Eficácia de intervenções assistidas por animais na prevenção da violência de
doentes psiquiátricos agudos hospitalizados
Introdução
A resolução do fenómeno de violência de doentes psiquiátricos agudos
hospitalizados é normalmente baseada em tratamentos psicofarmacológicos. No
entanto, também pode passar por intervenções ao nível do ambiente terapêutico,
diminuindo o stresse ambiental e comunicacional (Nijman, 1999), por exemplo,
através de Intervenções Assistidas por Animais (IAA). Conjeturando que as
ajudas de um cão poderão favorecer a adaptação à realidade e promover o
ajustamento comportamental, desenvolveu-se um estudo com o objetivo de avaliar
a eficácia de um programa de IAA (cão) na prevenção de violência em unidades
psiquiátricas de curta duração. Essa eficácia deverá traduzir-se em indicadores
de mudança no que respeita aos comportamentos agressivos (frequência, natureza
e gravidade), sintomatologia psiquiátrica e experiência e expressão da emoção
ira.
Enquadramento
A violência de doentes psiquiátricos agudos hospitalizados tem sido entendida
como um acidente que envolve comportamentos agressivos de doentes internados.
Tem sido encarada como um fenómeno prevalente, especialmente em unidades
psiquiátricas de curta duração (Nijman, Palmstierna, Almvik, & Stolker,
2005), onde alguns estudos indicam que cerca de 10% de doentes desenvolvem
comportamentos agressivos (Marques, Mendes, & Sousa, 2010). Também tem sido
considerado um fenómeno preocupante associado às dificuldades sentidas pelos
profissionais de saúde em controlar e prevenir os comportamentos agressivos,
considerando as suas consequências sobretudo para os profissionais, que são o
principal alvo (Whittington & Richter, 2006). Trata-se de um fenómeno
complexo que envolve uma diversidade de fatores causais. Têm sido estudadas
algumas variáveis de risco relacionadas com o doente, por exemplo: ter
esquizofrenia, mania, história de violência (Liu & Wuerker, 2005);
relacionadas com o serviço, por exemplo: sobrelotação e falta de privacidade
(Jansen, Dassen, & Groot jebbink, 2005), formação dos profissionais
(Johnson, 2004); e ainda, relacionadas com a situação de cuidados, por exemplo,
conflitos na contenção e controlo dos referidos comportamentos (Bowers, 2009).
A complexidade deste fenómeno sugere diferentes respostas de prevenção e
controlo (Irwin, 2006). Na clínica, é comum a utilização de intervenções
psicofarmacológicas e psicossociais, sendo por vezes necessário recorrer aos
métodos restritivos. No entanto, a sua prevenção também passa pelo recurso a
intervenções de prevenção e de controlo do stresse ambiental e comunicacional,
que poderá ser reduzido através de atividades adaptadas às capacidades e
necessidades dos doentes, incluindo as IAA.
O termo IAA é definido como qualquer intervenção que inclui intencionalmente
animais como parte de um processo terapêutico ou de melhoria social (Kruger
& Serpell, 2006). Classificam-se em dois tipos: Atividades Assistidas por
Animais (AAA) e Terapia Assistida por Animais (TAA). Segundo a Delta Society
(2008), uma das maiores organizações responsáveis pela certificação dos animais
que são envolvidos em programas terapêuticos nos Estados Unidos, as AAA foram
concebidas com o objetivo de fomentar oportunidades para motivar, educar e
recrear, com o recurso a duplas constituídas por um animal e o respetivo
educador que atuam em diferentes contextos sociais. Consistem em programas não
estruturados de visitas periódicas, dirigidas a um indivíduo ou a um grupo. A
TAA consiste numa atividade estruturada que visa a melhoria do estado físico,
sócio relacional, emocional ou cognitivo dos indivíduos, sendo realizada por
profissionais de saúde especializados e inserida em diferentes contextos com
indicação individual e de grupo.
