A enfermagem na rede de apoio às residências terapêuticas para moradores com
transtorno mental
Introdução
A trajetória histórica do cuidado àquele que sofre de transtorno mental no
Brasil, evidencia-nos que o louco era tido como alguém que perturbava a ordem
do espaço social. Assim, a medida adotada foi a transferência destes das ruas
para um espaço de confinamento, ou seja, uma iniciativa de segregação em nome
de um bom desenvolvimento do Estado (Vieira, 2006). Desse modo, construiu-se ao
longo dos anos, a lógica de internamento psiquiátrico e o isolamento de
portadores de transtornos mentais como formas de tratamento.
Na década de 1980, ocorre no Brasil um movimento político na área da saúde,
conhecido como Reforma Sanitária e visava a mudança do modelo de saúde vigente
à época. No centro da reforma sanitária incluía-se a reforma psiquiátrica, que
embora fosse pensada desde 1978, ganha força nos anos 1980, com o término da
ditadura militar e a reabertura política do país (Tenório, 2002).
Os princípios básicos da Reforma Psiquiátrica são: desinstitucionalização,
desospitalização e reinserção social, juntos formam o pilar do novo conceito do
cuidar em saúde mental. A desinstitucionalização compreende o processo de
descaracterizar o modelo hospitalocêntrico psiquiátrico, enquanto a
desospitalização diz respeito à retirada destes pacientes dos hospitais
psiquiátricos, com vistas à sua reinserção na sociedade, a qual busca
proporcionar a sua reabilitação psicossocial (Amarante, 1995; Jorge et al.,
2006).
No entanto, para que estes princípios pudessem ser implementados, fazia-se
necessário a criação de uma rede extra hospitalar de assistência à saúde mental
para suporte ao novo modelo de assistência ao doente com transtorno mental.
Esta rede foi constituída por diversos serviços de saúde, tais como, Estratégia
Saúde da Família, Hospitais Gerais e os Centros de Atenção Psicossociais
(CAPS), sendo estes últimos dispositivos articuladores da rede, com atividades
terapêuticas individuais ou em grupo; acompanhamento da patologia psiquiátrica,
dispensação de medicamentos, além de integrar os serviços da rede para uma
melhor assistência e acompanhamento aos usuários. Outros dispositivos presentes
no território também deveriam integrar a rede de dispositivos extra hospitalar,
conforme as necessidades de cada município e atuação do gestor local, como:
escolas, associação de moradores e centros de convivência (Martins et al.,
2012).
Para os doentes dos antigos hospitais psiquiátricos que não encontravam suporte
familiar e para facilitar o seu processo de inserção social, o Ministério da
Saúde criou as Residências Terapêuticas, através da Portaria N º 106/00. Essas
Residências Terapêuticas devem estar inseridas em espaços urbanos e o número de
doentes por casa pode variar, chegando ao máximo de oito, conforme disposto na
Portaria. Os moradores são referenciados à Estratégia Saúde da Família para
questões clínicas em geral e ao Centro de Atenção Psicossocial de seu
território, para acompanhamento da patologia psiquiátrica (Brasil, 2004b).
É com base nesse contexto que o município de Duque de Caxias, no estado do Rio
de Janeiro- Brasil planeou a implantação de Residências Terapêuticas para
doentes com transtornos mentais, como parte das medidas de substituição ao
internamento psiquiátrico de longa permanência.
Assim, levando em consideração os processos históricos sobre as estratégias e
recursos de atuação profissional para melhor atendimento das necessidades dos
portadores de transtornos mentais, trago como objetivos deste estudo: descrever
como se deu a participação da enfermagem na rede de apoio às Residências
Terapêuticas para moradores com transtorno mental no município de Duque de
Caxias e discutir como se deu as circunstâncias de transferência desses utentes
para o Residencial das Flores, no mesmo município.
Esta pesquisa tem em vista dar continuidade aos estudos sobre o tema a partir
dos resultados obtidos, sendo pioneira ao abordar as Residências Terapêuticas
(RT) no município de Duque de Caxias. E, também conhecer o funcionamento destes
novos dispositivos que se encontram em franca expansão no Brasil, para que se
possa prestar uma melhor assistência aos (doentes) com transtorno mental, o que
vai ao encontro do que preconiza a Organização Mundial de Saúde quando afirma
que precisamos aumentar o investimento em saúde mental e destinar recursos
disponíveis para formas mais eficazes e mais humanitárias de serviços.
