Interações entre Fármacos e Nutrição Entérica: revisão do conhecimento para o
desenvolvimento de estratégias de minimização do risco
Interações entre Fármacos e Nutrição Entérica: revisão do conhecimento para o
desenvolvimento de estratégias de minimização do risco
Drug-Nutrient interactions in patients receiveing Enteral Nutrition: Review and
Development of Risk-Minimizing StrategiesRESUMO
O crescente recurso à nutrição enteral apresenta novos desafios,
particularmente quando utilizado o mesmo dispositivo de acesso na administração
de medicamentos. Resulta assim, uma necessidade que todos os profissionais
envolvidos estejam cientes das complicações e limitações associadas a este
método, e tenham conhecimento dos estudos que revelaram técnicas inadequadas na
administração de medicamentos por sonda de nutrição. Como tal, é urgente
desenvolver ferramentas que estabeleçam pontos de análise sobre a viabilidade
da administração de cada medicamento por sonda de nutrição. A concepção que
serviu de alicerce à execução deste trabalho pretendia criar uma base de dados
teórica que possibilitasse o desenvolvimento de uma ferramenta informática para
análise da viabilidade de administração de medicamentos por sonda de nutrição
entérica minimizando o risco de interações. Essa ferramenta, a funcionar em
interface com um sistema informático de prescrição eletrónica, permitiria assim
servir de apoio à tomada de decisão aquando da prescrição médica a doentes com
sonda de nutrição entérica.
Palavras-Chave. Nutrição Entérica; Interação Fármaco - Nutriente; Sonda de
Nutrição.
ABSTRACT
The increasing use of enteral nutrition comes with new challenges, especially
when the same device is used simultaneously as a route for drug administration.
Therefore we are faced with the need to increase the knowledge about
undesirable interactions of all stakeholders involved, in order to avoid the
use of inadequate techniques of drug administration through feeding tube.
Considering the above, there is an urgent need to develop tools able to analyse
the viability of drug delivery through feeding tube. The idea behind this work
was the development of computer software based on our theoretical database.
This tool would be able to alert health practitioners about an imminent risk of
drug-nutrient interaction when using this technique of delivery minimizing
risk. This tool could operate as an interface with the electronic prescription
program, alerting the prescriber about a possible risk of interaction enabling
the choice of a more adequate route of administration or a change to a
different drug or formulation.
Keywords. Enteral Feeding; Drug Food Interaction; Feeding Tube.
INTRODUÇÃO
O suporte nutricional apresenta-se como uma das intervenções terapêuticas mais
controversa debatida na medicina atual (1). Com o aumento da consciência da sua
importância, verificou-se um acréscimo no interesse pela nutrição entérica, e
consequente aumento da sua utilização na nutrição de curta e longa duração (2),
tendo um estudo multicêntrico europeu estimado no ano de 2003 em 163 pacientes/
milhão população/ano a incidência média de nutrição entérica no domicílio (3).
Dada esta recomendação, em 2006 aEuropean Society of Clinical Nutrition and
Metabolism (ESPEN) publicou as suas recomendações sobre nutrição entérica (4-
13), com a finalidade de avaliar as evidências sobre a nutrição entérica em
diferentes indicações terapêuticas e servir como ferramentas de orientação para
as decisões distintas na prática clínica' (14).
Todavia, com o crescente recurso à nutrição entérica surgem também novos
desafios, designadamente com a utilização crescente do mesmo dispositivo de
acesso na administração da terapêutica farmacológica (15). Vários guias têm
sido publicados, com recomendações para a administração de formulações orais em
pacientes com sonda de nutrição entérica (2,16-21), tendo recentemente a
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) desenvolvido
recomendações baseadas na evidência (22).
Desta situação resulta uma necessidade por parte dos profissionais de saúde de
conhecer o potencial de complicações e limitações associadas e este método
(23),agravada por estudos que têm revelado técnicas inapropriadas na
administração de formulações orais por sonda de nutrição (24-30).
Entre essas complicações encontramos as interações fármaco - nutriente, que
podem conduzir ao compromisso do estado nutricional do doente ou dos objetivos
terapêuticos (31-32),nas quais se incluem interações associadas a problemas de
compatibilidade, ou que influenciam a estabilidade do fármaco ou nutriente,
podendo resultar em obstrução da sonda de nutrição, alteração da libertação ou
biodisponibilidade do fármaco ou nutriente ou alteração da função
gastrointestinal (22).
