Comportamentos dos enfermeiros perante os alarmes clínicos em Unidades de
Cuidados Intensivos: uma revisão integrativa
Introdução
Nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), o aumento da especialização dos
cuidados levou à aquisição de equipamentos de monitorização, responsáveis pela
contínua produção de alarmes desagradáveis para o doente e profissionais de
saúde. É indiscutível o ruído que se produz em meio hospitalar, uma vez que
todas as ações e interações provocam níveis de som variados. Para além das
fontes de ruído, habitualmente o doente está rodeado de inúmera maquinaria de
monitorização e suporte ou substituição de funções vitais que se encontram
comprometidas (Imhoff e Kuhls, 2006). Todo este equipamento é provido de
alarmes óticos e sonoros que, em adição ao ruído de fundo do aparelho, criam um
ambiente potencialmente desconfortável para o doente e para o cuidador (Bredle
et al., 2011). Assim, dada a frequente permanência dos enfermeiros junto ao
doente, estes são um dos grupos profissionais mais expostos ao ruído provocado
pelos alarmes.
Um alarme pode ser definido como um aviso automático que resulta da avaliação
de um determinado parâmetro vital, indicando um desvio do normal (Imhoff e
Kuhls, 2006). À competência humana alia-se o valor da tecnologia, pelo que os
alarmes clínicos são considerados uma ferramenta-chave, indispensável e life-
saving. Contudo, podem também comprometer a qualidade do trabalho do enfermeiro
e a segurança do doente devido à abundância de falsos-positivos. Entende-se
como alarmes falsos-positivos aqueles que não assumem relevância clínica no
momento ou são causados por problemas técnicos ou artefactos (Imhoff e Kuhls,
2006). Estes podem ser gerados não só pela hipersensibilidade do equipamento,
mas também pela inadequação dos limites dos parâmetros à situação de cada
doente. Desta forma, o ruído desnecessário pode levar à dessensibilização do
enfermeiro, fazendo com que este acabe por ignorar, silenciar ou até desligar
os alarmes (Graham e Cvach, 2010).
O presente estudo surge, assim, com o propósito de refletir sobre a prática de
enfermagem no que concerne à temática da monitorização hemodinâmica, tendo como
ponto de partida a questão de investigação: Quais os comportamentos dos
enfermeiros perante os alarmes clínicos em unidades de cuidados intensivos?
Procuramos diariamente manter um ambiente terapêutico, o mais controlado
possível, fraco em estímulos externos e perturbadores, de modo a favorecer a
recuperação do doente. Contudo, constatamos pela prática que, por vezes, a
ativação dos alarmes advém da parca inteligência dos equipamentos, na
interpretação dos valores e adequação à situação clínica do doente crítico.
Deste modo, os alarmes clínicos assumem especial relevância por serem
responsáveis pela tradução, em valores e tempo real, do equilíbrio interno do
organismo. Entende-se como doente crítico aquele que, por disfunção ou
falência profunda de um ou mais órgãos ou sistemas, a sua sobrevivência depende
de meios avançados de monitorização e terapêutica (Sociedade Portuguesa de
Cuidados Intensivos, 1998, p.3 in guia para o transporte de doentes críticos).
Consideramos importante a tomada de consciência das ações praticadas pelos
enfermeiros e que mudanças de comportamento podem ser adotadas, a fim de
otimizar a prestação de cuidados. A escolha do tema prende-se, também, com a
preocupação pela segurança do doente crítico, que depende da monitorização
contínua e vigilância dos alarmes clínicos, pela qual o enfermeiro é
responsável.
Como contributo para a resposta à questão de investigação pretendemos
identificar e sintetizar a melhor evidência empírica produzida sobre o
comportamento dos enfermeiros perante os alarmes clínicos.
Metodologia
Considerando a questão de investigação e os objetivos formulados, perspetivou-
se um estudo de revisão sistemática da literatura.
Para a elaboração do presente estudo identificámos quatro descritores: alarmes
clínicos (clinical alarms, alarmas clínicas), comportamento (behavior,
conducta), cuidados intensivos (intensive care, cuidados Intensivos) e
enfermagem (nursing, enfermería), validadas através dos Descritores em Ciências
da Saúde - DeCS (compatível com Medical Subject Headings - MeSH).
Posteriormente selecionámos um conjunto de dezoito bases de dados eletrónicas:
Adolec, BDEnf, Dare, Desastres, Equidad, HomeoIndex, HTA, Ibecs, Lilacs,
MedCarib, Medline, Mendeley, Paho, PubMed, Reviews, Scielo, ScienceDirect e
Wholis. Como forma de pesquisa recorremos aos idiomas português, inglês e
espanhol, delimitando a pesquisa de artigos entre 2007 e 2011, visto
compreender um recorte de tempo mais próximo da atualidade. A colheita de
informação compreendeu-se num limite temporal de dezembro de 2011 a janeiro de
2012.