Entre os diferentes tipos de animais incluídos em IAA (por exemplo: cão, gato e
cavalo), o cão, dadas as suas potencialidades de ajuda psicossocial, tem sido
objeto de numerosos estudos desenvolvidos em diferentes contextos de saúde. Em
contextos psiquiátricos, alguns estudos têm sido realizados no sentido de
avaliar os seus efeitos ao nível do controlo de comportamentos agressivos e
emoções, melhoria de habilidades sociais e de sintomatologia psicótica,
nomeadamente, com doentes portadores de demência (Majić, Gutzmann, Heinz, Lang,
& Rapp, 2013), com depressão major (Hoffmann et al., 2009), com ansiedade,
medo e depressão (Barker, Pandurangi, & Best, 2003), com esquizofrenia
(Chu, Liu, Sun, & Lin, 2009; Lang, Jansen, Wertenauer, Gallinat, &
Rapp, 2010). Representam um potencial das IAA no sentido de influenciar a
alteração dos comportamentos dos doentes hospitalizados, atuando ao nível das
emoções e como facilitador das relações sociais.
Hipóteses
(H1) - As IAA influenciam favoravelmente a frequência, natureza e gravidade dos
comportamentos agressivos dos doentes internados;
(H2) - As IAA influenciam favoravelmente a diminuição da expressão de
sintomatologia psiquiátrica nos doentes internados;
(H3) - As IAA influenciam favoravelmente a alteração de alguns indicadores de
expressão da emoção ira nos doentes internados.
Metodologia
Desenvolveu-se um estudo quasi-experimental, envolvendo dois grupos (grupo
experimental e grupo de controlo) em duas unidades psiquiátricas de curta
duração, uma feminina e outra masculina, de um hospital geral universitário.
Amostra. Os participantes foram selecionados conforme os seguintes critérios de
inclusão: idade de 18 a 65 anos; risco de violência moderado ou elevado
avaliado através da Escala de Avaliação de Agressividade e de Violência
(Hamolia, 2006), previsão de internamento superior a três semanas; e os
critérios de exclusão: fobia e/ou alergias a cães, manifestar indisponibilidade
para participar, ter sido incluído no estudo em fase anterior. Dos 52 elementos
selecionados, semanalmente, os primeiros dois casos avaliados eram distribuídos
para o grupo experimental e os segundos para o grupo de controlo (26 doentes em
cada grupo). Deste modo, no grupo experimental, os procedimentos foram
desenvolvidos nas 13 parelhas constituídas. Ambos os grupos são equivalentes
quanto às características sociodemográficas e clínicas (Tabela_1).
Instrumentos
Inventário da Expressão da Ira Estado-Traço: STAXI-2 versão adaptada (Marques,
Mendes, & Sousa, 2007). Inclui 54 itens que se organizam numa estrutura de
quatro escalas e cinco subescalas. As escalas Ira Estado e Ira Traço mantiveram
a estrutura original; as escalas Ira Contida e Ira Manifesta foram agregadas
numa só: Ira Expressão, bem como as escalas Controlo Interno e Externo da Ira
na escala Controlo da Ira.
Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica: BPRS (Ventura et al., 1993). Inclui 24
itens psicopatológicos que são avaliados segundo uma escala com sete níveis de
gravidade (ausente, muito ligeiro, ligeiro, moderado, moderadamente grave,
grave e muito grave). Para além da avaliação global da sintomatologia
psiquiátrica, a referida escala também possibilita a avaliação do Índice
Psicótico, baseado na soma de três itens: alucinações, alteração do conteúdo do
pensamento e perturbações formais do pensamento.