Segundo um estudo de Belknap (24), com membros da American Society of Critical-
Care Nurses(n=1167), 33,8% dos doentes recebeu 8,9 doses de medicação por dia
através da sonda de nutrição entérica, com uma taxa de obstrução da sonda pela
terapêutica estimada em 15,6%. Os dados tornam-se mais alarmantes quando 74%
dos enfermeiros utiliza duas ou mais técnicas contrárias às recomendações, e
56,7% dos inquiridos reconhece que a sua principal fonte de conhecimento, sobre
a administração de medicamentos por sonda de nutrição, é exclusivamente a
prática clínica.
Hanssens (26), ao aplicar um questionário a enfermeiros de unidades de cuidados
intensivos, seguido de um programa de treino de dois dias (n=34), mostrou uma
melhoria da correta administração de formulações orais em doentes com sonda de
nutrição entérica de 32% para 83%, uma melhoria da correta trituração de
formulações orais sólidas de 35% para 90% e uma melhoria do conhecimento das
possíveis interações com nutrição entérica ou sondas de nutrição de 51% para
88%; benefícios igualmente evidenciados num estudo observacional de van den
Bemt(33), comparando medidas de resultado antes e após implementação de um
programa de treino: redução das obstruções da sonda de nutrição (Odds Ratio
(OR) = 0,22, Intervalo de Confiança (IC) = 95%; 0,047 a 1.05) e do número de
erros de administração por enfermeiro (OR = 0,003, IC = 95%; 0,0005 a 0,02).
Deste modo, a cooperação entre Serviços Farmacêuticos e equipas de suporte
nutricional assume um papel relevante na prevenção e identificação de problemas
ligados à administração de formulações orais por sonda de nutrição. Compete aos
Serviços Farmacêuticos desenvolver ferramentas que permitam minimizar a
ocorrência de erros associados à administração de formulações orais por sonda
de nutrição entérica, e deste modo facilitar o trabalho das equipas clínicas e
assegurar uma terapêutica eficaz (23,34).
Segundo Wilson(35), encontra-se bem documentado na literatura que intervenções
farmacêuticas podem ter enorme impacto na qualidade dos cuidados prestados aos
pacientes e nos custos com esses cuidados. Todavia, segundo o Relatório do
Primeiro Questionário Nacional do Programa do Medicamento Hospitalar, em
Portugal apenas 22,5% dos Serviços Farmacêuticos hospitalares divulga
ativamente informação aos profissionais de saúde, e sempre que a informação é
solicitada apenas 55% o faz atempadamente (36).
O desenvolvimento de um sistema de informação para interações entre fármacos e
nutrição entérica, que passe pela divulgação pró-ativa de informação, para
facilitar a prescrição e administração de formulações orais em pacientes com
nutrição entérica prescrita, e assim otimizar a prescrição, poderá deste modo
constituir uma mais-valia às Boas Práticas na Área do Medicamento Hospitalar
(37).
Com este trabalho pretende-se a criação de uma base de dados teórica que
possibilitasse o desenvolvimento de uma ferramenta informática para análise da
viabilidade de administração de medicamentos por sonda de nutrição entérica
minimizando o risco de interações. Essa ferramenta, a funcionar em interface
com um sistema informático de prescrição eletrónica, permitiria assim servir de
apoio à tomada de decisão aquando da prescrição médica a doentes com sonda de
nutrição entérica.
MÉTODOS
Com o intuito de alcançar os objetivos propostos, foi desenvolvida uma revisão
tradicional ou narrativa sobre o tema, nas bases de dados PubMed/Medline,
Science Direct e HighWire Press, no período de publicação compreendido entre
2000 e 2010, assim como de publicações clássicas sobre o tema referenciadas na
literatura pesquisada. A seleção das palavras-chave teve por base uma pré-
pesquisa nessas mesmas bases de dados, na qual foram analisados títulos e
resumos de vários trabalhos publicados sobre o tema, tendo sido adotadas as
seguintes palavras-chave: nutrição entérica, interação fármaco ' nutriente e
sonda de nutrição.
