A reforma Obama e o sistema de saúde dos EUA
INTRODUÇÃO
Este trabalho pretende avaliar o impacto da reforma da Saúde promovida pela
administração Obama. Considerando a permanente mudança dos sistemas de saúde e,
principalmente, o facto das alterações aprovadas nos EUA em 2010 ainda estarem
em curso, aquilo que se procura analisar é a tendência do comportamento das
variáveis caracterizadoras dos sistemas de saúde a médio prazo. Trata-se, por
isso, de uma análise qualitativa que utiliza a técnica do estudo de casos.
A escolha dos EUA é do máximo interesse, porque se trata de um país que
procedeu a um reforma recente, ainda em curso, mas também porque quebra,
finalmente, a tradição não universalista do país, dando ao modelo
características sociais, que até aqui não tinha. Obama conseguiu aquilo que
muitos presidentes, desde Franklin Delano Roosevelt, tinham tentado, sem
sucesso.
O Patient Protection and Affordable Care Actrepresenta uma viragem importante
na forma de encarar a saúde nos EUA, não apenas ao nível do financiamento, mas
também dos próprios subsistemas e da importância dada aos cuidados de saúde
primários.
CARACTERIZAÇÃO DO PAÍS
De acordo com os dados recolhidos através da OECD (Organisation for Economic
Co-operation and Development) e do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística), o país tem uma área geográfica superior a 9 milhões de Km2e
317.641 mil habitantes (2010). Os indicadores económicos são globalmente
positivos. Considerando a riqueza dos EUA e o seu nível de desenvolvimento, os
gastos públicos em saúde, em % do Produto Interno Bruto (PIB), são baixos,
inferiores, para o mesmo ano, aos de Portugal, Reino Unido e França. Reconhece-
se, contudo, que nos últimos anos se verificou uma evolução positiva desta
variável, que em 2009 atingiu já os 8,3%, colocando os EUA numa situação mais
confortável. Nos indicadores de saúde merece saliência especial (pela negativa)
a taxa de mortalidade infantil (Tabela_1), pior que a da generalidade dos
países desenvolvidos. Na mesma data, Portugal apresentava o valor de 3,3, a
França de 3,8 e a Holanda de 4,4. O desempenho a este nível é considerado,
pela generalidade dos investigadores, bastante fraco.
Como diz Chua,1o sistema de saúde americano polariza opiniões: é o melhor do
mundo, para aqueles que sublinham a tecnologia e o estado da arte da medicina;
é muito mau, para aqueles que argumentam com a sua ineficiência, não
universalidade e despesismo.
HISTÓRIA RECENTE DA SAÚDE NOS EUA
Os serviços de saúde foram-se desenvolvendo sem grandes amarras ideológicas ou,
pelo menos, sem uma preocupação nítida pela coerência do sistema, possivelmente
fruto da primazia dada à liberdade, mas também devido à existência de inúmeros
estados com elevada autonomia. De forma nem sempre organizada, foram aparecendo
diversas práticas médicas desde a clínica individual tradicional até às mais
variadas experiências colectivas empresariais lucrativas, comerciais e
voluntárias (sem interesse lucrativo).4Paralelamente, alguns Estados
americanos (Havai, Califórnia e outros) lançaram experiências no sentido de
melhorar os níveis de universalidade e acessibilidade, mas os projectos não
vingaram tanto quanto os governantes desejaram.
Em finais do Século XX, a tendência era, claramente, para o desenvolvimento de
hospitais privados com fins lucrativos, enquanto ao nível do financiamento
proliferavam os seguros privados. O modelo contratual assentava no sistema de
reembolso das despesas.
Existiam ainda, desde 1965, dois importantes subsistemas de saúde sustentados
por dinheiros públicos: o Medicaid, suportado essencialmente por dinheiros dos
Estados, destinado às pessoas de baixos rendimentos, e o Medicare, financiado
pelo governo federal, para os idosos com mais de 62anos.A sua criação ocorreu
no mandato do presidente Lyndon Johnson.
Existem também alguns programas federais destinados a veteranos e à população
indígena.
