maioria das inquiridas (58.4%) optou preferencialmente por colocar a criança
a dormir em decúbito lateral. Os principais motivos enumerados para esta
prática foram por considerarem ser a posição mais segura (75.0%) e/ou por ter
sido a posição recomendada pelos profissionais de saúde (32.7%) (Quadro II e
IV). Apenas 38.2% das inquiridas optaram preferencialmente pelo decúbito
dorsal, para colocar a criança a dormir, enumerando como principais motivos o
facto de ter sido a posição recomendada pelos profissionais de saúde (58.8%) e
por ser considerada a posição mais segura (35.3%) (Quadro II e IV). Embora seja
considerada uma posição de risco, 16.9% das inquiridas já tinham colocado a
criança a dormir em decúbito ventral (Quadro_II e Figura_1).
A colocação de objetos (travesseira ou almofada, fralda de pano, brinquedos ou
um cobertor solto) junto da criança quando esta estava a dormir foi uma prática
referida por 67.4% das inquiridas sendo que apenas 2.2% referiram a presença de
adereços (gorro, babete, fios de ouro, entre outros) (Quadro_II).
Noventa e três por cento das inquiridas confirmaram se a cama/berço cumpria as
normas de segurança antes da sua aquisição e 96.6 % colocavam a criança a
dormir de modo a que a roupa da cama não ultrapassasse a zona dos ombros
(Quadro_II).
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Os resultados obtidos sugerem uma baixa adesão a algumas das recomendações
atuais relacionadas com a promoção de um ambiente de sono seguro no primeiro
ano de vida.1,7-9
Neste estudo, constatou-se que a proporção de inquiridas que referiram ter
dormido ou adormecido com a criança na sua cama é elevado (68.5%) e superior
aos valores reportados nos estudos de Monn RY (2002, EUA) e Hauck FR (2008,
EUA), de 46% e 34%, respetivamente.12,13 Tendo em consideração a elevada
proporção de inquiridas que referiram ter dormido ou adormecido com a criança
na sua cama e os principais motivos enumerados para tal, torna-se pertinente o
desenvolvimento de intervenções educacionais no sentido de transmitir a
informação de que a criança poderá ser colocada na cama da mãe para
amamentação, conforto ou proximidade/ligação mas deverá ser colocada na sua
própria cama quando a mãe pretende dormir, tal como recomendado pela AAP.7
Estes resultados são concordantes com o estudo efetuado por Hauck FR (2008,
EUA) e, tal com referido no mesmo, a estratégia poderá passar pela colocação da
cama ou berço da criança próximo da cama dos pais para facilitar a amamentação
e o contacto com a criança.13
A preocupação com a segurança da criança constituiu o principal motivo
enumerado pelas inquiridas para não dormirem com a criança na sua cama, o que
está de acordo com as recomendações da SPP e da AAP que consideram esta prática
não segura.7,8 De salientar que o tamanho da amostra não permitiu verificar a
variabilidade da partilha de cama longitudinalmente, ao longo do primeiro ano
de vida. Contudo, segundo o estudo de Hauck FR (2008, EUA), a taxa de partilha
de cama vai decrescendo ao longo do primeiro ano de vida.13
No presente estudo, apenas 38.2% das inquiridas optaram preferencialmente por
colocar a criança a dormir em decúbito dorsal, sendo que apenas 6.7% referiram
utilizar sempre esta posição (Figura_1). Estes resultados assemelham-se aos
obtidos no estudo de Fernandes A (2007, Portugal), em que apenas 30% dos
lactentes eram colocados na posição recomendada.14 Já no estudo de Hauck FR
(2008, EUA) 80% das inquiridas referiram adotar o decúbito dorsal.13 Esta
diferença poderá estar relacionada com o desenvolvimento nos EUA, desde 1994,
da campanha educacional Back to Sleep Campaign, centrada na modificação dos
fatores de risco associados ao SMSL e, que em 2012 foi renomeada de Safe Sleep
Campaign.7 De destacar que os resultados obtidos sugerem que uma elevada
percentagem das mães considera o decúbito lateral como a posição mais segura
para colocar a criança a dormir.
A constatação de que o aconselhamento pelos profissionais de saúde foi um dos
principais motivos enumerados pelas inquiridas para colocarem a criança a
dormir em decúbito dorsal (58.8%) mas também em decúbito lateral (32.7%) sugere
que os profissionais de saúde podem influênciar os comportamentos maternos
relacionados com a promoção de um ambiente de sono seguro e levanta a questão
de a colocação em decúbito lateral continuar a ser recomendada pelos mesmos,
apesar de desde 2001 a DGS ter passado a recomendar apenas o decúbito
dorsal.1,8,9 Neste sentido, parece ser necessário também o desenvolvimento de
campanhas educacionais dirigidas aos profissionais de saúde.
Contrariamente ao recomendado, a colocação de objetos junto da criança quando
esta estava a dormir foi uma prática frequente (67.4%) à semelhança do
verificado no estudo de Fernandes A (2007, Portugal), em que 68% (n=30) dos
lactentes dormia com objetos como almofada, bonecos, fralda de pano ou
cobertor.14
Pela positiva, destaca-se a elevada adesão às recomendações de colocar a
criança a dormir no mesmo quarto dos pais, sem usar adereços, de modo a que a
roupa da cama não ultrapasse a zona dos ombros e numa cama ou berço que cumpra
as normas de segurança.1,7-9
De entre as principais limitações deste estudo salientam-se a reduzida dimensão
da amostra (n=89) e a sua forma de seleção (não aleatória), que condicionam a
representatividade da mesma. A avaliação dos comportamentos de apenas um dos
possíveis cuidadores (mãe) responsável pela prestação de cuidados relacionados
com a promoção de um ambiente de sono seguro durante o primeiro ano de vida da
criança. O recurso a um questionário não validado que, apesar da realização
prévia de um teste piloto a 20 mães, não garante que as perguntas realizadas
tenham sido as mais adequadas para caracterizar os parâmetros que se pretendiam
objetivar. Para além disso, o estudo foi realizado numa população de uma zona
geográfica específica de Portugal, não sendo possível generalizar os resultados
obtidos à população portuguesa.
Apesar destas limitações os resultados obtidos sugerem a necessidade de
desenvolver intervenções generalizadas e direcionadas, no sentido de reduzir a
não adesão às medidas atuais relacionadas com a promoção de um ambiente de sono
seguro. É importante que os profissionais de saúde abordem esta temática com os
cuidadores das crianças, tentando perceber os motivos das suas escolhas e
assegurando-se que eles compreendem os riscos e benefícios inerentes às suas
práticas.
São necessários estudos adicionais que avaliem o efeito das recomendações dos
profissionais de saúde nas práticas relacionadas com a promoção de um ambiente
de sono seguro, assim como na redução do risco de SMSL e outras causas de morte
que podem ocorrer como resultado de práticas consideradas inseguras.