A RELAÇÃO MEDICAMENTOS E NUTRIÇÃO ENTÉRICA
Atendendo ao conjunto de pontos vistos como fulcrais e consensuais a incluir na
análise da viabilidade de administração de medicamentos por sonda de nutrição
entérica, desenvolveu-se como ferramenta para síntese da informação um quadro
resumo (Tabela_1), com cinco questões tipo desenvolvidas para auferir resposta
aos pontos considerados fundamentais na administração de formulações orais por
sonda de nutrição. A seleção deste padrão de pesquisa, sob formato de questões,
baseou-se no modelo adotado por Gilbar (18), pretendendo a criação de Fichas
de Administração por Sonda de Nutrição Entérica'. Através do preenchimento das
primeiras quatro questões desta tabela, obter-se-á assim resposta para a
questão final através da Figura_1, o qual permite estabelecer os passos a
considerar na administração do medicamento em análise por sonda de nutrição.
Dada a existência de diferenças entre laboratórios farmacêuticos na
apresentação e composição de medicamentos da mesma forma farmacêutica
(presença/ausência revestimento, presença sorbitol, osmolalidade, entre
outros), que impedem a extrapolação dos dados, é de notar que a análise não
pode deixar de recair especificamente sobre a apresentação comercial do produto
em análise, pelo que esse constituir o ponto de partida de qualquer análise de
viabilidade (Tabela_1).
Passemos desde já à análise da importância de cada uma das primeiras quatro
questões levantadas na Tabela_1 para obtenção de resposta à questão final.
Compatibilidade do Medicamento com Nutrição Entérica
Ao administrar medicamentos por sonda de nutrição, pretende-se que estes
mantenham uma adequada biodisponibilidade, a qual deve ser regularmente
monitorizada (18). Sabe-se que a nutrição entérica pode exercer um efeito
relevante sobre a administração de medicamentos, em particular se administrados
por sonda de nutrição(2), pelo que perturbações na absorção podem resultar em
alteração da absorção e da biodisponibilidade do fármaco (32,38). Considerar as
características de absorção e interação com alimentos do fármaco em análise,
traduz-se num ponto de suma relevância na escolha do método adequado para sua
administração.
Dada a reduzida atenção dedicada às interações fármaco ' nutriente,
contrariamente às interações fármaco - fármaco, analisadas inclusive como parte
do seu processo de aprovação (39), deve assumir-se que sendo a interação com
alimentos conhecida, a sua interação com nutrição entérica é também provável;
posição igualmente adotada nos trabalhos de Gilbar (18) e White (2). A
existência de mais estudos que avaliem a compatibilidade entre fármacos e
fórmulas entéricas seria, face a esta limitação, a situação ideal; embora
limitada pelas diferenças na composição das fórmulas comerciais existentes e
pela variedade de apresentações comerciais disponíveis (18,31).
Três hipóteses podem ser consideradas face à viabilidade de administração da
terapêutica oral em doentes com suporte nutricional entérico:compatível com
nutrição entérica; requer administração em estômago vazio; documentadas
interações fármaco - nutrição entérica (18).
Encontra-se bem assente na literatura que a adição direta de fármacos à fórmula
entérica deve ser evitada (2,18,22-23,31). Considerada uma evidência grau B
pela ASPEN (22,31), do seu incumprimento podem resultar incompatibilidades
físicas, diminuição da absorção do fármaco, aumento do risco de obstrução da
sonda de nutrição e potencial contaminação microbiológica; agravada se a
nutrição entérica for suspensa por desconhecer a quantidade de fármaco
administrada (23). Boullata (38) recorda que, mesmo quando existentes dados que
suportem a adição do fármaco à fórmula entérica, o benefício terapêutico dessa
adição deve ser ponderado, na medida em que o alcance de doses terapêuticas no
local de ação pode não ser obtido. Assim sendo, como primeiro passo na
administração por sonda de nutrição de qualquer formulação oral deve
estabelecer-se a pausa na alimentação entérica (Figura_1).
Um ponto importante no que se refere às características de absorção e
biodisponibilidade associa-se à sua importância face à localização distal da
sonda de nutrição entérica. A inclusão de considerações face à administração
jejunal ao nível da questão 5, adotada com base no trabalho de White(2),
assenta na necessidade de considerar que a porção distal da sonda de nutrição
entérica deve localizar-se atrás do principal local de absorção do fármaco
administrado, ou do seu local de ação no caso de fármacos que não são
absorvidos (18). Deste modo, práticas e cuidados a considerar com base na
farmacocinética e outras características do medicamento em análise devem ser
pesquisadas, sendo que na ausência dessa informação assume grande importância a
monitorização do aumento de efeitos adversos ou perda de eficácia (2,40).
