Perfuração esofágica de causa rara
Perfuração esofágica de causa rara
Rare cause of esophageal perforation
Ana Catarina Rego, Nuno Nunes, José Renato Pereira, Nuno Paz e Maria Antónia
Duarte
Serviço de Gastrenterologia, Hospital do Divino Espírito Santo EPE de Ponta
Delgada, Ponta Delgada, Portugal
*Autor para correspondência
Doente do sexo feminino, de 46 anos de idade, submetida em 1999 a artrodese
cervical por fractura com luxação de C4‑C5 com compromisso neurológico.
Tratava‑se de uma doente acamada e totalmente dependente, com atraso de
desenvolvimento psicomotor grave.
Em Fevereiro de 2009 recorreu ao Serviço de Urgência por dispneia, odinofagia e
sialorreia com alguns dias de evolução. Ao exame objectivo encontrava‑se
hemodinamicamente estável, polipneica, com sialorreia e com cicatriz cervical
lateral esquerda. A observação por Otorrinolaringologia detectou corpo estranho
no crico‑faringeo. A endoscopia digestiva alta (EDA) realizada confirmou a
existência, ao nível do crico‑faringeo, de um corpo estranho de características
metálicas, sugestivo de parafuso, não sendo possível a sua remoção por via
endoscópica (fig. 1).
Figura 1EDA: corpo estranho, metálico, ancorado no crico‑faringeo.
Uma radiografia cervical revelou migração anterior de placa e parafusos de
artrodese cervical (fig. 2).
Figura 2Radiografia cervical (perfil) que mostrou migração anterior de placa e
parafusos.
Três horas após ser admitida no Serviço de Urgência, a doente foi submetida a
intervenção cirúrgica com extracção da placa e parafusos, rafia do esófago
cervical, reforço com retalho pediculado dos músculos pre‑tiroideus e exclusão
esofágica. A figura 3 refere‑se a EDA intraoperatória, que evidencia a
perfuração esofágica após remoção da placa e parafusos. Faleceu ao 4º dia de
pos‑operatorio por sépsis secundária a mediastinite e infecção respiratória a
Estafiloccocos Aureus Meticilino Resistente.
Figura 3EDA intraoperatória, após remoção da placa e parafusos de artrodese,
que evidencia a perfuração esofágica.
A perfuração esofágica tardia provocada pela migração de material de
osteossíntese é uma complicação rara (incidência de 0 a 3,4%), com uma elevada
mortalidade. Na revisão da literatura que efectuamos, encontramos 21 casos
descritos. Em cinco destes, verificou‑se migração espontânea de parafuso (dois
casos com eliminação oral e três com eliminação natural pelo tracto
digestivo)1,2. A apresentação clínica, embora diversa, manifesta‑se geralmente
por um ou mais dos seguintes sinais ou sintomas: disfagia, odinofagia,
disfonia, sialorreia, dispneia, febre, dor retroesternal e enfisema subcutâneo.
As complicações da perfuração esofágica por material de osteossíntese podem
cursar desde resolução espontânea, a infecções graves com mediastinite e
morte3.
O manejo destas situações depende do tamanho da perfuração, do intervalo de
tempo decorrente entre a perfuração e o diagnóstico, do estado clínico do
doente (existência ou não de infecção disseminada) e das co‑morbilidades
associadas. O tratamento conservador está indicado se a perfuração tiver menos
que 1 cm, o doente estiver assintomático e sem evidência de infecção. Na
revisão efectuada, encontramos um caso tratado conservadoramente. Em todos os
outros casos o tratamento foi cirúrgico, com remoção do material de
osteossíntese e encerramento com ou sem retalho muscular2.
O sucesso do tratamento reside essencialmente num alto índice de suspeição e
diagnóstico precoce. Se o tratamento for instituído nas primeiras 24 h, a taxa
de mortalidade é de 20%, se tardio é superior a 50%4,5.
As co‑morbilidades que a nossa doente apresentava tornam provável uma admissão
tardia no Serviço de Urgência o que poderá ter contribuído decisivamente para o
desfecho desfavorável.
