Trajetória histórica da reforma psiquiátrica em Portugal e no Brasil
Introdução
A presente investigação tem como objetivo analisar a trajetória histórica da
Reforma Psiquiátrica no Brasil e em Portugal. Apesar de adotarem abordagens
diferentes relativamente à desospitalização da pessoa com transtorno mental,
estes países partilham da crítica em relação ao modelo manicomial.
A doença mental começou a ganhar destaque e a ser considerada como objeto de
estudo a partir do final do século XIX, quando surgiram as primeiras
instituições psiquiátricas, cujo objetivo era cuidar e/ou isolar a pessoa com
algum tipo de transtorno mental. Houve uma proliferação destas instituições em
diferentes continentes, nomeadamente a Europa, onde prevalecia o discurso da
necessidade do afastamento social destas pessoas para a realização de um
tratamento adequado e para a proteção da população de alguma peculiaridade
intrínseca que lhes era atribuída. Os hospitais psiquiátricos eram vistos como
uma solução para a loucura, embora este modelo de tratamento fosse desde cedo
objeto de críticas (Alves, 2011).
A Reforma Psiquiátrica é entendida como um conjunto de iniciativas políticas,
sociais, culturais, administrativas e jurídicas, que tem como finalidade
transformar a relação da sociedade com o doente mental. Trata-se de um processo
complexo que traz como desafio uma mudança nas práticas sociais sob um novo
olhar ao portador de transtorno mental, pelo que a reforma vai desde as
transformações na instituição e no saber médico-psiquiátrico até às práticas
sociais com estas pessoas (Amarante, 1995).
Em Portugal, a Reforma Psiquiátrica iniciou-se em 1960 e a Lei de Saúde Mental
nº. 2118, de 1963, lançou os princípios reformadores da política dos cuidados
psiquiátricos com a criação dos setores de serviços psiquiátricos e de Centros
de Saúde Mental, tendo como objetivo a desospitalização e a integração dos
utentes com transtorno na comunidade (Siqueira-Silva, Nunes, & Moraes,
2013).
Assim, em Portugal, havendo a proposta de aliar a psiquiatria à comunidade,
diminuindo ao máximo a segregação e o isolamento do doente mental, a
responsabilidade do tratamento não deveria ser toda imputada ao hospital. O
convívio social passa a ser considerado como relevante para a recuperação da
pessoa com doença mental, surgindo assim, o discurso da inclusão social
interligado à desospitalização (Alves, 2011).
No Brasil, o processo da reforma psiquiátrica surgiu no final da década de
1970, num contexto em que se demonstrava a crise do modelo de cuidados,
centrado no hospital psiquiátrico, e se verificava a eclosão do surgimento dos
movimentos sociais que lutavam pelos direitos das pessoas com transtornos
mentais. O ponto de partida da crise foi as denúncias de maus tratos não
esclarecidas que ocorriam nos hospitais psiquiátricos brasileiros, o que levou
à mobilização de vários profissionais e, consequentemente, ao Movimento dos
Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM) (Silva & Fonseca, 2005).
No ano de 1989, o Projeto de Lei, do deputado Paulo Delgado, que propõe a
regulamentação dos direitos das pessoas com transtornos mentais e a extinção
progressiva dos manicómios no país, tramita no Congresso Nacional. Depois de
vários anos é promulgada a Lei 10.216, a 06 de abril de 2001. Esta previa o
redirecionamento dos cuidados em saúde mental, em que só as pessoas em situação
de crise aguda deveriam ser internadas num hospital psiquiátrico, pelo que
todas as outras deveriam receber tratamento alternativo, ficando junto das
famílias e privilegiando-se o tratamento em serviços comunitários (Silva &
Fonseca, 2005).
Este período ficou caracterizado por dois movimentos simultâneos: por um lado,
a construção de uma rede de atenção à saúde mental substitutiva ao modelo
centrado na hospitalização, e por outro, a fiscalização e redução progressiva e
programada dos leitos psiquiátricos existentes. É neste período que a Reforma
Psiquiátrica brasileira se caracteriza como política oficial do governo Federal
(Gonçalves, 2001).