Em 1985 foi promulgada legislação que possibilitava aos empregados manter o
seguro de saúde, mesmo depois de retirado, e em 1987 foi criado o State
Children's Health Insurance Program(SCHIP), com o objectivo de prestar cuidados
de saúde às crianças das famílias mais pobres. Contudo, existiam largas faixas
da população (trabalhadores por contade pequenos empresários,desempregados,
trabalhadores independentes, pequenos agricultores, trabalhadores a tempo
parcial e imigrantes legais e ilegais) sem cobertura para efeitos de saúde.
A complexidade deste sistema de saúde obriga a uma sistematização do
conhecimento, para que as variáveis caracterizadoras possam de seguida ser
explicadas convenientemente. Assim, em traços gerais, são os seguintes os
subsistemas de saúde dos EUA:
> Públicos' Medicare; Medicaid; Serviço de Saúde a Indígenas; Serviço de Saúde
dos Servidores Civis; Serviço de Saúde dos Militares; Programa de Seguro de
Saúde para Crianças.
> Privados com fins lucrativos' HMO (Health Maintenance Organizations); IPA
(Independent Practice Associations); PPO (Preferred Provider Organizations);
outras companhias de seguros.
> Privados sem fins lucrativos' Blue Cross; Blue Shield; Kaiser-Permanente;
Health Insurance Plan of Greater New York e outros.
A Tabela_2 procura descrever a população americana de acordo com o tipo de
cobertura para efeitos de saúde, conforme recolhido no US (United States)
Census Bureau,5 após correcção da duplicação motivada pela inscrição de
cidadãos em mais que um seguro de saúde, bem como dar uma ideia da repartição
dos gastos,6 em ambos os casos para o ano 2002. Conclui-se, da leitura da
tabela, que cerca de 22,6% dos americanos beneficiava de um seguro público de
saúde, enquanto 63,5% tinha um seguro privado. Os restantes 13,9% não tinham
qualquer cobertura em caso de doença.
Os gastos públicos ascendiam a 45,9% do total das despesas com a saúde. Os
restantes 54,1% eram gastos privados, sendo que os pagamentos directos (out of
pocket) somavam 13,7% do total e os prémios de seguros 35,4%. A luta por um
sistema de saúde universal nos EUA data já do tempo da grande depressão (1929),
altura em que prevaleceu um sistema baseado na iniciativa privada, apesar da
não concordância do presidente Franklin Delano Roosevelt. Como se disse, em
1965, com o presidente Lyndon Johnson, surgiram o Medicaid e o Medicare. O
presidente Clinton tentou uma reforma profunda do sistema de saúde, basicamente
através de uma forte regulação estatal, mas não foi bem sucedido. Em 23 de
Março de 2010, o Congresso americano aprovou, e o presidente Obama sancionou, a
lei que se prevê alargue substancialmente a cobertura da população e reduza a
tendência para crescimento dos custos com a Saúde. Nasceu assim o Patient
Protection and Affordable Care Act(PPACA), que numa tradução livre se poderá
designar por Lei da Protecção do Paciente e da Acessibilidade aos cuidados.
A REFORMA OBAMA
O projecto para a Saúde de Barack Obama e Joe Biden apela à redução dos custos
para que o sistema de saúde trabalhe para as pessoas e para as empresas ' e não
apenas para as companhias de seguros. O crescimento da eficiência e a redução
de custos assentam no investimento em sistemas electrónicos de informação em
saúde, no desenvolvimento do acesso a programas de prevenção, na adopção de
medidas que favorecem a concorrência nos mercados dos seguros e dos
medicamentos e na redução de custos com doenças catastróficas para emprega dos
e empregadores. As melhorias ao nível da acessibilidade e da universalidade
assentam em diversos princípios, dos quais se destacam a garantia da
elegibilidade (pelas companhias de seguros) dos cidadãos, independentemente do
seu historial de saúde, a garantia da cobertura em cuidados de saúde para todas
as crianças, a atribuição de incentivos fiscais a quem subscreva seguros de
saúde e o alargamento da elegibilidade no âmbito do Medicaid.
Inicialmente o projecto previa a criação de um Seguro Nacional de Saúde
alternativo. Esta medida foi, contudo, retirada da votação, com o objectivo de
facilitar a sua aprovação.
