Clarificação do conceito «recuperação cirúrgica retardada» para uso na prática
clínica
Introdução
O diagnóstico de Enfermagem «recuperação cirúrgica retardada» foi incluído na
classificação NANDA-I em 1998, contido no Domínio 11 de Segurança e Proteção.
Está definido como “extensão do número de dias de pós-operatório necessários
para iniciar e desempenhar atividades que mantêm a vida, a saúde e o bem-estar”
(Herdman & Kamitsuru, 2014, p. 404).
A necessidade de se analisar conceitualmente um diagnóstico vem do facto de
que, muitas vezes, alguns conceitos são utilizados de forma equivocada ou
incompreendida pelos profissionais de Enfermagem devido a terminologia confusa
ou ao modo como foram construídos (Moreira et al., 2014). Verifica-se assim a
necessidade de estratégias que ajudem na sua elaboração para que sejam
claramente expostos quanto à sua representação da realidade (Andrade,
Fernandes, Nóbrega, Garcia, & Costa, 2012; Moreira et al., 2014). Desta
forma, a análise de conceito pode ser definida como um método utilizado para
especificar ou clarificar um conceito existente e tem a finalidade de delinear
atributos ou características do fenómeno estudado (Walker & Avant, 2011).
Apesar de «recuperação cirúrgica retardada» ser um diagnóstico claramente
esperado na prática de Enfermagem cirúrgica, associado à deteção precoce das
complicações cirúrgicas, são escassos os estudos que o enfocam. Após pesquisa
na literatura, verificou-se a dificuldade dos enfermeiros na identificação
deste diagnóstico na prática clínica, bem como das suas características
definidoras e fatores relacionados (Lopes, Moura, Raso, Vedovato, &
Ribeiro, 2013; Pivoto, Lunardi Filho, Santos, Almeida, & Silveira, 2010;
Silva, Viana, & Volpato, 2008).
Porém, num estudo de Santana, Amaral, Pereira, Delphino, e Cassiano (2014),
encontraram-se estimativas sobre a ocorrência do diagnóstico de «recuperação
cirúrgica retardada». Mediante a amostra de 72 indivíduos, entre eles adultos e
idosos cirúrgicos, o diagnóstico teve uma prevalência de 36,67%, havendo
aumento relativo da taxa do diagnóstico nos idosos (77,1%) em comparação à dos
adultos (75,7%).
Estes dados evidenciam a importância da utilização deste diagnóstico na prática
clínica e a necessidade de clarificação da ocorrência do diagnóstico. Além
disso, poderá auxiliar na deteção precoce e prevenção dos achados clínicos do
diagnóstico em estudo e permitir o emprego adequado do diagnóstico de
Enfermagem na prática clínica.
Para oferecer uma assistência qualificada, direcionada às necessidades do
paciente cirúrgico, é necessário que os profissionais de Enfermagem
identifiquem corretamente os diagnósticos de Enfermagem desta área (Moreira et
al., 2014). A identificação acurada e precisa do diagnóstico de Enfermagem
«recuperação cirúrgica retardada» é uma ferramenta essencial para promover
orientação adequada acerca da recuperação plena, realização correta do curativo
cirúrgico, prevenção de infeção, alimentação adequada e retomada das atividades
rotineiras. Por conseguinte, haverá contribuição para redução das complicações
pós-operatórias (Meeker & Rothrock, 2011).
Diante do exposto, tem-se como objetivo analisar o conceito do diagnóstico de
Enfermagem «recuperação cirúrgica retardada».
Desenvolvimento
Realizou-se a análise do conceito do diagnóstico de Enfermagem «recuperação
cirúrgica retardada». Em função da clara aplicabilidade teórico-prática para os
diagnósticos de Enfermagem (Guedes & Lopes, 2010), optou-se pelo modelo
proposto por Walker e Avant (2011). Esse modelo é constituído por oito passos:
1º - seleção do conceito; 2º - seleção dos objetivos da análise conceitual; 3º
- identificação dos possíveis usos do conceito; 4º - determinação dos atributos
definidores (elementos diagnósticos diferenciais do fenómeno); 5º -
desenvolvimento de casos-modelos; 6º - desenvolvimento de outros casos; 7º -
identificação de antecedentes e consequentes; e 8º - definição de referências
empíricas.