Mesmo após o início da reforma, os hospitais psiquiátricos continuam a ser a
principal forma de tratamento da pessoa com transtorno mental em Portugal. Este
facto é alvo de críticas por parte dos profissionais de saúde, uma vez que a
reforma propõe a descentralização dos hospitais e uma assistência direcionada
para o ambulatório com tratamento associado à figura do médico e não
multiprofissional. Então percebe-se que a proposta de reforma psiquiátrica em
Portugal não contempla a extinção dos hospitais psiquiátricos, mas antes a
descentralização dos cuidados no hospital, pelo que se diferencia do modelo de
reforma implantado no Brasil.
Acreditamos que este estudo se justifica por abordar a trajetória histórica dos
modelos de atuação no campo da saúde mental em Portugal e no Brasil e permitir,
por isso, compreender melhor o desenvolvimento da Reforma Psiquiátrica nestes
países. Além disso, a investigação com abordagem histórica tem sido importante
para a compreensão aprofundada de fenómenos sócio histórico, o que favorece a
evolução do ensino e da investigação e, consequentemente, a organização dos
cuidados de saúde, oferecendo outras perspetivas sobre a pessoa com doença
mental e o seu tratamento.
Metodologia
Estudo de perspetiva histórica. Como fontes primárias foram utilizados todos os
documentos escritos (Decretos, Leis e Portarias) promulgados no decorrer do
estabelecimento das políticas públicas referentes às questões da Saúde Mental
em Portugal e no Brasil.
Relativamente a Portugal, os documentos foram retirados das páginas eletrónicas
da Assembleia da República e do Departamento Geral da Saúde, tendo sido a
pesquisa orientada pelo resumo crítico da saúde mental em Portugal disponível
do Plano Nacional da Saúde Mental. Outros documentos foram citados emfontes
secundárias, tendo sido também pesquisados nas páginas eletrónicas já
referidas. Obtiveram-se, no total, 12 documentos publicados entre os anos 1963
e 2006, mas só foram utilizados os que estão citados no presente artigo.
Relativamente à Reforma Psiquiátrica Brasileira, as fontes primárias foram
consultadas na página eletrónica do Ministério da Saúde econstituiram-se em dez
documentos publicados entre 1991 e 2011. A seleção dos documentos usados para a
elaboração do presente artigo priviligiou aqueles que evidenciavam iniciativas
para a desospitalização e desinstitucionalização das pessoas com transtorno
mental.
As fontes secundárias foram constituídas por dissertações de doutoramento e
mestrado, artigos de periódicos científicos, e livros da História do Brasil e
de Portugal, todas localizadas em bibliotecas públicas e virtuais destes
países.
Como preconizado pelo método histórico, o estudo comportou as três etapas
essenciais: levantamento dos dados; análise crítica dos dados; e conclusões.
Assim, após a etapa de seleção e classificação das fontes documentais procedeu-
se à determinação da qualidade e relevância da informação contida nas fontes
para o trabalho historiográfico proposto. Este processo de validação de fontes
denomina-se crítica externa e crítica interna (Padilha, 2005). Nesta fase, os
documentos foram examinados detalhadamente e comparados com as fontes
secundárias; e em seguida, foram agrupados de acordo com a cronologia e a
temática que abordavam.
Em continuidade, os dados foram organizados e analisados à luz do referencial
teórico-metodológico. O conjunto de factos políticos e sociais também foi
considerado para a interpretação dos dados históricos, o que permitiu a
exposição histórica a partir da documentação selecionada. Como exposto, a
confiabilidade dos dados foi realizada mediante a triangulação das fontes
documentais.
Resultados e Discussão
Trajetória Histórica da Reforma Psiquiátrica em Portugal e no Brasil
O início do século XX ficou marcado como o período do regresso da loucura à
sociedade, onde se inicia o processo de desinstitucionalização. Nos Estados
Unidos da América (EUA) e na Europa ocorreu a tentativa de implementação das
filosofias de intervenção comunitária, que conferia à loucura e à sua
transformação um objeto de conhecimento que atribuía à medicina a
responsabilidade de tratá-la (Alves, 2011).