Esta reforma, cujo prazo de implementação é bastante alargado (de 2010 até
2018), não altera na sua essência a natureza do sistema de saúde. Os aspectos
que mudam são, principalmente, os seguintes: extensão da cobertura; redução do
défice (nem todos concordam que isto seja possível); maior atenção dada à
promoção da saúde e prevenção da doença; eliminação dos co-pagamentos por parte
dos utilizadores dos subsistemas públicos e incentivo aos privados para
seguirem a mesma orientação; melhoria da eficiência; melhoria da qualidade dos
cuidados de saúde prestados; reforço da regulação do Estado; melhoria da
integração dos subsistemas públicos e privados; colocação do doente no centro
do sistema.
Um dos aspectos cruciais da reforma assenta na criação dos benefits exchanges,
ou seja, de um mercado organizado de venda de planos de saúde, designado de
National Health Insurance Exchange, diferente do mercado geral, que se
caracteriza por ter pacotes definidos pela autoridade sanitária, ser fortemente
regulado, ter preços mais baixos, repartição dos riscos, resseguro,
acessibilidade das pequenas empresas e de cidadãos com baixos rendimentos (não
elegíveis pelos programas púbicos), portabilidade do seguro aquando da mudança
de empregador e impedir a rejeição de pessoas com riscos de saúde pré-
existentes. Esta condição é também imposta ao mercado de seguros individuais e
ao dos pequenos grupos. As companhias de seguro não são obrigadas a participar
neste mercado, podendo continuar a vender os seus planos dentro do esquema
tradicional.
O mercado agora criado terá cinco categorias de seguros: Bronze Plan, Silver
Plan, Gold Plan, Platinum Plane Catastrophic Plan. As quatro primeiras cobrem
os cuidados de saúde essenciais, se bem que tenham diferentes comparticipações
nos custos do seguro, bem como nos pagamentos directos por conta do utilizador.
A última categoria, possível apenas no mercado individual, garante, no
essencial, a cobertura contra doenças catastróficas até determinado montante.7
Ainda segundo este último autor, os Estados ficam autorizados, caso o desejem,
a criar um Plano Básico de Saúde para as pessoas sem seguro, com rendimentos
entre 133% e 200% do nível de pobreza, que estejam em condições de serem
elegíveis para o mercado Exchange.
O nível federal de pobreza (federal poverty level) é, em 2012 (excepto para
Alasca e Havai), de $11.170, $15.130 e $19.090 (etc.) para famílias de uma,
duas e três pessoas, respectivamente (valores anuais). A Lei obriga a que a
faculdade concedida por esses Estados não fique mais cara que que os benefícios
atribuídos para inclusão dos cidadãos no mercado Exchange.
Em 30 de Março de 2010 foi promulgado o Health Care and Education
Reconciliation Act of 2010, que altera o PPACA. Os aspectos essenciais das
alterações são os seguintes: altera o quadro dos benefícios fiscais e das
penalizações; atrasa a implementação de algumas medidas; acrescenta
preocupações de equivalência dos preços entre médicos do Medicare e Medicaid;
altera a participação federal na comparticipação dos custos. Estas medidas não
desvirtuam o PPACA, sendo até, em alguns casos, mais benéficas para os
cidadãos.
A reforma Obama tem um factor crítico: o dos custos, independentemente de serem
resultantes dos pagamentos das companhias de seguros privadas aos prestadores
de serviços (que poderão fazer aumentar os prémios), ou derivados do
alargamento da elegibilidade dos subsistemas públicos. É nestes aspectos que se
deverá concentrar a atenção dos governantes.
METODOLOGIA
Tratando este estudo de caso do impacto da reforma Obama no sistema de saúde
dos EUA, houve que comparar a situação antes e depois das respectivas
alterações. Para tal foi necessário:
> Construir um quadro com as variáveis caracterizadoras do sistema de saúde,
que possibilitasse a mencionada comparação (anexo);
>Classificar cada variável, antes e depois das reformas, de acordo com a
opinião de diversos autores e investigadores, consoante o valor que assume no
contexto global ' Não existe (NE), Baixo, Médio e Alto.