Considerando que um timing adequado na administração de medicação face à
nutrição pode ajudar a minimizar interações fármaco-nutriente (2,40),para
fármacos que requerem administração num estômago vazio, Gilbar (18) defende
como razoável parar a nutrição 30 minutos antes da administração do fármaco,
para facilitar o esvaziamento gástrico, e reiniciá-la cerca de 30 minutos após,
para permitir a sua absorção antes de reiniciar a nutrição; posição igualmente
adotada por outros autores em publicações posteriores (16,23,40), e mais
recentemente nas recomendações da ASPEN (22). Se documentadas interações entre
o fármaco e nutrição entérica, o mesmo autor alerta que numa administração em
dose única diária, esses intervalos devem passar para 2 horas, reduzindo para 1
hora, se múltiplas doses diárias (18). Baseado nestes dados, estabeleceu-se
como terceiro passo, na administração por sonda de qualquer formulação oral
(Figura_1), investigar a necessidade de adotar um intervalo de tempo específico
antes da sua administração; informação que se reflete igualmente no passo 6,
pela necessidade de permitir a absorção do fármaco antes de reiniciar a
nutrição.
Viabilidade de Manipulação de Medicamentos para Administração por Sonda de
Nutrição
As diferentes formas farmacêuticas comercializadas visam a manutenção da
integridade do fármaco e facilitar a sua biodisponibilidade (31), pelo que a
sua manipulação pode resultar no comprometimento da sua estabilidade (17,22),
podendo levar a: toxicidade aumentada, efeitos adversos indesejáveis,
incompatibilidade, eficácia diminuída, instabilidade do fármaco e risco de
exposição ocupacional (41).Ao pretender analisar a viabilidade da manipulação
do medicamento em análise não poder por isso ser esquecido, como ponto de
partida, focalizar na forma farmacêutica.
A resposta à questão da viabilidade de manipulação deve procurar assentar em
três pontos: pode administrar-se por sonda de nutrição; não deve ser
administrado por sonda de nutrição; pode triturar-se, dissolver-se, abrir-se a
cápsula, , pontos igualmente adotados em diversos trabalhos publicados (2,17-
18,20,42).
Mais ainda, dado que algumas formulações líquidas, pela sua hiperosmolalidade
ou elevado conteúdo em sorbitol, podem conduzir a risco aumentado de
intolerância gastrointestinal (23,40) o alerta de intolerância gastrointestinal
associado a estas características não pode ser esquecido.
A osmolalidade é uma das características físicas que determina a tolerância do
organismo a uma dissolução (42). Todavia, apesar da capacidade do suco gástrico
em diluir substâncias hiperosmolares, uma administração demasiado rápida pode
resultar em diarreia osmótica (23,42). Mais ainda, a administração duodenal ou
jejunal de soluções com osmolalidade igual ou superior a 1000 mOsm/Kg origina
uma importante secreção gastrointestinal de água, podendo levar a: náusea,
distensão, espasmos, diarreia ou desequilíbrios electrolíticos (42). Esta
intolerância pode contudo ser reduzida por diluição da preparação numa
quantidade adequada de água imediatamente antes da administração (23,32). Deste
modo, é importante analisar em todas as formulações líquidas a existência de
risco de intolerância gastrointestinal associado à osmolalidade, procurando
conhecer, sempre que necessário, cuidados essenciais na sua administração por
sonda de nutrição (requer diluição, exibe elevada osmolalidade, ). Contudo,
durante a análise deste ponto pôde verificar-se a ausência de consenso sobre o
volume ideal de água para correta diluição de formulações hiperosmolares: pelo
menos 30 mL(32), 10-30 mL (16,23), 15-30 mL (42)... tendo autores como Polo(43)
procurado mesmo estabelecer recomendações adaptadas a cada preparação. Posto
isto, e dada a existência de uma fórmula de cálculo do volume exato de água
para diminuir a osmolalidade a níveis isotónicos, com a qual o volume
necessário para reduzir a osmolalidade pode porém tornar-se em alguns casos
excessivo (42),deve adotar-se a pesquisa de volumes referenciados
especificamente para cada medicamento.
