Rotura crónica do tendão de Aquiles
INTRODUÇÃO
A rotura do tendão de Aquiles é referida desde Hipócrates, contudo a primeira
descrição data de 1633 por "Ambroise Paré"1.
A incidência é inferior a 0,2%, é a lesão tendinosa mais frequente no membro
inferior1,2.
Pode ocorrer da segunda à oitava décadas de vida mas, o pico de incidência
ocorre entre a terceira e a quinta década1,3,4.
Há uma predominância clara do sexo masculino sobre o feminino (5:1)1,5,6.
A rotura traumática é rara mas, quando ocorre pode afectar qualquer localização
do tendão de Aquiles1.
As roturas por mecanismo indirecto são a causa mais comum de lesão e resultam
da associação de sobrecarga mecânica e degenerescência intratendinosa1,7,8.
Segundo "Lea e Smith" a localização da rotura, é intratendinosa em
73%, na junção músculo tendinosa em 24% e insersional em 4%.1
As roturas indirectas ocorrem predominantemente na área entre 2 a 6 cm da
inserção calcaneana1.
A rotura crónica do tendão de Aquiles é encontrada em 25% das séries1.
Na literatura encontramos diferentes termos para a classificar; rotura
negligenciada, reparação tardia1,9,10.
"Gabel", "Manoli"; "Porter et al" definiram
4 semanas como o intervalo de tempo entre a rotura e a sua reparação para que
esta seja classificada como crónica1,9,10.
O factor decisivo no sucesso ou fracasso do processo de cura é o comprimento
final da unidade musculo-tendão1.
O alongamento do tendão com perda de massa muscular na perna desencadeia uma
redução da força de elevação, da estabilidade do tornozelo com alteração do
padrão de marcha1.
A reparação cirúrgica da rotura crónica do tendão de Aquiles é um desafio.
Implica restaurar a função do tendão reparando o espaço muitas vezes de grande
dimensão que o atraso do tratamento originou1.
A reparação desse espaço requer quase sempre uma reconstrução que a aposição
topo-a-topo não permite com a simples flexão plantar do tornozelo1.
Contudo em alguns casos pode não ser necessário o tratamento cirúrgico devido à
força de flexão plantar do flexor do "hallux" e tibial posterior1.
Existem várias técnicas descritas para a reparação de roturas crónicas do
tendão de Aquiles; técnicas autólogas, heterólogas e outras com recurso a
material sintético1,12,13.
"Bugg e Boyd" descreveram uma técnica com recurso a várias faixas
de Tensor da Fáscia Lata1,12.
"Bosworth" descreveu a utilização de plastia de deslizamento da
porção proximal do tendão de Aquiles1.
"Lynn" descreveu a utilização do plantar delgado para reforço da
sutura1;12.
"Turco e Spinnela" descreveram a transferência do curto peronial
para reforço da reparação1,12.
A utilização de material sintético como a fibra de carbono tem permitido a
reparação do tendão ao funcionar como ponte entre os topos de rotura1,12.
"Mann" recomendou a utilização do flexor longo dos dedos para
complementar a reparação1,13.
"Wapner" preconizou a utilização do flexor longo do hallux1,12.
A decisão sobre qual a técnica mais indicada para o tratamento da rotura
cronica do tendão de Aquiles deve basear-se:
1. Dimensão do espaço entre os topos de rotura
2. Idade do doente
3. Tempo decorrido desde a lesão
4. Grau de atividade físico do doente
A controvérsia sobre qual o procedimento mais indicado na reconstrução do
defeito nas roturas crónicas do tendão de Aquiles mantém-se.
Não foram até ao momento realizados estudos que mostrem a superioridade de uma
técnica em relação a outra com valores de força e durabilidade da reparação
medidos objetivamente1,12.
CASO CLÍNICO
Apresentamos o caso clínico de um doente do sexo masculino, de raça caucasiana,
40 anos de idade, desempregado da construção civil, sem antecedentes
conhecidos.
O doente é referenciado à consulta de Ortopedia por dor progressiva, edema e
impotência funcional no retropé e tornozelo direito.
As queixas tinham um ano de evolução, surgiram num jogo de futebol de fim-de-
semana, altura em que o doente refere a sensação de ter "sofrido um
pontapé na parte posterior da perna".
Foi avaliado inicialmente pelo seu Médico Assistente, refere a realização de
uma Ecografia de partes moles que colocaria a hipótese diagnóstica de rotura
parcial do tendão de Aquiles.
Foi tratado de modo conservador, nega ter utilizado qualquer tipo de
imobilização.
Durante um ano fez marcha com 2 canadianas, manteve dor no retropé e tornozelo
direito agravada pelo subir ou descer escadas e sensação de impotência em
relação ao membro contra-lateral.
Com o agravamento das queixas o perímetro de marcha reduziu-se para 500 metros,
o peso do doente aumentou 40 kg.
Um anos após o início das queixas é referenciado à consulta de Ortopedia do
nosso Hospital.
À entrada da consulta o doente fazia marcha com 2 canadianas, com diminuição da
força de propulsão à direita.