Metodologia
É uma pesquisa qualitativa de cunho histórico-social. A pesquisa histórico-
social é entendida como síntese e permite a reafirmação do princípio de que, em
história, todas as abordagens estão inscritas no social e se interligam, a fim
de formular problemas sobre os atores coletivos, que englobam as relações e o
comportamento entre os diversos grupos sociais, com ênfase, também, na dinâmica
social (Castro, 1997).
As fontes primárias foram constituídas de documentos escritos, como leis,
portarias e relatórios. Também foram realizadas entrevistas com três
profissionais que participaram do processo de criação e implantação das
Residências Terapêuticas no município de Duque de Caxias ' RJ/Brasil, com uso
de um roteiro semi-estruturado, cujos conteúdos foram transcritos na íntegra.
Para preservarmos a identidade dos inquiridos, utilizamos siglas para
identificar as entrevistas, que segue a seguinte ordem: D1, Enfermeira e
Coordenadora de Saúde Mental da Secretaria Municipal de Saúde do município de
Duque de Caxias; D2, Enfermeira do CAPS Imbariê, responsável pelo Serviço
Residencial Terapêutico "Residencial das Flores"; D3, técnico de
enfermagem do CAPS Imbariê; D4, Psicóloga e coordenadora da Residência
Terapêutica.
As fontes secundárias constaram de artigos indexados na Biblioteca Eletrônica
SciELO (Scientific Electronic Library Online) e nos livros que abordavam a
assistência psiquiátrica e a enfermagem psiquiátrica.
Para compreensão dos dados obtidos, os mesmos passaram por um processo de
consecutivas leituras e analisados minuciosamente, buscando dialogar as
diferentes fontes entre si. Após a análise dos dados e identificação de pontos
comuns relevantes, as informações obtidas resultaram em categorias.
Cabe ressaltar que, em cumprimento da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde, o presente estudo foi submetido, em 27 de abril de 2011, ao Comitê de
Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem Anna Nery/Hospital Escola São
Francisco de Assis, sendo aprovado, conforme consta no protocolo nº 032/2011.
Resultados
Em 2001, o município de Duque de Caxias recebeu auxílio financeiro do
Ministério da Saúde para implementar os dispositivos extra hospitalares de
apoio à Saúde Mental, entre eles a criação de 15 Residências Terapêuticas, pois
naquele mesmo ano se iniciou o encerramentodo Hospital Psiquiátrico de
Paracambi. Esta ação fica evidenciada na fala da inquirida, a seguir:
... era uma ação já planejada pelo Ministério da Saúde. Vamos fechar leitos
de hospital. E aí, o que se vai fazer com o paciente? Ele tem que ser atendido
em algum lugar. Aonde vai ser? Nos CAPS. E os que não têm família? Vamos criar
residências. Mas e o município? Vamos dar dinheiro pro município.' O município
entra com a equip técnica (D1).
O município de Duque de Caxias foi uma das cidades eleitas pelo Ministério da
Saúde (MS) para o financiamento de construção das Residências Terapêuticas pelo
fato de ser um município que possuía um número grande de habitantes, assim como
um número grande de pacientes internados em hospitais psiquiátricos.
Em 2001 foi promulgada a lei Paulo Delgado - 10.216 que fala da Reforma
Psiquiátrica, e aí foi dito o seguinte: os municípios com mais de 300.000 mil
habitantes, Caxias está em torno de 900.000 mil habitantes, teriam um subsídio
em dinheiro, um acordo financeiro entre Ministério e Prefeitura para criação e
implantação de outras ações extra-hospitalares para poder ocorrer finalmente a
desospitalização dos pacientes, para diminuir o número de leitos (D1).
Para tanto, a Coordenadora de Saúde Mental do município, à época, desenvolveu
um Projeto para criação e implantação das Residências Terapêuticas, com
previsão inicial de cinco moradias. Com a aprovação do Projeto pelo MS, foram
destinados recursos financeiros para a construção das moradias. A primeira
Residência Terapêutica do município foi criada em 2004, no bairro 25 de agosto,
onde o imóvel foi comprado, ocupando o segundo andar e o primeiro, destinado ao
funcionamento de um CAPSi. A Residência contava também com um terraço.
