Um caso raro de associação entre silicose e lúpus eritematoso sistémico
Introdução
A silicose é uma doença ocupacional do pulmão, fibronodular intersticial
difusa, causada pela inalação de sílica cristalina (nas formas de quartzo – mas
também cristobalite, tridimite, stishovitee coesite)1. A silicose é talvez a
pneumoconiose mais antiga. Foi Visconti, em 1870, que utilizou o termo
silicosepela primeira vez, mas esta játinha sido descrita em múmias do antigo
Egipto e Grécia2.
Estudos recentes têm relacionado a possível ligação entre exposição ocupacional
à poeira cristalina da sílica e algumas Doenças Auto-imunes (DAI), como a
Artrite Reumatóide, Esclerodermia, Granulomatose de Wegener, Anemia Hemolítica,
Dermatomiosite, Síndrome de Sjögren, Doença de Graves e Lúpus Eritematoso
Sistémico (LES)3-5. Devido à natureza crônica de ambas as condições, há
dificuldade em estabelecer uma relação temporal, sendo possível que algumas DAI
predisponham alguns indivíduos expostos à sílica a desenvolver silicose6.
A silicose está muitas vezes associada a alterações da resposta imune
condicionando a positividade do fator antinuclear (ANA), do fator reumatoide
(FR), hipergamaglobulinemia (igA e igG), além de alterações nos linfócitos T (T
helpere T supressor)6. Apesar da associação já estar descrita na literatura, os
mecanismos responsáveis entre a exposição ocupacional à sílica e as DAI ainda
não estão devidamente identificados. Alguns trabalhos demonstraram que o LES é
mais frequentemente diagnosticado em doentes com silicose quando comparados com
hospitalizações por outras doenças,porém,são raros os relatos que descrevem
essa associação4,5.
Caso clínico
Homem de 30 anos, leucodérmico, trabalhador em Pedreira no Distrito de Santarém
na secção de armazém e acondicionamento de sílica. Relata-se uma exposição
contínua a sílica durante 10 anos com média de 8 horas/diárias, 5 a 6 dias por
semana. Usava equipamento de protecção do aparelho respiratório, sendo nos
primeiros 4 a 5 anos, máscara descartável modelo semifacial com Filtro P1 e
posteriormente P2 ou P3. Iniciou um mês antes do internamento, quadro de febre
(máximo de 39 – 39.5 º Celsius) associado a artralgias metacarpofalângicas sem
sinais de artrite e tosse não produtiva. é medicado empiricamente com
antipiréticos e posteriormente com antibiótico (claritromicina) sem resolução
do quadro. Realiza em ambulatório telerradiografia de tórax demonstrando
espessamento do interstício, reforço hilar acentuado bilateralmente com esboço
de formações cálcicas para-hilares (Figura_1). Inicia levofloxacina e realiza
tomografia computorizada (TC) de tórax sendo posteriormente referenciado ao
serviço de urgência por persistência do quadro.
À admissão doente estava lúcido, temperatura auricular de 38,2 º Celsius, T.A.
96/45 mmHg, Fc 107 bpm, SatO2 periférica 90 % sem aporte suplementar.
Auscultação cardíaca com taquicardia sem sopros audíveis, auscultação pulmonar
com finas crepitações nas bases bilateralmente. Abdómen mole, depressível sem
organomegalias, membros inferiores sem edemas. Adenopatia axilar direita e
inguinais bilateralmente +/-1 cm móveis, consistência elástica e indolores.
Analiticamente a salientar, leucócitos de 4,1x109u/L, sem neutrofilia, proteína
Creativade 1,2 mg/dL, desidrogenase láctica 468 u/l, AST 186 u/L, ALT 77 u/L,
Gama GT 164, sem outras alterações. A TC Tórax que o doente realizou em
ambulatório demonstrava opacidades nodulares (8 – 10 mm) envolvendo ambos os
lobos superiores e e segmento apical dos lobos inferiores, enfisema
centrilobular e infiltrado micronodular difuso, padrão de vidro despolido
difuso com inúmeras adenopatias calcificadas mediastínicas e hilares sugerindo
contexto sequelar de silicose (Fig._2). Foi internado no Serviço de medicina
para esclarecimento do quadro clínico.
O estudo e despiste de causa infecciosa foi negativo para vírus, bactérias e
micobactérias, incluindo exames culturais de urina, sangue e lavado bronco-
alveolar.
