Competências e o processo ensino-aprendizagem do diagnóstico de enfermagem
PESQUISA
Competências e o processo ensino-aprendizagem do diagnóstico de enfermagem*
Competency for teaching and learning nursing diagnosis
Competencias y el processo de enseñanza del diagnostico de enfermeria
Miriam de Abreu Almeida
Enfermeira. Professora Adjunto da Escola de Enfermagem da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul. Doutora em Educação/PUCRS
E-maildo autor:miriam.abreu@terra.com.br
1 Introdução
No presente estudo tenciono contribuir com o debate acerca de dois temas,
ligados à educação e à enfermagem, cujos estudos multiplicam-se no momento em
que o terreno está sendo ampliado. Falar do desenvolvimento de competências no
ensino de enfermagem, na ocasião em que as Diretrizes Curriculares Nacionais
para o Curso de Graduação em Enfermagem as utilizam como concepção nuclear
orientadora, e os Projetos Pedagógicos de cada curso estão em fase de
elaboração ou implantação, consiste num grande desafio. Além disso, incluir
neste estudo os diagnósticos de enfermagem, tema ainda tão polêmico entre os
profissionais da área, parece-me, à primeira vista, uma conexão questionável e
até mesmo temerária. Porém, a argumentação que advogo é de que o ensino e a
aprendizagem do diagnóstico de enfermagem contribuem para o desenvolvimento da
competência das futuras enfermeiras, além de requerer o desenvolvimento de
outras competências mais específicas para a sua realização.
Em todas as áreas de atuação, o homem desenvolve suas atividades de forma
organizada, seguindo um método para atingir seus propósitos. Na prática
profissional da enfermeira (os termos enfermeiro e enfermeira, professor e
professora, aluno e aluna serão empregados aleatoriamente neste estudo, tendo
em vista que a sociedade é composta por homens e mulheres), a metodologia
empregada na organização do conhecimento e do cuidado ao pacienteªdenomina-se
Processo de Enfermagem (PE). O seu uso possibilita a aplicação dos fundamentos
teóricos da enfermagem na prática, ordenando e direcionando o cuidado de forma
individualizada, personalizada e humanizada.
O PE constitui uma atividade intelectual deliberada que auxilia a enfermeira na
tomada de decisões, cujo foco reside na obtenção dos resultados esperados.
Atualmente, este método é desenvolvido em cinco etapas inter-relacionadas e
interdependentes, caracterizando-se por ser intencional, sistemático, dinâmico,
interativo, flexível e baseado em teorias.
O ensino do PE em nosso meio teve seu início com Horta(1), na década de 70. Ele
fornecia uma estrutura de pensamento para que a enfermeira antecipasse ou
resolvesse rapidamente os problemas apresentados pelos pacientes. A sua
aplicação, contudo, se dava de forma incompleta. Uma importante lacuna
consistia no estabelecimento dos problemas do paciente, ou problemas de
enfermagem, como era denominada a etapa que hoje se chama diagnóstico de
enfermagem. Não havia consenso sobre o que deveria ser registrado, embora
soubéssemos prescrever cuidados concernentes à equipe de enfermagem.
Na década de 70, um grupo de enfermeiras norte-americanas e canadenses reuniu-
se com o objetivo de construir uma terminologia de caráter internacional, que
referisse os problemas de saúde do cliente pelos quais tem responsabilidade
profissional. O trabalho deste grupo deu origem à taxonomia da North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA), que consiste num sistema de
classificação dos diagnósticos de enfermagem. Esta padronização da nomenclatura
é necessária, também, para a informatização dos registros das enfermeiras e
para respaldar legalmente suas ações, reforçando a autonomia profissional.
