Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção: casuística de um Centro
Secundário
INTRODUÇÃO
A Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA) é o distúrbio neuro
comportamental mais frequente em crianças em idade escolar e caracteriza-se por
dificuldade em controlar a atividade motora, a impulsividade e a atenção, com
repercussões negativas na vida da criança(¹,²). A sua etiologia exata é
desconhecida, complexa e multifatorial(³). Alguns estudos reconhecem a
associação com a disfunção de algumas zonas cerebrais que controlam a atenção e
regulam a inibição de impulsos neuronais. Múltiplos genes contribuem para as
manifestações de PHDA e relacionam-se com as vias noradrenérgicas e
dopaminérgicas, existindo evidência que estas vias modulam a atenção e a
regulação do comportamento no córtex frontal(4,5). Estudos de neuroimagem
mostraram diferenças estruturais e funcionais em áreas cerebrais ricas em vias
noradrenérgicas e dopaminérgicas associadas às funções executivas como o córtex
pré-frontal, corpo estriado e cerebelo(2,6,7). Estudos genéticos sugerem uma
componente hereditária de cerca de 60-75%(8), sendo o risco em irmãos de
crianças com PHDA três a cinco vezes superior ao da população em geral e nos
progenitores, probabilidade de duas a oito vezes, de preencherem os critérios
de diagnóstico. Estas conclusões são reforçadas pela elevada concordância de
PHDA entre gémeos idênticos(9).
A interação gene-ambiente é provável e fatores não genéticos são determinantes
para o fenótipo. Alguns fatores biológicos e ambientais aumentam o risco de
PHDA. Estudos sugerem associação com exposição a níveis tóxicos de chumbo,
exposição pré-natal a álcool e fumo de tabaco, baixo peso ao nascimento,
prematuridade, restrição de crescimento intrauterino, lesão cerebral (lobo
frontal), institucionalização e privação afetiva precoce e grave(2,9,10).
Estudos epidemiológicos indicam uma prevalência variável entre 2 a 18%,
dependendo da população estudada e dos critérios de diagnósticos utilizados. Na
idade escolar a prevalência varia entre 8 a 10 % (3,11).É mais frequentemente
diagnosticada no sexo masculino (cerca de 2,5 vezes). No sexo feminino o
diagnóstico geralmente é mais tardio, com maior probabilidade de estarem
presentes critérios de PHDA subtipo inatento, e os sintomas de hiperatividade e
impulsividade são geralmente de menor intensidade(12-14). Cerca de 60-80% dos
indivíduos com o diagnóstico de PHDA na infância mantêm a sintomatologia na
adolescência e vida adulta(2).
Desde Maio de 2013 o diagnóstico baseia-se em critérios clínicos de Défice de
Atenção e Hiperatividade reconhecidos na 5ª edição do Manual Diagnóstico e
Estatístico das Perturbações Mentais da Academia Americana de Psiquiatria (DSM-
5), que diferencia três formas clínicas de acordo com os sintomas
predominantes. Esta edição veio substituir a anterior (DSM-IV TR) que foi a
utilizada neste trabalho (Quadro_1)(15).No subtipo predominantemente desatento
tem de apresentar seis dos nove sintomas de AI, no subtipo hiperativo/
impulsivo, seis dos nove sintomas de AII, e no subtipo misto seis dos nove
sintomas de ambas as categorias. Para o diagnóstico deverá também cumprir os
restantes critérios adicionais (B,C,D,E).
A PHDA é uma doença comportamental, cujo diagnóstico requer uma avaliação
clínica cuidadosa multidisciplinar, identificando crianças que apresentam
sintomas de inatenção, hiperatividade ou impulsividade e cujo comportamento
origina alteração significativa do desempenho funcional da criança. A criança
com suspeita de PHDA pode apresentar vários motivos de consulta como
comportamento hiperativo, desatenção, dificuldades de aprendizagem ou problemas
de relacionamento interpessoal.
A avaliação requer uma história clínica, exame objetivo completo com exame
neurológico e avaliação comportamental (Quadro_2).