Outro ponto é a presença de risco de intolerância gastrointestinal associada ao
sorbitol a qual se liga ao seu potencial de causar diarreia (22). Fracamente
absorvido, e com efeito cumulativo, o sorbitol é usado como laxante em doses de
7,5-30 g, causando com frequência flatulência e distensão abdominal, em doses
totais de 10g, e diarreia e cólicas com 20g/dia (16,23). Um estudo de Lutomski
(45) (n=129) constatou que 42% formulações orais analisadas continham sorbitol;
com maior frequência nos xaropes (59%) e concentrados (67%), seguido pelas
suspensões e elixires (43%); o que prova a real importância deste ponto. Como
alternativas à presença de sorbitol, pode ponderar-se o uso de uma via de
administração ou forma farmacêutica alternativa (16,23,42), ou a diluição da
preparação (40). Assim sendo, nas formulações líquidas deve procurar conhecer-
se a existência de risco de intolerância gastrointestinal associada ao
sorbitol, pesquisando, sempre que necessário, cuidados essenciais na sua
administração por sonda de nutrição, sobretudo a necessidade de diluição. Em
oposição ao verificado com a osmolalidade, em que existem valores díspares de
diluição recomendados, nenhuns valores são encontrados para o sorbitol, pelo
que deve igualmente adotar-se a pesquisa de volumes recomendados
especificamente para cada medicamento. A importância desta pesquisa por
medicamento assume grande importância, dado que o teor em sorbitol varia com o
fabricante e concentração do medicamento (16).
Tendo por base a pesquisa de informações sobre as formas farmacêuticas orais
passíveis de manipulação para administração por sonda de nutrição entérica,
pode por fim estabelecer-se, ao nível da questão 5, a tabela de procedimentos a
considerar na administração das mesmas (Figura_1), e deste modo dar resposta à
primeira parte do seu passo 4. Visto vários autores terem igualmente adotado a
análise da viabilidade de administração por sonda de nutrição entérica
atendendo a uma divisão por forma farmacêutica (2,18,23,38,40), facilitada pela
presença de características ligadas ao seu processo de fabrico, adotou-se por
modelo nesta fase o trabalho de White (2); ao estabelecer igualmente
procedimentos de administração por sonda ajustados a cada forma farmacêutica
(Tabela_2).
Segundo vários autores, as formulações líquidas são frequentemente preferíveis
para administração entérica (15-16,23,40); por serem rapidamente absorvidas e
menos prováveis de causar obstrução da sonda de nutrição (23), assim como mais
fáceis de administrar (40). Todavia, como referido anteriormente, na sua
análise deve pesar-se a presença de sorbitol e necessidade de diluição devido à
osmolalidade. Mais ainda, nas suspensões granulares o tamanho do grânulo e
viscosidade da formulação devem ser ponderados (2).
Um estudo prospetivo de Ech-Chaouy(25), onde analisou 671 medicamentos
prescritos para administração por sonda de nutrição entérica, mostrou contudo
que apenas 17% dos medicamentos prescritos eram formulações líquidas, sendo 65%
da terapêutica administrada comprimidos triturados ou cápsulas abertas.
Todavia, ainda que as formulações sólidas usualmente sejam trituradas (45),
Gilbar (18)refere que tal nem sempre se pode verificar, na medida em que a
libertação do fármaco pode ser claramente alterada pela trituração ou diluição,
pelo que durante a análise, embora a forma farmacêutica deva constituir um
ponto de partida, deve procurar conhecer-se características inerentes ao
próprio medicamento em análise.
Um trabalho de Vega(45), em que procurou avaliar o tempo de dispersão em água
de formulações sólidas orais (n=100), permitiu verificar que apenas 68%
demoravam menos de 5 minutos a dispersar. Apesar de formulações como
comprimidos solúveis, efervescentes ou dispersíveis, ou mesmo alguns
comprimidos, comprimidos orodispersíveis e cápsulas de gelatina dura, se
dissolverem ou desintegrarem em água (sendo necessário comprovar a ausência de
partículas ou grânulos demasiado grandes) (2),a inclusão de dados sobre tempo
de dissolução necessário seria de sumo interesse para as equipas de enfermagem,
pelo que mais estudos nesta área deveriam ser desenvolvidos.
A trituração num pó fino, em almofariz ou seringa de esmagamento, pode
constituir uma alternativa na manipulação de comprimidos que não se dissolvem
em água, sendo que deve ser considerada último recurso se verificado risco de
exposição (2, 16); igualmente presente nas cápsulas de gelatina dura (2). Um
trabalho de grande relevância nesta área tem sido desenvolvido por Mitchell
(46), aoapresentar uma lista de formulações orais que não podem ser trituradas,
bem como a razão para a mesma.