O termo Diagnóstico de Enfermagem (DE) tem sido compreendido tanto como um
processo quanto como um produto. O processo diagnóstico pode ser considerado um
sub-processo do PE, antecedendo o enunciado desse produto, momento em que é
empregada uma nomenclatura padronizada. Entender os processos e produtos do
raciocínio diagnóstico, influenciados por teorias e conceitos do processamento
da informação e tomada de decisão se tornou o foco do ensino clínico em muitos
países. No Brasil, o ensino e a pesquisa dos DE tiveram seu início no final da
década de 80, decorrentes do intercâmbio técnico-científico-cultural entre
docentes da Universidade Federal da Paraíba e da Universidade de Connecticut -
EUA(2). A adoção de livros textos, majoritariamente traduções de obras norte-
americanas que utilizam a NANDA, impulsionou o estudo da taxonomia. Contudo,
ainda hoje se observa que essa etapa é ensinada de forma isolada e descontínua
nos cursos de graduação.
Poucas instituições brasileiras aplicam o DE na prática profissional. Aliado à
falta de dados que permitam a sua determinação, atribui-se a esse fato o
desconhecimento e a dificuldade de domínio técnico-científico da enfermeira na
identificação das respostas humanas do paciente diante de uma situação de
estresse. Somada a isso, identifica-se a resistência de profissionais em
empregar a metodologia do PE, por entendê-la como uma atividade burocrática que
os distancia do paciente.
Imagens simplificadas e ilusórias em relação ao Processo de Enfermagem, tanto
ao considerá-lo como algo difícil de ser concretizado e meramente acadêmico,
quanto ser a única alternativa para o enfermeiro impede que se reconheça sua
real atividade(3,4). Esta é uma discussão que deve permear o ensino e o
contexto dos serviços. As vantagens e desvantagens do PE continuam a ser
debatidas na literatura.
As associações existentes em diferentes países atestam o atual estado da arte
na área da nomenclatura, conceitos e desenvolvimento de sistemas de
classificação em enfermagem, decorrentes da demanda crescente por cuidados de
enfermagem requeridos pelas mudanças sociais, políticas, tecnológicas e
culturais. Além disso, as enfermeiras das diversas nações têm sido solicitadas
a divulgar seu trabalho e a demonstrar a eficiência e eficácia dos cuidados de
enfermagem dispensados à clientela. Nesta perspectiva, é visualizada a
importância do desenvolvimento de uma terminologia que expresse a prática
profissional alicerçada em sólido conhecimento.
A disseminação deste conhecimento que está sendo produzido se dá,
especialmente, via educação. É função da Universidade, dentre outras, a difusão
do saber com consciência crítica e pensamento criador(5). A utilização das
classificações de diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem demanda
julgamento clínico e tomada de decisão, que precisam ser ensinados e aprendidos
nos cursos de formação.
O DE representa uma mudança de paradigma de uma profissão voltada para aspectos
biomédicos, preocupada com o processo patológico e essencialmente dependente,
para uma profissão que busca sua função independente, ao focalizar as respostas
fisiológicas, psicológicas, sociais, culturais e espirituais do indivíduo,
família e comunidade que dêem respaldo ao cuidado de enfermagem.
A compreensão do processo de raciocínio diagnóstico favorece não apenas a
própria enfermeira, mas a sociedade, que passa a desfrutar de cuidados mais
apropriados e qualificados decorrentes da identificação mais segura e precoce
dos problemas do paciente(2). Esta visão, no meu entender, não pode prescindir
da participação do próprio sujeito que é cuidado.
A enfermeira deve ser competente na sua atividade diagnóstica, pois os
diagnósticos de enfermagem expressam as necessidades de cuidados daqueles dos
quais cuida. E a competência no exercício profissional implica ser competente
para decidir os cuidados necessários(6).
Assim, o ensino e a aprendizagem do processo diagnóstico assumem vital
importância na formação dos futuros enfermeiros, cuja preocupação central e
final é o indivíduo. Preocupa-me, porém, que a introdução dos diagnósticos de
enfermagem no ensino e na assistência, informatizados ou não, concentre nossas
atenções em normas preestabelecidas que configurem uma camisa-de-força, ou que
o fascínio tecnológico suplante o ato de pensar ou mesmo mascare a permanência
no paradigma alicerçado na doença. Ou, ainda, que apresente um efeito rebote,
distanciando a enfermeira do paciente.