Após a seleção do conceito a ser analisado, estabeleceu-se o objetivo da
análise: determinar os atributos críticos e definições operacionais do conceito
«recuperação cirúrgica retardada». Na terceira fase do estudo, para obter
estudos referentes ao tema, foi realizada uma revisão integrativa da
literatura. A pesquisa foi realizada nas bases de dados MEDLINE via PubMed,
LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), BDENF
(Banco de dados de Enfermagem) e CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied
Health Literature), no período de janeiro a fevereiro de 2012, utilizando os
descritores: «diagnóstico de Enfermagem», «Enfermagem perioperatória» e
«cuidados pós-operatórios», tanto em português quanto em inglês e associados
entre si. Foram incluídos artigos disponibilizados na íntegra em inglês,
português e espanhol. De um total de 222 artigos encontrados, foram recuperados
na íntegra um total de 92 artigos. Destes, retiraram-se 54 repetidos, restando
38 artigos selecionados. Após a leitura completa destes 38 artigos,
selecionaram-se nove estudos que faziam referência ao diagnóstico de Enfermagem
«recuperação cirúrgica retardada».
Realizou-se a leitura aprofundada dos artigos, sendo identificadas e
organizadas, em instrumento próprio. As definições operacionais para cada
característica definidora e cada fator relacionado com o diagnóstico de
Enfermagem «recuperação cirúrgica retardada», bem como dos atributos
encontrados na literatura mas que não constavam a priori na classificação.
As fases posteriores de determinação dos atributos definidores, desenvolvimento
de casos-modelos, desenvolvimento de outros casos, identificação de
antecedentes e consequentes e definição de referências empíricas serão
posteriormente descritas para melhor compreensão. Pesquisou-se a definição de
cada atributo para aprofundar a análise dos mesmos. As definições pouco
delimitadas na revisão foram complementadas em dicionários e/ou em literatura
básica da área de Enfermagem cirúrgica.
Os resultados do estudo foram apresentados por meio de categorias temáticas
advindas das fases de análise conceitual. Como este estudo não envolveu
investigação com seres humanos, não foi necessário o encaminhamento à Comissão
de Ética em investigação.
Uso do conceito
Com a revisão integrativa da literatura, identificou-se a escassez de
utilização do conceito «recuperação cirúrgica retardada» na área da Enfermagem.
Comummente, encontram-se enfermeiros que identificam no paciente integridade da
pele prejudicada, mobilidade física prejudicada, dor aguda, prolongamento dos
dias de internamento (Pivoto et al., 2010; Silva et al., 2008). Contudo, na
literatura, são escassos os relatos referentes especificamente ao diagnóstico
de Enfermagem «recuperação cirúrgica retardada» (Appoloni, Herdman, Napoleão,
Carvalho, & Hortense, 2013; Santana et al., 2014). Tal não quer dizer que
este fenómeno não ocorra na prática clínica. Porém, definido principalmente
como complicações pós-operatórias e com uma concentração de estudos na área
médica, no cuidado com deiscências, na prevenção de infeções pós-operatórias,
na prevenção de complicações respiratórias, entre outras (Feijó, Cruz, &
Lima, 2008; Lenardt, Melo, Betiolli, Seima, & Michel, 2010; Meeker &
Rothrock, 2011).
Com base na literatura científica, observa-se que a definição de «recuperação
cirúrgica retardada» está ligada a uma ideia central, que pode ser definida
pelo aumento do número de dias de pós-operatório, dificuldade para o
autocuidado e demora na cicatrização da ferida, permitindo a discussão do
conceito para a prática clínica (Feijó et al., 2008; Pivoto et al., 2010; Silva
et al., 2008).