Para o diagnóstico não está indicado nenhum exame complementar de diagnóstico
laboratorial ou imagiológico por rotina, podendo-se considerar uma avaliação
cognitiva e académica, na suspeita de défice cognitivo ou dificuldades
específicas da aprendizagem(16). A avaliação de uma criança com suspeita de
PHDA inclui a pesquisa de outras explicações possíveis para os sintomas assim
como a presença de condições coexistentes ou associadas que se podem apresentar
como PHDA (situações familiares conflituosas, privação do sono, inadaptação ao
ambiente escolar, epilepsia, autismo, ansiedade, alterações humor, alterações
especificas da aprendizagem, atraso mental) (2). Estudos mostram que em cerca
de 67% das crianças com PHDA pode coexistir uma patologia psiquiátrica ou
alterações da aprendizagem. As co morbilidades mais frequentemente encontradas
são os distúrbios de oposição/desafio (35%), alterações do comportamento (30%),
depressão (30%), ansiedade (20-30%) ou alterações da aprendizagem (20-60%) que
devem beneficiar de uma intervenção específica(2,3).
Os distúrbios de oposição/desafio são caracterizadas por um padrão habitual de
comportamento negativista, desobediente e desafiante em relação às figuras de
autoridade, e as alterações do comportamento caracterizam-se pela presença de
padrões recorrentes e persistentes de dificuldade na aceitação de regras, atos
agressivos e comportamentos anti-sociais. O diagnóstico diferencial de PHDA
inclui patologias médicas, genéticas, neurológicas e psiquiátricas que podem
contribuir para os sintomas de inatenção, hiperatividade ou impulsividade.
Apesar dos critérios de diagnóstico do DSM-IV excluírem especificamente as
crianças com atraso do desenvolvimento (como o atraso mental ou o autismo),
estes podem apresentar sintomas consistentes com PHDA e serem tratados de
acordo com o tratamento da PHDA(2).
O tratamento deve ser multidisciplinar e inclui na maioria dos casos o
tratamento farmacológico associado ou não a terapia comportamental. Deverá ter
em conta a necessidade de reconhecer a PHDA como uma patologia crónica que
poderá persistir na vida adulta. O tratamento farmacológico com metilfenidato
demonstrou elevada eficácia no controle dos sintomas de PHDA, sendo considerado
o fármaco de eleição(17). Mais de 80% das crianças responde favoravelmente ao
tratamento com metilfenidato, que deverá ser individualizado, titulando a dose
mínima eficaz e bem tolerada(2). Estão disponíveis diferentes formulações de
acordo com o tempo de ação: imediata, intermédia e prolongada. Vários estudos
demonstraram que o tratamento com metilfenidato não origina dependência, não
existindo consequências quando o tratamento é suspenso. Deverá ser realizada
uma avaliação cardiovascular cuidadosa se houver antecedentes pessoais ou
familiares de doença cardíaca ou alterações ao exame cardiovascular. A
realização por rotina de eletrocardiograma não é necessária se não existir
suspeita de doença cardíaca pessoal ou familiar(18). Este fármaco geralmente é
bem tolerado, no entanto podem surgir alguns efeitos adversos como diminuição
do apetite, dor abdominal, cefaleias, irritabilidade ou insónia(2). O objetivo
do tratamento é o controlo dos sintomas de desatenção, hiperatividade e
impulsividade, melhorando o desempenho académico e as competências sociais.