A classificação atrás referida foi obtida por uma de duas formas: através do
posicionamento do país no contexto internacional (por exemplo no que respeita
aos níveis de universalidade e solidariedade); através da avaliação do peso da
variável no contexto nacional (a maioria dos casos).
Para evitar erros de interpretação e avaliação foram consultadas diversas obras
(sempre que possível), todas elas mencionadas no respectivo quadro. Procurou-se
assim despistar possíveis enganos resultantes da leitura de apenas um texto.
O ponto seguinte discrimina detalhadamente a classificação atribuída, que
deverá ser acompanhada pela leitura da Tabela_3.
A EVOLUÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE DOS EUA
Em 1990, apenas 24,5% dos americanos estava coberto por um regime público ou
social de financiamento da saúde. Era o nível mais baixo de universalidade da
OCDE. De acordo com Dain e Janowitzer,837 milhões de adultos não estavam
cobertos por qualquer tipo de seguro. Muitos investigadores consideram que os
EUA tinham um nível de universalidade Baixo.
A reforma pretende alterar este estado de coisas de forma decidida, através de:
concessão de incentivos fiscais aos indivíduos que subscrevam seguros;
penalizações para os que não o fizerem, salvo se não tiverem rendimentos para o
efeito; atribuição de subsídios às empresas com 50 ou menos trabalhadores para
segurarem estes últimos; penalizações às empresas com mais de 50 trabalhadores
caso não os contemplem com seguros de saúde; aumento da abrangência de
cobertura dos subsistemas públicos; proibição da negação da subscrição de um
seguro, ou da fixação de prémios mas altos, baseada em condições prévias de
saúde; alargamento da idade de inclusão dos jovens nos seguros dos pais.
Estima-se que as medidas permitam cobrir, obrigatoriamente, quase toda a
população (ficarão de fora os imigrantes ilegais).
Escoval9caracteriza este sistema de saúde como tendo um nível de acessibilidade
Baixo, o que vem ao encontro do que se disse anteriormente. Cite-se a título de
exemplo que o Medicare, até à reforma Obama, deixava de fora muitos cuidados de
saúde, como os preventivos, os de longa duração e os de oncologia. Muitas das
medidas adoptadas pelo PPACA, entre elas a eliminação dos co-pagamentos nos
subsistemas públicos (medida que será tentada, também, ao nível dos privados),
a melhoria da eficiência, a obrigatoriedade das seguradoras aplicarem mais
dinheiro em tratamentos médicos e a garantia de cobertura total na imagiologia
e imunização farão aumentar o nível de acessibilidade. Os seguros vendidos no
âmbito do National Health Insurance Exchangeterão também um maior nível de
abrangência (hospitalização, visitas médicas domiciliárias, medicamentos,
maternidade e alguns cuidados preventivos). Porque se trata de medidas a
implementar gradualmente, não havendo ainda evidência dos resultados,
considera-se razoável a atribuição do nível Médio. À não cobertura da
globalidade da população por um subsistema público de saúde, acresce o facto de
muitos americanos das classes média e baixa terem seguros de doença voluntários
que garantem um leque reduzido de cuidados de saúde. Há ainda seguros cujo
prémio tem apenas como base o estado de saúde do beneficiário e não o seu
rendimento. Isto faz com que muitas pessoas daquelas classes não vejam as suas
necessidades em saúde satisfeitas, o que se traduz num Baixo nível de equidade.
A legislação promulgada em 2010 prevê algumas alterações a este nível, que
permitem concluir pela tendência de melhoria do nível de equidade. São elas,
entre outras: a impossibilidade das companhias de seguros impedirem a cobertura
de pessoas acima de determinada idade ou com situações de doença pré-
existentes; a atribuição de subsídios e créditos fiscais a empresas e
trabalhadores (os prémios e subsídios são fixados em função dos rendimentos); o
alargamento dos subsistemas públicos a um maior número de pessoas, cuidados e
áreas geográficas; a anulação, limitação ou dedução dos co-pagamentos. Isto
reduzirá significativamente a iniquidade prevalecente, devido ao aumento
substancial do grau de cobertura da população por cuidados de saúde e à não
diferenciação do prémio do seguro em função do estado de saúde do subscritor.