Simultaneamente a estas transformações ocorreu a evolução das Políticas de
Saúde Mental que tendiam a considerar os avanços científicos e sociais. A
partir destas transformações, a Europa, principalmente, experimentou dois
movimentos distintos: o primeiro período, no qual os cuidados psiquiátricos
eram desenvolvidos nos grandes hospitais, permanecendo assim até meados de
1960; e posteriormente,o período da desinstitucionalização, com abrangência
internacional (Alves, 2011).
Em Portugal, no início da década de 1960, iniciaram-se as críticas ao modelo
manicomial existente e às suas formas de tratamento à pessoa com doença mental,
caracterizando um enfoque político-revolucionário. Os hospitais psiquiátricos,
até então centralizadores, começaram a ser questionados e influenciados pelos
pensamentos de Goffman e de Foucault, entre outros, que defendiam a liberdade,
os direitos e melhores tratamentos (Siqueira-Silva, Nunes, & Moraes, 2013).
Estes pensadores, através das suas ideias, propunham alterações nos cuidados
psiquiátricos defendendo uma abordagem à pessoa com doenção mental mais digna e
com procedimentos terapêuticos mais adequados. Este movimento foi caracterizado
como o precursor da desinstitucionalização. Foi nesta época de forte debate em
toda a Europa, que ocorreu em Portugal a necessidade de se evitar a segregação
e a marginalização da pessoa com doença mental, tentando realçar outras formas
de tratamento que não a afastassem do convívio social e a aproximassem cada vez
mais da comunidade (Hespanha, 2010).
Assim, inicia-se oficialmente em Portugal, na década de 1960, a renovação
psiquiátrica, onde a Lei de Saúde Mental nº. 2118 de 1963 lançou os princípios
reformadores da política de cuidados psiquiátricos, cuja política fundamental
se pautava na continuidade dos cuidados, na facilidade no acesso sem
discriminação, no controlo e na implicação da comunidade onde vive a pessoa com
transtorno mental (Lei nº 2118 de 3 de Abril, 1963). No Brasil, a
territorialidade dos cuidados de saúde primária é um dos pressupostos básicos
para o desenvolvimento das ações do Programa Saúde da Família (PSF), proposto
em 1994 como uma estratégia de reorientação do modelo de cuidados baseada no
trabalho de equipas multiprofissionais em Unidades Básicas de Saúde (UBS). Em
Portugal, estas equipas deveriam ser responsáveis pelo acompanhamento de uma
população adstrita, localizada numa área delimitada, através de ações de
promoção de saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e sua
condição clínica (Pereira & Barcellos, 2006).
Começava-se então, em Portugal, a considerar-se a promoção da saúde mental, com
ênfase nas ações preventivas de caráter individual ou coletivo. Assim, tinham-
se ações de tratamentos terapêuticos juntamente com ações recuperadoras. A
proposta seria então a de implicar a comunidade em iniciativas importantes à
integração social da pessoa com transtorno mental, pois o hospital psiquiátrico
não deveria ser o único responsável pelo seu tratamento. Face a isto, a Lei nº
2.118 de 03 de abril de 1963 estabelecia os Centros de Saúde Mental como
unidades fundamentais dos serviços de saúde mental (Lei nº 2118 de 3 de Abril,
1963), onde se incluiria um conjunto de instituições extra-hospitalares,
preconizando um modelo de cuidados que pretendia ser mais adequado às pessoas
com transtorno mental (Alves, 2011). Constatou-se que em Portugal, a Lei da
Saúde Mental teve pouca repercussão, pois mobilizou poucos profissionais e,
apesar de existirem serviços ambulatórios no país, o tratamento continuava
centrado na hospitalização psiquiátrica (Alves, 2011).