Os critérios de inclusão da amostra foram selecionados segundo um modelo pré-
definido que incluiu: participantes, intervenção, desenho do estudo e
resultados obtidos (tabela_1).
Nesta pesquisa, os descritores foram submetidos a cruzamentos entre si,
utilizando como estratégia o formulário de pesquisa avançada disponível nas
bases de dados supracitadas, obtendo 779 artigos. Da sua totalidade, 173
encontravam-se repetidos, 544 foram rejeitados pelo título, 45 pela leitura do
resumo e 13 pela leitura integral do artigo (dos quais 5 por serem artigos de
revisão sistemática da literatura). Desta forma, foram incluídos 5 artigos.
Tendo como linha orientadora os critérios de seleção enunciados foi realizada
análise, avaliação e síntese da evidência empírica. As informações obtidas
foram organizadas com vista a salientar os aspetos mais relevantes do fenómeno
em estudo.
Resultados
A apresentação dos artigos científicos selecionados foi delineada com o intuito
de organizar as evidências produzidas (tabela_2). Os resultados apresentam-se
categorizados por dados referentes ao artigo, tipo de estudo, instrumento de
colheita de dados, participantes, objetivos gerais e conclusões major. Os
artigos foram organizados com base no ano de publicação, no sentido de
evidenciar os mais recentes.
Discussão
Com vista a uma reflexão crítica, norteada pelos objetivos, foram discutidos os
resultados emergentes do fenómeno em estudo. De forma a enriquecer esta análise
discutimos não só os estudos da amostra selecionada, mas também outros da mesma
área temática que embora não cumprissem os critérios de seleção, considerámos
pertinentes.
Entre os cinco artigos selecionados, três foram estudos com abordagem
metodológica quantitativa e dois com abordagem qualitativa. Foram encontrados
quatro artigos publicados em revistas e uma tese de mestrado. Todos os artigos
selecionados têm origem internacional, três dos Estados Unidos da América, um
da Alemanha e um do Brasil. Durante a pesquisa não foram encontrados estudos
nacionais referentes a esta temática. Este facto pode traduzir um reduzido
interesse na gestão dos alarmespor parte dos profissionais de saúde. De entre
os artigos selecionados a grande maioria não tinha relação com os objetivos
deste estudo, motivo pelo qual foram desconsiderados. Tendo uma amostra tão
reduzida podemos indagar que o comportamento dos profissionais de saúde parece
não ser um tema muito investigado nos últimos cinco anos. Apenas dois artigos
cumprem a exclusividade de se reportarem ao comportamento dos enfermeiros.
A monitorização hemodinâmica é uma realidade constante e irrevogável quando
pensamos em UCI. Se por um lado a monitorização pesa pela sensibilidade, carece
no que concerne à pouca especificidade, causando descontentamento entre os
profissionais (Siebig et al., 2009 e Korniewicz et al., 2008). Quanto mais
sensível for o alarme maior a sua probabilidade em produzir falsos-positivos,
devido a limitações na interpretação dos estímulos produzidos. A sua gestão é
complexa, pois requer atenção permanente por parte dos profissionais, devido a
constantes flutuações no estado clínico dos doentes (Graham e Cvach, 2010).
O ambiente e a equipa de cuidados intensivos devem estar estruturados de forma
a que todo e qualquer alarme seja detetado pelos profissionais (Korniewicz et
al., 2008). Ainda que importantes e muitas vezes life-saving, os alarmes podem
comprometer a segurança do doente quando produzidos em número excessivo. No
estudo de Graham e Cvach (2010) evidenciou-se que mais de 90% dos alarmes
ocorridos no monitor cardíaco foram considerados de caráter não emergente.
Também Imhoff e Kuhls (2006) concluíram que 90% dos alarmes não foram
clinicamente significativos, não resultando efetivamente de alterações do
estado do doente. Siebig et al. (2009) fazem sobressair nos seus resultados que
tanto enfermeiros como médicos percecionaram mais de 50% de alarmes como sendo
não relevantes. Verificou-se, ainda, que a grande maioria dos falsos-positivos
resulta quer da manipulação dos profissionais quer do doente, sendo os defeitos
técnicos pouco frequentes. Da evidência produzida foi possível salientar, com o
contributo do estudo de Garg et al. (2010), que somente 15% dos participantes
acreditava que os alarmes ocorridos eram da responsabilidade técnica do
equipamento. Korniewicz et al. (2008) constaram que os alarmes são uma fonte de
distração, podendo interferir na capacidade de realizar outras tarefas.
