Adesão do regime terapêutico medicamentoso dos idosos integrados nas equipas
domiciliárias de Cuidados Continuados
Introdução
O envelhecimento demográfico é um fenómeno que tem vindo a ser observado em
todo o mundo, particularmente na Europa. A idade avançada, apesar de não ser
considerada uma doença, contribui bastante para o consumo de cuidados de saúde,
com o consequente aumento dos custos, sendo as despesas com medicação uma fatia
considerável desses custos, de acordo com dados da World Health Organization
(2003). Verifica-se que os idosos estão polimedicados, tendo por vezes mais que
um prescritor, não existindo um acompanhamento adequado destas pessoas. Assim
sendo, não é possível verificar a eficácia do fármaco para a patologia
indicada. O aumento do número de fármacos prescritos e o défice na autonomia
física e cognitiva conduzem a um aumento da não-adesão ao tratamento.
Segundo Borges (2009) a medicação é fundamental para o controlo sintomático das
doenças que atingem os idosos e para a melhoria da sua qualidade de vida. Nos
últimos anos, diversos estudos refletem sobre a problemática da medicação no
idoso, nomeadamente a polimedicação, a adesão e a não adesão ao regime
terapêutico medicamentoso (ARTM). Para Pereira e Santos (2011) a não ARTM
acarreta repercussões a nível pessoal, económico e social e contribui para o
aumento de hospitalizações, para a diminuição da qualidade de vida, para o
aumento a morbilidade e mortalidade, sendo um dos principais fatores do
prognóstico.
Na análise crítica da produção bibliográfica latino-americana realizada na
última década, Reiners, Azevedo, Vieira, e Arruda (2007, p. 2305), sugerem que
é importante investir nesta temática, pois “… a maior carga de responsabilidade
pela adesão/não-adesão ao tratamento é conferida ao paciente e que é necessário
que os profissionais e serviços de saúde sejam co-responsáveis nesse processo
Assim, com o intuito de delinear um plano de intervenção passível de melhorar a
eficácia e eficiência do regime terapêutico instituído a pessoas idosas,
melhorando a sua qualidade de vida e contribuindo para diminuição da
morbilidade, realizou-se o presente estudo com os seguintes objectivos: a)
descrever as características sociodemográficas e económicas dos idosos apoiados
pelas Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) da Unidade de Cuidados
na Comunidade-Infante; b) caracterizar o nível de ARTM da população em estudo e
c) identificar as variáveis que influenciam a não-adesão.
Enquadramento
Segundo a World Health Organization (2003) a adesão ao regime terapêutico pode
ser entendida como o grau ou extensão do comportamento da pessoa em relação à
toma de medicamentos, ao cumprimento da dieta e alteração de hábitos ou estilos
de vida, indicados pelo profissional de saúde. Trata-se portanto dum fator
essencial para o bem-estar dos idosos, constituindo uma componente importante
nos cuidados com a pessoa idosa. A falta de adesão ocorre quando o
comportamento do utente não coincide com as recomendações do médico ou de outro
profissional de saúde, não se circunscrevendo o conceito apenas a desvios na
aplicação do regime terapêutico, tal como foi prescrito, mas também ao facto de
não seguir as indicações relativas a alterações nos hábitos de saúde e estilos
de vida no sentido de adotar práticas saudáveis, bem como não comparecer a
consultas médicas previamente marcadas ou não realizar exames complementares de
diagnóstico (World Health Organization, 2003).
Neste estudo entende-se por ARTM o cumprimento e seguimento de todas as
indicações dadas pelo prescritor e outros profissionais de saúde referentes à
auto-administração de fármacos.
Segundo Bugalho e Carneiro (2004), a falta de adesão “interfere com os esforços
terapêuticos, reduzindo os benefícios clínicos da medicação e promovendo a
utilização de meios de diagnóstico e de tratamento desnecessários.… O controlo
e aumento da adesão terapêutica são benéficos para os sistemas de saúde” (p.
14). Assim, as intervenções destinadas a melhorar a adesão terapêutica
constituem uma contribuição importante para a melhoria da saúde da população
idosa, melhorando a sua qualidade de vida, reduzindo significativamente as
recorrências aos serviços de urgência e internamentos por descompensação da
patologia.
Os estudos realizado por Cintra, Guariento, e Miyasaki (2010) e Sousa,
Landeiro, Pires, e Santos (2011) apontam para que os fatores sociodemográficos
e socioeconómicos influenciam a ARTM. O avançar da idade, o isolamento social,
a constatação da morte iminente, as limitações físicas e o esquecimento,
contribuem para a falta de adesão às indicações médicas, sendo esta também
manifesta em doentes com patologia psiquiátrica, nomeadamente depressão
(Jacobs, 2009; Pinho, 2008), bem como entre aqueles que apresentam
personalidades hipocondríacas. Por outras palavras, a vivência da doença –
comum, aguda ou crónica – condiciona de diversas formas, não só a adesão à
terapêutica, mas também os comportamentos dos médicos e cuidadores, bem como as
relações entre todos os agentes envolvidos no processo de tratamento.