Devem sempre ser consideradas estratégias terapêuticas comportamentais que
englobem modificações em casa, na escola e nos locais onde a criança fique
durante o dia, estratégias educacionais como apoio educativo individualizado
ou, eventualmente, apoio de ensino especial, atividades extra curriculares ou
terapia familiar. O tratamento precoce ajuda a controlar os sintomas
facilitando a aprendizagem e comportamento, melhora a interação social e
diminui o risco de outras perturbações associadas.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo retrospetivo de crianças com o diagnóstico de PHDA, seguidas na consulta
de Pediatria ' Desenvolvimento num Centro Hospitalar de segunda linha, no
período de Janeiro de 2009 a Dezembro de 2010. Através dos processos clínicos
foram analisadas as seguintes variáveis independentes: idade na altura do
diagnóstico; sexo; antecedentes pessoais: prematuridade, restrição crescimento
intrauterino, epilepsia; antecedentes familiares: PHDA, epilepsia, patologia
psiquiátrica; sintomatologia; proveniência e motivo da consulta; co
morbilidades e distúrbios associados, exames auxiliares de diagnóstico,
tratamento e resposta à terapêutica.
A avaliação da resposta ao tratamento foi efetuada por perguntas diretas aos
pais, informações de professores, resultados académicos e em alguns casos, por
novo preenchimento do questionário de Conners.
Os dados foram processados estatisticamente no programa Microsoft Excel 2007.
RESULTADOS
Foram analisados 45 processos clínicos. A distribuição por sexos mostrou que
75,5 % das crianças eram do sexo masculino. No momento do diagnóstico 62,2 %
das crianças apresentavam idades compreendidas entre os cinco e oito anos
(Figura_1).
A referenciação à consulta de Pediatria de Desenvolvimento, em 44,5% das
crianças foi realizada através da consulta de Pediatria Geral, em 24,4% pela
consulta de Medicina Geral e Familiar, em 20 % dos doentes a via de
referenciação foi variada, desde o serviço de urgência a outras consultas de
especialidade, em 8,9% através de suspeita diagnóstica por psicólogos e em 2,2%
através de educadores de infância. O motivo da consulta em 37,8% dos casos foi
por dificuldades de aprendizagem, 35,5% por alterações do comportamento, 17,8%
por défice de atenção, e em 8,9% das crianças pela associação de alterações do
comportamento a dificuldades de aprendizagem. As Tabelas 1 e 2 revelam os
antecedentes pessoais e familiares de interesse, relacionados com PHDA. Os
sintomas predominantes referidos pelos pais/educadores e posteriormente
avaliados através do preenchimento do questionário de Conners para pais e
professores, permitiram diferenciar os subtipos clínicos (Figura_2). As co
morbilidades identificadas estão apresentadas na Tabela_3.
A avaliação cognitiva foi realizada em 90% dos casos e a escala usada foi a
Escala de Inteligência de Wechsler para Crianças 3ª edição (WISC/III). O
cociente intelectual foi inferior a 90 (valores inferiores à média) em 39%
(15). Outros diagnósticos encontrados foram a enurese em dez crianças (22,2%),
epilepsia em duas crianças (4,4%), uma criança com DAMP (Deficits in attention,
motor control and perception), uma criança na qual foi identificado défice
auditivo ligeiro, uma com Síndrome de Asperger, e uma adolescente com a Doença
de Charcot Mary Tooth. Foram solicitados exames complementares de diagnóstico
dos quais se destacam: cariótipo em 31% (14), ressonância magnética cerebral em
17,8% (8), eletroencefalograma em 15,5% (7) e estudo metabólico em 11% (5) das
crianças.
A terapêutica farmacológica foi iniciada em 95% dos casos, tendo sido o
metilfenidato o fármaco de eleição. Em três crianças (7%) houve a necessidade
de associar a risperidona ao tratamento com metilfenidato. Todas as crianças
frequentaram a consulta de psicologia não só para avaliação cognitiva mas em
alguns casos também para intervenção comportamental e pedagógica, 20% eram
seguidas em consulta de pedopsiquiatria (metade mantinham seguimento e metade
foram referenciados para esta especialidade), 16% na terapia da fala, 13% na
fisioterapia, e 7% na terapia ocupacional. Cerca de 42% dos doentes eram
seguidos noutras consultas hospitalares, desde pediatria geral,
otorrinolaringologia e oftalmologia, por outros diagnósticos não relacionados
com PHDA.
Das crianças que receberam o tratamento com metilfenidato, 16,3% apresentaram
efeitos laterais, destacando-se: anorexia (4), alterações do sono (4) e
cefaleias (1).