Muitos profissionais encaram a gestão de alarmes como mais uma tarefa diária e
não como uma fonte de informação acerca do estado clínico dos seus doentes
(Korniewicz et al., 2008). Este facto pode estar relacionado com a insatisfação
dos profissionais com os atuais sistemas de monitorização. Pelos resultados
produzidos, só 8% sentem que estes diminuem a carga de trabalho (Siebig et al.,
2009). Segundo Graham e Cvach (2010) e Gorges et al. (2009) é importante
minimizar a ocorrência de falsos-postivos para que o tempo e o modo de resposta
aos mesmos não sejam comprometidos. Consequentemente, estes podem levar à
interrupção na prestação de cuidados, tendo um impacto perturbador quer no
doente, quer nos profissionais de saúde, como referido por 77% dos
participantes no estudo de Korniewicz et al. (2008).
A dessensibilização aos alarmes por parte dos enfermeiros leva à adoção de
comportamentos inadequados, como a redução do volume dos alarmes, a alteração
dos limites dos mesmos (extrapolando o intervalo razoável) ou a sua completa
desativação (78%), como verificaram Korniewicz et al. (2008).
Concomitantemente, no estudo de Nepomuceno (2007) prevaleceram os
comportamentos de desligar ou ignorar os alarmes, não precedida da deteção da
sua causa, depreendendo que tais ações não refletem um cuidar seguro. Também
Garg et al. (2010) referem que a resposta inicial aos alarmes é a sua
desativação temporária. Da mesma forma, Oliveira (2004) menciona os
comportamentos de desligar os alarmes e a indiferença aos mesmos como
estratégias adotadas pelos participantes.
No estudo de Graham e Cvach (2010), cujo objetivo consistia em melhorar a
qualidade dos cuidados reduzindo a frequência dos alarmes do monitor cardíaco e
avaliar o efeito das intervenções na gestão dos alarmes clínicos, verificou-se
que 94% dos enfermeiros adequam os parâmetros quando há uma mudança no estado
clínico do doente. Os mesmos autores referem, também, que o comportamento dos
enfermeiros se direciona para a alteração dos parâmetros dos alarmes quando
estes alarmam continuamente e não de forma antecipada. Paralelamente,
Nepomuceno (2007) salienta que durante os cuidados de enfermagem a larga
maioria dos alarmes é esperada, focando a ação não preventiva dos
profissionais. Com vista a minorar o ruído, torna-se evidente a importância em
agir preventivamente na configuração dos alarmes clínicos.
Os investigadores ativos na temática da gestão de alarmes sugerem estratégias
para esta problemática, a fim de reduzir o excessivo número de alarmes. A
criação de protocolos de gestão de alarmes deve contemplar a alteração dos
parâmetros do doente consoante o seu estado clínico, em cada turno, bem como a
alteração da configuração-padrão (limites e alarmes duplicados) permitindo a
individualização e personalização, com vista a uniformizar práticas (Graham e
Cvach, 2010). Quanto mais envolvimento e know-how, mais crítico e ativo será o
papel dos profissionais de saúde. Investir na educação surge como uma medida a
adotar, tal como referido no estudo de Graham e Cvach (2010). Também Korniewicz
et al. (2008) sugerem que para uma gestão eficaz dos alarmes, devem ser
realizadas supervisões diárias para monitorizar a segurança dos alarmes
clínicos, discussões mensais sobre eventos adversos, implementação de uma
revisão anual sobre o ruído e ações de formação para treino dos profissionais
com novos equipamentos. A mudança de software de monitorização através da
inclusão de um atraso na ativação dos alarmes surge como outra estratégia
possível. Podemos constatar, no estudo de Gorges et al. (2009), que um atraso
de 19 segundos reduz o excessivo número de alarmes em cerca de 33%. Esta medida
poderá melhorar o nível de confiança nos alarmes, suscitando uma resposta mais
atempada por parte dos profissionais. Desta forma, poderá existir uma melhoria
no sono e repouso do doente, bem como no cansaço dos enfermeiros, devido à
redução do ruído na UCI. Paralelamente Siebig et al. (2009) sugerem a inclusão
de outros formatos de software, como por exemplo, a combinação de parâmetros,
sistema wireless, central de monitorização ou gráficos de tendência, apostando
numa nova geração de alarmes inteligentes. Diversos estudos propõem a
utilização de alarmes inteligentes para otimizar a monitorização hemodinâmica,
visando a redução do número excessivo de falsos-positivos. Tais premissas
pretendem aumentar a segurança em UCI (Dherte et al., 2011; Otero et al., 2009;
Charbonnier e Gentil, 2007).
Para mitigar a problemática do excessivo número de alarmes é importante atuar
em duas vertentes, por um lado com os profissionais de saúde que têm contato
diário com os alarmes, e por outro com os engenheiros que operacionalizam os
equipamentos (Korniewicz et al., 2008). O hospital deve fornecer aos seus
profissionais os equipamentos necessários para um melhor desempenho, assim como
promover a formação adequada à utilização e gestão dos mesmos. Em
contrapartida, os engenheiros responsáveis pelo software de monitorização devem
ter em conta as sugestões dos profissionais de saúde, envolvendo-os no processo
de tomada de decisão.