As tentativas de reforma no campo dos cuidados psiquiátricos em Portugal
ocorreram durante um período histórico marcado por mobilizações sociais e
políticas com consequências para a sociedade e para o campo da saúde em geral.
Tratava-se do fim de um regime ditatorial que perpassou por mais de quatro
décadas, pelo que se iniciava um processo revolucionário que transformaria
profundamente a sociedade portuguesa, além de influenciar a subsequente
normatização democrática (Hespanha, 2010).
Com a revolução de abril de 1974 e a iminente crise política decorrente, a
aplicação do Decreto-Lei nº 413 de 1971 ficou comprometida, sobretudo no que
diz respeito à integração do cuidado ao utente psiquiátrico nas unidades de
saúde primária. Neste período, evidencia-se a necessidade de se democratizar no
território português o acesso à saúde mental, pois as estruturas para este fim
estavam concentradas nas cidades de Lisboa, Coimbra e Porto (Decreto-Lei nº 413
de 27 de Setembro, 1971). Foi a partir de 1984, através do Decreto-Lei nº 74,
que são retomadas as discussões de associar a saúde mental à saúde primária
(Decreto-Lei nº 74 de 2 de Março, 1984). Neste período ocorrem as criações de
sucessivas legislações que aproximam a psiquiatria à comunidade pela
desinstitucionalização e pela integração dos cuidados. Estava então novamente
prevista a criação de uma rede de serviços comunitários, juntamente com a
reestruturação dos Centros de Saúde Mental Distritais e a criação de unidades
de psiquiatria nos Hospitais Gerais (Alves, 2011).
É importante realçar que apesar de todos estes Decretos e Leis, apenas no ano
de 1992, através do Decreto-Lei n.º 127 de 03 de julho, é que ocorreu a
integração da saúde mental nos serviços de saúde. Este decreta a extinção dos
centros de saúde mental e transfere as atividades, até então realizadas nestes,
para 24 hospitais centrais e distritais, próximos de cada um desses centros
(Decreto- Lei n.º 127 de 03 de julho, 1992). Assim, quase todos os hospitais
passaram a ter departamentos psiquiátricos e serviços de urgência psiquiátrica
(Alves, 2011). As mudanças previstas neste período tinham afinidades com o
modelo de reforma que se iniciava no Brasil.
No Brasil, os modelos assistenciais substitutivos ao hospitalocêntrico surgiram
num determinado contexto histórico. O tratamento psiquiátrico adotado nos
países ocidentais baseava-se no internamento em manicómios por tempo
indefinido. Esta prática vigorou por muitos anos até que fosse adotado o modelo
manicomial proposto desde a Revolução Francesa, onde as pessoas que não seguiam
um padrão normativo de pensamento deveriam ter um espaço livre de exclusão
social (Saraceno, 2001).
A Reforma Psiquiátrica brasileira, embora baseada em modelos internacionais,
sobretudo o da Psiquiatria Democrática italiana, possui uma trajetória marcada
por uma forte movimentação política e pelos desafios de um país em
desenvolvimento (Delgado et al., 2007). Assim, o início deste processo é
contemporâneo, uma vez que partiu da eclosão de um movimento político no campo
da saúde, denominado de Movimento Sanitário e que ocorreu na década de 1970.
Este movimento lutava por mudanças nos modelos de atenção e de gestão nas
práticas de saúde, defesa da saúde coletiva, equidade na oferta de serviços e
pelo protagonismo dos profissionais e utentes dos serviços de saúde nos
processos de gestão e produção de tecnologias de cuidado (Ministério da Saúde,
2005).
O cenário da saúde mental no Brasil antes da reforma psiquiátrica era
considerado desolador, pois estava inserido em práticas constantes de
internamentos, com os profissionais responsáveis pelo cuidado submetidos às
péssimas condições de trabalho, num ambiente cuja estrutura física era
opressiva. Além disso, havia o isolamento social e os maus tratos no cuidado às
pessoas com transtorno mental. Para agravar, o direito de escolha era negado ao
doente, pois não havia uma oferta de cuidados alternativa à hospitalização
(Silva & Fonseca, 2005).