Nós conseguimos dois imóveis no bairro 25 de agosto, um para o CAPS e um para
o CAPSi e a Residência. Era permanente. A residência era um apartamento, tinha
um terraço, daí o CAPSi ficou em baixo (D2).
Esta Residência, inicialmente abrigou oito moradores, sendo 4 do sexo masculino
e 4 do sexo feminino, e contava com 1 técnico de enfermagem escalado em um
plantão de 24 horas. O critério utilizado para seleção dos doentes que seriam
encaminhados para esta Residência foi ter mais de dois anos ininterruptos de
internamento psiquiátrico.
Em 2004 eu passei a trabalhar junto a prefeitura de Duque de Caxias no
programa de Saúde Mental aonde eu em dezembro de 2004 incorporei a primeira RT
de Caxias, no Centro de Caxias onde tínhamos 4 pacientes femininos e 4
pacientes masculinos totalizando 8 pacientes na unidade, tendo 1 técnico por
cada dia, 24 horas (D3).
O processo de adaptação destes foi um pouco demorado em função das dificuldades
com a adaptação dos moradores nesta nova condição, assim como fica evidenciado
nos depoimentos, a seguir:
Foi um desafio de lidar com esses pacientes, reproduzir o ambiente de uma
casa, motivar os moradores e aí o CAPS teve um papel muito importante, pois a
proposta é que esses moradores se tratem no CAPS (...). O CAPS teve esse papel
porque os moradores iam pra lá, muitas vezes eles não queriam ir, tinha
resistência deles de sair, pois estavam tão acostumados a ficar internados que
eles não queriam sair pra ir ao CAPS ou fazer qualquer outra coisa (D2).
Em contrapartida, os moradores sentiram-se incluídos na sociedade, pois, essa
experiência não os mantinha confinados em hospitais psiquiátricos, contidos por
muros, dormindo em leitos, e sim em uma moradia, como qualquer outro cidadão,
conforme relato a seguir:
Foi a alegria deles saber que são gente. Eu tenho uma casa, eu tenho um lar
(D3).
A Residência Terapêutica contribuía, em graus diferenciados, para o
desenvolvimento da autonomia pelos moradores, proporcionando-lhes a experiência
de controle sobre si novamente, que lhes foi tirada com a intervenção
hospitalar psiquiátrica, pois na Residência os moradores podiam vestir-se da
maneira que achavam melhor, alimentavam-se do que gostavam e no momento que
desejavam, como ilustrado a seguir:
Eles sabem que ali a Residência é deles. Quando falo pra você que a Residência
é deles é porque eles não têm aquela obrigação de estarem na fila pra comer,
estar na fila pro banho, estar na fila pra roupa, disputar um leito, serem
hostilizados, serem maltratados. A Residência foi implantada pra quebrar esse
tabu, pra tirar essa imagem, pra dar o espaço que eles precisam, o lar que eles
nunca tiveram ou se tiveram no passado, foi tirado deles (D3).
Considerava-se importante incentivar a realização de atividades próprias ao
quotidiano de uma casa no processo de adaptação dos moradores dessa Residência
Terapêutica, tais como: limpeza, cozinhar os seus próprios alimentos, entre
outras, o que se revelou uma tarefa mais complexa, pois, houve resistência dos
moradores uma vez que estavam se adaptando a essa nova perspectiva no cuidado
em Saúde Mental, ou seja, ainda estavam acostumados e adaptados ao modelo
hospitalocêntrico sendo que o processo de desospitalização e de
desinstitucionalização se fez de forma vagarosa, segundo relato dos
entrevistados:
Uma outra dificuldade no cotidiano da casa foi a questão da limpeza, a
proposta é que os moradores passassem a fazer essas atividades, cuidar da sua
casa, quem podia não queria, isso foi até discutido em reunião, e alguns não
tinham condição mesmo. Eles faziam uma ou outra atividade, eventualmente
limpavam o banheiro, mas era difícil, e eles também estavam chegando (D2).
