Fatores de risco de lesões não intencionais em ambiente doméstico/familiar em
crianças
Introdução
A infância é caracterizada pela idade da descoberta, altura em que a
curiosidade natural das crianças constitui o impulso para o conhecimento do
meio que as rodeia. Toda esta curiosidade é benéfica e saudável no entanto,
quando acompanhada por fatores inerentes ao facto de ser criança e outros
relacionados com o ambiente que a envolve, parece ter impacto no aumento das
lesões não intencionais.
Como lesão não intencional entende-se um incidente imprevisto no qual não
houve intenção por uma pessoa de causar lesão, lesão ou morte, mas que resultou
em lesão (CICEL ' Grupo de Coordenação e Manutenção, 2004, p. 249). Optou-se
pela designação de lesões não intencionais, em detrimento de acidentes,
valorizando as características previsíveis e preveníveis e não acidentais das
lesões. No âmbito deste artigo foram incluídos os seguintes mecanismos de
lesão: quedas, afogamentos, intoxicações, queimaduras, cortes, eletrocussão e
sufocação/asfixia.
Em Portugal, de acordo com os dados referentes ao ano de 2006, morreram 216
crianças e jovens até aos 19 anos de idade devido a lesões, 144 das quais foram
devidas a lesões não intencionais, tendo representado a quinta causa de morte,
com 4,5% do total de óbitos ocorridos (Portugal. Ministério da Saúde. Direção-
Geral da Saúde, 2009). Nas crianças até aos 4 anos de idade, o local de
ocorrência mais frequente de lesão não intencional é a casa (52%), destacando-
se, para além das quedas, os afogamentos, as queimaduras, as intoxicações e a
asfixia. No primeiro ano de vida, a maior parte das lesões não intencionais
(80%) são quedas de sofás, da cama dos pais, do carrinho que ficou com o cinto
aberto, de escadas, entre outros (Portugal. Ministério da Saúde. Direção-Geral
da Saúde, 2009, p. 63). O Plano de Ação para a Segurança Infantil (Associação
para a Promoção de Segurança Infantil, 2007) define como uma das suas áreas
prioritárias os acidentes com crianças dos 0 aos 4 anos em ambiente doméstico/
familiar, que tem como meta a redução do número e da gravidade dos acidentes em
casa nesta faixa etária, a segurança dos ambientes construídos e sua
envolvente.
A problemática das lesões não intencionais é complexa, multissetorial e
consiste num problema de saúde pública, capaz de espelhar a atitude e
investimento das pessoas e do próprio país em matéria de segurança. Desta
forma, têm sido largamente publicados artigos, estudos e documentos de
referência relativos a este assunto, ainda que não tenha sido encontrado
qualquer artigo de revisão sistemática relativamente aos fatores de risco dos
diferentes mecanismos de lesão não intencional. Apenas foi encontrado um estudo
de revisão sistemática da literatura acerca do mecanismo de lesão não
intencional "queda" que, embora não responda à nossa questão de
partida, pode ser relevante para a discussão. Se por um lado, a abundância de
documentos demonstra a relevância e interesse acerca deste assunto, por outro
lado, dificulta a organização e sistematização em torno de uma temática mais
específica nesta área de interesse abrangente. Deste modo, com este artigo
pretende-se conhecer e reunir os fatores de risco descritos na literatura, até
à atualidade, relativamente às lesões não intencionais em ambiente doméstico/
familiar em crianças até aos 4 anos.
Questão de investigação: Mediante os objetivos propostos, delineou-se como
ponto de partida a questão de investigação: Quais os fatores de risco de lesão
não intencional em ambiente doméstico/familiar em crianças até aos 4 anos?
Metodologia
Optou-se pela realização de revisão sistemática da literatura. A escolha por
esta metodologia explícita e reprodutível, seguindo um protocolo previamente
definido, que permite identificar estudos empíricos, analisando e sintetizando
os resultados dos trabalhos anteriores acerca do tema (Ramalho, 2005; Centre
for Reviews and Dissemination, 2008; Higgins e Green, 2008), foi devida à sua
importância na integração das informações de um conjunto de estudos,
realizados separadamente, de determinado fenómeno de investigação, que podem
apresentar resultados conflituosos e/ou coincidentes (Vilelas, 2009, p. 203).