Logo, a Reforma Psiquiátrica no Brasil caracterizava-se por um processo
político e social complexo, composto por diversos atores, instituições e forças
de diferentes origens, que incidiam em diversos territórios, nos governos
federal, estadual e municipal, nas universidades, nos mercados de serviços de
saúde, nos conselhos profissionais, nas associações de pessoas com transtornos
mentais juntamente com os seus familiares, nos movimentos sociais e na opinião
pública. Portanto, envolveu um conjunto de transformações de práticas, saberes
e valores culturais e sociais, marcadas por impasses, tensões, conflitos e
desafios (Ministério da Saúde, 2005).
Cabe ressaltar que o início da reformulação da Atenção à Saúde Mental no Brasil
aconteceu aquando uma crise política, económica e social, sob um regime
ditatorial militar que gerou desigualdade social e baixa remuneração imposta
aos profissionais, sindicatos sob intervenção, repressão política e censura da
imprensa (Yasui, 1999).
O Movimento Social pelos direitos dos utentes psiquiátricos no Brasil teve
início em 1978 com o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM). Este
foi integrado por trabalhadores do movimento sanitário, juntamente com
associações de familiares, sindicalistas, membros de associações profissionais
e por pessoas com várias histórias de hospitalização psiquiátrica. Inicia-se
então um movimento que, por um lado, se caracteriza pela luta para denunciar a
violência nos manicómios, os maus tratos, a desumanização, o isolamento social,
a mercantilização da loucura, a hegemonia de uma rede privada de cuidados, e
que por outro, se caracteriza pelo desenvolvimento coletivo de uma visão
crítica ao chamado saber psiquiátrico e ao modelo hospitalocêntrico na
assistência às pessoas com transtornos mentais (Ministério da Saúde, 2005).
Este período merece destaque, sobretudo o ano 1989 pelo projeto de Lei do
Deputado Paulo Delgado, do Partido dos Trabalhadores do estado de Minas Gerais
(PT/MG), que propunha a regulamentação dos direitos da pessoa com transtornos
mentais e a extinção progressiva dos manicómios no país, sendo esta Lei
considerada o início das lutas do Movimento da Reforma Psiquiátrica nos campos
legislativo e normativo. Cabe destacar que o referido projeto ocorreu no
contexto de discussão e promulgação da Constituição Federal de 1988, que
definiu o Sistema Único de Saúde (SUS) como um modelo de saúde para o país,
formado pela articulação entre as esferas Federal, Estadual e Municipal, sob
controlo social exercido através dos Conselhos Municipais de Saúde (Neto,
1997).
A criação da Lei Federal 10.216 representou um instrumento importante para a
Reforma Psiquiátrica brasileira, mesmo com poucos avanços, pois no campo
jurídico a única legislação existente até então era o Decreto 24.559 de 1934. A
Lei tinha como finalidade redirecionar o modelo de cuidados psiquiátricos no
Brasil, prevendo dentre outros direitos, o acesso ao melhor tratamento no
sistema de saúde de acordo com as necessidades da pessoa e a recuperação pela
integração na família, no trabalho e na comunidade. Além disto, esta lei
regulamentava os cuidados especiais aos utentes de longa permanência, sem
descartar a possibilidade de punição para o internamento involuntária e/ou
desnecessária (Luzio, 2003).
A partir do ano de 1992, através dos movimentos sociais inspirados pelo Projeto
de Lei de autoria do Deputado Paulo Delgado, conseguiu-se aprovar em vários
estados brasileiros as primeiras leis que determinavam a substituição
progressiva dos leitos psiquiátricos por uma rede integrada de atenção à saúde
mental. É a partir deste período que as políticas do Ministério da Saúde para a
saúde mental ganham contornos mais definidos, acompanhando as diretrizes da
Reforma Psiquiátrica em construção no Brasil.