Várias formulações devem todavia ser excluídas, por exibirem características
que inviabilizam a sua manipulação para administração por sonda de nutrição
entérica:
- Comprimidos bucais ou sublinguais, em que a trituração e administração por
sonda pode tornar o fármaco ineficaz (16,18), por redução da absorção pelo
metabolismo de primeira passagem (2).
- Comprimidos de libertação modificada, em que a trituração destrói a
libertação modificada (16,18,33), podendo resultar em picos de concentração
plasmática excessivos e efeitos adversos (2,18), demonstrados em alguns casos
clínicos (47-48), ou mesmo obstrução da sonda por agregação das partículas
resultantes da trituração (2).
- Comprimidos gastrorresistentes, em que a destruição do revestimento pode
provocar a inativação do fármaco (17,42), irritação da mucosa gástrica
(2,18,33,40), ou obstrução da sonda por aglomeração das partículas resultantes
da trituração (2,40);exceto se a extremidade distal da sonda se localizar no
intestino delgado, pelo que a trituração ou remoção do revestimento entérico
não constitui problema (2).
- Cápsulas de gelatina mole, em que o conteúdo é geralmente pouco solúvel em
água, apresentando-se numa formulação solubilizada no interior da cápsula (32).
Alguns autores referem a possibilidade de furar a cápsula e extrair o seu
conteúdo ou dissolvê-la em água quente, administrando a solução resultante
(2,23). Todavia, retirar o volume contido na cápsula pode variar dependendo da
habilidade do profissional, e considerando a falta evidência sobre estas
técnicas (2), estes métodos devem ser ponderados.
- Cápsulas de gelatina dura em que o conteúdo pode não ser disperso em água
devido à natureza hidrofóbica ou hidrostática do pó (2),ou a cápsula possa
apresentar grânulos de libertação modificada (16), desenhadas para fornecer um
perfil de libertação prolongada ou por vezes reduzir a irritação gástrica (18).
Formas Farmacêuticas ou Vias de Administração Alternativas
A chave na gestão da terapêutica farmacológica oral em doentes com nutrição
entérica passa por concentrar-se na prioridade dos objetivos terapêuticos (16).
Numa primeira fase, urge interromper temporariamente medicamentos que não são
imediatamente necessários (2,16), assumindo a revisão e racionalização regular
da terapêutica farmacológica um papel crucial para um tratamento efetivo (2).Em
segundo, equacionar o uso de uma via de administração ou forma farmacêutica
alternativas, com base no estado clínico do paciente e sua necessidade
terapêutica (16,23).
Com base nestes fundamentos deve procurar-se a recolha de dados que informem
formas farmacêuticas ou vias de administração alternativas viáveis do fármaco
em análise, tendo-se seguido por modelo o trabalho de Hidalgo(17). Dada a
possibilidade de preparação de formulações não disponíveis comercialmente
(17,31,41),ainda que dados sobre a sua estabilidade sejam atualmente limitados
(49-50), deve igualmente efetuar-se pesquisa de preparações farmacêuticas que
possam ser elaboradas.
Uma situação particular associa-se à adequação de algumas formulações
injetáveis para administração por sonda de nutrição entérica (2,18), tendo Lok
(51) publicado uma lista de formulações injetáveis passíveis de administração
entérica. Apesar das inúmeras limitações associadas à sua utilização (fármaco
ou veículo podem ser irritantes para a mucosa, vesicantes ou nauseantes;
fármaco pode ser submetido a extenso metabolismo de primeira passagem ou
apresentar redução da biodisponibilidade; excipientes podem apresentar efeitos
tóxicos numa ingestão oral cumulativa; co-solventes podem ser diluídos em água
ou xarope formando precipitados; osmolalidade da formulação injetável pode ser
superior, causando diarreia osmótica) (2,23,41), a preparação de suspensões
orais pelos Serviços Farmacêuticos a partir de formulações injetáveis na
presença de risco de exposição ocupacional é considerada por Thomson(40) uma
alternativa viável.
Na ausência de formas farmacêuticas alternativas, alguns autores consideram
ainda como alternativa o uso de outro fármaco com efeitos farmacológicos
similares (2,16,18,23).
Potenciais Riscos Envolvidos na Administração de Medicamentos por Sonda de
Nutrição
Da administração de medicamentos por sonda de nutrição podem surgir alguns
riscos para o paciente ou profissional envolvido (2,18,22,31), pelo que
considerar essas condições surge igualmente como uma situação a contemplar nos
procedimentos a adotar na administração de formulações orais por sonda de
nutrição (Figura_1).