Clinicamente apresentava um aumento da dorsiflexão com diminuição da flexão
plantar, atrofia dos músculos da perna, incapacidade de fazer apoio
monopodálico ou elevação sobre o antepé à direita comparado com o membro contra
lateral (Figura_1).
Figura_1
O Teste de "Thompson" e "Matles" não desencadeavam
flexão plantar à direita.
O Teste de "Maffulli" permitia palpar um espaço de aproximadamente
5 cm a 2 cm da inserção calcaneana do tendão de Aquiles, apresentava uma
pontuação de 54 na escala "A.O.F.A.S." de 54.
O R.X. nas incidências ântero-posterior e perfil permitiu excluir a hipótese de
avulsão da inserção calcaneana do tendão, a Ecografia de partes moles confirmou
a rotura total do tendão de Aquiles direito.
Foi operado electivamente em Fevereiro de 2013 em decúbito ventral e sob
anestesia geral com apoio de garrote pneumático.
Foi realizada uma incisão a 10 cm distal ao joelho direito com 20 cm na porção
central da perna com extensão à inserção calcaneana do tendão (Figura_2).
Figura_2
Realizamos a dissecção até ao paratendão, protegemos o nervo sural e ramos da
veia safena, o paratendão foi aberto e rebatido interna e externamente.
Não encontramos hematoma mas sim tecido fibrótico e degenerescência lipomatosa
nos topos distal e proximal do tendão.
Após desbridamento do tecido fibrótico e regularização dos topos do tendão
obteve-se um espaço de 5,2 cm.
Realizamos uma plastia de deslizamento de "Bosworth" com obtenção
de tendão suficiente para o cobrir o espaço e sem demasiada tensão (Figura_3).
Figura_3
Fez-se a tunelização óssea e fixação da inserção da plastia no calcâneo, o pós-
operatório decorreu sem intercorrências.
Durante 4 semanas manteve uma imobilização cruro-podálica com flexão plantar do
tornozelo a 20º e do joelho a 30º.
Removeu pontos às três semanas, às 4 semanas desbloqueou-se o joelho e ficou
com uma imobilização geno-podalica com 20º de flexão plantar do tornozelo.
Às 8 semanas confecionou-se uma imobilização geno-podálica com o pé em posição
plantígrada que manteve até às 12 semanas.
Aos 3 meses iniciou fortalecimento e alongamento muscular, retomou a actividade
laboral aos 6 meses sem limitação para as actividades da vida diária.
Tem 16 meses de seguimento, retomou a prática desportiva regular sem limitação
funcional ou queixas álgicas, perdeu 45 kg de peso (Figura_4).
Figura_4
Os testes de "Thompson", "Matles" e
"Maffulli" são normais, tolera apoio monopodálico e apoio no antepé
sem assimetrias entre o membro inferior direito e o contra lateral, a pontuação
na escala "AOFAS" é de 100.
Não apresenta aderências cicatriciais ou atrofia dos músculos da perna.
DISCUSSÃO
A incidência de rotura de tendão de Aquiles aumentou na última década, esta
parece relacionar-se com a crescente prática desportiva por doentes de meia-
idade ou mesmo seniores.1
"Hooker" e "Fitzgibbons et al" atribuem-na a doentes
com um estilo de vida sedentário que ocasionalmente se submetem a uma atividade
física extenuante, os "atletas de fim-de-semana".1
A má preparação física aumenta o risco de fadiga muscular que predispõe à
rotura tendinosa.1
O tendão de Aquiles é sujeito a forças de tensão consideráveis durante a
prática desportiva, com o envelhecimento o tendão torna-se mais vulnerável à
lesão.1
Segundo "Arner et al" após a terceira década de vida a
vascularização do tendão de Aquiles diminui, o que predispõe à sua rotura.1,7
Esta relação causal não é consensual, "Schmidt Rohlfing et al"
afirmam não haver relação entre a hipo-vascularização do tendão e a sua
propensão à rotura.1
"Carr et al" realizaram estudos em cadáver onde identificaram uma
diminuição no número e tamanho de vasos sanguíneos na região de maior
vulnerabilidade do tendão, concluíram que a diminuição da vascularização pode
predispor à rotura tendinosa.1,7
"Habusta" verificou que na tendinite crónica a vascularização tende
a estar interrompida ou reduzida devido à lesão de estruturas peri-tendinosas
pelo processo inflamatório.1
No caso por nós apresentado o doente tinha como fatores de risco idade superior
a 30 anos e o facto de ser um atleta de fim-de-semana, não identificámos
contudo outros fatores de risco nomeadamente:
• Doença inflamatória sistémica (artrite reumatóide, gota, lúpus eritematoso
sistémico)
• Disfunção endócrina (insuficiência renal, hiperparatiroidismo)1,11
• Infeção (sifilis, infeção bacteriana)1
• Tumor.1,11
• Fluoroquinolonas.1,3
• Corticosteróides por via oral ou injetável.1
• Predisposição familiar (ocorrência familiar em pai e filho ou; roturas
bilaterais não simultâneas).1
A rotura ocorreu na zona intratendinosa do tendão teoricamente mais vulnerável
a 2 da sua inserção calcaneana, o que está de acordo com a classificação
apresentada (73% roturas tendinosas; 24% junção músculo tendinosa, 4%
insercionais).1,4,6
Tal como "Burry, Pool et al" sugerem a rotura só terá ocorrido
porque o tendão já se encontrava previamente lesado ainda que sem manifestações
clinicas, ao qual terá sido associado uma sobrecarga mecânica que ultrapassou o
seu módulo de elasticidade.1,8
Os mecanismos de lesão indireta possíveis são segundo "Arner e
Lindholm": 1,5
• Dorsiflexão forçada do tornozelo com contração simultânea do tricípite sural.