O momento atual, em que a discussão sobre o ensino dos diagnósticos de
enfermagem se intensifica, concorre com o indispensável debate nas Escolas e
Faculdades do país acerca das Diretrizes Curriculares para o Curso de Graduação
em Enfermagem(7). Com a promulgação da LDBde 1996, as diretrizes curriculares
vieram substituir os currículos mínimos até então existentes, configurando
orientações gerais a serem observadas por todas as instituições de ensino
superior na reformulação dos seus projetos pedagógicos.
A pedagogia de competências, contida nas diretrizes curriculares, encerra um
paradigma possivelmente desconhecido por muitos daqueles envolvidos diretamente
na práxis educativa. O centro das contradições da escola oscila entre dois
paradigmas, o de ensinar conhecimentos ou desenvolver competências. O primeiro
deles compreende uma abordagem tradicional que privilegia aulas e provas,
enquanto o segundo fundamenta-se especialmente nas novas pedagogias e na
formação de adultos(8,9).
A expressão competência tem sido, por vezes, empregada na literatura e nos
discursos vigentes como sendo um conceito atual, unívoco, politicamente neutro
e consensual. No entando, é um termo polissêmico e tem sido apoiado nos mais
diversos enfoques e paradigmas teóricos(8,10-13).
O termo competência, mais recentemente utilizado no plural, invadiu não apenas
o mundo do trabalho como o campo da educação, em seus diferentes níveis.
Contudo, não se trata de várias competências, mas de componentes articulados de
uma mesma competência(13). Há competências gerais e específicas que derivam da
competência profissional, configurando desdobramentos ou detalhamentos deste
todo da pessoa. Competência é definida como "uma capacidade de agir eficazmente
em um determinado tipo de situação, apoiado em conhecimentos, mas sem limitar-
se a eles"(8:7).
Pressupondo que:
- a competência profissional compreende uma totalidade, que pode ser
entendida como possuindo variadas dimensões;
- o processo de enfermagem utilizado pelas enfermeiras na prática
profissional possibilita cuidar do ser humano na sua integralidade,
sendo que o diagnóstico de enfermagem, segunda etapa desta
metodologia, propicia a base científica para as ações independentes;
- a construção do diagnóstico, que implica processo interpretativo e
complexo de julgamento e raciocínio clínico, possibilita identificar
as respostas fisiológicas, psicológicas, sociais, culturais e
espirituais do indivíduo, família e comunidade diante de processos
vitais ou problemas de saúde, que dêem respaldo a uma ação
assistencial concreta e contextualizada, de forma adequada e
satisfatória;
Defendo que o ensino e a aprendizagem do diagnóstico de enfermagem, numa
perspectiva integralizadora, ao envolver habilidades de pensamento crítico e de
tomada de decisão, favorecem a construção da competência do formando em
enfermagem e requerem o desenvolvimento de uma série de competências
específicas e habilidades, inerentes ao ofício docente e ao discente. Desta
forma, o diagnosticar em enfermagem abarca, a priori, dimensões de competência
técnico-científica, ética, cultural, social, espiritual e em tecnologias da
informação e comunicação, a serem contempladas na formação da enfermeira ao
longo do curso.
Partindo do anteriormente exposto, formulou-se o seguinte objetivo: relacionar
as concepções que discentes e docentes possuem sobre competência com o processo
ensino-aprendizagem do diagnóstico de enfermagem.
2 Metodologia
Trata-se de uma pesquisa qualitativa de nível exploratório, descritivo e
interpretativo. As informações foram coletadas por meio de entrevistas
individuais e de grupo focais(14-16), empregados seqüencialmente. Na primeira
etapa foram realizadas oito entrevistas individuais semi-estruturadas, cuja
categorização dos resultados foram utilizados como temas propulsores nos grupos
focais. Num segundo momento foram formados dois grupos focais, um de docentes e
outro de discentes, cada um com quatro sessões para coleta de informações e uma
para validação dos resultados. Utilizei Análise de Conteúdo(17) como
metodologia de análise. O estudo foi realizado na Escola de Enfermagem da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) cujo hospital universitário
introduziu o diagnóstico de enfermagem informatizado(18), na sistematização da
assistência aos pacientes internados em seus 725 leitos, de modo que a sua
aplicação extrapola o uso meramente acadêmico, muitas vezes dissociado da
prática. Participaram do estudo onze discentes dos dois últimos semestres do
curso de graduação e dez docentes que acompanhavam os alunos em campo de
estágio, e que estavam utilizando os diagnósticos de enfermagem informatizados.