Com o aumento das patologias e co-morbilidades verifica-se um aumento da
polimedicação dos idosos, sendo este um fator preponderante na ARTM (Machado,
2009; Rocha et al., 2008; Santos & Almeida, 2010).
Cada vez mais os utentes sentem necessidade de participar no processo de
tratamento e reabilitação da sua patologia, daí recorrerem aos profissionais de
saúde com o intuito de procurar respostas para melhorar a sua adesão. Por parte
dos profissionais de saúde é necessária uma abordagem bio-psicossocial que
encare os utentes como parceiros ativos no percurso terapêutico esclarecendo
dúvidas e desmistificando os seus medos e receios.
Questões de Investigação
Para dar resposta aos objetivos do nosso estudo definimos como questões de
investigação:
Qual o nível de adesão ao regime terapêutico dos idosos integrados na Unidade
de Cuidados Continuados? Em que medida a idade e o género influenciam a ARTM?
Qual o número de fármacos prescritos que influencia a ARTM? Em que medida o
estado mental e a depressão condicionam a ARTM? Quais os fatores
sociodemográficos e socioeconómicos que se associam com a ARTM?
Metodologia
A presente investigação trata-se de um estudo descritivo/exploratório e
correlacional, realizado com base no método quantitativo. Realizou-se na
Unidade de Cuidados na Comunidade-Infante (UCC-I), que abrange os concelhos de
Lagos, Vila do Bispo e Aljezur. Fazem parte da carteira de serviços desta
unidade quatro equipas multidisciplinares de ECCI Domiciliários. Os utentes a
que estas equipas prestam cuidados são pessoas com perda de autonomia, com
diversos níveis de dependência e que necessitam de intervenções sequenciais de
saúde e de apoio social. A capacidade instalada de admissão para estas equipas
é de 170 utentes. No processo de amostragem foram incluídos todas as pessoas
que preencheram os critérios de inclusão, nomeadamente serem idosas (com 65 ou
mais anos de idade), serem as próprias a gerir o seu regime terapêutico
medicamentoso, apresentarem capacidades cognitivas para responder e aceitarem
participar no estudo de forma voluntária, após ter sido fornecido o
consentimento informado
Para a recolha de dados foi aplicado um questionário constituído por três
partes: 1) Caracterização sociodemográfica (idade, género, estado civil,
coabitação e situação perante o trabalho) e socioeconómica (rendimento e a
classe social – esta avaliação foi efetuada recorrendo ao Índice de Graffar de
Amaro [1990]); 2) Medida de Adesão aos Tratamentos (MAT) desenvolvida por
Delgado e Lima (2001) e a caracterização terapêutica (número de fármacos,
capacidade de aquisição dos medicamentos, apoio social para a aquisição dos
medicamentos); 3) Índice de Katz (Duarte, Andrade, & Lebrão, 2007); Mini-
exame do Estado Mental (Guerreiro et al., 1994); Escala de Depressão Geriátrica
(Almeida & Almeida, 1999).
A seleção de amostra e recolha de dados foi iniciada após a autorização do ACES
Algarve II - Barlavento, tendo decorrido durante o mês de março 2011, em
contexto de visita domiciliária, após a obtenção do consentimento informado.
Para tal, reunimos com os três coordenadores das ECCI de Lagos, Vila do Bispo e
Aljezur e em conjunto selecionámos os utentes que preencheram os critérios de
inclusão.
Em todas as situações os questionários foram preenchidos por autorresposta
tendo sido disponibilizados aos participantes esclarecimentos sobre os
objetivos e finalidade do estudo, bem como esclarecidas dúvidas sobre a
interpretação das questões. A análise estatística dos dados foi realizada
através do programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão
20.0. Com vista à análise estatística, foram considerados dois grupos etários –
idosos, com idades compreendidas entre os 65 e os 79 anos, e muitos idosos, com
idade igual ou superior a 80 anos. O índice de ARTM foi dicotomizado pela
mediana, nos grupos Não adere (valores <5) e Adere (valores ≥=5), segundo
indicação dos autores. As escalas utilizadas foram trabalhadas como variáveis
categóricas, conforme sugestão dos autores. Para a descrição dos resultados
recorreu-se a estatística descritiva, com utilização de distribuição das
frequências (relativas e absolutas) e aplicou-se o teste qui-quadrado para
avaliar a associação entre a adesão ao regime terapêutico e as variáveis
independentes. O nível de confiança considerado foi de 95%.