Paralelamente, as autoridades vinculadas ao Governo do Estado do Rio de Janeiro
pressionavam as autoridades do município de Duque de Caxias para que os doentes
com transtorno mental internados no Hospital Psiquiátrico de Paracambi e,
oriundos de Duque de Caxias, fossem acolhidos pelo serviço de saúde mental no
próprio município de origem, isso interferiu no planeamento inicial de lotação
de moradores na única Residência Terapêutica existente em Duque de Caxias, que
passou a comportar 12 moradores, ou seja, uma lotação superior ao previsto na
política de Serviços Residenciais Terapêuticos do Ministério da Saúde. Este
fato contribuiu, significativamente, para a criação das próximas Residências
Terapêuticas naquele município.
Na residência de Caxias, o que aconteceu: houve uma pressão do Estado pra
gente retirar alguns pacientes de Paracambi, e a Solange teve que colocar nas
casas mais de 08 moradores. Nós ficamos se não me engano, com 12 moradores no
apartamento da 25 de agosto, ficou super lotada (D2).
Diante disso, as autoridades municipais de Duque de Caxias tiveram que acelerar
a busca por um espaço para a construção de mais Residências Terapêuticas, pois,
o número de doentes com transtorno mental nesse município iria aumentar à
medida que fossem reduzindo os leitos para internamento no Hospital de
Paracambi. Após alguns meses de procura conseguiram localizar um terreno no
bairro de Jardim Anhangá, área distante do centro comercial do município. A
cidade de Duque de Caxias recebeu do Ministério da Saúde, uma segunda parcela
de recurso financeiro, o que foi destinado à construção de seis Residências
Terapêuticas no local.
Por fim se conseguiu desativar o que seria uma futura praça e foi construído
ali as cinco casas. O município tinha que dar conta, e aí as casas começaram a
ser construídas, mas a obra foi sucateada, parou. Depois retornou novamente a
obra, então nesse meio tempo conseguiu-se regularizar a situação junto ao
Ministério da Saúde, retornar a verba e as casas, por fim, foram finalizadas
(D2).
Foi inaugurado, então, no dia 15 de março de 2011 o Residencial das Flores,
como fora denominado esse espaço com 6 Residências Terapêuticas. Os 12
moradores da Residência do bairro 25 de agosto, antes de serem transferidos
para o Residencial, foram submetidos a um processo de ambientação, como podemos
observar a seguir:
Nós fizemos a ambientação dos moradores, eles foram antes conhecer as casas e
ficaram apaixonados pelas casinhas. A Lucília que é uma das nossas moradoras '
Eu quero ir pra casinha, eu quero ir pra casinha'. Então eles gostaram das
casas, do ambiente, tudo novinho (D2).
Com a inauguração do Residencial das Flores foram transferidos de uma única
vez, 23 doentes do Hospital Psiquiátrico de Paracambi. Tal urgência deu-se
porque o Ministério Público exigia o encerramento desse Hospital. Desse modo,
esses doentes que acabavam de ser acolhidos juntaram-se aos 12 que já residiam
no local, oriundos da residência terapêutica do bairro 25 de agosto.
Nós tiramos 23 pacientes de uma vez. A vinda desses pacientes, de alguns, foi
bem complicada. Nós tivemos paciente que nós tivemos que trazer sedada, porque
ela não queria vir (D2).
O processo de adaptação dos moradores deu-se rapidamente, a ponto de os mesmos
desenvolverem laços afetivos, tanto entre si como com os cuidadores das
Residências, a tal ponto que alguns moradores rejeitavam a ideia de terem o seu
próprio lar em substituição à Residência Terapêutica. A proposta da Residência
é a de desenvolver nos moradores a sua autonomia e isso parece que estava a
sercomprometido, tal como se observa nos depoimentos a seguir:
Quando questionada a respeito de ir morar sozinha, uma moradora respondeu
assim: Ah, eu tenho medo de morar sozinha. Eu prefiro ficar aqui'. E o Tião,
outro morador, falou assim: Olha,eu sinto falta deles. Eu não quero morar
sozinho porque senão eu vou ficar longe deles. Eu sinto falta. Quando eu passo
o dia todo fora eu fico doido pra voltar pra casa porque eu sinto falta deles'
(D2).