3 Resultados
As concepções que discentes e docentes possuem sobre competências na enfermagem
evidenciam diferentes significações, como função própria de um profissional e
capacidade para desempenhar uma tarefa com qualidade, envolvendo conhecimento,
experiência e valores pessoais. São destacados alguns atributos da competência
do profissional enfermeiro e do docente de enfermagem. Estes atributos
coincidem com as características do pensador crítico. Além destas, emergiram
dos debates nos grupos focais a concepção de dimensões (técnico-científica,
humanística, de relacionamento interpessoal, comunicativa, sócio-política,
educacional) de competência(9).
Em resposta ao objetivo de relacionar as concepções que os participantes
possuem sobre competências na enfermagem, com o processo ensino-aprendizagem do
diagnóstico de enfermagem, foi possível apreender elementos explicitados e/ou
subjacentes em âmbito relacional, procedimental e contextual. A eles
categorizei como Relação com os saberes/conhecimentos, Estratégias de ensino-
aprendizageme Contexto Institucional do Curso.
Os saberes e conhecimentos, termos adotados nesta investigação com sentido
similar, longe de serem finalidade última do processo educativo, são recursos
que auxiliam o aluno no desenvolvimento da competência. Na Relação com os
saberes/conhecimentosacerca do diagnóstico de enfermagem se observa certa
ambigüidade dos discentes e docentes, ora posicionando-se contrários ora a
favor deste conhecimento.
Os conhecimentos ou saberes consistem em representações que aspiram à verdade,
à objetividade e à exatidão. Com algum distanciamento histórico, é possível
perceber que os conhecimentos adquiridos pela maioria dos contemporâneos variam
entre as sociedades ou em diferentes épocas. São raros os conhecimentos
considerados válidos de forma unânime. Assim sendo, em torno de conhecimentos
dito fundamentados, existem aqueles controversos, postos em dúvida, em vias de
serem retificados ou abandonados; ou conhecimentos emergentes, ainda não
confirmados. Uma sociedade é um campo de força onde se defrontam representações
contraditórias que almejam ao status de conhecimentos verdadeiros(19). Diante
do exposto, é possível considerar o diagnóstico de enfermagem como um exemplo
dos conhecimentos controversos, e a sociedade de enfermagem, ou parte dela,
luta por seu reconhecimento.
A idéia que muitas vezes perpassa é de que os diagnósticos de enfermagem estão
intimamente relacionados à dimensão técnica e o cuidado ao paciente à dimensão
humanística, tornando-se opostos e incompatíveis. Isso compreende, na minha
opinião, um grande equívoco. O cuidado, para que corresponda às necessidades do
paciente, necessita de uma avaliação que abarque a pessoa no seu todo,
incluindo aspectos subjetivos e objetivos. Os dados obtidos serão analisados
pela enfermeira, que, a partir do seu conhecimento, experiência e intuição,
fará um julgamento das respostas apresentadas pelo paciente aos problemas de
saúde ou processos de vida, confirmando com ele, sempre que possível, o
resultado do seu julgamento de modo a realizar ou participar do cuidado que o
paciente requer. Este julgamento é o diagnóstico de enfermagem.
Na visão inicial dos alunos, para diagnosticar em enfermagem, é suficiente o
desenvolvimento da dimensão técnico-científica de competência, aqui considerada
no seu direcionamento às necessidades físicas do paciente, associado
especialmente às suas necessidades biológicas. Após ampla discussão eles
complementaram o seu posicionamento manifestando ser a dimensão humanística que
possibilita elaborar diagnósticos de enfermagem individualizados, extrapolando
àqueles que são comuns aos pacientes em semelhante situação clínica. Ratificado
por docentes e discentes, o Processo de Enfermagem está hoje consolidado como
metodologia científica de cuidado ao indivíduo, família e comunidade. O
diagnóstico de enfermagem, entretanto, representa uma mudança ainda não
digerida por toda a comunidade de enfermagem investigada(20).