Criação dos dispositivos extra hospitalares implantados em Portugal e no Brasil
Em Portugal a criação de novos dispositivos extra-hospitalares ocorreu pela
necessidade de se inserir a pessoa com transtorno mental na comunidade. Este
movimento foi marcado por um processo descontínuo que tinha o hospital como
referência de tratamento. Este período perpassou quatro fases, de acordo com as
principais alterações legislativas e respetiva organização dos cuidados, sendo
elas: a setorização (décadas de 1960 e 1970); a integração nos cuidados
primários (década de 80); a integração hospitalar (década de 1990); e a reforma
no serviço (1998) (Alves, 2011).
Foi a partir do ano de 1984 que a associação da saúde mental com a atenção
primária foi retomada e revista, juntamente com a criação de uma rede de
serviços comunitários e com o desenvolvimento de programas de reabilitação e
desinstitucionalização de doentes crónicos, para além do estabelecimento de
cooperação com instituições privadas. Ocorre neste período a tentativa de
reorganização dos serviços de saúde mental em todo o país (Alves, 2011).
O período de 1984 a 1990 ficou conhecido pelo desenvolvimento de uma rede de
serviços integrados, que eram designados por Centros de Saúde Mental e que
foram inseridos em cada área geográfica com a responsabilidade de prestarem
atendimento desde a fase do tratamento até à reabilitação, e pelo
estabelecimento de cooperações com instituições privadas. Verifica-se uma
diferença comparativamente ao modelo brasileiro, pois em Portugal os serviços
são compartilhados com as corporações privadas desde a sua fase inicial. No
entanto, o que ainda se vivenciava neste período era a predominância dos
cuidados hospitalares à pessoa com transtorno mental (Siqueira-Silva, Nunes
& Moraes, 2013).
Somente em 1992 é que ocorreu a integração do serviço de saúde mental nos
serviços de saúde geral. Isto deu-se em função da promulgação do Decreto- Lei
nº. 127, que preconizava o fim dos Centros de Saúde Mental juntamente com os
Centros de Saúde Mental Infanto-juvenil, sendo estes integrados nos serviços
dos hospitais gerais que passariam a oferecer, na sua grande maioria,
departamentos e urgências psiquiátricas. Surge, a partir desta integração, o
que ficou conhecido na história da psiquiatria portuguesa, como o período em
que houve de forma direta um confronto com os médicos psiquiatras e as suas
associações. Este grupo considerava estas mudanças um retrocesso, uma vez que
reforçaria, segundo os seus argumentos, a institucionalização das pessoas com
transtorno mental. No entanto, o mesmo grupo que contestava a integração
proposta pelo referido Decreto-Lei aceitava que os grandes hospitais
psiquiátricos continuassem a existir (Siqueira-Silva, Nunes & Moraes,
2013).
Ocorreu a criação de várias Leis que objetivavam valer o que era considerado
mais significativo e adequado nos cuidados à pessoa com doença mental pelos
profissionais. Porém, essa ideia de adesão descentralizadora gerou conflitos e,
efetivamente, não aconteceu. Não houve uma disseminação ampla desta ideia entre
os profissionais, familiares e utentes. As conexões que se pretendiam não
produziram a tão almejada descentralização (Alves, 2011).
Somente em 1998, com a criação da Lei de Saúde Mental n. 36/98, é que ocorreu a
oficialização da necessidade de se criar uma rede diversificada com respostas
articuladas entre si pela via da colaboração interministerial, juntamente com
as organizações sociais comunitárias, levando a um debate sobre as contradições
e fragilidades do sistema. Neste sentido foi instituída uma Comissão designada
para estudar a situação da Saúde Mental em Portugal (CESM), cujo objetivo era
promover uma ampla discussão sobre a saúde mental, tendo como colaboradores os
serviços e diversos profissionais, na tentativa de se elaborarem propostas de
orientação da política e de reformulação da Lei da Saúde Mental (Siqueira-
Silva, Nunes, & Moraes, 2013).