Como critérios de inclusão foram definidos estudos primários que satisfaçam os
pressupostos da validade científica, com explicitação clara dos objetivos do
estudo e com desenho de investigação adequado e coerente com os mesmos, de
natureza qualitativa e/ou quantitativa, acerca da temática pretendida, cujos
participantes foram pais e/ou crianças. Integraram, igualmente, como critérios
de inclusão, a disponibilidade do artigo em texto integral, o foco do artigo
serem crianças até aos 4 anos de idade, nos idiomas de português, inglês ou
espanhol, conforme consta no Quadro_1.
Foram excluídos os estudos acerca de maus-tratos em crianças, acidentes
rodoviários e violência. Para a presente revisão sistemática da literatura, no
que respeita à elaboração da questão de investigação e definição dos critérios
de seleção, seguiu-se a estratégia de revisão utilizando o acrónimo PI[C]OS, de
acordo com o Centre for Reviews and Dissemination (2009).
De acordo com Vilelas (2009, p. 208), na revisão sistemática da literatura
devem ser consultadas pelo menos duas bases de dados amplas e específicas para
o tema em questão, requisito que foi seguido. Optou-se por realizar a pesquisa
nas bases de dados integradas na b-on®, EBSCOhost® e PubMed®. De forma a
complementar a pesquisa de estudos, foram utilizados os motores de busca
Google® e Google Scholar®. Os termos de pesquisa constituíram, na sua maioria,
descritores MeSH - Medical Subject Headings, para além de outras palavras-
chave, sinónimos e conceitos relacionados, que não se encontravam catalogados,
[(Accidents) OR (Home Unintentional injury) OR (Drowning) OR (Poisoning) OR
(Burns) OR (Fall) OR (Residential injuries) AND (Risk factors) AND (Risk
assessment) AND (Child) AND (Prevention) tendo em vista a melhor cobertura de
todas as dimensões da questão de investigação de partida.
Os critérios de avaliação da qualidade metodológica dos estudos foram
assegurados mediante uma lista de verificação criada para o efeito, de acordo
com a temática abordada e em conformidade com a questão de investigação de
partida, bem como com a estratégia de pesquisa escolhida ' PI[C]OS (Centre for
Reviews and Dissemination, 2009).
Resultados
A pesquisa foi realizada durante o mês de março de 2011, nas bases de dados
referidas anteriormente. Da pesquisa na base de dados, tendo em conta os
critérios de inclusão previamente estabelecidos, obtiveram-se 193 estudos no
primeiro momento. Após a organização dos artigos, constatou-se que 13 artigos
eram repetidos, pelo que a duplicação foi eliminada, restando 180 artigos para
a análise mais detalhada. A próxima etapa de pesquisa consistiu na leitura do
resumo de modo a confirmar se o título do artigo correspondia ao trabalho
descrito no mesmo. Após a leitura e análise crítica dos títulos e dos resumos,
foram excluídos 54 artigos pois, na sua grande maioria, os títulos dos artigos,
ainda que sugestivos, não espelhavam o trabalho realizado nos mesmos. Restaram,
então, 126 estudos para a análise e avaliação crítica, através da sua leitura
integral. Com a leitura integral dos 126 estudos, constatou-se que (1) 36
versavam sobre as lesões na infância, porém não distinguiam na análise as
lesões não intencionais das lesões intencionais ou incluíam situações de maus-
tratos, violência e acidentes rodoviários, que faziam parte dos critérios de
exclusão; (2) 9 abrangiam diferentes faixas etárias e não era possível
individualizar os resultados relativos às crianças até aos 4 anos; (3) 49,
apesar de serem acerca desta problemática, não tinham como objetivo conhecer os
fatores de risco de lesão não intencional em ambiente doméstico/familiar em
crianças até aos 4 anos, pelo que foram eliminados desta revisão sistemática da
literatura. Em suma, seguindo a metodologia referida, obtiveram-se 193 estudos
no primeiro momento de pesquisa. No entanto, após a aplicação dos critérios
estabelecidos, no final ficou selecionado um corpus de 32 estudos para análise.