Os Serviços Residenciais Terapêuticos do Ministério da Saúde, não prevêm a
participação do enfermeiro desenvolvendo atividades próprias ao quotidiano das
Residências Terapêuticas. Porém, alguns profissionais foram selecionados para
trabalharem nessas Residências, sendo selecionados técnicos de enfermagem e uma
psicóloga para trabalharem na primeira residência, no bairro 25 de agosto.
Alguns destes profissionais não tinham experiência prévia na área da saúde
mental:
(...) Aí conseguimos implantar a primeira Residência, chegaram os
profissionais, e aí nos deparamos com o primeiro problema, porque pra
Residência você não precisa de pessoal de Enfermagem, basta o cuidador (...).
Tivemos que receber como cuidadores técnicos de enfermagem (...). Essa equipe
chegou, uma equipe sem experiência, inclusive a equipe técnica (...). Colocamos
uma psicóloga novinha, um amorzinho, uma pessoa muito interessante, a Camila
(D2).
Deparou-se, então, com duas necessidades: a primeira era de capacitar esses
profissionais que não tinham experiência prévia na área da saúde mental e, a
segunda, desenvolver junto aos profissionais o entendimento da proposta de
cuidado ao doente com transtorno mental desinstitucionalizado.
(...) Nós íamos trabalhando, principalmente eu, a questão dos técnicos de
enfermagem e Camila ia trabalhando a coordenação do serviço como um todo. Eu
ainda na coordenação do programa de Saúde Mental e aí esse era um desafio,
porque nós não fizemos, nós não tivemos na verdade, se não me falha a memória,
tempo hábil pra fazer capacitação com essas pessoas (D2).
A psicóloga recém-formada à época e selecionada para trabalhar na residência,
assumiu o cargo de coordenadora da primeira residência, e os técnicos de
enfermagem deveriam assumir a função de cuidadores, muitos deles sem
capacitação, o que exigiu um esforço de adaptação desses profissionais,
conforme ilustra a inquiridaa seguir:
A capacitação foi no serviço, trabalhando dia a dia e aí eu fui trabalhando no
sentido de desconstruir o papel de técnico de enfermagem para construir o papel
de cuidador (D2).
Neste processo inicial de implantação das Residências Terapêuticas, alguns
técnicos de enfermagem se integraram na proposta desse dispositivo, outros
pediram demissão por não se adaptarem as atividades de cuidadores, com o
argumento de que eram técnicos de enfermagem e, ao mesmo tempo demonstrando
desconhecimento quanto aos princípios de Reforma Psiquiátrica, sobretudo no que
diz respeito à necessidade de resgate da cidadania e reabilitação psicossocial
daqueles que sofrem transtorno mental, como nos revela o seguinte depoimento:
E aí houve muitos conflitos, as pessoas entraram em conflitos, o que é
natural. Eu sou técnica de enfermagem, não tô' aqui pra cuidar de doente,
aplicar injeção, Mas não to aqui pra passear com doente, ser babá de maluco,
essas expressões (D2)
O Residencial das Flores conta com a rede de assistência em Saúde Mental do
município. Esta rede é constituída por: 02 CAPS adulto, 01 CAPSi
(infantojuvenil), 01 CAPSad (álcool e drogas), CEATA (Centro de Atenção Total
ao Adolescente), o CEAPD (Centro Especial de Atenção aos Portadores de
Deficiência), serviço de emergência psiquiátrica no Hospital Municipal Doutor
Moacyr do Carmo, ambulatórios com serviço de psiquiatria e psicologia no Centro
Municipal de Saúde, além da Estratégia de Saúde da Família de Jardim Anhangá,
mesmo bairro onde se situa o Residencial das Flores.
A rede no momento está estruturada com uma emergência psiquiátrica dentro de
um Hospital Geral(...) Nós temos ambulatórios de Saúde Mental (...)Temos o CAPS
Adulto que dá o suporte também; temos o CAPS Infantil; o CAPS Álcool e Drogas e
as Residências Terapêuticas. Essa é a rede de assistência à Saúde Mental do
município (D4).
Durante o dia, os doentessão tratados no CAPS e depois retornam para as
Residências. Com a ida dos moradores para o Residencial das Flores, tornou-se
inviável a continuidade do tratamento deles no CAPS do bairro 25 de agosto, em
função da sua distância. Então, criou-se o CAPS do bairro Imbariê, que passou a
ser referência para o acompanhamento terapêutico dos moradores do Residencial.