Assim, foram apresentados pela CESM, em 1998, os princípios organizacionais de
base que deveriam ser incorporados em todos os serviços de saúde mental que,
através da setorização, se designaria a assistência ao serviço de saúde na
atenção primária, além de garantir a responsabilidade pelos cuidados prestados
em cada unidade. A continuidade dos cuidados prestados também foi destacada,
sendo que estes deveriam ser desenvolvidos na comunidade, com a diversidade e
coordenação comum dos dispositivos que integrariam a rede de serviços de cada
setor. Para isto previa-se uma reestruturação da hospitalização psiquiátrica,
onde os doentes agudos seriam encaminhados para os hospitais gerais e, para
facilitar a reabilitação e desinstitucionalização dos doentes de evolução
prolongada, recomendava-se a criação de dispositivos, sendo que tudo isto
exigia o envolvimento do profissional de saúde com o utente, família e
comunidade (Alves, 2011).
Desta forma torna-se-ia indispensável a integração dos serviços de saúde mental
nos serviços de saúde geral, de modo a concretizar a proposta de Lei n. 36/98,
que atribuía a responsabilidade do cuidado da pessoa com transtorno mental à
comunidade, através da integração do serviço, que retirava ao hospital essa
responsabilidade (Alves, 2011).
O serviço de saúde no âmbito dos cuidados primários em Portugal tem passando
por constantes organizações estruturais, no que diz respeito ao campo da
psiquiatria, e todas as tentativas de mudança até não foram em vão e não serão
necessariamente enfraquecidas. As leis são concretizações importantes, que
apoiadas por outras iniciativas e interesses, podem ajudar nas conquistas que
se referem ao processo de desinstitucionalização da pessoa com doença mental.
Os familiares contribuem para este processo e são parte essencial deste, pois
anseiam o melhor para seus parentes com transtorno mental.
Já no Brasil, as iniciativas de desconstrução do modelo manicomial começaram
pelos profissionais de saúde e por outros que discordavam do modo de
funcionamento dos hospícios, que iniciaram uma discussão política e um
movimento que deflagrou a Reforma Psiquiátrica brasileira (Amarante, 1995).
O processo de redução de leitos em hospitais psiquiátricos e de
desinstitucionalização de pessoas com longo histórico de hospitalização passa a
tornar-se política pública no Brasil a partir dos anos 1990, e ganha grande
impulso em 2002 com uma série de normatizações do Ministério da Saúde que
instituem mecanismos claros, eficazes e seguros para a redução de leitos
psiquiátricos (Ministério da Saúde, 2005).
Deste modo, a desinstitucionalização de pessoas com longo histórico de
hospitalização psiquiátrica avançou significativamente, sobretudo através da
instituição, pelo Ministério da Saúde, de mecanismos seguros para a redução de
leitos no país e a expansão de serviços substitutivos aos hospitais
psiquiátricos, dentre os quais destacamos alguns programas e ações de saúde: o
Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar/Psiquiatria (PNASH/
Psiquiatria); e a expansão de serviços como os Centros de Atenção Psicossocial
(CAPS) e os Serviços Residências Terapêutica (SRT) (Ministério da Saúde, 2005).
O PNASH tinha como objetivo vistoriar a totalidade dos hospitais psiquiátricos
do país e os leitos de unidades psiquiátricas em hospitais gerais, permitindo
que um grande número de leitos inadequados às exigências mínimas da qualidade
dos cuidados e respeito aos direitos humanos fossem inativados (Ministério da
Saúde, 2005).
Os CAPS, serviços abertos e comunitários, tinham como objetivo melhorar a
qualidade do cuidado às pessoas portadoras de transtornos mentais para que
pudessem prescindir do internamento psiquiátrico, e os SRT, espaço de moradia e
ressocialização após a alta dos hospitais psiquiátricos, pretendiam acolher os
indivíduos indicados para a desospitalização. Estes últimos deveriam estar
localizados em espaços urbanos, cabendo-lhes um papel fundamental na
desinstitucionalização dos indivíduos internados por longos períodos nos
hospitais psiquiátricos (Amarante, 1995).