Escala de Observação de Agressão-Revista: (SOAS-R; Nijman, 1999). É um
instrumento que engloba cinco componentes: precipitantes da agressão, meios
usados pelo utente para cometer a agressão, alvo da agressão, consequências
para a vítima e intervenções utilizadas para controlo da agressão. Resultando a
classificação dos incidentes em termos de casos ligeiros (1-7 pontos),
moderados (8-15 pontos) e graves (16-22 pontos). Preenchido pelos profissionais
que testemunharam os comportamentos agressivos logo após o seu controlo.
Procedimentos
A intervenção experimental foi um programa baseado na visita de um cão que
incluiu atividades de grupo de dois doentes hospitalizados, com a finalidade de
proporcionar contacto com o animal e interação com o seu par; realizado em duas
unidades psiquiátricas de curta duração (uma feminina e outra masculina) e
incluiu 13 parelhas de doentes. Nas sessões, participaram ainda o instrutor do
cão e um profissional de Enfermagem especializado em Enfermagem de Saúde Mental
e Psiquiátrica (o investigador). Cada grupo de dois doentes (parelha) recebeu a
visita do cão duas vezes por semana, beneficiando de seis sessões ao longo de
três semanas. A duração de cada sessão foi de 15 minutos. Nas sessões, foram
introduzidos alguns objetos: bolas, bonecos, escova e clicker (instrumento
utilizado pelo educador para reforço positivo do cão), que serviram de
instrumentos auxiliares na dinâmica das mesmas. A dinâmica das sessões foi
animada de acordo com o interesse dos doentes, no momento, e apoiada pela
orientação do educador. Para segurança e conforto dos protagonistas, foram
requeridos alguns recursos semelhantes para cada uma das unidades: sala,
equipamento, iluminação, temperatura, sonorização.
A dupla (voluntário/cão) foi previamente certificada pela Associação Portuguesa
para a Intervenção com Animais de Ajuda Social, designada por ÂNIMAS. O cão
selecionado era um Labrador Retriever, fêmea, quatro anos de idade, amarelo,
calmo, tolerante e brincalhão.
Antes de assinarem o consentimento para participarem no estudo, os doentes
selecionados foram esclarecidos sobre o programa de intervenção.
O trabalho de campo foi realizado com autorização da Comissão de Ética do
hospital selecionado e com autorização da direção clínica das unidades
psiquiátricas selecionadas.
Os dados foram colhidos antes, durante e após três semanas da aplicação do
programa. Para aplicação do Inventário de Expressão de Ira Estado-Traço (STAXI-
2; adaptada por Marques et al., 2007) aos respetivos sujeitos, foi-lhes
explicado o modo de preenchimento. No momento da recolha, caso se verificasse
alguma omissão, eram esclarecidas as dúvidas e solicitado ao participante que
corrigisse o mesmo. Para o preenchimento da Escala de Observação de Agressão
Revista (SOAS-R; Nijman, 1999) pelos profissionais de Enfermagem (potenciais
testemunhas), foram-lhes transmitidas algumas informações sobre o registo e sua
codificação.
Após administração dos instrumentos selecionados, procedeu-se à análise dos
dados obtidos apoiada pelo software estatístico SPSS 13.5. Utilizaram-se testes
que possibilitaram a comparação entre os grupos: t-student para amostras
independentes, Mann-Whitney, Qui-Quadrado, e Fisher; e para as avaliações da
evolução em cada grupo o teste t-student para amostras emparelhadas.
Resultados
Comportamentos agressivos. Dos 52 doentes selecionados, 17 desenvolveram
comportamentos agressivos (seis do grupo experimental e 11 do grupo de
controlo; Tabela_2). Esta diferença não é estatisticamente significativa (p>
0,05).