Atributos definidores
Os atributos definidores, também chamados atributos críticos, são
características que atuam como elementos para diagnósticos diferenciais, isto
é, para discriminar o que é uma expressão do conceito do que não o é. São os
elementos constituintes do conceito que o definem teórica e operacionalmente. O
conjunto de atributos é o que torna possível a identificação de situações do
mesmo (Walker & Avant, 2011). Esses são descritos na Tabela_1.
Adiar o retorno às atividades de trabalho e emprego é decorrente de um processo
de recuperação atrasado, retardando as atividades habituais de vida e de
trabalho (Meeker & Rothrock, 2011), decorrente da não recuperação plena.
A dificuldade para movimentar-se pode ocorrer durante a recuperação cirúrgica e
caracteriza-se pela restrição no movimento físico, devido à própria sensação de
dor comum neste período, às condições ortopédicas e/ou presença de drenos que
restringem a movimentação do corpo (Pivoto et al., 2010; Silva et al., 2008).
Frequentemente o utente necessita de ajuda para completar o autocuidado, já que
se sabe que os procedimentos cirúrgicos geralmente provocam alteração na
satisfação do autocuidado devido à dor e fadiga, com dificuldade para o banho/
higiene, vestir-se e alimentar-se (Silva et al., 2008).
A dificuldade para o autocuidado, bem como o adiamento das atividades de
trabalho e emprego, relacionam-se com a não recuperação plena e por isso
consideram-se características definidoras (Meeker & Rothrock, 2011; Pivoto
et al., 2010; Silva et al., 2008).
Para perceção de que é necessário mais tempo para recuperação, sugere-se a
reformulação para relato de que é necessário mais tempo para recuperação. Este
atributo refere-se à perceção que o paciente tem da sua recuperação (Lopes et
al., 2013). Este pode relatar que ainda não se sente totalmente recuperado e
que necessita de mais alguns dias para a recuperação plena. A reformulação do
atributo julgou-se importante para que não houvesse confusão com o fator
relacionado com as expetativas pós-operatórias. Além disso, deixa claro que se
trata das considerações do paciente sobre a sua recuperação.
Quanto à evidência de interrupção na cicatrização da área cirúrgica, os autores
definem como algo inesperado, que acontece após um procedimento cirúrgico.
Apontam a deiscência da sutura como uma complicação comum da ferida operatória
(Appoloni et al., 2013; Feijó et al., 2008; Lenardt et al., 2010; Meeker &
Rothrock, 2011). A deiscência da sutura é uma grande preocupação por se tratar
de um evento que leva a uma recuperação prolongada (Feijó et al., 2008; Lenardt
et al., 2010).
Pode-se inferir também que a vermelhidão local, edema e secreção amarelada
também estão frequentemente associados ao diagnóstico. Ou seja, se a ferida
operatória apresenta um dos sinais supracitados, pode-se afirmar que o
indivíduo apresenta a sua «recuperação cirúrgica retardada».
Considera-se a evidência de interrupção na cicatrização um termo genérico que
pode comprometer o enfermeiro a não aplicar o diagnóstico pela sua não
compreensão. Sugere-se assim a complementação deste termo por evidências
específicas como edema na ferida cirúrgica, hiperemia na ferida operatória,
presença de secreção na ferida operatória e deiscência da sutura, observáveis
quando há interrupção na cicatrização.
De acordo com os resultados observados nos artigos verificou-se que fadiga e
relato de dor podem ser considerados mais diagnósticos reais do que
características definidoras em si (Lasaponari et al., 2013; Lenardt et al.,
2010; Lopes et al., 2013; Pivoto et al., 2010). Ou seja, se o paciente
apresenta fadiga durante a sua recuperação não significa necessariamente que
tem «recuperação cirúrgica retardada», pois pode estar relacionada com a
patologia de base, comummente oncológica ou cardíaca, apresentando assim o
diagnóstico de fadiga segundo a NANDA-I (Herdman & Kamitsuru, 2014).