Mas há ainda outras medidas relacionadas com a equidade no financiamento, como
por exemplo o aumento dos prémios do Medicare para as famílias de mais altos
rendimentos e a redução dos subsídios aos beneficiários deste último subsistema
que tenham aderido às seguradoras privadas (o designado Medicare Advantage). Em
face do exposto, entende-se correcto aumentar o nível de equidade para Médio.
Em 2000, os gastos públicos com a saúde nos Estados Unidos atingiam os 5,8% do
PIB, o que de acordo com a distribuição verificada na OCDE representa um nível
de solidariedade Baixo, mas próximo do escalão seguinte. Dada esta pequena
diferença, é provável que as medidas adoptadas pela reforma possibilitem a
subida de um nível na classificação. Uma delas relaciona-se com a
obrigatoriedade das seguradoras incluírem os segurados individuais num grupo de
risco único e os empregados de pequenas empresas num outro. Os Estados podem,
contudo, combinar grupos de risco.
Os americanos prezam a liberdade e isso reflectese na possibilidade de escolha
do seguro de doença e do prestador de serviços, pelo menos na maioria dos
casos. A criação do Medicare Advantage, em 2003, reforçou a liberdade de
escolha para um estrato de beneficiários dos seguros públicos. A reforma trouxe
ainda algumas melhorias a esta liberdade, alargando as possibilidades de
escolha (de seguradores, nível dos prémios, pacotes de benefícios, repartição
dos custos e fornecedores de serviços de saúde) e possibilitando a
transferência de segurados entre companhias de seguros sem penalização.
Considerou-se que em ambos os momentos a classificação seria Alto, por ser a
que mais traduz a realidade.
O Estado intervém muito pouco no Sector, preferindo deixar funcionar o mercado.
Não havia uma política de saúde superiormente definida. O papel regulador do
Estado era, por isso, Baixo. A reforma Obama implica um maior controlo por
parte do Estado, mas o seu muito reduzido envolvimento na prestação, aliado a
um financiamento que é maioritariamente privado, factos que deixam ainda uma
larga margem à iniciativa privada, só permitem subir a classificação para
Médio. O reforço da regulação do Sector, passa pelas seguintes medidas:
divulgação dos termos dos contratos de seguro; pacotes mínimos de benefícios
aos segurados; repartição de custos entre grupos de segurados; impossibilidade
de rejeição de segurados em função do seu historial clínico. Sparer10 vai ao
ponto de afirmar que a reforma impõe, pela primeira vez, a supervisão dos
Estados sobre as seguradoras privadas.
Na generalidade dos subsistemas americanos, o direito à protecção da saúde
conquista-se pela contribuição de trabalhadores e empresas para um seguro de
saúde, actuando o Estado apenas nos casos de pessoas com baixos rendimentos,
idosos, militares, etc. Não há dados para se poder separar a contribuição de
empregados e empregadores. Contudo, se é verdade que nas HMO (trabalhadores '
31%; empresas ' 69%) e nas IPA a contribuição dos segundos é maior que a dos
primeiros, também não é menos verdade que há muitos americanos com seguros
individuais (complementares ou não), sendo a tendência claramente a favor do
aumento destes. A reforma, ao obrigar empresas e cidadãos a subscreverem
seguros de saúde (colectivos ou individuais) e ao alargar o leque de
beneficiários dos subsistemas públicos, interfere com todos os tipos de
contribuintes, não sendo de prever que haja mudanças na posição relativa de
cada um.
O direito de utilização dos serviços de saúde pertence, essencialmente, àqueles
que descontam para tal, seja este último efectuado directamente ou através do
empregador, algumas vezes, inclusive, como parte integrante de um benefício
remuneratório. Apenas a parcela de cidadãos com muito baixo rendimento, poderá
ter acesso aos cuidados sem efectuar qualquer desconto para tal efeito. Como se
viu na Tabela_2, o Medicaid abrange apenas 9% da população e alguns dos seus
elementos, em função do seu nível de rendimento, têm de contribuir para um
seguro social. Apesar do esforço de maior cobertura da população para efeitos
de saúde, que incluirá o alargamento da abrangência dos subsistemas públicos, o
financiamento continuará a assentar, principalmente, nos descontos para seguros
de saúde. Por isso, o direito aos cuidados pertence, principalmente, aos
contribuintes e não à população em geral.