Anteriormente à proposta diagnóstica, a segunda etapa do processo de enfermagem
contemplava os problemas de enfermagem traduzidos por procedimentos que o
paciente realizava, cateteres e sondas que portava, tratamentos medicamentosos
a que era submetido, entre outros. Neste prisma, a prescrição de enfermagem era
mais direcionada aos cuidados relativos aos procedimentos, aos dispositivos de
drenagem e aos medicamentos do que às reações do paciente às situações de
saúde/doença ou processos de vida. O diagnóstico de enfermagem impõe mudanças
no processo de raciocínio, requerendo competência do docente e do discente.
NasEstratégias de ensino-aprendizagemfoi destacada a importância dos estudos de
caso. Esta metodologia, que pode ser entendida como uma situação-problema, é
ardorosamente defendida por estudiosos de uma pedagogia diferenciada que visa à
construção de competências(8,12,19,21). Sugere-se utilizá-la em situações de
complexidade crescente, em que o pensamento crítico e a tomada de decisão sejam
incorporados progressivamente. No momento da coleta de dados as dimensões de
competência comunicativa e de relacionamento interpessoal, além da técnico-
científica, encontram espaço de desenvolvimento, privilegiando, ainda, questões
éticas, estéticas, culturais e sociais.
Investir nos processos de pensamento dos alunos, como nas estratégias
metacognitivas, indiretamente apontado por uma docente, parece ser um caminho
possível e esperado na construção da competência. Elas favorecem a compreensão
e o controle dos alunos sobre seus próprios processos de pensamento, como o
planejamento, o monitoramento e a avaliação das suas estratégias de solução de
problemas(22-25).
Ao final dos quatro encontros os discentes expressaram de forma consensual que
o ensino de enfermagem deveria ser fundamentado nos diagnósticos de enfermagem,
centralizado primeiramente no processo de raciocínio, embasado nas ciências
biológicas, humanas, sociais e da enfermagem. Foi, também, destacada a
importância de exercitar a proposta diagnóstica previamente à utilização do
sistema informatizado do hospital. A acurácia diagnóstica(24) é ainda um
objetivo a ser alcançado no ensino e na assistência, já que as diferentes
interpretações acerca dos sinais e sintomas do paciente, resultando em
diagnósticos de enfermagem distintos, são observadas por discentes e docentes
em campo de estágio.
A avaliação da aprendizagem tangenciou os debates de discentes e docentes
possivelmente pela falta de conhecimento destes em relação à proposta dos
diagnósticos de enfermagem e o desconforto muitas vezes percebido em discutir
um tema tratado no ensino e para o qual não se sentem suficientemente
preparados. Por vezes, ambos manifestam o quanto o aluno está mais entusiasmado
e até melhor preparado que o professor para utilizar os diagnósticos de
enfermagem na prática clínica.
Ao avaliar o processo diagnóstico percorrido pelo aluno, observa-se a
impossibilidade de o seu ensino ter sido apenas transmissivo, baseado
exclusivamente na memorização. Exige, sim, conhecimento abrangente e
fundamentado, com certo grau de memorização, mas, acima de tudo, raciocínio,
crítica e reflexão. Crítica inclusive acerca dos próprios títulos diagnósticos,
muitas vezes estranhos à nossa realidade, ao nosso saber e ao nosso fazer.
Críticas que têm sido feitas no interior da própria NANDA, que não pretende ser
uma associação engessada, mas receptiva às contribuições dos colegas de
diferentes países, de modo a contemplar a diversidade cultural(26).