Ainda que frequente a associação da nutrição entérica ao aparecimento de
diarreia, este tipo de alimentação é raramente a causa, na medida em que, modo
geral, se deve ao sorbitol, hiperosmolalidade, terapêutica antibiótica ou
intestino inativo (52). A associação da medicação ao surgimento de diarreia, em
doentes com sonda de nutrição entérica, é demonstrada num estudo prospetivo de
Edes(53), em que a medicação esteve diretamente relacionada em 61% dos casos;
embora os dados reportados nestes estudos sejam difíceis de analisar pelas
diversas definições de diarreia adotadas (54-55).Mais ainda, a terapêutica
farmacológica por si só pode afetar a ingestão alimentar, ao alterar o paladar,
reduzir o apetite ou induzir efeitos adversos como náuseas, vómitos, obstipação
ou diarreia (2). Deste modo, deve procurar-se conhecer manifestações
gastrointestinais frequentes associadas ao próprio medicamento, como forma de
alertar para manifestações que possam ocorrer em resultado da terapêutica
farmacológica, e deste modo diferenciá-las de alterações que possam dever-se a
complicações resultantes da nutrição entérica per si.
Outra complicação associa-se à manipulação de fármacos como imunossupressores,
corticóides, hormonas, antibióticos, citostáticos e fenotiazidas, por serem
muito potentes ou irritantes (2); sendo cruciais precauções extra na sua
manipulação. A libertação de aerossóis na trituração de fármacos com
propriedades carcinogénicas, teratogénicas ou citotóxicas (16-18,23,40), ou
mesmo o risco de contaminação cruzada associado a fármacos com alta incidência
de alergia, como antibióticos (40), fazem com que esta questão assuma especial
interesse no momento de ponderar os procedimentos na sua manipulação para
administração por sonda.
Consequentemente, em todos os fármacos associados a este risco deve efectuar-se
esse alerta na questão 4, indicando procedimentos e condições ambiente
necessários bem como, sempre que possível, a classificação do fármaco e risco
associado. Mais ainda, considerando que vários autores defendem a manipulação
destes produtos num sistema fechado, como dissolução em seringa ou recurso a
seringa de esmagamento (2,40);tal posição deve ser igualmente adotada. Todavia,
durante a manipulação de cápsulas de gelatina dura tal não é possível,
permanecendo o risco de inalação do pó (2). Assim sendo, deve alertar-se para
garantir que vestuário de proteção adequado é usado (2); excluindo-se deste
grupo medicamentos com propriedades carcinogénicas, teratogénicas ou
citotóxicas, pelas complicações associadas (13,16-18,40).Thomson (40) defende
ainda como alternativa viável a preparação de suspensões orais pela equipa dos
Serviços Farmacêuticos.
A obstrução da sonda de nutrição é considerada a principal complicação da
nutrição entérica(32), estimando-se a sua incidência por administração de
medicamentos ou nutrientes em 2 a 9%(54). Vários fatores contribuir para a sua
ocorrência: formulação entérica, características da sonda de nutrição, lavagem
insuficiente ou incorreta administração de medicação(23).
A lavagem da sonda, antes e após cada medicamento ser administrado,permite
prevenir: a sua obstrução, a ocorrência de interações fármaco-nutrição
entérica, a retenção de fármaco na sondae assegurar a administração da dose
total prescrita (18,23,31-32),constituindo ainda a água um excelente meio de
administrar o medicamento (32). Mais ainda, quando múltiplos fármacos se
encontram prescritos num mesmo horário, devem administrar-se isoladamente, com
lavagens da sonda entre si (18,21,23), com pelo menos 5 mL de água (21).Assim
sendo, estabeleceu-se como passos 2 e 5, dos procedimentos de administração de
formulações orais por sonda de nutrição entérica (Figura_1), a lavagem da sonda
de nutrição. Todavia, à semelhança da osmolalidade, na análise deste ponto
verificou-se a ausência de consenso sobre o volume ideal de água para a lavagem
da sonda (pelo menos 30 mL (16,21), 15-30 mL (2,23)). Deste modo, e
considerando a ausência de estudos que averiguem o volume de água efetivo na
prevenção da obstrução de sondas de nutrição entérica(2), optou-se à semelhança
de White(2) por não fazer referência a um volume específico. A importância da
inclusão dos passos 2 e 5, face às práticas atuais, torna-se evidente num
estudo descritivo de Mateo (27), conduzido com questionários a enfermeiros
(n=180), em que a lavagem da sonda de nutrição antes e após administração da
medicação era respetivamente 47% e 95%, reduzindo para 38% entre cada
medicamento quando múltiplos medicamentos eram administrados.
