Permeabilidade Intestinal em Doentes com Cirrose Hepática: Alguns Factos,
Muitas Dúvidas
Permeabilidade Intestinal em Doentes com Cirrose Hepática: Alguns Factos,
Muitas Dúvidas
Intestinal Permeability in Patients with Liver Cirrhosis: Some Facts, Many
Doubts
Arsénio Santos1
1Internista; Local de trabalho: Hospitais da Universidade de Coimbra '
Portugal;
O aumento da permeabilidade intestinal nos indivíduos com cirrose hepática,
aumentando a possibilidade de translocação bacteriana que, por sua vez,
desencadeia a resposta imunológica do organismo, com produção decitocinas que
intervêm na fisiopatologia da doença hepática, é um tema actual mas ainda
controverso1.
Para o aumento da permeabilidade intestinal no doente cirrótico poderão
concorrer vários factores: a hipertensão portal, pois foram experimentalmente
demonstrados em ratos sujeitos a hipertensão portal aguda a invasão por
bactérias dos gânglios linfáticos mesentéricos, a diminuição da actividade
enzimática da bordadura em escova enterocitária e o aumento da permeabilidade
intestinal avaliada pelo teste da fenolssulfaftaleína2, as lesões induzidas
pelo álcool na mucosa intestinal, no caso da cirrose alcoólica, e o aumento da
proliferação bacteriana no lúmen intestinal. O conjunto destas alterações terá
como consequência a translocação bacteriana, com consequente concentração
elevada de endotoxinas na circulação portal e sistémica e com aumento do número
de infecções, nomeadamente a peritonite bacteriana espontânea. A libertação de
endotoxinas activa osmacrófagos hepáticos, desencadeando a libertação
decitocinas inflamatórias, como o TNF-a, e a produção de radicais livres, óxido
nítrico e outros, que induzem lesãotecidular, nomeadamente inflamação e fibrose
do fígado 1,3. Ascitocinas poderão contribuir para aumentar ainda mais a
permeabilidade intestinal, promovendo a translocação bacteriana através da
parede intestinal, entrando-se num ciclo vicioso4.
Não é fácil a comparação entre os vários estudos que avaliaram a permeabilidade
intestinal na cirrose pois eles diferem quanto à metodologia, com uma grande
variabilidade dos testes utilizados e heterogeneidade das populações estudadas,
e quanto à interpretação dos resultados em função do score de Child-Pugh, do
grau de hipertensão portal e de complicações como ascite,peritonite bacteriana
espontânea ou encefalopatia hepática1.
Susana Mão de Ferro et al5 realizaram um estudocaso-controlo cujos resultados
traduzem, nos doentescirróticos, aumento da permeabilidade intestinal, aumento
da endotoxemia e elevação significativa dascitocinas circulantes, nomeadamente
IL - 1, IL - 6 e TNF-a. Contudo, verifica-se que o grupo de controlo apresentou
igualmente aumento da permeabilidade intestinal e da endotoxemia, mas sem
aumento das citocinas circulantes.
O aumento da relação entre as taxas de recuperação na urina de lactulose e de
manitol (relação Lac/Man), traduzindo aumento da permeabilidade intestinal, foi
também encontrada noutros estudos realizados em cirróticos, correlacionando-se
com a existência de consumo alcoólico e de hipertensão portal3 e com a presença
de ascite6.
Curiosamente, o resultado do teste Lac/Man foi de 0,16 ± 0,11 nos casos e de
0,40 ± 0,38 nos controlos (p = 0,02), ou seja, significativamente superior nos
controlos. Ora, se o resultado obtido nos doentescirróticos se enquadra no
esperado, já o obtido no grupo de controlo é, como os próprios autores
salientam, de interpretação difícil. Julgamos não estar em causa a fiabilidade
do método utilizado para avaliar a permeabilidade intestinal pois o teste Lac/
Man é adequado para este tipo de estudos precisamente por ser simples, não
invasivo, objectivo, fiável, reprodutível e sem contraindicação 1. Por outro
lado, o aumento da permeabilidade intestinal detectado no grupo de controlo não
é um achado isolado, pois é consistente com o aumento da endotoxemia também
verificado no mesmo grupo.
A extrema variabilidade dos resultados encontrados e a ausência de um padrão,
que são referidas pelos autores, poderão ser explicadas pela pequena dimensão
dos grupos estudados e, no caso do grupo de doentes com cirrose, pela sua
heterogeneidade, nomeadamente quanto à etiologia da doença hepática, quanto à
sua gravidade e quanto ao grau de hipertensão portal.
A hipótese dos autores para o achado paradoxal de elevada permeabilidade
intestinal no grupo de controlo, relacionando-a com a toma de inibidores da
bomba de protões (IBP's), carece de confirmação. Se é verdade que os IBP's
causam hiperproliferação bacteriana no intestino de doentes cirróticos7, não há
prova de que aumentem a permeabilidade intestinal; ao contrário, o seu uso
prolongado em doentes com fibrose quística permitiu diminuir a permeabilidade
intestinal inicialmente aumentada8.
Embora a ingestão de álcool aparentemente não ultrapassasse o máximo de 20 g/
dia no grupo de controlo, a sua avaliação através de inquérito não é infalível,
pelo que este factor deve também ser considerado.
Em conclusão, este estudo confirma o aumento, nos doentes com cirrose hepática,
da permeabilidade intestinal, dos níveis de endotoxinas circulantes e da
resposta imunológica traduzida pelo aumento dos níveis séricos de IL - 1, IL -
6 e TNF-a. A correlação destas alterações com as diferentes etiologias da
cirrose hepática e com o grau de hipertensão portal exigiria o estudo de maior
número de doentes. A influência dos IBP's na permeabilidade intestinal e
natranslocação bacteriana justifica também futuros estudos.