Segundo Korniewicz et al. (2008), uma gestão eficaz dos alarmes clínicos
depende de três fatores: equipamentos de uso pragmático, profissionais de saúde
aptos para a sua utilização e hospitais que promovam os recursos adequados para
a adoção de estratégias eficientes. Desta forma, uma gestão eficaz dos alarmes
depende da interseção entre as componentes humana e tecnológica.
Face a todo o corpo de discussão salientamos três categorias essenciais. A
primeira refere-se à opinião dos profissionais de saúde acerca dos alarmes
clínicos. Segundo Graham e Cvach (2010), os enfermeiros classificam o nível
sonoro das UCI como 4 (numa escala de 1 a 5, em que 5 é o máximo), em que 3,1 é
somente da responsabilidade dos alarmes. Concomitantemente no estudo de
Korniewicz et al. (2008), cujo objetivo consistia em determinar os problemas
associados aos alarmes clínicos em contexto hospitalar, o resultado mais
premente prendeu-se com a frustração dos profissionais de saúde face ao ruído e
frequência dos falsos alarmes. A segunda categoria tem como enfoque o
comportamento dos profissionais de saúde perante os alarmes clínicos. Da
evidência empírica produzida, podemos constatar que silenciar os alarmes ocupou
cerca de 16% do tempo dos cuidados de enfermagem (Gorges et al., 2009). Ainda
no mesmo estudo, verificou-se que em 23% dos alarmes ocorridos, os
profissionais atuaram resolvendo a sua causa e em 77% não atuaram ou agiram
silenciando-os. A terceira categoria dá ênfase a estratégias promotoras de um
ambiente menos ruidoso, implementadas ou passíveis de implementar. Num estudo
de Graham e Cvach (2010), houve um decréscimo de 43% dos alarmes clínicos após
a implementação de três intervenções específicas, como por exemplo reciclagem
das práticas.
Em suma, consideramos que os alarmes clínicos têm uma permanente interferência
na prática dos profissionais de saúde, em contexto de UCI. Mais reportamos que
estes profissionais não só se encontram sensibilizados para as falhas
existentes ao nível da gestão da monitorização hemodinâmica mas também procuram
estratégias que visam colmatar essas mesmas lacunas.
Conclusão
A monitorização hemodinâmica tem como objetivo primordial alertar precocemente
alterações no estado clínico do doente. Contudo, o excesso de falsos alarmes
pode levar não só à dessensibilização dos profissionais mas também à
interrupção da dinâmica de trabalho. Os enfermeiros, pela sua praxis, são um
dos grupos profissionais mais exposto à problemática dos alarmes clínicos, dada
a sua ininterrupta atividade alocada ao doente.
Com base na pesquisa efetuada, constatamos que os profissionais de saúde têm
presente a bipolaridade dos alarmes clínicos. Se por um lado estes podem ser
aliados ao seu desempenho, por outro podem ser condicionantes à sua prestação
de cuidados. Os profissionais identificam limitações na sua gestão e sugerem
diversas estratégias passíveis de implementar. Verificamos que o comportamento
dos profissionais de saúde perante os alarmes clínicos nos estudos encontrados
não é linear. Os comportamentos adotados variam entre alterar os parâmetros no
início de cada turno até ignorar uma grande maioria deles.
Em paralelo, na nossa prática diária, observamos que não existe um modo
coletivo de atuação. Cada indivíduo tem dinâmicas e saberes próprios, agindo em
conformidade com os mesmos. Correlaciona-se, ainda, com as circunstâncias
intrínsecas a cada situação, tais como o número de elementos da equipa, o
número de falsos alarmes, stresse profissional, entre outros. Tal facto pode
estar relacionado com uma cultura de prestação de cuidados de enfermagem pouco
sensibilizada e com a escassez de investigações acerca desta temática na
atualidade portuguesa. É impreterível que haja um reconhecimento institucional
no que concerne à complexidade da gestão dos alarmes, mobilizando os recursos
necessários para a melhoria do ambiente em UCI.
O presente estudo carece de trabalhos de investigação relacionados com a
temática explorada, pelo que acreditamos que esta consiste numa das limitações
da nossa revisão sistemática da literatura. Por outro lado a escolha dos
descritores, das bases de dados e dos idiomas para a realização da pesquisa
podem ter condicionado os resultados obtidos.
Como sugestões para futuros trabalhos de investigação, consideramos importante
a realização de estudos de observação do comportamento dos enfermeiros perante
os alarmes clínicos. Uma forma de ampliar o conhecimento sobre a temática
explorada seria a comparação entre a realidade de diversas UCI.