Estas iniciativas permitiram a redução de milhares de leitos psiquiátricos no
país e o encerramento de hospitais psiquiátricos. Assim, a partir do início da
década de 1980 desdobra-se uma série complexa de acontecimentos em todo Brasil,
principalmente nos Estados da federação, que haviam elegido governos
democráticos. Embora em rítmos diferenciados nas diversas regiões do país, a
redução do número de leitos psiquiátricos foi-se efetivando em todos os estados
brasileiros, sendo muitas vezes este processo o desencadeador do processo de
Reforma (Ministério da Saúde, 2005).
Instaura-se assim, um período de mudanças na assistência e, consequentemente, a
reorientação do modelo assistencial quando se inauguram novos serviços
substitutivos, inicialmente alternativos ao asilo, tais como os Centros de
Atenção Psicossocial e Centro de Convivência, na cidade de São Paulo, e os
Núcleos de Atenção Psicossocial, na cidade de Santos. Estas iniciativas traziam
a expectativa de serem de facto substitutivas ao hospital psiquiátrico
(Amarante, 1995).
A partir da criação dos serviços substitutivos no Brasil foi necessário
ocorrerem, gradualmente, mudanças nas relações entre o trabalhador e o objeto
de trabalho, uma vez que o utente passava a ser mais importante que a doença.
Emerge a necessidade de se avaliar e inserir uma nova forma de se produzirem
cuidados à pessoa com transtorno mental e no processo de organização dos
serviços especializados e não especializados em saúde mental, que também faziam
parte da rede de assistência em saúde.
Torna-se essencial para o avanço do processo e o sucesso da
desinstitucionalização, juntamente com a ampliação da rede de assistência em
saúde mental, o comprometimento dos profissionais de saúde com a promoção da
vida e saúde da pessoa com transtorno mental, uma vez que o utente possui o
direito de receber atenção fundamentada nos princípios da integralidade,
universalidade, equidade e descentralização. A pessoa com transtorno mental
traz, na sua história de vida, o peso do estigma da periculosidade e da
necessidade de exclusão do meio, o que tem como consequência o asilamento e
isolamento, ou seja, a negação da cidadania dessa parcela da população (Terra,
Ribas, Sarturi, & Erdmann, 2006).
Não podemos entender o processo da desinstitucionalização como sendo apenas uma
transferência do utente do hospital psiquiátrico para um dos dispositivos de
cuidado extra-hospitalar, mais sim, como uma construção de novos saberes e
práticas de cuidados, aparatos científicos e códigos de referência, desejando a
produção e sentido de vida e a socialização. Portanto, um processo que se
reflete no quotidiano dos serviços através da prática de cuidados baseados
nessa clínica da atenção psicossocial e nesses novos dispositivos de cuidados
(Rezende-Alves, 2012).
Conclusão
Este estudo permitiu compreender melhor a trajetória histórica da Reforma
Psiquiátrica no Brasil e em Portugal e os fatores que desencadearam a criação
dos dispositivos extra-hospitalares em saúde mental.
Desta forma, foi evidenciado que no Brasil, após a criação dos dispositivos
extra- hospitalares, ocorreu uma redução significativa dos leitos psiquiátricos
e o encerramento de vários hospitais. Já em Portugal, o modelo tradicional
continua a consumir a maioria dos recursos e é alvo de crítica pela hegemonia,
na maior parte do país, dos hospitais psiquiátricos, sendo a desospitalização
realizada de forma lenta e incompleta.
Constatamos que em Portugal a saúde mental seguiu com atraso a evolução
europeia quando comparada a nível conceitual, organizacional e terapêutico. O
Brasil já sofreu influência do modelo italiano e teve o processo de reforma
inserido num contexto de luta social e político.
Percebemos que os dois países defendem uma desospitalização e desejam uma
assistência pautada na atenção primária, onde a pessoa com transtorno mental
terá a melhor forma de integração na sociedade e o resgate da sua identidade
social.