A obstrução da sonda associada a medicamentos pode dever-se, por seu lado, à
inadequada trituração de formulações sólidas (2,31), formação de precipitados
(2,42), administração de xarope ou líquidos oleaginosos (31), ou utilização de
sondas de diâmetro pequeno (6-12 French) na administração de medicação,
sobretudo formulações que envolvem trituração (16,23,56); pelo que a escolha da
formulação é essencial como demonstra um estudo de Belknap(24) em que taxas
mais baixas de obstrução da sonda de nutrição entérica se encontraram
associadas à assistência dos Serviços Farmacêuticos para assegurar formulações
farmacêuticas líquidas.
Na medida em que as sondas podem ser fabricadas em policloreto de vinilo (PVC),
poliuretano, silicone ou látex (2), tendo vários estudos mostrado o poliuretano
como menos propenso a complicações face ao silicone (57-60), a própria
composição da sonda de nutrição entérica pode contribuir para a sua obstrução
(32), pelo que essa informação deve também ser contemplada.
Por fim, não podem deixar de ser contemplados nesta questão os riscos de
intolerância associados à frutose, galactose e aspartame. Dada a sua presença
como excipiente em formulações orais (61), muitas vezes esquecida, a inclusão
deste risco pretende despertar para a sua existência, constituindo um alerta no
caso de pacientes que manifestam este tipo de intolerâncias.
Recomendações e Cuidados a Considerar na Administração de Medicamentos por
Sonda de Nutrição
Uma vez analisadas todas as questões anteriores, é possível, para os
medicamentos considerados na questão 2 como viáveis para administração por
sonda de nutrição entérica, estabelecer as melhores práticas na manipulação e
administração do medicamento em análise por sonda de nutrição entérica,
conforme tem sido referido.
Dada a importância de um bom fluxo das formulações líquidas através da sonda de
nutrição(22), e considerando que as suspensões orais são usualmente
desenvolvidas quando o fármaco é insolúvel ou formulado em microgrânulos por
razão de palatibilidade(2), deve considerar-se a inclusão dos procedimentos de
adequada reconstituição para cada suspensão oral, de acordo com as indicações
do laboratório produtor; embora não referidos em nenhuma publicação sobre
administração de medicamentos por sonda de nutrição entérica.
No que se refere ao passo 7, até agora o único não analisado, assenta no
princípio que todos os pacientes devem ser monitorizados para as respostas
clínicas esperadas à terapêutica (18). Dada a falta de suporte para a maioria
das informações, não existindo em muito casos dados que certifiquem a sua
segurança (40), o profissional de saúde deve ter consciência das implicações
legais e profissionais da alteração de uma formulação e da administração de
formulações de modo não licenciado, pelo que a seleção de uma via de
administração alternativa deve ser adotada sempre que possível. Considerando a
falta de informação com evidência, é prudente encarar todos os fármacos
incompatíveis para administração por sonda de nutrição entérica, até prova em
contrário, e estar ciente dos possíveis problemas que podem ocorrer.
A estrutura de procedimentos em sete passos (Figura_1), estabelecidos com base
nos pontos considerados fulcrais nas diferentes publicações analisadas, procura
ser um método efetivo no agilizar do processo de análise, tendo já revelado ser
transversal a todos os medicamentos analisados (62).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Embora resultados práticos resultantes da implementação efetiva desta
ferramenta não possam ainda ser considerados, vários autores têm revelado a
importância da divulgação proactiva de informação por parte dos Serviços
Farmacêuticos na melhoria dos cuidados de saúde prestados ao doente
(35,46);tendo a importância dos Serviços Farmacêuticos na melhoria desses
cuidados na administração de medicamentos a pacientes com nutrição entérica
prescrita sido considerada uma evidência grau C pela ASPEN (22).
Com base nos dados atuais é possível supor que o seu desenvolvimento futuro e a
aplicação de uma ferramenta como esta, constituirá uma mais-valia à melhoria
dos cuidados de saúde prestados a estes doentes, bem como na qualidade do
trabalho dos profissionais de saúde envolvidos, designadamente pelo melhor
acesso à informação.