Em 80% das crianças a resposta ao tratamento foi favorável, havendo melhoria do
comportamento e rendimento escolar, em 11% não houve resposta terapêutica e em
9% das crianças a resposta foi desconhecida.
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
A PHDA afeta crianças e adolescentes, interferindo com o seu desenvolvimento
social, familiar e escolar.
O número de crianças com este diagnóstico tem aumentado nos últimos anos. Nas
idades mais jovens a incidência é maior no sexo masculino, sobretudo nas formas
clinicas com predomínio de hiperatividade. A PHDA é mais frequentemente
diagnosticada em idade escolar, em função das maiores exigências sociais e
académicas, podendo no entanto manifestar-se na idade pré-escolar(2). A falta
de atenção e incapacidade para controlar a atividade motora, provocam uma
diminuição no rendimento escolar que na maioria dos casos conduz a um mau
aproveitamento.
Neste estudo verificou-se um predomínio do sexo masculino, cerca de três vezes
superior ao sexo feminino, e na maioria das crianças o diagnóstico foi efetuado
em idades compreendidas entre os cinco e os oito anos, o que também se verifica
noutros estudos realizados(2,3).
A maioria das crianças deste estudo foi referenciada através da consulta de
pediatria geral do mesmo hospital onde eram seguidas por outros motivos. Os
principais motivos de consulta foram as dificuldades de aprendizagem e as
alterações do comportamento. Dos antecedentes patológicos destacaram-se a
prematuridade (6) e a epilepsia (3). A patologia psiquiátrica nos pais de
crianças com PHDA também se mostrou relevante em quase metade da amostra, sendo
a PHDA e a depressão as condições que se salientaram.
O diagnóstico é clínico, não existindo nenhum exame diagnóstico laboratorial ou
de imagem que o confirme. A história clinica, o exame físico geral e
neurológico, assim como as observações dos pais e dos professores são a base do
diagnóstico. Perante uma suspeita clínica de PHDA pode considerar-se a
solicitação de uma avaliação psicológica com determinação do nível intelectual.
Neste estudo 39% das crianças apresentaram um QI inferior a 90, o que poderá
nalguns casos ser influenciado pelo défice de atenção ainda não controlado pelo
tratamento farmacológico, podendo não representar o verdadeiro nível
intelectual da criança. Realça-se a importância na análise cuidada dos
resultados do QI nesta população.
Mais de metade das crianças com PHDA apresenta uma ou mais co morbilidades
associadas(19,20). As co morbilidades mais frequentemente encontradas neste
estudo foram as dificuldades de aprendizagem, as alterações do comportamento,
distúrbios de oposição/desafio e ansiedade, o que também se verificou noutros
estudos realizados(21-23). Neste estudo foi identificada uma criança com DAMP
que se associa frequentemente com PHDA, e uma criança com défice auditivo
ligeiro. Os exames auxiliares de diagnóstico de neuroimagem, EEG, estudo
metabólico e cariótipo foram realizados naquelas crianças em que a história
clínica ou o exame objetivo sugeriam outra patologia associada.
O plano terapêutico da PHDA inclui intervenções psicológicas e farmacológicas
com o objetivo de controlar os sintomas. O estudo MTA realizado pelo National
Institute of Mental Healthmostrou que o tratamento farmacológico na PHDA é mais
eficaz do que medidas comportamentais isoladas. O tratamento combinado não se
revelou mais eficaz do que o tratamento farmacológico isolado, exceto em
crianças que também apresentam outras co morbilidades como comportamentos de
oposição ou ansiedade(2,24).
No nosso estudo verificou-se uma elevada percentagem de melhoria clínica com o
tratamento farmacológico. Os médicos e os profissionais de saúde que mais
estreitamente seguem crianças deverão fazer uma avaliação psicossocial
integrada e ter presente esta entidade porque um diagnóstico e tratamento
precoces ajudam a controlar os sintomas, favorecendo o percurso académico e
psicossocial destas crianças.