• Apoio no membro de carga com o joelho em extensão
• Aplicação de força de dorsiflexão intensa num tornozelo fixo em flexão
plantar.
No nosso doente o mecanismo terá sido a segunda hipótese, foi após uma mudança
de direção súbita ao driblar um jogador adversário com o joelho em extensão que
as queixas do doente tiveram início.
A demora no diagnóstico foi de um ano o que é um período de tempo superior aos
casos relatados na literatura.
Pode classificar-se como rotura crónica pois, excede as 4 semanas de intervalo
entre a rotura e a sua reparação, tal como postulado por "Gabel e
Manoli".1,9
Quando o diagnóstico não é imediato 3 a 4 dias após a rotura ocorre a contração
do complexo do tricípite sural o que dificulta a reparação cirúrgica, daí que
nas roturas crónicas seja quase sempre impossível restaurar a continuidade topo
a topo do tendão com a simples flexão plantar do tornozelo.1
A falha diagnóstica aumenta segundo "Dalton" na tendinite crónica
associada a micro roturas ou quando não existem queixas de dor ou edema.
Nestes doentes a disfunção do tendão secundária ao seu alongamento tende a ser
insidiosa.1
Clinicamente o nosso doente apresentava diminuição da força de propulsão à
direita, atrofia dos músculos da perna, padrão de marcha instável, dificuldade
em subir ou descer escadas ou fazer apoio no antepé.
As atividades da vida diária estavam comprometidas, o perímetro de marcha era
de 500 metros, atividades como correr ou saltar eram impossíveis de realizar.
Cirurgicamente encontrámos no local de rotura tecido fibrótico, alterações
degenerativas, inexistência de hematoma e um espaço de 5,2 cm.
O espaço e a inexistência de tecido cicatricial estão de acordo com a
cronicidade da rotura, a força de tensão aplicada pelo gastrocnémio pode
explicar o alongamento que a cicatriz inicial sofreu.
A reparação cirúrgica da rotura crónica do tendão de Aquiles é como já vimos um
desafio técnico.
"Myerson e Kuawada" elaboraram classificações em que propõem para
um determinado espaço cirúrgico a técnica de tratamento mais eficaz com menor
morbilidade.14,15
Classificação de "Myerson"14
Tipo 1: espaço inferior a 2 cm, reparável por sutura topo-a-topo; Tipo 2:
espaço superior a 2 e inferior a 5 cm, reparável pelo alongamento em V ou Y e
eventual transferência do flexor longo do hallux (FLH); Tipo 3: espaço superior
a 5 cm, transferência do FLH e eventual alongamento em V ou Y.
Classificação de "Kuwada"15
Tipo 1: Roturas parciais podem ser tratadas conservadoramente; Tipo 2: roturas
inferiores a 3 cm, reparáveis por sutura topo-a-topo; Tipo 3: roturas maiores
que 3 e menores que 6 cm reparáveis por plastia de deslizamento autologo ou
enxerto sintético; Tipo 4: roturas superiores a 6 cm reparáveis por recessão do
gastrocnémio, alongamento ou enxerto total de tendão.
A nossa opção pela técnica de "Bosworth" com utilização de plastia
de deslizamento da porção proximal do tendão de Aquiles está de acordo com a
Classificação de "Kuwada" mas não com a de "Myerson"
Atualmente não há consenso sobre qual o procedimento cirúrgico mais eficaz no
tratamento de grandes defeitos nas roturas crónicas do tendão de Aquiles.1,12
Existem várias técnicas descritas na literatura mas, não existem atualmente
estudos que mostrem a superioridade de uma em relação a outra.
Aguardam-se estudos que comparem valores de força e durabilidade da reparação
medidos objetivamente.1,12
A nossa opção pela técnica de "Bosworth" com plastia de
deslizamento permitiu cobrir o defeito tendinoso e fazer a tunelização óssea ao
calcâneo sem demasiada retração de tecidos moles.
Optámos por não realizar a transferência do F.L.H. defendida por
"Myerson" e "Wapner".1,12
(1). O espaço no nosso doente era apenas ligeiramente superior a 5
(2). Obtivemos uma cobertura do defeito satisfatória
(3). Reduzimos a morbilidade cirúrgica
A opção por uma técnica autóloga nem sempre é possível, para espaços superiores
a 6 cm o aloenxerto ou material sintético têm de ser equacionados.
Neste caso foi possível evitar o risco de reação do hospedeiro versus enxerto,
transmissão de doenças infecto-contagiosas, não integração do enxerto e limitar
os custos da intervenção.