Bem, com a ida das Residências pra Jardim Anhangá, houve toda uma dificuldade
dos pacientes, dos moradores, irem para o CAPS de 25 de agosto pra se tratarem
e a gente está reformulando todo o projeto terapêutico desses moradores. Com
isso foi criado o CAPS de Imbariê (D2).
O projeto terapêutico de cada morador é que definia a frequência com que o
mesmo devia comparecer as consultas no CAPS do Imbariê, que funcionava de
segunda a sexta-feira de 8 às 17horas.
O CAPS funciona de 08:00 às 17:00, é uma equipe interdisciplinar e
multiprofissional (D2).
A participação do Enfermeiro no processo de cuidar destes moradores dá-se
indiretamente, ou seja, não há Enfermeiro desenvolvendo atividades quotidianas
no interior das Residências Terapêuticas. A atuação do enfermeiro acontece
através da rede de apoio extra hospitalar em saúde mental. Nos CAPS, este
profissional atua de maneira diversificada, desde o suporte medicamentoso até a
realização de oficinas terapêuticas com os moradores. O enfermeiro nesta
unidade deve ter uma visão holística do cuidado, pois assim contribuiria com a
reinserção social dos doentescom transtorno mental e, no caso, os moradores das
Residências Terapêuticas.
(...) Essa inserção da enfermagem e do enfermeiro ela vai ser dar na verdade a
partir de uma rede de apoio (...). Ele vai ter sua inserção no CAPS, que é o
principal dispositivo da rede que dá suporte à RT. E no CAPS, aí sim, no CAPS é
obrigatório que tenha o enfermeiro compondo a sua equipe (D2).
Outro local de atuação do Enfermeiro é na Estratégia de Saúde da Família, que
dava suporte para problemas clínicos que eventualmente os moradores
apresentavam, como tuberculose, diabetes e hipertensão arterial.
O enfermeiro também atua na emergência psiquiátrica localizada no Hospital
Municipal Doutor Moacyr do Carmo, para onde eram encaminhados os moradores em
crise psiquiátrica. Nessa instituição, enfermeiros e técnicos de enfermagem
realizavam assistência ao morador, que permanecia internado até que estivessem
em condições de receber alta e voltar para a Residência Terapêutica. No
hospital este paciente era acompanhado por uma equipe multidisciplinar,
composta também por médicos e psicólogos.
Além da emergência psiquiátrica, os moradores das Residências também eram
atendidos na emergência geral do Hospital Geral Dr. Moacyr do Carmo quando
apresentavam algum problema de saúde que não estivesse relacionado com a doença
psiquiátrica. Neste caso, o enfermeiro da rede de assistência em saúde mental
acompanhava-o também neste atendimento, realizando sempre visitas periódicas.
Os enfermeiros também estavam presentes nos serviços ambulatoriais que
compunham o serviço de saúde mental do município. Por fim, os enfermeiros
também atuavam no Centro Municipal de Saúde realizando campanhas de vacinação
junto aos moradores das Residências Terapêuticas.
(...) Então na verdade o que a gente tem que vai dar suporte pra esse morador
e aonde estão inseridos os enfermeiros: o CAPS, a emergência psiquiátrica, a
emergência geral do Hospital Dr. Moacyr do Carmo, a gente tem o Centro de Saúde
se precisar fazer alguma vacina que de repente o PSF não tenha, agente vai
levar esse morador pro Centro Municipal de Saúde pra fazer suas vacinas (D2).
Atualmente, o Residencial das Flores atende a 42 moradores, sendo 07 por casa.
Cada moradia conta com um cuidador que agora é especialmente treinado, numa
jornada de 24 horas, totalizando 46 cuidadores. As Residências possuem sala,
cozinha, banheiro, três quartos e área de lazer, e estão equipadas com fogão,
geladeira, sete camas, sofás, mesa com cadeiras e televisores, entre outros
utensílios.
Discussão
Alguns fatores dificultam as ações de reinserção social daqueles que sofrem de
transtorno mental, tais como: o despreparo de parte dos profissionais que atuam
na saúde mental, a estigmatização destes pacientes por parte da sociedade,
ausência de suporte comunitário, falta de recursos financeiros e problemas no
planeamento nos diferentes níveis governamentais para a efetiva implementação
do que propõe a Reforma Psiquiátrica (Vidal et al., 2008).