Analisando as características dos comportamentos agressivos desenvolvidos
(Tabela_3), verificaram-se os seguintes resultados: Frequência. Nos doentes do
grupo experimental (seis) não repetiram comportamentos, enquanto na maioria dos
casos do grupo de controlo se repetiram (54,50%), refletindo diferença
estatisticamente significativa entre os grupos (p=0,043), no sentido dos
doentes que não beneficiarem do programa repetirem mais comportamentos
agressivos durante a hospitalização; Natureza. Nas diferentes componentes, não
se observaram diferenças estatisticamente significativas, com exceção nas
consequências dos incidentes para a vítima (pessoas), em que no grupo
experimental se verificaram menos casos (um; 16,70%) do que no grupo de
controlo (oito; 72,70%), situando-se a diferença no limiar da significância
(p=0,050) e nas medidas utilizadas no controlo da agressão, especificamente as
farmacológicas, que foram utilizadas em menos doentes do grupo experimental
(16,70%) do que nos doentes do grupo de controlo (72,70%), revelando-se
diferença também no limiar da significância (p=0,050); Gravidade. Os resultados
obtidos indicam que nos seis sujeitos do grupo experimental, que desenvolveram
comportamentos agressivos, em quatro foram registados como comportamentos de
gravidade ligeira, dois de gravidade moderada e nenhum de gravidade severa;
enquanto que para os 11 sujeitos do grupo de controlo os resultados são
inversos, um deles teve comportamento agressivo de gravidade ligeira, seis de
gravidade moderada e quatro de gravidade severa, sendo as diferenças
significativas entre os grupos (p=0,028). Na escala SOAS-R, através da
aplicação do teste Mann-Whitney, evidenciaram-se também diferenças
significativas (p=0,015), no sentido de no grupo experimental em que se
desenvolveu o programa de IAA o score de gravidade ser menor.
Sintomatologia psiquiátrica. A avaliação da sintomatologia psiquiátrica (Tabela
4) foi baseada na comparação dos resultados obtidos inter e intragrupos, na
primeira e na segunda avaliação, tendo como referência a pontuação global da
BPRS e do índice psicótico. Analisando os resultados obtidos na pontuação
global e no índice psicótico, nos intergrupos não se evidenciaram diferenças
estatisticamente significativas, nem na avaliação inicial, nem na avaliação
final. Os dois grupos evoluíram de modo significativo (p=0,000), no sentido de
apresentarem melhorias na sintomatologia psiquiátrica.
Experiência e expressão da ira. Comparando a pontuação global obtida em cada
uma das escalas que incluem o STAXI-2 (versão adaptada por Marques et al.,
2007; Tabela_5), entre os dois grupos nos dois momentos não se evidenciaram
diferenças estatisticamente significativas. Todavia, o grupo experimental
revelou um decréscimo claramente significativo na segunda avaliação (p=0,010)
na componente Ira Estado, enquanto que no grupo de controlo o decréscimo se
situa no limiar da significância (p=0,072).
Discussão
Com o presente estudo pretendeu-se avaliar os efeitos benéficos de um programa
de IAA (cão) nos doentes psiquiátricos agudos hospitalizados, constituindo um
fator de prevenção e controlo das emoções e sentimentos de risco. Como
indicadores de prevenção de violência neste contexto, foram consideradas a
frequência dos comportamentos agressivos, assim como a sua natureza e gravidade
e, ainda, a sintomatologia psiquiátrica e as variáveis relacionadas com a
experiência e expressão da ira dos doentes internados em unidades psiquiátricas
de curta duração, em fase aguda da doença e classificados como de risco de
desenvolverem comportamentos agressivos.
Na sua globalidade, embora não se possam considerar conclusivos alguns dos
resultados obtidos, como sejam os referentes à expressão dos comportamentos
agressivos, já que o tamanho da amostra era pequeno e o número de incidentes
observado durante o período do programa foi reduzido, obteve-se alguma
evidência de que um programa de IAA pode de facto influenciar positivamente a
frequência, a natureza e a gravidade dos comportamentos agressivos de doentes
psiquiátricos agudos hospitalizados. Estas evidências traduziram os resultados
que se diferenciaram no grupo experimental, no qual se verificou menos doentes
com comportamentos agressivos e sem repetição dos mesmos. Para além disso, os
incidentes registados no grupo experimental foram de menor gravidade e geraram
menos consequências sobre as vítimas, necessitando em menor proporção de
administração de medicação no controlo dos referidos comportamentos.