A Tabela_2 permite concluir, que 45,9% dos fundos eram geridos por organismos
públicos (Estado, Agências Federais e seus Centros). Os fundos privados
representavam 40,4% e os pagamentos directos 13,7%. Nestas condições, parece
correcto atribuir o grau de participação Médioao Estado e aos seguros privados,
enquanto gestores de fundos.
Ainda no âmbito dos responsáveis pela gestão de fundos, saliente-se as
designadas Health Maintenance Organizations, que garantem, mediante um
determinado pré pagamento, cuidados de saúde aos seus beneficiários, podendo ou
não possuir serviços próprios, incluindo hospitais. Algumas HMO são pertença de
grandes empresas, que as constituíram com o objectivo de cobrir para efeitos de
saúde as necessidades dos seus funcionários e respectivas famílias. Em finais
da década de 80 do Século XX, abrangiam cerca de 20 milhões de pessoas, o que,
apesar de significativo, representa um valor baixo em termos relativos.
O PPACA trará para o sistema de saúde americano cerca de 32 milhões de novos
beneficiários, que se repartirão pelos subsistemas públicos e privados, o que
não permitirá alterar significativamente a relação acima descrita. Apesar do
aumento do número de inscritos em organizações tipo HMO, que aponta, em 2010,
para cerca de 66 milhões de pessoas,11 a classificação das empresas enquanto
gestoras dos fundos da saúde não se altera, tanto mais que o número destas que
possuem serviços de saúde é relativamente pequeno.
Uma grande parte dos doentes é atendida em hospitais federais e clínicas. Estes
são, na sua maioria, privados e prestam cuidados primários, secundários e
terciários. De notar ainda, que muitos médicos exercem clínica a título
individual ou em grupo, em regime privado. O mesmo regime aplica-se aos
laboratórios. O Medicaid, o Medicare e os restantes subsistemas públicos, muito
em particular o dos militares, possuem também serviços, incluindo hospitais.
Ribeiro6 menciona também que o fornecimento de cuidados de saúde é,
principalmente, efectuado por privados, opinião que é partilhada por todos os
autores consultados. A reforma introduzida pelo presidente Obama não altera
esta relação entre público e privado.
A legislação subjacente ao modelo de funcionamento e à organização dos serviços
de saúde americanos, em particular no que toca aos hospitais, é
fundamentalmente privada. É o que se depreende da leitura de Ferreira,4 bem
como dos restantes autores consultados. A clínica privada exercida em
consultório individual ou de grupo, é, por maioria de razão, da mesma natureza.
Também aqui, não há qualquer alteração resultante da reforma de 2010. A gestão
das unidades prestadoras de serviços de saúde é, atendendo ao exposto
anteriormente, maioritariamente privada, quer num período, quer noutro.
Não existe qualquer rede de cuidados de saúde convenientemente articulada e
hierarquizada. O nível de planeamento é, por isso, Baixo. Para 2013 está
prevista a atribuição de incentivos, no âmbito de um programa experimental,
para melhorar a coordenação entre os diversos profissionais e serviços
envolvidos. Escoval et al.12falam também na coordenação de cuidados, na
colocação do cidadão no centro do sistema, em liderança, colaboração e
objectivos, o que acompanhado de medidas de saúde pública e de controlo e
contenção de custos, permite supor uma melhoria no nível de planeamento do
sistema de saúde americano.
No que respeita às fontes de financiamento, dever-se-á, desde já, ter em
consideração que as mesmas se reduzem a impostos e seguros voluntários.
Sintetizando, tem-se:
> Financiamento por impostos ' Medicaid, Children's Health Insurance Program,
Veterans Health Administration, Medicare, Serviços de Saúde dos Servidores
Civis, Serviços de saúde dos indígenas e outras despesas estruturais ou de
programas públicos, num total que, em 2002, rondava os 46%;
> Financiamento por seguros ' Seguros privados individuais ou de grupo, que na
mesma data somavam à volta de 35% (os restantes 19% são pagamentos directos e
outros).