Dos 32 estudos obtidos através da pesquisa, cuja análise se apresenta no Quadro
2, a abordagem quantitativa foi a mais utilizada, tendo apenas dois estudos
comportado uma abordagem mista, qualitativa/quantitativa. Os estudos
encontrados datam de 1989 a 2010 e utilizaram diversas metodologias,
destacando-se os estudos transversais, através da análise de registos e os
estudos de caso-controlo.
Discussão
Os 32 estudos que integraram a revisão respeitam os critérios de inclusão e
validade previamente estabelecidos, descriminam os objetivos e apresentam o
desenho de estudo coerente com o mesmo, explicitam o plano de amostragem e
utilizam instrumentos de recolha de dados adaptados, possibilitando a análise e
discussão dos resultados obtidos. Os resultados da revisão realizada corroboram
que as lesões não intencionais, apesar de constituírem um fenómeno complexo e
multicausal, são capazes de serem explicadas pela presença ou ausência de
determinados fatores de risco, não se constituindo por essa razão
acontecimentos "acidentais".
Após a análise descritiva dos estudos, constatou-se que existe uma
multiplicidade de fatores provenientes de diferentes dimensões e que interagem
não sendo por isso possível associar apenas uma dimensão à ocorrência de lesão
não intencional, tendo por base o paradigma socioecológico.
Dos fatores de risco resultantes da revisão destacaram-se os relativos: à
criança, como a idade (E6, E8, E9, E10, E15, E22, E25, E27), o sexo (E4, E6,
E8, E10, E16, E20, E21, E22, E24, E25, E26, E27, 31, E32), a presença de
doenças ou perturbações (E6, E7, E29), os antecedentes de lesão (E26, E27), e
as horas de sono (E13, E23); aos cuidadores principais/família, como o nível
socioeconómico (E14, E15, E20, E21, E24), o envolvimento parental e tipo de
supervisão (E2, E3, E4, E6, E8, E10, E17, E32), conhecimento das competências
da criança por parte do cuidador (E5), literacia materna (E15, E19, E20, E24),
tipologia familiar (E5, E19, E20, E27), idade materna (E21, E22), uso de
substâncias pelo cuidador (E27, E28), perceção do risco (E5, E14); aos
comportamentos de risco adotados pelo cuidador/família, como a acessibilidade e
exposição ao perigo (E1, E10, E11, E12, E14, E16, E24, E31) e relativos ao
ambiente doméstico (E10, E12). Esta análise está em consonância com o descrito
na literatura acerca da problemática, que contextualiza lesão como produto da
interação entre o indivíduo, o agente ou o objeto que causa a lesão e o
ambiente físico e social que o rodeia (Deal et al., 2000, p. 8), espelhando o
envolvimento de vários atores de diferentes níveis de responsabilidade de todo
o sistema, desde o individual até aos decisores políticos (Grossman, 2000;
Alegrante, Marks e Hansen, 2006). Mediante o exposto, e perante a análise
descritiva dos resultados do estudo, optou-se por agrupar os fatores de risco
resultantes da avaliação crítica dos estudos em quatro dimensões: criança,
cuidador principal/família, comportamentos de risco e ambiente, conforme
presente na Figura_1.
Com a análise da Figura_1 é possível verificar os fatores que contribuem para a
ocorrência das lesões na infância e que são influenciados por características
da própria criança e cuidador principal/família, tendo em conta os
comportamentos de risco adotados e o próprio ambiente onde se inserem.