O relato de dor pode ser um diagnóstico real (dor aguda) caso ocorra no início
do pós-operatório, o que é expectável na maioria das cirurgias (Miranda, Silva,
Caetano, Souza, & Almeida, 2011). Caso a dor persista, o paciente poderá
apresentar o diagnóstico de dor crónica ou dor aguda persistente. Neste caso,
essa dor constante pode ser um fator que contribui para o desenvolvimento de
«recuperação cirúrgica retardada».
Caso modelo
Esta etapa visa ilustrar o conceito através de um exemplo que contenha os seus
atributos definidores. O caso deve representar um caso padrão, com o conceito e
atributos essenciais (Walker & Avant, 2011). O propósito desta etapa é
proporcionar uma demonstração prática do conceito, num contexto relevante.
Como modelo para «recuperação cirúrgica retardada» elaborou-se o seguinte caso:
M.J.L., 67 anos, sexo masculino, em D15 de pós-operatório de reconstrução do
trato intestinal. Obesidade (IMC=35,27) e Diabetes mellitus há 25 anos, afirma
necessitar de mais tempo para recuperação e preocupação com trabalho, pois não
se sente totalmente restabelecido, com relato de dor e desconforto na ferida
operatória abdominal, que se apresenta extensa, edemaciada, ruborizada, com
exsudado seroso em média quantidade e deiscência no seu terço inferior.
Casos adicionais
Para auxiliar na decisão quanto aos atributos realmente importantes para o
conceito, são citados outros casos. Todos esses casos não são exemplos
legítimos do conceito (Walker & Avant, 2011). São eles, segundo as autoras:
casos relacionados (ilustram atributos além dos essenciais em foco), casos-
contrários (são casos contrários ao caso modelo, exemplificando situações onde
o conceito não está presente), casos ilegítimos (situação que não preenche os
princípios estabelecidos para o conceito, sendo situações falsas, onde o
conceito na verdade não está presente), casos-limítrofes (ilustra a dificuldade
em afirmar elementos essenciais do caso modelo) e casos inventados (ilustrativo
apenas da consistência dos atributos frente ao conceito). Como exemplo de casos
adicionais será apresentado um caso-contrário e outro ilegítimo.
Caso-contrário:
B.F.S., 20 anos, sexo feminino, sem comorbidades, em D2 de pós-operatório de
tireoidectomia total, apresenta incisão cirúrgica de aproximadamente 6 cm na
região anterior do pescoço, com cicatrização de primeira intenção e sem sinais
de infeção, exsudado, edema ou vermelhidão, com provável alta para amanhã.
O caso contrário apresentado sugere que a paciente não apresenta atraso na sua
recuperação cirúrgica (Walker & Avant, 2011).
Caso Ilegítimo:
V.N.F, 49 anos, em D17 de internamento, com diagnóstico médico de cancro de
bexiga metastásica para quadril D, refere dor 9, segundo Escala Visual
Analógica (EVA) há mais de oito meses. Realizou procedimento cirúrgico de
confeção de cistostomia, cicatrizado e funcionante com urina límpida.
Aguardando esquema de controle da dor.
O caso ilegítimo demonstra que apesar do paciente apresentar prolongamento do
tempo de internamento, não possui o diagnóstico de Enfermagem «recuperação
cirúrgica retardada». Os diagnósticos de Enfermagem dor crónica e risco de
infeção, são justificados pelo facto de não possuir nenhum outro atributo
definidor crítico que indique complicação pós-operatória.
Antecedentes e consequentes
Os antecedentes são situações, eventos ou fenómenos que precedem o conceito de
interesse, enquanto os consequentes correspondem ao que aconteceu como
consequência, observados como resultados do conceito (Walker & Avant,
2011). Ou seja, os antecedentes podem preceder e/ou contribuir para retardo na
cicatrização da ferida operatória e consequentemente prolongamento no tempo de
recuperação cirúrgica do paciente, estes apresentados na Tabela_2.