Nesse sentido, o processo de criação e implantação das Residências Terapêuticas
no município de Duque de Caxias, no estado do Rio de Janeiro, também foi
complexo, evidenciando-se resquícios da trajetória histórica de uma psiquiatria
tradicional, pautada pela exclusão, negação da cidadania de um grupo de pessoas
que conviviam com transtorno mental.
A Portaria GM Nº 106, de 11 de fevereiro de 2000, sancionada pelo então
ministro de Estado da Saúde cria os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT),
no âmbito do SUS, para atendimento ao portador de transtornos mentais. Estes se
configuram na rede de Saúde Mental como moradias inseridas na comunidade,
destinadas a pacientes com transtornos mentais, tais como: portadores de
transtornos mentais egressos de internação psiquiátrica em hospitais
cadastrados no Sistema de Internação Hospitalar-SUS (SIH/SUS), que permaneciam
no hospital por falta de alternativas que viabilizassem sua reinserção no
espaço comunitário; egressos de internação em Hospital de Custódia e tratamento
psiquiátrico, em conformidade com decisão judicial; pessoas em acompanhamento
no CAPS, para as quais o problema da moradia seja identificado pela equipe de
referência como especialmente estratégico no seu projeto terapêutico (Brasil,
2004b).
De acordo com o Art. 4º da Portaria GM Nº 106/00, os SRT devem ter um projeto
terapêutico baseado em algumas diretrizes, entre as quais se destaca: ter como
objetivo central contemplar os princípios da reabilitação psicossocial,
oferecendo ao usuário um amplo projeto de reintegração social por meio de [...]
autonomia para as atividades domésticas e pessoais (Brasil, 2004a).
Quanto à formação e capacitação de cuidadores, trata-se de um assunto extenso,
por vezes controverso, sobre o qual muito se tem a discutir. Entretanto, me
faço valer das considerações de Tesser e Teixeira (2011, p. 196) quando conclui
que a saúde não depende exclusivamente dos técnicos. Ela implica em mudanças
de hábitos e padrões de vida que passam por uma mudança de percepção do sujeito
frente à vida e à forma de se cuidar, referindo-se à sua subjetividade e
motivações.
Tesser e Teixeira (2011) remete também ao contexto sociocultural e este, abarca
a convivência na moradia, onde o cuidador tem o papel, não de técnico, mas de
facilitador. Assim quanto mais o cuidador for capaz de auxiliar o morador na
mudança de hábitos, padrões e percepção, mais significativa será sua
participação na reabilitação psicossocial dos moradores.
A Residência Terapêutica, enquanto integrante dos dispositivos extra
hospitalares, visa a reabilitação psicossocial daquele que sofre com transtorno
mental. Nesse sentido, me apoio em Marques (1996, p. 65) ao considerar que a
Reabilitação Psicossocial é um processo de remoção de barreiras que impedem o
indivíduo de se integrar na sua comunidade e de exercer plenamente seus
direitos, conferidos igualmente a qualquer ser humano. O autor critica a
reabilitação de doentes mentais, enquanto terminologia que se refere à doença,
e isso é coisa de médico, afirma.
Saraceno, Asioli e Gianni (1994) propõem que se construa um campo de encontros
entre usuários e profissionais e que este encontro seja pleno de sentido e
produção de saúde, sem ser afetado por ideologias anteriores e práticas
terapêuticas insatisfatórias. O autor se refere então à necessidade de
coincidir uma prática inovadora a um modelo teórico também inovador, sendo
diversos os parceiros que constroem essa prática inovadora e incluem os que
entendem de legislação; os que entendem de clínica; de medicamento; de
administração; de psicologia e, sobretudo, quem entende de vida, como os
usuários.
Os CAPS são instâncias consideradas como ordenadoras e reguladoras da rede de
Saúde Mental. Criados pela Portaria Nº 224/92 e regulamentados pelas Portarias
Nº 189/91 e Nº 336/02, destinados aos egressos de internações psiquiátricas,
tendo a precípua função de preparar o usuário para a vida em comunidade e para
o seguimento ambulatorial, na atenção primária (Brasil, 2004a).