A reforma Obama introduz uma série de impostos, taxas e compensações relativas
ao financiamento dos cuidados de saúde (por exemplo, os impostos sobre a
actividade das seguradoras, sobre dividendos e juros e sobre os produtores de
medicamentos), às contribuições para o Medicare no que respeita a indivíduos e
famílias com mais altos rendimentos, à aquisição de dispositivos médicos e às
multas a pagar pelos empregadores com mais de50 trabalhadores, que não segurem
os seus empregados. Isto fará, certamente, crescer a fatia suportada pelos
impostos (cerca de 409,2 mil milhões de dólares para os primeiros 10 anos), mas
a estrutura não será muito alterada, estimando-se que metade dos novos
beneficiários seja coberta pelo Medicaid e a outra metade pelo National Health
Insurance Exchange.
Os modelos contratuais seguidos, segundo se depreende de Ribeiro,6eram o de
reembolso e o de contrato, se bem que o próprio autor afirme que o nível de
complexidade organizacional é muito elevado, tornando difícil a tipificação dos
casos. O primeiro era utilizado pelas HMO, pelas empresas, pelo Medicare e pelo
Medicaid, mas, segundo é possível perceber, com pouca importância. O segundo,
também abordado por outros autores, tinha um peso significativo nas HMO. O
modelo integrado também era utilizado pelas HMO e por alguns subsistemas
públicos, como o Medicare (parcialmente) e o dos militares, uma vez que
dispunham de hospitais próprios, mas com um peso reduzido. Chua1dá especial
ênfase à modalidade de contrato, mas a sua análise não é suficientemente
desenvolvida para se poder tirar outro tipo de ilações. Os pagamentos directos
equivaliam a 13,7% do total. Mesmo não sendo possível separar os pagamentos
totais dos parciais, o seu grau de utilização seria sempre Baixo. Da leitura de
Frogner et al.13e da KFF7conclui-se também pelo peso significativo dos
contratos, em particular no mercado das seguradoras privadas (incluindo o
designado por Exchange), situação já existente no período anterior à reforma.
Apesar da escassez de dados, admite-se a manutenção da classificação.
As reformas introduzidas em 2010 reduzem ainda mais os co-pagamentos, conforme
já foi referido, mantendo-se, por isso, a classificação. De notar,que a reforma
Obama inclui a isenção de copagamentos ou franquias para os cuidados
preventivos. A partir de 2014, os pagamentos directos não podem exceder o
montante permitido para os planos de seguros com maior nível de dedução.14Por
outro lado, o aumento da cobertura da população e a maior facilidade no acesso
aos cuidados de saúde conduzirão a menores pagamentos directos totais.
A abordagem da modalidade de pagamento nos EUA também não é fácil, devido à sua
diversidade e frequente alteração. Na década de 90 do Século XX, o acentuado
crescimento dos custos fez com que os programas governamentais de saúde
alterassem o sistema de pagamento, abandonando, gradualmente, o modelo baseado
no acto e substituindo-o pelo fundamentado no doente, adoptando para o efeito
os Grupos de Diagnóstico Homogéneo (GDH).15A situação anterior à reforma de
2010 poderia ser caracterizada da seguinte forma:
> Pagamento por diária ' Algumas seguradoras privadas e uma parte do Medicaid;
> Pagamento por doente ' As PPO e as HMO, a título preferencial; > Pagamento de
base capitacional ' Parte do Medicaid, do Medicare e das HMO;
> Pagamento por acto ' As IPA, parte das PPO, parte das HMO lucrativas, parte
das seguradoras sem fins lucrativos e o serviço prestado pelos médicos (estes
últimos representam 20% dos custos totais);
> Orçamento global ' Alguns hospitais pertencentes às HMO, os médicos do
Medicare, o serviço de saúde dosmilitarese osserviços e programas de Saúde
Pública.
Todos os subsistemas exigiam pagamentos parciais directos, se bem que pouco
significativos. Neste contexto, entendeu-se adequado, atribuir um grau de
utilização Médioaos pagamentos por acto (apesar da tendência para a sua
redução) e Baixoaos restantes.