Resultados
A amostra do estudo é constituída por 55 participantes, com idades
compreendidas entre os 65 anos e os 90 anos, com uma média de 78±7,8 anos.
Verificou-se que 52,7% (n=29) pertencem ao grupo idosos e 47,3% (n=26) são
muito idosos. Quanto ao género, 69,1% dos participantes são mulheres e 30,9%
são homens. Relativamente ao estado civil, 61,8% dos utentes são casados ou
vivem em união de facto enquanto os restantes são solteiros (5,5%), viúvos
(29,1%) ou divorciados/separados (3,6%). No que concerne à coabitação, 14,5%
dos utentes vivem sozinhos e os restantes com companhia. Na avaliação do número
de horas que cada idoso passa sozinho, 72,7% passa entre 0 a 5 horas, 10,9%
permanece entre 6 a 10 horas e 16,4% mais de 11 horas.
Relativamente à classe social, a maioria dos inquiridos pertence à classe média
(67,3%) e média baixa (23,6%). O nível de rendimentos de 20% dos participantes
é inferior a 250 euros mensais, 60% tem rendimentos entre os 250 e os 500 euros
mensais e 18,2% entre os 500 e os 1000 euros mensais. É de salientar que
somente 1 dos participantes referiu auferir rendimentos superiores a 1000 euros
mensais. Quanto à propriedade da habitação onde vivem, 78,2% dos participantes
residem em casa própria, 9,1% em casa alugada e 10,9% vivem em casa emprestada.
Quanto à ARTM, considerando a amostra global, verificou-se que 72,7% dos idosos
estudados não adere ao regime terapêutico. Não se verificou associação
estatisticamente significativa entre as variáveis sociodemográficas descritas e
a ARTM (Tabela_1). Contudo, os resultados indicam que, nesta população, os
idosos, o sexo feminino, os viúvos, os que vivem sozinhos, os de classe social
mais elevada, são os que apresentam pior ARTM (Tabela_1).
Na questão da terapêutica, a maioria dos utentes toma três a cinco fármacos
(41,8%) ou seis ou mais fármacos (41,8%); apenas 16,4% toma um ou dois
fármacos. No que diz respeito à capacidade para adquirir todos os medicamentos
prescritos, 9,1% dos utentes refere não conseguir adquirir a terapêutica; 30,9%
indica que é o próprio que adquire os medicamentos enquanto 69,1% recorre aos
familiares, vizinhos, amigos ou equipas de apoio domiciliário. Apesar de não se
verificar uma associação estatisticamente significativa entre o número de
fármacos e a ARTM, verificou-se que os idosos que tomam mais fármacos têm pior
ARTM (73,9% não adere; (Tabela_2). Por outro lado, também se verificou que os
idosos que referem não conseguir adquirir todos os fármacos apresentam pior
ARTM (80,0% não adere). Quanto à aquisição do número de fármacos verificamos
que quando os idosos não têm possibilidades de adquirir a terapêutica a não-
adesão é de 80% (Tabela_2).
Quando aplicado Índex de Katz, verificamos que 60,0% dos idosos são totalmente
independentes para as atividades de vida diárias, 14,5% dos idosos apresenta
uma dependência moderada e 25,5% são muito dependentes (Tabela_3).
Relativamente ao estado mental, verificámos que 61,8% apresenta alteração
demencial e quanto à presença de depressão, apenas 10,9% dos participantes não
apresentam depressão (Tabela_3). Nesta amostra, apesar de o valor de χ2(p) ser
não válido para a associação entre o índice de Katz e a ARTM, verificou-se que
os idosos com grau de dependência mais elevado são os que apresentam maior
nível de não ARTM (85,7%). Por outro lado, também se verificou que os
indivíduos com depressão apresentam pior ARTM (75,5%). No entanto apenas se
verificou associação estatisticamente significativa entre o estado demencial e
a ARTM (p=0,005) (Tabela_3).
Discussão
No presente estudo averiguou-se o nível de ARTM dos idosos dependentes que
recebem cuidados de saúde domiciliários prestados pelas ECCI da UCC-I. Esta
investigação trata-se do primeiro estudo realizado com este tipo de população,
nomeadamente a Sul de Portugal, mais especificamente na Região do Barlavento,
nos concelhos de Lagos, Vila do Bispo e Aljezur. Quanto à ARTM nestes utentes,
verificámos que é baixa, com um nível de 27,3%. Resultados próximos a este
foram obtidos no estudo de Rocha et al. (2008), realizado numa população com
características idênticas (idosos do município de Porto Alegre capazes de se
dirigir ao local da entrevista e de fazerem a gestão do seu regime
terapêutico), onde concluíram que 37,1% adere ao regime terapêutico. O mesmo
não se verificou num estudo de Sousa et al. (2011), com idosos que frequentam
um centro de dia no concelho de Olhão, que concluíram que os idosos aderem na
totalidade ao regime terapêutico.