A assistência oferecida pelos CAPS deve incluir também ações dirigidas aos
familiares e comprometer-se com a construção dos projetos de inserção social e
geração de emprego e renda. Os CAPS devem, ainda, trabalhar com a ideia de
gerenciamento de casos, com atenção personalizada e ações implementadas para
cada indivíduo vinculado à unidade, através dos projetos terapêuticos. Estes
devem ser singulares, respeitando-se diferenças regionais, contribuições
técnicas dos integrantes da equipa, iniciativas locais de familiares e usuários
e articulações intersetoriais que potencializem suas ações (Brasil, 2004c).
Os CAPS devem, ainda, articular recursos de natureza clínica, através do
cuidado clínico à saúde geral, com base na integralidade, incluindo
medicamentos e, também, de assistência social de moradia, de trabalho, de
lazer, de previdência e outros. Este dispositivo promove saúde mental e previne
agravos, e, segundo sua caracterização, deve oferecer cuidadosos programas de
reabilitação psicossocial, recebendo, entre outras demandas, os moradores das
Residências Terapêuticas (Brasil, 2004c).
Segundo Pitta (1994), a concepção de Reabilitação Psicossocial ressalta que os
CAPS não sejam o local definitivo, tendo um caráter não permanente de forma a
evitar a institucionalização, em outra instância diferente do hospital
psiquiátrico. A perspectiva de retorno ao convívio familiar e laborativo é
facilitada, quando se considera aquele dispositivo como de passagem.
As residências por si só não funcionam como única alternativa para reinserção
social destes pacientes e a desinstitucionalizaçao dos profissionais que vinham
do modelo vigente anterior ao da Reforma Psiquiátrica, elas contam com uma rede
de apoio ao serviço, sendo o CAPS o principal dispositivo de suporte às
Residências Terapêuticas.
Apesar da presença direta do Enfermeiro ou de qualquer outro integrante da
equipe de enfermagem não ser previsto no projeto do Serviço Residencial
Terapêutico, a sua presença faz-se de maneira indireta, através da assistência
desenvolvida no setor de emergência psiquiátrica de um Hospital Geral
Municipal, das ações realizadas no CAPS e da cobertura da Estratégia de Saúde
da Família, cuja assistência compreende os problemas clínicos dos moradores das
Residências Terapêuticas.
Conclusão
O processo de reformulação da assistência psiquiátrica ainda caminha a passos
lentos, visto que o mesmo ainda sofre de erros e acertos a cerca do novo modelo
de assistência aos doentes com transtornos mentais. Porém não há como negar
que, ao longo destes anos em que o processo começou a ser posto em prática, os
pacientes passaram a receber um tratamento mais humanizado em saúde mental, já
que o novo modelo assistencial visa à reinserção social destas pessoas. Porém,
ainda há os fatores que se interpõem ao avanço deste novo olhar que se busca no
cuidar em psiquiatria.
A difícil tarefa em desconstruir conceitos não se faz apenas no âmbito da
sociedade vigente. Talvez, os maiores produtores de um entendimento discutível
sobre a doença mental sejam os próprios profissionais que trabalham com ela. O
seu meio de trabalho acaba por perpetuar normas internas, percepções
individuais e saberes demarcadores da exclusão social da loucura.
Em sua referência ideológica o que se espera é que a prática da
desinstitucionalização realmente traga aos moradores maior trânsito pela
cidade, sendo este o espaço da sociabilidade como força e ponto de partida para
a reconstrução de suas vidas; sendo o espaço da cidade visto como protagonista
do processo de reabilitação e de reconstrução da rede social. Esta construção
tem grande significado na mudança do quotidiano dos moradores e da própria
equipa.
Tendo em vista a proposta dos Serviços Residenciais Terapêuticos, o município
de Duque de Caxias viu-se frente a um processo em que necessitaria adequar o
seu serviço de atendimento psiquiátrico, já que tais propostas representavam
uma etapa importante na reinserção social dos pacientes desospitalizados e
proporcionava-lhes o desenvolvimento da autonomia. Para se implementar essa
política, seria necessário toda uma movimentação da esfera municipal em apoio
com a esfera estadual.
Esta política de atenção à saúde do portador de transtorno mental contribuiu
para o resgate da cidadania desse doente e, portanto, incentivou a sua
reinserção social.