Uma das possíveis reformas, no futuro, dependendo do êxito de algumas
experiências, consiste na adopção de uma modalidade de pagamento para o
Medicare, e parte do Medicaid, designada por bundled payments, ou seja,
pagamento por pacotes (pagamentos compostos), que se traduz no pagamento de
base capitacional (doentes crónicos), mas ligado aos resultados (quanto
melhores estes forem, mais recebem os médicos e os hospitais). Este critério de
pagamento de serviços não deixa, contudo, de ter uma base capitacional. A
reforma Obama não altera de forma clara este estado de coisas. Por estas
razões, manteve-se a classificação atribuída.
A liberdade de escolha deste ou daquele médico ou hospital era, por norma,
elevada, se bem que em algumas organizações, como as HMO, tal não seja
possível. A criação do Medicare Advantage, já mencionada, veio também permitir
aumentar o leque de escolhas aos beneficiários de seguros públicos de saúde.
Não há qualquer esquema pré-definido de encaminhamento do doente dentro do
sistema de saúde.
As reformas introduzidas por Obama deram lugar a alguma preocupação de
políticos e articulistas quanto à redução do nível de liberdade de circulação
dos utentes dos serviços de saúde. A tendência parece ser essa, mas não tão
drástica quanto alguns temiam. A favor desta limitação tem-se: o aumento do
número das organizações com identificação de prestadores preferenciais; a
necessidade de escolha de um médico de família, que procederá à respectiva
referenciação, caso necessário. Contra o cercear desta liberdade tem-se: a
liberdade de escolha de pediatra e ginecologista/obstetra; a liberdade de
escolha de um hospital para cuidados de emergência. Por estas razões, parece
razoável, para o período após as reformas, atribuir a classificação Médio, por
ser essa a tendência desta unidade de análise.
CONCLUSÕES
Antes de ter sido aprovada a reforma Obama, cerca de 40 milhões de americanos
não tinham qualquer cobertura para efeitos de saúde. A isto dever-se-á somar um
insuficiente leque de abrangência de cuidados, mesmo para os segurados, a pouca
importância atribuída aos cuidados de promoção da saúde e prevenção da doença,
e o risco permanente de perda do seguro, em caso desemprego.
Muitos presidentes dos EUA tentaram, ao longo de dezenas de anos, combater este
estado de coisas, procurando ampliar o número de cidadãos cobertos por esquemas
de saúde, aumentar a acessibilidade e, consequentemente, melhorar os resultados
em saúde. Só em 23 de Março de 2010, devido à iniciativa e ao esforço do
presidente Obama, se deu o primeiro passo dessa gigantesca mudança.
A reforma aprovada inclui medidas tendentes a aumentar a cobertura, desenvolver
a promoção da saúde e a prevenção da doença, melhorar a acessibilidade,
aumentar a eficiência, melhorar a qualidade, reforçar a regulação e reduzir os
custos. Este último objectivo é aquele cuja realização oferece mais dúvidas.
Do ponto de vista prático, uma parte substancial da reforma assenta na criação
de um mercado organizado de venda de planos de saúde (National Health Insurance
Exchange), que tem em consideração os princípios atrás enunciados.
A análise do quadro caracterizador do sistema de saúde americano (Tabela_3)
permite concluir pelo reforço claro do carácter social deste último, pela
manutenção da liberdade de escolha e pelo reforço da regulação. Verifica-se
ainda uma melhoria ao nível do planeamento e uma redução ligeira da liberdade
de circulação no interior do sistema.
Após a reforma, e à semelhança do que acontecia anteriormente, o modelo de
sistema de saúde americano caracteriza-se ainda por ter um financiamento misto
(seguros e impostos), sustentado, principalmente, no sistema de contrato e no
pagamento ao acto. Os pagamentos directos não têm grande peso. Os prestadores
de cuidados de saúde são, na sua maioria, privados, e a gestão dos fundos é
feita pelo Estado e pelas companhias de seguros. Trata-se pois de uma reforma
social importante, que não altera, no essencial, a organização do modelo.