No presente estudo não encontramos qualquer relação entre a ARTM e a idade e o
género, o que vem ao encontro de resultados similares encontrados nos estudos
de Cintra et al. (2010) e Rocha et al. (2008). Por outro lado, Sousa et al.
(2011) referem que as variáveis pessoais, familiares e sociais poderão
influenciar a representação da doença e por conseguinte o tipo de coping
relacionado com a adesão ao tratamento, a mesma doença ao longo do ciclo vital
pode ser percecionada de diferente modo pela mesma pessoa.
Relativamente à relação entre ARTM e o número de fármacos prescritos não se
verificou associação significativa, tal como verificado por Sousa et al.
(2011). No entanto, outros estudos sugerem que quanto maior o número de
fármacos prescritos ao utente, menor é a adesão ao tratamento (Rocha et al.,
2008, Santos & Almeida, 2010). Por outro lado, verificou-se que o estado
mental influencia significativamente a ARTM. A mesma conclusão foi obtida por
Jacobs (2009) num estudo realizado em 56 adultos hipertensos não controlados,
sob tratamento farmacológico. Também Machado (2009), num estudo com uma
população de 74 pessoas com insuficiência renal crónica, realizado numa clinica
de hemodiálise de Braga, concluiu que a não adesão intencional pode ser devida
a esquecimentos não intencionais, regimes complexos, grande número de
medicamentos que os idosos têm que tomar, deficit cognitivo, dificuldade em
abrir os distribuidores/ embalagens da medicação e problemas de memória.
Relativamente ao estado de depressão, não se verificou associação significativa
com a ARTM. No entanto, em estudos anteriores, a depressão foi identificada
como fator que contribui negativamente para a ARTM, entre estados de doença
específica, como as doenças cardiovasculares (MacLaughlin et al., 2005).
Mahtani, Heneghan, Glasziou, e Perera (2011), consideram que para melhorar os
níveis de ARTM, deve considerar-se que a adesão à medicação é o segundo estádio
no complexo processo que conduz um doente a tomar medicamentos porque o
primeiro pilar é a concordância do doente em tomar ou não tomar os medicamentos
e essa resulta do compromisso que o doente assumiu com o profissional de saúde
para adotar esse comportamento. Neste âmbito, quando iniciamos o estudo
esperava-se que a ARTM da amostra fosse mais elevada, pelo facto de terem o
acompanhamento e de estarem mais próximos dos cuidados de saúde em relação à
restante população idosa. Como não se verificou o espetável, sugere-se que a
comunidade de forma global tenha um papel mais ativo no acompanhamento da
pessoa idosa, evitando o seu isolamento e a discriminação dando-lhes apoio
constante. Quanto aos profissionais de saúde sugere-se uma análise prospetiva
do plano de cuidados para cada utente de modo a se implementarem medidas
corretivas para melhorar a ARTM nesta população.
Este estudo apresenta algumas limitações ligadas ao facto da amostragem ter
sido efectuada por conveniência e não de forma probabilista e por não terem
sido consideradas as variáveis ligadas à patologia do utente bem como a
tipologia da medicação, a homogeneidade do grupo por patologia. Assim sendo,
salienta-se que a extrapolação dos resultados para a população deverá ser
cuidadosa. Ainda assim, consideramos que os objectivos do trabalho foram
cumpridos uma vez que foi realizada a caracterização sociodemográfica desta
população, bem como do seu nível de ARTM e podemos concluir que o estado mental
é a principal variável que se associa à não adesão.
Conclusão
Os resultados confirmam que a ARTM nesta população é baixa. O estado mental
influencia significativamente a ARTM dos idosos dependentes. Apesar de não se
verificar associação estatística, os resultados apontam para que o baixo nível
de rendimento, viverem sozinhos e a presença de depressão, condicionam
negativamente a ARTM. Assim, sugere-se que estes fatores sejam tidos em
consideração no planeamento de ações promotoras destinadas a aumentar a ARTM
nas pessoas idosas. Estudos futuros deverão investigar fatores que influenciam
a ARTM em grupos mais homogéneos, nomeadamente em pessoas portadoras da mesma
patologia para traçar um plano de intervenção de modo a aumentar a
especificidade dos resultados e das intervenções a aplicar a cada população,
apostando na investigação acção.