No que respeita à dimensão "criança", da análise efetuada
verificou-se que algumas características da própria criança concorrem para o
aumento do risco de lesões não intencionais. O sexo da criança parece estar
diretamente relacionado com o risco de lesões não intencionais, verificando-se
que as crianças de sexo masculino apresentam maior risco de ocorrência de
lesões não intencionais (Snodgrass, 2006; Quan et al., 1989; Byard et al.,
2001; Brenner, 2003; Ross et al., 2003; Jackson e Moo, 2008; Hjern, Ringback-
Weitoft e Andersson, 2001; Kendrick e Marsh, 2001; Koulouglioti, Cole e
Kitzman, 2008; Chaudari, 2009; Kendrick e Marsh, 1997; Petridou et al., 1996;
Belechri, Petridou e Trichopoulos, 2002; Jensen et al., 1992). Alguns estudos
têm procurado perceber a razão da influência do sexo no risco de lesões não
intencionais, o que tem sido explicado pelo facto das crianças do sexo
masculino apresentarem maior índice de atividade, incorrerem em mais riscos e
terem comportamento mais impulsivo, conjugado, muitas vezes, com uma permissão
e educação menos contida, relativamente às crianças do sexo feminino (Peden et
al., 2008).
Relativamente à idade da criança, tem sido comummente relacionada com o
desenvolvimento infantil, uma vez que durante os primeiros anos de vida ocorrem
muitas mudanças na criança, adquirem novas competências, a diferentes níveis
(cognitivo, da motricidade global, do comportamento social, entre outros),
exigindo por parte dos cuidadores/família o conhecimento real das competências
da criança em causa, para que tenham maior perceção do risco que a criança
apresenta. De facto, se no primeiro ano de vida da criança muitas das lesões
ocorrem associadas a comportamentos de risco dos seus cuidadores, devido à
grande dependência dos mesmos, tal não ocorre a partir do ano de idade, altura
em que a criança procura conhecer o ambiente que a rodeia, com toda a energia e
curiosidade que caracterizam este período da infância, colocando-se por vezes
em risco de lesão não intencional. O facto de a criança ter doenças ou
perturbações associadas tem sido associado a maior risco de lesão, como é o
caso de maior risco de submersão por parte das crianças com epilepsia (Diekema,
Quan e Holt, 1993; Quan et al., 1989; Brenner, 2003) e de maior risco de lesão
nas crianças com défice de atenção ou hiperatividade (Lee, Huang e Todd, 2008).
Quanto à dimensão "cuidador principal/família", os cuidadores
assumem-se usualmente como modelos para a criança. Desta forma, e dada a
estreita relação na infância entre a criança e a sua família têm sido descritos
alguns fatores que influenciam a ocorrência de lesões não intencionais nas
crianças. Um dos fatores sobejamente referenciado é o nível socioeconómico. De
acordo com diversos autores, as crianças de famílias com menos rendimentos e
pertencentes a um nível socioeconómico desfavorável apresentam maior risco de
lesão não intencional (Chaudari et al., 2009; Khambalia et al., 2006; Mirkazemi
e Kar, 2009; Atak et al., 2010; Hjern Ringback-Weitoft e Anderssin, 2001;
Kendrich e Marsh, 2001), o que tem sido explicado pelo facto de, possivelmente
em ambientes mais desfavoráveis, as crianças estarem sujeitas a mais perigos e
expostas a espaços com menos segurança, aliados à inadequada supervisão por
parte dos pais (Peden et al., 2008).
O tipo de supervisão também tem sido referenciado na literatura como uma
variável associada ao risco de lesão não intencional nas crianças, assumindo-se
que a inadequada supervisão por parte dos pais, ou quando esta é delegada a
irmãos mais velhos, contribui para o aumento do risco (Morrongiello, Schmidt e
Schell, 2010). A literacia e o nível de ensino do cuidador principal têm sido
referenciados como elementos a ter em conta no que respeita a lesões, uma vez
que tem sido associado maiores habilitações literárias/literacia do cuidador a
presença de menores riscos em casa, adoção de práticas de segurança e eficiente
identificação de riscos (Atak et al., 2010; Reich, Penner e Duncan, 2010;
Bishai et al., 2008; Hjern, Ringback-Writoft e Andersson, 2001; Chaudari et
al., 2009).