Quanto ao Contexto Institucional do Curso, foram debatidos aspectos relativos à
estrutura curricular e à política institucional da Escola de Enfermagem. A
tendência dos discentes é apontar a inadequação curricular direcionada ao
ensino dos diagnósticos de enfermagem, atribuída ao pouco aprofundamento e à
insuficiência de carga horária para desenvolver conteúdos necessários,
especialmente situados na área biológica. Na minha percepção não se trata de
aumentar a carga horária das disciplinas básicas, mas de abordar estes
conteúdos nas disciplinas de enfermagem, realizando as
transversalidadesnecessárias na determinação de um diagnóstico.
A introdução de inovações exige novas maneiras de planejar, ensinar e avaliar
(27). Considero a utilização dos diagnósticos de enfermagem como ponto
norteador do ensino nas disciplinas que abordam áreas de interesse da
enfermagem e centrado no cuidado ao paciente em lugar da abordagem ainda
assumida, cujo foco persiste nos processos patológicos e enfermidades, uma
inovação viável e desejável. Não se trata de abdicar dos conhecimentos
biológicos e fisiopatológicos, indispensáveis no cuidado ao paciente. Trata-se
de redirecionar o nosso olhar e o nosso ensino, valorizando essencialmente o
conhecimento que é próprio, independente, e que delineia a identidade da
profissão.
Foi consenso entre docentes e discentes que a incorporação dos diagnósticos de
enfermagem no ensino de graduação precisa ser assumido como política
institucional e não somente por iniciativa de professores isolados em algumas
disciplinas do currículo. Para os alunos parece evidente a necessidade de
adesão dos professores na introdução de uma inovação como a proposta. De acordo
com os docentes é preciso decisão institucional quanto ao referencial a ser
adotado no ensino, uma vez que o sistema informatizado do hospital
universitário contempla os diagnósticos da NANDA conjugados às Necessidades
Humanas Básicas(28), diversos da estrutura conceitual dos Padrões de Respostas
Humanas utilizada pela própria NANDA em sua Taxonomia I(29), ou mesmo na
Taxonomia II(30).
Parece-me que distintos sistemas de classificação da prática de enfermagem que
vem sendo desenvolvidos em vários países, bem como as diferentes estruturas
conceituais empregadas nos diagnósticos da NANDA deveriam ser versadas no
ensino, dando-se ênfase ao modelo assumido em nosso hospital universitário onde
ocorre grande parte do ensino prático(20).
Esta inovação na metodologia do cuidado e nos registros de enfermagem exige
envolvimento e formação continuada dos professores. Implica, como foi dito
anteriormente, transição de paradigma, alteração das estratégias curriculares,
desalojar convicções, se expor às críticas e observações dos colegas, dos
alunos, dos demais profissionais da área da saúde e do indivíduo ou
coletividade que requerem nossos cuidados. Exige revisão das próprias
resistências e disposição para mudança.
Assumir solidariamente uma mudança, como a utilização dos diagnósticos de
enfermagem no currículo do curso em estudo, foi manifestado como desejável.
Qualquer modificação importante é uma aposta. Melhor seria assumi-la
coletivamente, correndo-se riscos razoáveis de forma solidária. Isso não
significa que todos os docentes e lideranças estejam convictos da alteração,
bastando uma pequena maioria para levar adiante o sistema, pois inevitavelmente
toda mudança divide opiniões. Mas implica aceitar maneiras diferentes ou
opostas de pensar(8).
4 Considerações finais
Este estudo deu condições de ratificar o pressuposto básico de que o
diagnosticar em enfermagem, numa perspectiva integralizadora, abarca as
dimensões técnico-científica, humanística (ética, estética e cultural), de
relacionamento pessoal e comunicativa da competência. Evidenciou-se que as
habilidades de pensamento crítico e de tomada de decisão, envolvidas na
atividade diagnóstica, favorecem a construção da competência do formando em
enfermagem. Confirmou-se, também, que o ensino-aprendizagem do diagnóstico de
enfermagem requer uma série de competências específicas e habilidades inerentes
ao ofício docente e discente.
Os resultados apontaram para a necessidade de formação de professores acerca
dos diagnósticos de enfermagem com vistas à construção de competência do
discente e do docente, de competência coletiva, com a partilha de experiências
e reflexão.