Como parte dos fatores relacionados (antecendentes), dor apresentou-se como um
dos mais pertinentes, podendo levar a complicações pós-operatórias que podem
prolongar o internamento. Logo, o alívio da dor reduz essas complicações
(Lasaponari et al., 2013; Lenardt et al., 2010; Miranda et al., 2011; Pivoto et
al., 2010; Silva et al., 2008). Dor no pós-operatório é um dos principais
fatores que contribuem para a demora na alta hospitalar e o retorno ao hospital
após a alta hospitalar (Pivoto et al., 2010), por isso considera-se fator
relacionado.
Infecção pós-operatória no local da incisão pode ocorrer devido a diversos
fatores, como: tipo de ferida, saúde do paciente, falta de comunicação com o
paciente, não conferência do prazo de validade dos materiais, falta de respeito
pela sequência lógica de desenvolvimento do curativo e aos princípios de
assépsia. Tais fatores podem elevar os riscos para infeção, comprometendo o
processo de cicatrização e de recuperação da integridade da pele do paciente,
exigindo maior permanência no hospital (Appoloni et al., 2013; Feijó et al.,
2008; Meeker & Rothrock, 2011; Pivoto et al., 2010; Silva et al., 2008).
Obesidade, apesar de ser encontrada apenas num artigo, é considerada como um
fator de risco devido à baixa irrigação do local do tecido adiposo. Logo, fluxo
sanguíneo diminuído pode ocasionar demora na cicatrização (Côrtes, 2013).
Da mesma forma, expectativa pós-operatória, segundo autores (Lopes et al.,
2013; Pivoto et al., 2010), corresponde aos sentimentos apresentados que podem
contribuir para o atraso de sua recuperação (ansiedade, medo, preocupação,
mudança de autoestima). Por isso sugere-se o uso de sentimentos pós-operatórios
para clareza da sua definição. Ressalta-se que stresse, ansiedade e medo causam
liberação de catecolaminas, que podem levar ao aumento de cortisol e
consequente esgotamento muscular e proteico, prolongando o tempo de
cicatrização da ferida cirúrgica (Lopes et al., 2013).
A idade avançada também pode contribuir para o atraso na recuperação devido às
alterações fisiológicas decorrentes do envelhecimento, assim como as doenças
crónicas (Côrtes, 2013; Meeker & Rothrock, 2011). A Diabetes mellitus foi o
mais citado pela literatura, pela possibilidade de complicações vasculares e
neuropáticas e aos efeitos inibitórios nos mecanismos de defesa, o que pode
levar a alterações na fisiopatologia da cicatrização (Côrtes, 2013; Meeker
& Rothrock, 2011). A deficiência nutricional, presença de edema e uso de
corticóides, também podem diminuir a imunidade e agir como obstáculo à
angiogénese (Côrtes, 2013; Lenardt et al., 2010; Meeker & Rothrock, 2011).
Da mesma forma, náuseas e vómitos trazem consequências como a demora do retorno
às funções normais. Além disso, os pacientes que não apresentam melhora dos
sintomas relacionados, podem ter alta hospitalar adiada, bem como a necessidade
de internamento após procedimentos ambulatoriais.
Na montagem diagnóstica, os atributos críticos vão constituir as
características definidoras, assim como os antecedentes vão constituir os
fatores relacionados. No modelo proposto, os consequentes, tidos como
resultados esperados, normalmente não são utilizados na montagem diagnóstica.
Porém, eles são de grande ajuda para direcionamento da pesquisa (Walker &
Avant, 2011), apresentando correlações com estudos de resultados de Enfermagem
(Johnson, Maas, & Moorhead, 2004). Tais fenómenos são relevantes para o
diagnóstico de Enfermagem «recuperação cirúrgica retardada». Na Tabela_3 são
apresentados os principais consequentes identificados de acordo com a análise
conceitual.