Alguns estudos realizados neste domínio têm indicado a sua eficácia na
prevenção dos incidentes agressivos (Majić et al., 2013).
Os resultados também sugerem a sua utilidade na prevenção do impacto do
fenómeno da violência de doentes psiquiátricos agudos hospitalizados, incluindo
a possibilidade de prevenção de custos associados ao uso de medicamentos no seu
controlo. Desta forma reforça-se uma das suas utilidades anteriormente
referidas que é a diminuição de medicação (Connor & Miller, 2000).
Pelo contrário, os resultados não evidenciaram diferenças entre os grupos na
expressão de sintomatologia psiquiátrica e na experiência e expressão da ira.
No entanto, podemos sublinhar que o grupo experimental evoluiu no sentido de um
estado de menor ira e de um maior controlo da ira, contrariamente ao grupo de
controlo em que só diminuiu o estado da ira. Uma das conclusões possíveis é que
o efeito principal sobre estas variáveis se deve ao tratamento médico.
No que se refere à sintomatologia psiquiátrica, torna-se importante referir que
ambos os grupos foram sujeitos ao tratamento psicofarmacológico, por se
encontrarem em fase aguda da doença. Não seria eticamente correto propor a sua
não-utilização, assim como não se pretendia que o programa em avaliação fosse
concorrer com as intervenções convencionais implementadas. Pretendia-se, sim,
que o programa fosse complementar aos restantes, no sentido da prevenção da
violência em contextos semelhantes e que, consequentemente, se promovesse um
ambiente mais seguro. Portanto, não se pode imputar a diminuição sintomática
verificada ao resultado do programa de IAA implementado. Neste domínio, existem
na bibliografia empírica algumas evidências no sentido dos seus efeitos na
expressão de sintomatologia positiva (Chu et al., 2009).
Embora os resultados não corroborem na íntegra a hipótese de que as AAA (cão)
influenciam positivamente a experiência e expressão da ira, resulta alguma
evidência da sua possível influência na prevenção dos comportamentos
agressivos, já que as diferenças verificadas se situam ao nível do estado e
controlo da ira, fatores claramente associados ao despoletar destes
comportamentos. Neste domínio, existem na bibliografia empírica algumas
evidências no sentido dos seus efeitos no controlo da ira (Barker et al.,
2003).
Entre as diferentes limitações do estudo, salientam-se as inerentes às
estratégias de colheita de informação clínica e psicológica, cuja aplicação
implicou a participação dos profissionais, como foi o caso da observação e
registo dos comportamentos agressivos, naturalmente influenciados pelo domínio
subjetivo da variável e pela disponibilidade pessoal para preenchimento do
instrumento; e as limitações relacionadas com a constituição de pares, para
ambos os grupos, o que implicou a existência de parelhas abortadas por um dos
casos apresentar motivos de abandono com consequências sobre o tamanho da
amostra.
Conclusão
Em referência à eficácia do programa de intervenção IAA (cão) de doentes
psiquiátricos agudos hospitalizados, salientam-se os resultados obtidos na
prevenção dos comportamentos agressivos, especialmente na frequência e natureza
(menos consequências e menor uso de medicação de controlo). Igualmente se
destacam os resultados obtidos pelo grupo experimental, que beneficiou do
programa, no que diz respeito ao decréscimo do estado de ira. Para além disso,
pode-se acrescentar a implicação ao nível do ambiente terapêutico tornando-
o mais humanizado.
Sugere-se assim a necessidade de continuar a investigação sobre a eficácia de
programas de IAA (cão) em contextos psiquiátricos como preventivo da violência
e de investir no controlo dos fatores de risco, nomeadamente da emoção ira.