No âmbito da dimensão "comportamentos de risco", o fator fulcral
que influencia o número de lesões não intencionais é a acessibilidade a
materiais e equipamentos que deveriam estar fora do alcance da criança, como
sendo o caso dos medicamentos (McFee e Caraccio, 2006), produtos tóxicos
(Mirkazemi e Kar, 2009), alimentos e bebidas muito quentes, fácil acesso ao
micro-ondas (lowell, 2008), acesso livre à piscina (Ross et al., 2003),
presença de perigos ao alcance da criança (LeBanc et al., 2006).
Por fim, relativamente à dimensão "ambiente", sabe-se que as
condições de habitação têm influência na saúde individual e coletiva. Este
facto é confirmado pela revisão sistemática que refere como fatores de risco o
acesso livre, sem protecção, a locais perigosos como superfícies com água (Ross
et al., 2003), inexistência ou não funcionamento de equipamentos de segurança
como é o caso dos detetores de fumo (LeBlanc et al., 2006), a presença de
fracas infraestruturas (Mirkazemi e Kar, 2009), residência em área desfavorável
(Kendrick e Marsh, 2001) e a própria organização da casa (Drachler et al.,
2007), no que respeita a diminuição do número de riscos que apresenta.
Conclusão
A problemática das lesões não intencionais é atual e constitui um vasto campo
de intervenção. Apesar de existir muita literatura acerca desta temática, não
foi encontrada qualquer revisão sistemática que respondesse à questão de
investigação que norteou o presente estudo: Quais os fatores de risco de lesão
não intencional em ambiente doméstico/familiar em crianças até aos 4 anos?
Tendo em conta a revisão sistemática da literatura efetuada, da qual resultou
um corpus de 32 estudos, foi possível reunir os fatores que contribuem para a
problemática em estudo, fenómeno multidimensional para o qual concorrem
diferentes dimensões, sendo elas: criança, cuidador principal/família,
comportamentos de risco e ambiente, que deverão constituir focos de atenção de
estudos posteriores.
Contudo, a revisão sistemática apresentada é alvo de limitações, algumas das
quais consequentes das limitações dos próprios estudos que integra pois, apesar
do cuidado em avaliar a validade interna e externa dos estudos, serem incluídos
estudos com amostras de dimensão e representatividade adequadas e com desenhos
de estudo coerentes com os objetivos de estudo, constituiu-se dificultador o
facto de a temática ser muito abrangente, o que leva ao cruzamento de múltiplas
variáveis. O facto de ter sido escolhida a pesquisa de publicações nas bases de
dados eletrónicas, excluindo a literatura cinzenta, a pesquisa bibliográfica e
contacto com peritos e instituições, pode ter conduzido a menor abrangência dos
estudos selecionados. Acrescenta-se ainda, como possível limitação, o facto de
não ter sido imposto horizonte temporal, que espelhasse o estado atual de
conhecimentos em torno da temática. Outro aspeto que pode ser considerado
dificultador para a generalização dos resultados consiste no facto de alguns
estudos terem sido realizados em contextos muito específicos ou pela
heterogeneidade dos países onde foram realizados.
Apesar das limitações apresentadas, considera-se que a revisão efetuada é
fundamental pois, conhecendo-se os fatores de risco que contribuem para o risco
de lesões não intencionais em ambiente doméstico/familiar, cria-se a
possibilidade de poder medir objetivamente esse risco e tomar decisões em
saúde. Através da medição do risco de lesão não intencional na criança, surge a
possibilidade de negociar um plano de intervenção de enfermagem adaptado a cada
criança e família, capacitando-a de acordo com os fatores de risco encontrados
e com o score atribuído, promovendo a segurança de todos os intervenientes.
Intervindo na criança, na família, nos comportamentos de risco adotados e no
ambiente doméstico/familiar, poder-se-á contribuir para a capacitação dos
cidadãos e dos enfermeiros, respondendo a uma das áreas de intervenção
propostas no Plano Nacional de Prevenção de Acidentes.