O Ecocardiograma transtorácico descartou vegetações valvulares, sem alterações
da cinética e sem evidência de hipertensão pulmonar, revelando pericárdio
espessado com pequeno derrame pericárdico. Analiticamente evoluiu com
leucopénia de 2,9 x 109u/L sem trombocitopenia, agravamento de LDH para máximo
de 1390 u/L, AST 397 u/L, ALT 201 u/L, GamaGT 287 u/L e FA 131 u/L, mantendo
níveis de PCR baixos. O proteinograma revelou dimimuição da albumina, aumento
da Alfa 1 e Gama globulina com hipergamaglobulinemia (igG). Por persistência de
picos febris diários (38,5 – 39,5 º Celsius) sem cedência aos anti piréticos,
associado a leucopénia e GSA com hipoxemia sem aporte suplementar, repetiu TC
Tórax, sendo sobreponível ao anterior,excepto na presença de derrame pleural
direito “de novo”(Fig._2).
Do estudo imunológico salienta-se Anticorpos Anti DNA 56,1 (Positivo > 15),
Anticorpos Anti nucleares (ANA´s) positivo › 1: 640 (Padrão homogéneo),
complemento C3 e C4 diminuídos. urina II com proteinúria, tendo efetuado urina
de 24 horas contabilizando no total proteinúria de 768 mg.
Após resultados de exames complementares, iniciou corticoides na dose de 1mg/
kg/dia para tratamento de LES, com a pirexia após 24 horas de corticoterapia,
posterior melhoria do estado geral e normalização dos parâmetros analíticos.
Teve alta clínica ao sendo referenciado a consulta externa de medicina interna
e Pneumologia para seguimento clínico.
Discussão
Estudos recentes apontam para uma associação entre a exposição à sílica e
doenças do foro auto imune, com maiores evidências ao nível de Artrite
Reumatoide, Esclerodermia e LES 3 – 6, no entanto com poucos relatos na
literatura.
A fisiopatologia da silicose relaciona-se com a inalação das partículas de
sílica que após penetrarem no pulmão depositam-se nos espaços alveolares,
tecido pulmonar e gânglios linfáticos, desencadeando uma resposta inflamatória
com a expressão de mediadores inflamatórios7. A tentativa de fagocitose das
partículas de sílica pelos macrófagos associado ao recrutamento de várias
células inflamatórias, promove o desenvolvimento de fibrose e granulomas,
causando alteração na estrutura do parênquima pulmonar, progredindo para doença
pulmonar fibrosante4.
Mediante o espaço temporal de exposição à silicose, podemos do ponto de vista
conceptual, designar a silicose de aguda quando a exposição é intensa e surge 1
a 3 anos após o início da exposição, acelerada quando a exposição é de 5 a 10
anos evoluindo frequentemente para fibrose, e crónica quando a exposição é de
cerca 15 a 30 anos8. O diagnóstico de silicose baseia-se na historia
documentada de exposição à sílica e nas alterações radiológicas com
aparecimento de opacidades nodulares, sendo classificada mediante de critérios
estabelecidos pela Internacional Labor Office(ILO), nos quais se incluem o
envolvimento pleural, o tamanho, número e dimensões das opacidades nodulares9.
No nosso caso, o diagnóstico de silicose pulmonar foi estabelecido pela
história de exposição à poeira da sílica e pelas alterações radiológicas
compatíveis com silicose pulmonar de acordo com o ILO. A exposição e evolução
temporal, permite classificar o nosso caso clinico como uma silicose acelerada.
Simultaneamente, o LES foi estabelecido através dos critérios clínicos e
laboratoriais do American College of Rheumatism10(Tabela_1) reunindo critérios
clínicos com presença de serosite (derrame pericárdico e derrame pleural),
hematológicos demonstrados pela leucopénia, renais com proteinúria em Urina II
(+++) e de proteínas totais 24 h › 500 mg e por fim, imunológicos pela presença
de Anticorpos Anti DNA de 56,1 (Positivo > 15), ANA´s positivo › 1: 640 (Padrão
homogéneo) ecomplemento C3e C4 diminuídos.
Permanece desconhecido nos doentes portadores de patologia auto imune se a
silicose é simplesmente um marcador de alta exposição à sílica, ou se
representa um processo patológico que pode predispor determinados indivíduos a
desenvolver fenómenos de auto imunidade. Simultaneamente é possível que a DAI
predisponha ao desenvolvimento de silicose5. Como estamos na presença de
doenças crónicas tor-na-se difícil estabelecer uma relação temporal entre
ambas, salientando-se a necessidade da realização de estudos controlados com
propósito de avaliar a interação entre a fisiopatologia da silicose e LES.
